Fenomén asistovanej ľudskej reprodukcie (ART) predstavuje jednu z najvýznamnejších oblastí modernej medicíny, ktorá priniesla nádej mnohým párom túžiacim po dieťati. Tento proces, umožnený nedávnymi vedeckými pokrokmi, najmä rozvojom techník oplodnenia in vitro (IVF) a kryokonzervácie pohlavných buniek, však zároveň vyvoláva množstvo zásadných medicínskych, právnych, etických aj filozofických otázok. Predkladaná štúdia sa zaoberá fenoménom posmrtnej reprodukcie, pričom osobitnú pozornosť venuje právnym, etickým a sociálnym otázkam, ktoré táto reprodukčná technológia vyvoláva. Okrem posmrtnej reprodukcie sa budeme venovať aj širšiemu spektru etických dilem, ktoré asistovaná reprodukcia prináša. Analyzuje aktuálny právny rámec a prax vybraných krajín, pričom zdôrazňuje rozdiely v prístupe k posmrtnej reprodukcii v medzinárodnom kontexte. Práca sa kriticky zamýšľa nad otázkami súhlasu zomrelého, ochrany záujmov dieťaťa, etickej prípustnosti a spoločenského vnímania tohto typu reprodukcie, ako aj nad inými kontroverznými aspektmi ART.
Rozvoj asistovanej reprodukcie a jej metódy
Nenaplnená túžba stať sa rodičom je veľmi citlivým problémom. Vstup technológií do medicíny priniesol zvýšenie veku dožitia aj zvýšenie kvality života. Pred zhruba polstoročím výrazne vstúpili technológie aj do liečby neplodnosti. Vznikol nový obor, asistovaná reprodukcia (ART), česky sa niekedy hovorí umelé oplodnenie či oplodnenie vo zkumavce. Počty ART cyklov rastú, podľa štatistík European Society of Human Reproduction and Embryology sa ročne vo svete vykoná okolo štyroch miliónov ART cyklov a narodí sa okolo jedného milióna detí.
História asistovanej reprodukcie má svoje korene už v roku 1938, kedy Miriam Menkin, ako laboratórna technička v tíme doktora Johna Rocka, sa snažila na Petriho miskách oplodniť 138 z 800 vajíčok, ktoré doktor Rock odobral ženám pri zákroku hysterektómie. Všetky jej pokusy však boli neúspešné a k žiadnemu oplodneniu nedošlo. Až v roku 1944, kedy nechala spermie pri vajíčku dlhšie než obvykle, nastalo prvé in vitro oplodnenie. Tieto embryá nechali pár dní sa vyvíjať a pozorovali bez úmyslu ich preniesť do tela ženy. Teda boli neskôr vyhodené ako biologický odpad a pokusy pokračovali ďalej. V roku 1953 sa podarilo dosiahnuť tzv. „biochemické tehotenstvo“ vedcom v austrálskej Foxton School, kde taktiež participoval John Rock. V problematike IVF bol John Rock priekopníkom; neskôr bol zahrnutý aj do výskumu a prípravy prvej hormonálnej antikoncepcie.
Neskôr v roku 1973 sa tímu vedcov (Carl Wood, John Leeton a Alan Trounson) z Univerzity v Monash podarilo dosiahnuť prvé tehotenstvo umelým oplodnením ľudského vajíčka. Avšak toto tehotenstvo trvalo len niekoľko dní a skončilo sa neúspechom, rozumej uhynutím embrya, teda zmarením života. O tri roky neskôr, teda v roku 1976, Patrick Steptoe a Robert Edwards ohlásili, že v laboratóriu „uskutočnili“ ďalšie tehotenstvo, ktoré však bolo ektopické, teda mimomaternicové a nemohlo pokračovať, a tak bol zbytočne zmarený ďalší ľudský život. O rok na to, v roku 1977, sa týmto istým vedcom podarilo prvé „počatie v skúmavke“, ktorého výsledkom bolo narodenie prvého dieťaťa vytvoreného metódou IVF. Luise Brown sa narodila 25. júla 1978 vo Veľkej Británii. V tom istom roku sa nezávisle od vedeckého tímu Steptoa a Edwardsa podarilo indickému lekárovi menom Subaš Muchopadjaj z Kalkaty vykonať experimenty, výsledkom ktorých bolo narodenie dievčatka menom Durga. Avšak jeho práca nebola vedeckým svetom vtedy uznaná pre nedostatok vedeckých dôkazov. Prvým chlapcom počatým metódou IVF bol Alastair MacDonald, ktorý sa narodil v roku 1979 v Glasgowe.
Medzi najčastejšie formy asistovanej reprodukcie patria:
- IVF (in vitro fertilizácia): Je to najčastejšou formou ART, pri ktorej sa vajíčko oplodní spermiou mimo tela ženy.
- ZIFT (zygote intrafallopian transfer): Metóda podobná IVF, kde sa oplodnené vajíčko (zygóta) prenesie priamo do vajcovodu.
- GIFT (gamete intrafallopian transfer): Táto metóda zahŕňa prenos vajíčok a spermií do ženského vajcovodu, oplodnenie teda nastáva v ženskom tele.
- ICSI (intracytoplasmic sperm injection): Často využívaná metóda v prípade, že je poškodená plodnosť muža. Tiež sa využíva v prípadoch, kedy zlyhala klasická IVF.
Pri týchto technikách je často využívané darcovstvo vajíčok a spermií, respektíve darcovstvo embryí. Okrem toho je pri ART rozšírenou praxou tiež využitie biologického inštitútu tzv. „náhradných matiek“ známe tiež ako surogácia, kedy „náhradná matka“ otehotnie - bez ohľadu na spôsob, niekedy však s ohľadom na identitu druhého partnera - a donosí dieťa pre ženu-objednávateľku, ktorá nemá zdravé vajíčka. V praxi ART je tiež rozšírený biologický inštitút tzv. „gestačného nositeľa“ a využíva sa najmä vtedy, keď žena túžiaca po dieťati má síce zdravé vajíčka, ale má problémy s maternicou, alebo nemôže zo zdravotných dôvodov podstúpiť sama tehotenskú záťaž.
Fenomén posmrtnej reprodukcie: Definovanie a prvé otázniky
Posmrtná reprodukcia je moderný fenomén, ktorý znamená zámerné počatie a narodenie dieťaťa po smrti jedného alebo oboch biologických rodičov s využitím pokročilých medicínskych technológií. V užšom zmysle ide o počatie a narodenie dieťaťa po smrti rodiča pomocou asistovanej reprodukcie. Tento proces umožnili až nedávne vedecké pokroky, najmä rozvoj techník asistovanej reprodukcie ako oplodnenie in vitro (IVF) a kryokonzervácia pohlavných buniek. Krátko na to sa objavili prvé snahy použiť takéto uchované gaméty zosnulých - napríklad vo Francúzsku v roku 1984 vdova po mladom pacientovi právne dosiahla možnosť použiť jeho zmrazené spermie po jeho smrti. Táto udalosť však viedla vo Francúzsku skôr k sprísneniu pravidiel a zákazu posmrtnej inseminácie, než k jej akceptácii.
V 80. a 90. rokoch 20. storočia medicína postupne posúvala hranice - umožnila odobratie životaschopných spermií aj krátko po úmrtí muža (do 24 hodín, výnimočne do 36 hodín) a ich úspešné použitie v IVF. Otázkou však zostáva, či a za akých podmienok by spoločnosť mala dovoliť "plodiť deti zo záhrobia". Okolo posmrtnej reprodukcie sa rýchlo vynorili zásadné medicínske, právne, etické aj filozofické otázky: Kto má právo rozhodnúť o použití reprodukčných buniek zosnulého? Je potrebný vopred daný súhlas zomrelého, alebo stačí želanie pozostalého partnera? Aké práva a postavenie bude mať takto počaté dieťa - ktoré vstúpi do života s tým, že jeden z rodičov už nežije? Niektorí v posmrtnej reprodukcii vidia naplnenie práva na reprodukciu a túžby po zachovaní genetického potomstva, iní varujú pred sociálnymi dôsledkami rodenia detí, ktorým od počiatku chýba jeden rodič, či pred filozoficko-náboženskými otáznikmi spojenými s ľudským zásahom do hranice života a smrti.
Cieľom tejto štúdie je poskytnúť ucelený pohľad na problematiku posmrtnej reprodukcie z viacerých strán. Najprv sa zameriame na právny rámec - ako je (či nie je) upravená posmrtná reprodukcia v slovenskom práve a v zahraničí (Francúzsko, Spojené kráľovstvo, USA, Izrael a ďalšie krajiny). Následne sa budeme venovať etickým dilemám - práv dieťaťa, otázkam súhlasu zosnulého, morálnym a filozofickým aspektom a hraniciam reprodukčnej autonómie. Posmrtná reprodukcia sa týka viacerých odvetví práva - od rodinného práva (určenie rodičovstva, dedičské práva dieťaťa), cez zdravotnícke právo (podmienky odberu a použitia biologického materiálu), až po bioetickú legislatívu.
Právne vákuum a neistota na Slovensku
Na Slovensku v súčasnosti neexistuje osobitný zákon upravujúci asistovanú reprodukciu, a teda ani otázky posmrtnej reprodukcie. Právna regulácia reprodukčnej medicíny u nás ustrnula v 80. rokoch 20. storočia - dodnes formálne platí len staré podzákonné opatrenie Ministerstva zdravotníctva SSR č. 24/1983 o úprave podmienok pre umelé oplodnenie. Toto opatrenie však nepočíta s novšími metódami (IVF, darovanie embryí, kryokonzervácia) a v praxi sa už fakticky neaplikuje. Odvtedy nebola slovenská legislatíva v tejto oblasti významne aktualizovaná; čo nie je zakázané, je dovolené, a tak reprodukčné centrá fungujú bez explicitných zákonných obmedzení.
Slovenský zákonodarca síce v roku 2005 prijal nový Zákon o rodine (zákon č. 36/2005 Z. z. o rodine), ten však obsahuje len základné ustanovenia k určeniu rodičovstva pri asistovanej reprodukcii (napr. že otec dieťaťa narodeného po umelom oplodnení je manžel, ktorý dal k zákroku súhlas) a vôbec nerieši situácie, keď jeden z partnerov medzitým zomrie. Podobne ani transplantačná legislatíva (zákon č. 317/2016 Z. z.) nerieši použitie pohlavných buniek po smrti.
Z uvedeného vyplýva, že posmrtná reprodukcia nie je na Slovensku explicitne upravená - nie je výslovne povolená ani zakázaná. V teórii by sa teda mohla realizovať na princípe súkromnej autonómie (napr. ak by zdravotnícke zariadenie na žiadosť manžela/manželky zosnulého odobralo a použilo pohlavné bunky), avšak chýbajúce pravidlá spôsobujú právnu neistotu. Nejasné by bolo najmä postavenie takto počatého dieťaťa (otázka dedenia po zosnulom rodičovi, nároku na sirotské dávky a pod.), keďže aktuálne zákony s takýmto prípadom nepočítajú. Navyše, bez zákonného rámca riskujú lekári pri posmrtnej manipulácii s telom aj trestnoprávne následky (napr. porušenie povinností pri zaobchádzaní s ľudskými ostatkami). Ministerstvo zdravotníctva SR zatiaľ neplánuje predložiť komplexnú legislatívu; v roku 2024 rezort Zuzany Dolinkovej avizoval, že aktuálny stav považuje za postačujúci a preferuje len odbornú diskusiu namiesto zmien zákona. Inými slovami, Slovensko zatiaľ túto bioetickú medzeru nerieši a spolieha sa na to, že problematických prípadov bude minimum. Prípadná posmrtná reprodukcia by tak u nás narážala na právne vákuum - musela by sa kreatívne podriadiť existujúcim všeobecným predpisom, čo je stav dlhodobo neudržateľný.
Medzinárodná mozaika právnych prístupov k posmrtnej reprodukcii
Vo svete nájdeme široké spektrum prístupov k posmrtnej reprodukcii - od úplných zákazov až po pomerne liberálne modely. V mnohých krajinách prebehli intenzívne právne aj súdne diskusie, často vyvolané konkrétnymi prípadmi.
Niektoré štáty posmrtnú reprodukciu úplne zakazujú zákonom. Francúzsko patrí medzi krajiny s najprísnejším zákazom posmrtnej reprodukcie. Francúzsky Kódex verejného zdravia (Code de la Santé Publique) v čl. 2141-2 stanovuje, že asistovanú reprodukciu môžu podstupovať iba páry, ktorých obaja členovia sú nažive, a ak jeden z páru zomrie, ďalšia inseminácia či implantácia embrya už nie je dovolená. Zákon tiež požaduje predbežný informovaný súhlas oboch partnerov, pričom ak jeden zomrie pred vykonaním zákroku, akýkoľvek daný súhlas stráca platnosť. Francúzska legislatíva ide dokonca tak ďaleko, že nariaďuje ukončiť konzerváciu embryí, ak jeden z partnerov zomrie skôr, než dôjde k ich prenosu. Európsky súd pre ľudské práva v prípade Baret a Caballero v. Francúzsko potvrdil absolútny zákaz posmrtnej reprodukcie s odôvodnením, že striktné uplatnenie zákazu by za daných okolností viedlo k zjavne neprimeraným následkom. Súd konštatoval, že absolútny zákaz posmrtnej reprodukcie je výsledkom legitímnej politickej voľby a že Francúzsko tým sledovalo oprávnené ciele (ochrana práv a slobôd iných a "ochrana morálky") v medziach voľnej úvahy štátu. Francúzska verejná diskusia historicky podporovala tento zákaz najmä z dôvodu ochrany budúcich detí pred úmyselným polosirotstvom.
Aj Nemecko má zavedený komplexný zákaz posmrtnej reprodukcie. Paragraf 4 Embryonenschutzgesetz výslovne zakazuje oplodniť vajíčko spermiou zosnulého muža alebo oplodniť vajíčko zosnulej ženy; porušenie je trestané odňatím slobody do 3 rokov alebo peňažnou pokutou. Inými slovami, umelá inseminácia alebo IVF po smrti darcu spermií či vajíčka je v Nemecku neprípustná. Zákon tým efektívne znemožňuje posmrtné počatie, keďže lekári nesmú vedome použiť spermie zosnulého na oplodnenie vajíčka. Nemecká úprava pritom rozlišuje, či k oplodneniu došlo pred alebo po úmrtí. Ak by k oplodneniu došlo ešte za života oboch partnerov, ale jeden z nich zomrel pred transferom embrya, zákon na takýto prípad explicitne nemieri zákazom oplodnenia (keďže oplodnenie prebehlo za života). Napriek tomu sa nemecké súdy priklonili k reštriktívnemu výkladu v prospech ochrany pôvodného zámeru zákona. Súd však rozhodol, že uvoľnenie týchto embryí na použitie nie je dovolené, keďže by šlo o obídenie zmyslu zákona - Embryonenschutzgesetz totiž zakazuje aj transfer embrya vytvoreného so zosnulým (hoci oplodnenie prebehlo pred smrťou). Tieto príklady zdôrazňujú, že medzinárodný kontext posmrtnej reprodukcie je komplexný a rôznorodý, čo potvrdzuje aj práca GARAYOVÁ, L.: Právne otázky a etické dilemy posmrtnej reprodukcie ľudského života.
Etické aspekty širšieho kontextu asistovanej reprodukcie
Okrem špecifických otázok posmrtnej reprodukcie sa objavujú aj ďalšie etické problémy, ktoré produkuje samotný proces asistovanej reprodukcie. Tato práca se zabývá v první řadě etickými aspekty asistované reprodukce. Asistovaná reprodukcia sa, bohužiaľ, často mení v byznys, ktorý prináša mnoho etických dilem.
Komerčný rozmer a darcovstvo pohlavných buniek
Najväčší podiel na celosvetovom raste počtu cyklov majú cykly s darovanými vajíčkami, darovanými spermiami, darovanými embryami a náhradným materstvom, teda „sociálne“ definovaná neplodnosť. Tento trend prináša aj varovné otázky: Je ešte darcovstvo častí tela pomocou v núdzi? Nevedie skôr k pohľadu na človeka ako zdroj náhradných dielov? Docentka Hana Konečná sa zabývá psychosociálními a etickými otázkami řešení nenaplňujícího se rodičovství, v posledních letech především asistovanou reprodukcí, už více než 30 let. Ona, ako členka Bioetickej komisie Rady Európy, upresňuje, že Česká republika je miestom, kam na procedúry s darovanými vajíčkami jazdia páry túžiace po dieťati z celého sveta. Máme totiž dostatok darkýň, pravdepodobne vďaka príťažlivým kompenzáciám. Skoro 90 percent darovaných vajíčok si z ČR odvážajú cudzinky, väčšinou nad 40 rokov. To poukazuje na komerčné tlaky a globalizáciu služieb ART.
Etické otázky spojené s darcovstvom pohlavných buniek sú veľmi diskutabilné a ešte v nedávnej minulosti nepredstaviteľné, pretože vývoj medicíny, genetiky a ďalších oborov v tomto smere priniesol obrovské možnosti - ale taktiež radu rizík pri ich využití. Súčasná medicína, obzvlášť personalizovaná medicína, stojí na poznaní vlastnej DNA, čo sťažuje zaručenie anonymity darcovstva pohlavných buniek. S tým súvisia otázky týkajúce sa peňazí, ktoré sú často hlavnou motiváciou. Napríklad, aké vysoké „kompenzácie" majú dostávať darkyne vajíčok (v súčasnej dobe kliniky ponúkajú aj 35 tisíc korún za odber), keď darcom kostnej drene, ktorí spadajú pod rovnakú legislatívu, sa platí len cestovné do nemocnice a náhrada mzdy za hospitalizáciu spojenú s odberom? Je presun ku komercializácii celého oboru dobrým riešením problémov daných výrazne vyššou poptávkou než dostupnosťou darovaných častí tela? Téma silne zasahuje do transplantačnej a transfúznej medicíny, pretože je regulovaná rovnakou legislatívou (princíp anonymity a altruizmu darcovstva častí tela).
Podľa európskej legislatívy nesmie z poskytovania časti tela pre liečbu iného človeka plynúť nikomu žiadny zisk. Musí ísť o darcovstvo, o prejav najhlbšej ľudskej solidarity jedného človeka s druhým. Povolené sú však kompenzácie nákladov spojených s darcovstvom. Nová EU legislatíva ale definuje kompenzácie šalamúnsky ako „náhradu všetkých strát alebo náhradu výdavkov spojených s darovaním“, pričom riešenie etických otázok, teda napríklad spôsob a výška kompenzácií či možnosť obmedzenia využívania niektorých buniek, je čisto v kompetencii jednotlivých štátov. A práve preto je obdobie do roku 2027 úplne zásadné, pretože sa všetky tieto citlivé záležitosti, ktoré podliehajú rôznym tlakom, budú musieť premietnuť v českých zákonoch.
Dilema redukcie embryí a selektívneho ukončenia tehotenstva
Ak žena podstúpi IVF, po stimulácii vaječníkov sú izolované a oplodnené pomocou laboratórnych techník sporadicky viaceré vajíčka a následne - ak bolo oplodnenie úspešné - už ako embryá, teda ako počatý nový život s vlastnou DNA sú prenesené do maternice alebo vajcovodu. Hoci dnes jestvuje legislatívna tendencia v rôznych štátoch znižovať maximálne povolené množstvo embryí, ktoré môžu byť prenesené - napr. v Kanade sú povolené 3, v Spojenom kráľovstve a niektorých európskych štátoch sú povolené maximálne 2 embryá - a do praxe sa zavádza tiež tzv. single embryo transfer (SET), teda prenos len jedného embrya, stále ešte prevláda prax vložiť do tela ženy niekoľko embryí naraz, aby sa zvýšila úspešnosť ich uhniezdenia sa. S redukciami embryí sa začalo už v 80. rokoch a odvtedy nastalo mnoho zmien či už v technológii, v preferenciách rodičov a demografickom a kultúrnom rozložení obyvateľstva.
Keďže kliniky sprostredkúvajúce umelé oplodnenie sa v minulosti rozmáhali a navzájom si konkurovali, každá z nich chcela mať dobrú úspešnosť, a tak bolo bežné vložiť do maternice ženy veľký počet embryí. Preto sa následne začalo s redukciami embryí v prípadoch, u ktorých mnohopočetné tehotenstvo bolo vyhodnotené ako rizikové jednak pre matku, a jednak pre samotné embryá či plody. Pod selektívnou redukciou sa rozumie ukončenie vývoja jedného alebo viacerých (zvyčajne aj zdravých) embryí vo viacpočetnom tehotenstve, zvyčajne počas prvého trimestra, umožňujúc tak ostatným embryám sa lepšie vyvíjať. Podľa oficiálnych materiálov jednotlivých kliník sa selektívna redukcia vykonáva, aby sa znížilo zdravotné riziko pre matku a tiež kvôli zlepšeniu prežívania plodov alebo zo socio-ekonomických dôvodov. V konečnom dôsledku však táto amorálna a tragická prax zvyšuje najmä prestíž lekára a daného zariadenia, respektíve ponúka objednávateľom efektívnejšiu „hodnotu za vynaložený čas, úsilie a peniaze“.
Selektívna redukcia sa zvyčajne vykonáva počas prvého trimestra medzi 11. a 14. týždňom tehotenstva. Niektorí špecialisti z dôvodu zlepšenia prognózy prežívania ostatných embryí uprednostňujú obdobie medzi 12. až 14. týždňom tehotenstva, zatiaľ čo Lengedre a kolektív vo svojej štúdii odporúčajú redukcie vykonávať z toho istého dôvodu až v 15. až 16. týždni tehotenstva. V týždňoch to znie tak neutrálne, ale je potrebné si uvedomiť, že ide o 3 až 4 mesačné nenarodené bábätko.
Pojmom selektívne ukončenie sa označuje terminálne a nezvratné ukončenie vývoja jedného alebo viacerých plodov, ktoré sa z hľadiska súčasných medicínskych diagnostických metód javia ako postihnuté nejakým vážnym a neliečiteľným ochorením, genetickým poškodením alebo inou anomáliou či plodu s javiacim sa menej vážnym ochorením či poruchou vývoja, ktoré by ale mohli ovplyvniť vývoj zdravého plodu. Opäť teda i v tomto prípade ide najmä o zlepšenie celkovej prognózy tehotenstva, ktoré vzniklo umelo ako „lekársky úkon“, ktorý si možno kúpiť. Napriek tomu, že v súčasnosti dochádza k neustálemu zdokonaľovaniu techník prenatálneho skríningu, častokrát je medicínska veda schopná takéto anomálie diagnostikovať až v neskorších štádiách tehotenstva, a preto sa tieto selektívne ukončenia vykonávajú najčastejšie až počas druhého trimestra, niekedy aj v treťom trimestri. Sú prípady, kedy boli usmrtené nenarodené deti v 34. týždni tehotenstva s predpovedaným dwarfizmom, Dawnovym syndrómom či rázštepom chrbtice.
Hoci sa redukcie embryí najčastejšie ospravedlňujú úmyslom zlepšiť prežívanie zvyšných embryí, priebeh tehotenstva matky a zníženie zdravotných rizík detí, ktoré sú žiadaným výsledkom ART, nemusí tomu tak byť vždy. Metódy, ktoré sa na redukciu embryí používajú, zahŕňajú transabdominálne (cez brucho) vloženie ihly a prepichnutie hrudníka plodu. Najčastejšie sa používa roztok KCl (chlorid draselný), ktorý spôsobí zástavu srdca, ale tiež mechanické poškodenie plodu, vzduchová embolizácia alebo elektrokauterizácia, čo je vlastne použitie elektródy so striedavým prúdom. V minulosti sa často využívali aj transvaginálne prístupy, avšak s horším výsledkom, čo znamená, že poškodené boli aj plody, ktorých zabitie nebolo plánované. Napriek týmto stratám sa na mnohých pracoviskách ešte stále využíva transvaginálna redukcia plodov v prvom 6. až 8. týždni tehotenstva. Pod eufemizmom „redukcia embryí“ sa teda skrýva krutý proces zabitia embrya či viacerých embryí, ktorého súčasťou je ich ponechanie „napospas“ v maternici ženy, kde budú tieto zahubené embryá buď vstrebané, alebo ostanú v maternici až do pôrodu želaného dieťaťa, a žena na konci tohto krutého procesu spolu so živým bábätkom porodí aj jeho mŕtvych súrodencov.
Časť vedeckej obce vznáša voči procedúram redukcie embryí výhrady, pričom najčastejšie uvádzaným dôvodom je utrpenie plodu, ktoré má byť redukované, a to najmä vtedy, keď daná procedúra zlyhá. Proces redukcie dvojčiat na jedno dieťa nie je bez rizika a môže viesť až k ukončeniu celého tehotenstva. V určitých prípadoch sa môžu vyskytnúť vážne komplikácie, ako je krvácanie, pretrhnutie maternice, prirastenie placenty k maternici či infekcia. Treba poznamenať, že redukcie embryí nie sú následkom len umelých oplodnení. Viacpočetné tehotenstvá vznikajú napríklad aj po medikamentóznej stimulácii vaječníkov. Podľa Americkej spoločnosti pre reprodukčnú medicínu väčšina viacpočetných tehotenstiev je výsledkom superovulácie či stimulácie vaječníkov než transferu embryí pri IVF či prirodzeného počatia. Mnoho párov sa rozhodne pre stimuláciu vaječníkov ako lacnejšiu procedúru než je IVF.
Žiaľ, k redukcii embryí sa pristupuje aj z ekonomických dôvodov, kedy sa rozhodujúcim faktorom stáva finančná náročnosť výchovy dvojičiek či trojičiek oproti celkovým nákladom na výchovu iba jedného dieťaťa. Rodičia-objednávatelia sa preto rozhodnú niektoré deti zabiť skôr, než sa stihnú narodiť. Napríklad väčšina redukcií dvojičiek na jedno dieťa sa vykonáva u žien, ktoré majú po štyridsiatke či po päťdesiatke, a to hlavne kvôli socio-ekonomickým dôvodom. Tiež sa posudzuje aj psychický stav matky a stačia posudky od dvoch rôznych lekárov, aby dosvedčili, že viac ako jedno dieťa pre matku predstavuje psychickú záťaž a môže jej spôsobiť depresie. Pritom však samotná procedúra redukcie embryí je pre samotnú tehotnú matku stresujúca a emočne bolestivá skúsenosť, najmä pre tie, ktorým sa dlhodobo nedarilo otehotnieť. Aj preto sa tretina párov rozhodne ponechať si viaceré počaté bábätka z morálneho, náboženského či etického dôvodu - avšak tým sa nerieši morálny aspekt uhynutia tých embryí, ktoré zomreli počas procedúry ART, na počiatku ktorej stálo vedomé rozhodnutie páru, alebo samotného jedinca - muža či ženy. V neposlednom rade sa redukcie embryí vykonávajú aj kvôli výberu pohlavia dieťaťa.
Etické a právne výzvy zmrazovania a skladovania embryí
Druhým pálčivým problémom pri IVF je zmrazovanie embryí a ich skladovanie. Pokiaľ laboratórnymi technikami vzniknú oplodnením vajíčok viaceré embryá, ale lekári sa rozhodnú vložiť do maternice ženy len niektoré z nich, ostatné embryá, ktoré sú v dobrej kvalite, sú zmrazené a uložené pre prípad, že sa proces IVF nepodarí. Tie embryá, ktoré sa nejavia životaschopne sú automaticky zahubené ako biologický odpad. V súčasnosti sa na niektorých klinikách zmrazujú aj tie embryá, ktoré sa idú preniesť práve v danom cykle. V dnešnej dobe sú už tieto techniky tak sofistikované, že je veľká šanca, že embryo prežije rozmrazenie aj po veľmi dlhej dobe. Nie vždy tomu tak bolo. Koľko embryí je celkovo uskladnených, nie je známe - kliniky to totiž nemusia hlásiť. Jedna štúdia odhaduje, že len v USA ich je okolo 1,4 milióna. Vedci si myslia, že z tohto počtu je 5 až 7 percent tzv. opustených, teda takých, s ktorými už nie sú „žiadne plány“. Na niektorých klinikách je to až 18 percent z uskladnených embryí. Stáva sa to najmä kvôli tomu, že ľudia prestanú platiť poplatky za uskladnenie a nie je možné ich kontaktovať.
Pokiaľ pôvodcovia embryí tieto darujú na vedecké účely, znamená to, že na týchto embryách si embryológovia v zácviku môžu trénovať techniky IVF alebo sú embryá využité v rôznych vedeckých projektoch. Možností využitia je naozaj veľa, od hlbšieho chápania skorého vývoja človeka cez transplantačnú medicínu až po nový odbor regeneratívnej medicíny. Ide teda o výskum na ľuďoch, ktorí k tomu nedali súhlas. Mnoho rodičov, ktorí pri začiatku IVF podpíšu, že zvyšné embryá darujú na vedecké účely, si to niekedy v priebehu procesu rozmyslia a nesúhlasia, aby sa s embryami manipulovalo. Na druhej strane ale už nechcú mať ďalšie deti, a tak sú tieto embryá ponechané v tekutom dusíku. Mnoho párov takto zanechá embryá, pretože nechcú byť zodpovední za rozhodnutie, či embryá zničiť alebo ich darovať iným párom, alebo ich darovať na vedecké účely. Toto rozhodnutie stále odkladajú, až sa na to akoby zabudlo. A tak sú niektoré embryá uskladňované dlhú dobu, niektoré aj viac ako 25 rokov.
Niektoré páry využijú možnosť zmrazovania embryí hoci nemajú problém s počatím, ale ešte nechcú mať rodinu. Preto si chcú zabezpečiť, že keď budú podľa nich pripravení na rodičovstvo, budú mať v zálohe nejaké embryá v prípade, že by už v tom čase problém s počatím mali. Každý mesiac podľa prirodzeného cyklu odoberú vajíčko z tela ženy a mimo jej tela ho oplodnia partnerovými spermiami a zmrazia a odložia do času, kedy sa daný pár rozhodne mať dieťa. Čo keď sa práve takýto pár rozíde? Vzniká teda nový právny problém aj s „vlastníctvom“ embryí. Ak sa pár, ktorý sa rozhodol skladovať embryá pre budúce použitie rozíde a iba jeden z partnerov ich chce použiť (v hypotetickom prípade môže mužský partner chcieť embryá použiť na surogátne materstvo), kto „vlastní“ embryá a má právo rozhodnúť o ďalšom využití takýchto embryí? Mnoho párov sa súdi o použitie embryí, kedy jeden z dvojice embryá využiť chce a druhý nie.
Iné etické úvahy: Výber pohlavia a plodný vek
Do tejto morálne najzvrätenejšej kategórie patrí žiaľ aj samotná skutočnosť, že ART je v mnohých krajinách nediskriminačná z hľadiska gender ideológie, a teda je dostupná aj pre osoby, ktoré prirodzene počať nemôžu - t. j. homosexuálne páry a transrodové osoby. Ďalšou etickou otázkou sú operačné zákroky provádzané mikromanipulačnými technologiemi a výber pohlaví, ako aj plodný vek, ktorý sa posúva až do 49 rokov, čo bolo v minulosti nemysliteľné. Niektoré krajiny sa snažia obmedziť počty prenesených embryí, ako napríklad Taliansko, ktoré má limit jedného embrya v rámci cyklu a zákaz zmrazovania zvyšných embryí. Možné je zmraziť len embryo, ktoré sa bude využívať v danom cykle, ale pre ochorenie ženy je nutné prenos do maternice odložiť. Taktiež je podmienkou využiť všetky embryá, ktoré boli vytvorené. Aj Belgicko uprednostňuje prenos len jedného embrya a až ak 2 cykly zlyhajú, je povolené vložiť do tela ženy dve embryá. Limity sú nastavené aj v severských štátoch ako Dánsko, Švédsko či Nórsko. Niektoré krajiny naopak žiadne limity nemajú. Tieto prístupy ukazujú na rôzne etické preferencie štátov v snahe regulovať ART.
Ochrana záujmov dieťaťa a sociálne dôsledky
Jedným z kľúčových etických aspektov asistovanej reprodukcie, či už ide o posmrtnú reprodukciu alebo o bežné ART procedúry, je ochrana záujmov dieťaťa. Aké práva a postavenie bude mať takto počaté dieťa - ktoré vstúpi do života s tým, že jeden z rodičov už nežije? Niektorí varujú pred sociálnymi dôsledkami rodenia detí, ktorým od počiatku chýba jeden rodič, či pred filozoficko-náboženskými otáznikmi spojenými s ľudským zásahom do hranice života a smrti. Rodičia-objednávatelia sa v rámci redukcie embryí rozhodujú niektoré deti zabiť skôr, než sa stihnú narodiť, často z ekonomických alebo socio-ekonomických dôvodov, pričom psychický stav matky môže byť ďalším zohľadňovaným faktorom. Táto situácia poukazuje na komplexnosť problému a nutnosť zvážiť dlhodobé dôsledky pre dieťa a celú spoločnosť.
Spoločenská diskusia a úloha expertov
Každý pár, ktorý premýšľa nad absolvovaním ART, čerpá informácie z rôznych zdrojov - či už sú to odborné publikácie, rôzne populárne ženské magazíny alebo zmluvní i nezmluvní lekári-špecialisti a tiež sú takéto páry konfrontované i s názormi a skúsenosťami tých párov, ktoré už ART podstúpili. Okrem psychických tráum sa k technikám umelého oplodnenia pridružujú aj vyššie morálne aspekty. Tieto témy sú natolik náročné, že při vysvětlování jejich podstaty je třeba vynaložit značné úsilí a projevit trpělivost, empatii, ale také odvahu i vytrvalost.
Potrebu otvorenej a medzi odbornej diskusie zdôrazňuje aj docentka Hana Konečná, ktorá sa venuje citlivému tématu a zažila spoustu situací, kdy za své názory sklidila tvrdou kritiku a zpochybnění faktů. Je to nevďačné téma, ale musíme ho udržať živé, pretože príští tri roky budú pre nás celkom zásadné. Od tohto júna je totiž schválená európska legislatíva, ktorá reguluje darcovstvo a využívanie častí tela. Teraz sa začína riešiť jej implementácia do českej legislatívy, pričom EU umožňuje, aby si členské štáty regulovaly etické otázky podľa svojich potrieb. Čo vníma ako šancu, a preto sa v tom naďalej angažuje. V rámci projektu TA ČR (2021 až 2023) sa docentke Konečnej podarilo osloviť mnoho odborníkov i laikov, pričom jej popularizačné aktivity sú veľmi rôznorodé: jedná s lekármi, právnikmi, sociálnou sférou, politikmi, ministerskými úradníkmi, redaktormi z najrôznejších médií. Srozumiteľné vysvětlení často potřebují i sami odborníci na asistovanou reprodukci. Tieto snahy sú kľúčové pre formovanie informovaných verejných postojov a právnych úprav.
tags: #asistovana #ludska #reprodukcia #etika