Tehotenstvo je obdobie plné zmien v ženskom tele, ktoré sú nevyhnutné pre správny vývoj budúceho bábätka. Jednou z týchto zmien je aj úprava využívania krvného cukru v tele matky, ktorá má zabezpečiť energiu pre rastúci plod. Hoci je táto zmena prirodzená, u niektorých žien môže viesť k rozvoju diabetu, či už prvýkrát diagnostikovaného v tehotenstve, alebo k zhoršeniu už existujúceho. S nárastom počtu diabetikov 1. a 2. typu celosvetovo a so zlepšovaním kvality zdravotnej starostlivosti stúpa aj výskyt tehotných liečených na diabetes. Je preto kľúčové, aby každá budúca mamička vedela, čo tehotenský diabetes obnáša a ako sa s ním dá úspešne žiť a porodiť zdravé dieťa.
Typy diabetu v tehotenstve
Diabetes mellitus v tehotenstve je možné rozdeliť na dva hlavné typy, ktoré sa líšia svojím vznikom a manažmentom:
Gestačný diabetes mellitus (GDM)
Gestačný diabetes mellitus (GDM), alebo tiež tehotenská cukrovka, je typ cukrovky, ktorá je prvýkrát zistená počas tehotenstva. Najčastejšie sa objavuje v druhom alebo treťom trimestri a po pôrode spravidla spontánne odznieva. Tento stav je spôsobený kombináciou faktorov, kde rastúca placenta tvorí hormóny, ktoré oslabujú funkciu inzulínu, čo vedie k zníženej citlivosti tkanív na inzulín (inzulínová rezistencia). Súčasne môže byť nedostatočná schopnosť podžalúdkovej žľazy (pankreasu) produkovať dostatočné množstvo inzulínu, ktoré je v tehotenstve prirodzene zvýšené. Glukóza, ktorá koluje v krvi matky, prechádza placentou do krvného obehu dieťaťa, kde sa ukladá do jeho tukových zásob, čo môže mať následne rad komplikácií. Postihuje približne 3 - 5 % tehotných žien, no v niektorých regiónoch sa udáva výskyt až u 13 % tehotných žien.
Pre-existujúci diabetes mellitus (DM 1. a 2. typu)
Tento typ diabetu zahŕňa ženy, ktoré trpeli diabetom 1. alebo 2. typu už pred otehotnením. V takýchto prípadoch je prekoncepčná príprava a výborná metabolická kompenzácia cukrovky pred počatím absolútne nevyhnutná na minimalizáciu rizík pre matku aj plod. Hoci medicína veľmi pokročila a ženy s dobre kompenzovaným diabetom majú šance na otehotnenie prakticky rovnaké ako zdravé ženy, naďalej u nich a ich plodov existuje väčšie riziko vzniku komplikácií počas tehotenstva a pôrodu.
Príčiny a rizikové faktory vzniku diabetu v tehotenstve
Vznik diabetu v tehotenstve je komplexný proces ovplyvnený viacerými faktormi. Pochopenie týchto faktorov môže pomôcť pri prevencii a včasnej diagnostike.
Hormonálne zmeny a inzulínová rezistencia
Počas tehotenstva nastáva v tele matky množstvo zmien, ktoré majú viesť k podpore správneho vývoja budúceho bábätka. Jednou z najvýznamnejších zmien je produkcia hormónov placentou, ktoré oslabujú funkciu inzulínu. Inzulín, ktorý je kľúčový pre udržanie normálnej hladiny cukru v krvi, potom nie je schopný efektívne pôsobiť. Telo matky bežne reaguje na tento stav zvýšenou produkciou inzulínu v pankrease. U tehotenskej cukrovky však pankreas nie je schopný na tento stav dostatočne reagovať, inzulín nie je dostatočne účinný, a hladina cukru v krvi stúpa. Táto znížená citlivosť tkanív na inzulín je odborne nazývaná inzulínová rezistencia. Hladina týchto tehotenských hormónov sa zvyšuje postupne počas tehotenstva, a preto sa cukrovka diagnostikuje zvyčajne v druhom trimestri.
Genetická predispozícia a rodinná anamnéza
Rizikovou skupinou sú predovšetkým ženy, ktoré majú diabetes v rodine. Ak najbližší príbuzní (rodičia alebo súrodenci) trpia diabetom, zvyšuje sa pravdepodobnosť, že nastávajúca matka ochorie na tehotenskú cukrovku. U diabetických otcov je riziko vzniku DM 1. typu u detí vyššie (4-6 %) ako v prípade diabetických matiek (2 %). Ak sú diabetici obaja rodičia, riziko pre dieťa je 10 až 30 %.
Životný štýl a hmotnosť
Obezita a nadváha sú významnými rizikovými faktormi, ktoré sú zvyčajne výsledkom nezdravej stravy bohatej na tuky a cukry a nedostatku pohybu. Tukové bunky, najmä z brušného tuku, uvoľňujú látky, ktoré podporujú inzulínovú rezistenciu. Nadmerná konzumácia sladkých jedál sa tiež mnohokrát pripisuje rozvoju cukrovky. Sedavý spôsob života a nedostatok pohybu rovnako výrazne zvyšujú riziko.
Vek matky a iné ochorenia
Riziko vzniku tehotenskej cukrovky sa zvyšuje s vekom matky, pričom ženy vo veku 35 rokov a viac (niektoré zdroje uvádzajú aj 45 rokov a viac) sú viac ohrozené. Existujú aj iné ochorenia, ktoré môžu byť spojené s inzulínovou rezistenciou, ako je napríklad syndróm polycystických ovárií (PCOS). Niektoré lieky, vrátane betablokátorov, glukokortikoidov (kortizón) a niektorých antidepresív, majú tiež negatívny vplyv na metabolizmus cukru.
Predchádzajúce tehotenstvá
Nastávajúce matky, ktoré mali diabetes v predchádzajúcom tehotenstve, majú vysokú pravdepodobnosť, že na tehotenskú cukrovku opäť ochorejú. Rovnako sú rizikové tie, ktoré v minulosti porodili dieťa s pôrodnou hmotnosťou nad 4 kg, mali anamnézu preeklampsie, opakovanej spontánnej straty plodu alebo pôrodu mŕtveho plodu.
Príznaky a včasná detekcia
Diabetické mamičky, podobne ako aj pri iných typoch diabetu, často nepociťujú žiadne príznaky cukrovky, ktoré by zvýšenú hladinu cukru jednoznačne signalizovali. Príznaky sú nešpecifické a môžu sa často pripísať samotnému priebehu tehotenstva. Preto je včasná diagnostika prostredníctvom štandardných vyšetrení kľúčová pre normalizáciu hladín krvného cukru a zníženie rizika komplikácií.
Často bezpríznakové ochorenie
U veľkej väčšiny žien prebieha cukrovka zistená počas tehotenstva bezpríznakovo. Zistí sa pri laboratórnom vyšetrení v rámci štandardnej prenatálnej starostlivosti. Väčšina tehotných s cukrovkou si bohužiaľ nevšimne príznaky, ktoré by sa dali prisúdiť cukrovke.
Možné prejavy
Ak sa prejavy objavia, sú spravidla dôsledkom dlhodobo vysokých hladín cukru v krvi a môžu sa vyvíjať postupne. Medzi najčastejšie príznaky patrí nadmerný smäd (polydipsia) a s tým súvisiace častejšie močenie (polyúria), ktoré môže byť spojené s väčším objemom moču. Príčinou je cukor, ktorý sa pri vyššej hladine v krvi dostáva vo väčšej miere aj do moču a „strháva“ so sebou vodu, čo vedie k odvodňovaniu organizmu a pocitu smädu. Ďalšími príznakmi môžu byť zvýšená únava, rozmazané videnie, spomalené hojenie rán, svrbenie a suchosť kože, brnenie alebo necitlivosť končatín, a častejšie infekcie, najmä kvasinkové zápaly v pošve alebo v kožných záhyboch. V akútnych prípadoch sa môže objaviť kyslastý dych po acetóne. Pri vyšetrení moču sa môže zistiť prítomnosť cukru v moči (glykozúria), najmä ak sú hodnoty cukru v krvi nad 10,0 mmol/l. Avšak, prítomnosť cukru v moči sama o sebe nemusí znamenať cukrovku, vždy je potrebné vyšetriť hladinu cukru v krvi.
Gestačný diabetes (tehotenská cukrovka) | Príčiny, rizikové faktory, príznaky, následky, liečba
Prečo je skríning kľúčový
Vzhľadom na často bezpríznakový priebeh je včasná diagnóza tehotenskej cukrovky mimoriadne dôležitá. Preto sa dnes odporúča vyšetrovanie všetkých tehotných žien na prítomnosť tehotenskej cukrovky. Včasnou diagnózou a liečbou sa hladiny krvného cukru normalizujú a riziko komplikácií pre matku aj dieťa sa výrazne znižuje.
Diagnostika diabetu v tehotenstve
Dnes už každá budúca mamička podstupuje v ordinácii svojho lekára vyšetrenie, ktoré odhaľuje tehotenský diabetes. Toto vyšetrenie zisťuje, či má zvýšenú hladinu cukru v krvi. Diagnostika prebieha vo dvoch stupňoch, čo zabezpečuje komplexné pokrytie rizík.
Dvojfázové vyšetrenie
Systém diagnostiky tehotenskej cukrovky je rozdelený na dve fázy, aby sa zohľadnili rôzne časové rámce vzniku a rizikové faktory.
Prvá fáza: Skríning v prvom trimestri
Prvé vyšetrenie prebehne do 14. týždňa tehotenstva. Budúca mamička prichádza do ordinácie alebo odberového laboratória nalačno. To znamená, že cez noc nesmie nič jesť a piť môže len čistú vodu alebo nesladený čaj. Dodržanie tohto pravidla je veľmi dôležité, pretože v opačnom prípade by došlo k skresleniu výsledkov testu. V rámci rutinných odberov sa zisťuje hladina krvného cukru nalačno.
- Hodnota nižšia než 5,1 mmol/l: je v norme, ďalšie vyšetrenie sa podstúpi v druhej fáze.
- Hodnota medzi 5,1 - 6,9 mmol/l: vykoná sa ďalší kontrolný test čo najskôr, ale v iný deň. Ak je hodnota aj potom v norme, žena absolvuje záťažový orálny glukózotolerančný test (oGTT) v druhej fáze.
- Hodnota 7,0 mmol/l a viac: Potvrdzuje diagnózu pre-existujúceho diabetu (nie gestačného).
Ak sú u ženy prítomné ďalšie rizikové faktory (ako obezita, vek nad 35 rokov, diabetes v rodine, predchádzajúci pôrod veľkého dieťaťa, alebo tehotenská cukrovka v predošlom tehotenstve), vyšetrenie je potrebné urobiť hneď na začiatku tehotenstva. Aj v prípade negatívneho výsledku sa potom odporúča ho zopakovať v štandardnom období, medzi 24. a 28. týždňom.
Druhá fáza: Orálny glukózotolerančný test (oGTT)
Druhá testovacia fáza prebieha medzi 24. a 28. týždňom tehotenstva, kedy absolvujú mamičky obávaný záťažový orálny glukózotolerančný test. Tento test, ktorý sa označuje aj ako oGTT, by mala v tehotenstve podľa platnej koncepcie zdravotnej starostlivosti absolvovať každá tehotná žena.
Priebeh a kritériá testu
Pár dní pred týmto vyšetrením je odporúčané stravovať sa normálne, neobmedzovať príjem cukrov a ani fyzickú aktivitu. V deň testu treba prísť ráno nalačno. Pred vyšetrením je nutné nejesť aspoň 10 hodín. Vyšetrenie by sa nemalo vykonávať počas akéhokoľvek ochorenia (napríklad chrípka, iné infekčné ochorenie, úraz).
Samotný test prebieha tak, že:
- Do ordinácie alebo odberného miesta prídete opäť nalačno a odoberie sa vám zo žily vzorka krvi. Test urobený z kapilárnej krvi glukomerom nie je presný a nie je spoľahlivý.
- Následne vypijete v priebehu 3-5 minút 75 g glukózy, ktorá je rozpustená v 300 ml vody. Niektoré ordinácie už ponúkajú ochutené roztoky (napr. šťavou z citróna), takže zážitok z nadmernej sladkej chuti nie je tak nepríjemný.
- Ďalšie odbery krvi prebehnú za 60 a následne za 120 minút po vypití glukózovej vody.
- Po celý čas testu je veľmi dôležité zostať sedieť. Fyzická aktivita by skreslila výsledky testu, ktoré by potom mohli byť „falošne“ v norme. Až potom je možné normálne sa najesť a napiť.
Normy pre hladinu krvného cukru sú v tehotenstve prísnejšie:
- Glykémia nalačno: nižšia ako 5,1 mmol/l
- Glykémia 60 minút po vypití glukózy: nižšia ako 10,0 mmol/l
- Glykémia 120 minút po vypití glukózy: nižšia ako 8,5 mmol/l
Ak je zvýšená niektorá z uvedených hodnôt nad danú normu, potvrdzuje sa diagnóza tehotenskej cukrovky (GDM). Počas tehotenstva sa tento test už neopakuje.
Domáce monitorovanie glykémie glukomerom
Pre diabetičku je doma vybavený glukomer kľúčovým nástrojom na priebežnú kontrolu hladiny cukru v krvi z pohodlia domova. Spočiatku je vhodné merania vykonávať každý deň. Ak lekár usúdi, že sú hladiny dlhodobo v norme, je možné počet meraní znížiť. Mamičkám, ktoré si pichajú inzulín, sa doporučuje merať každý deň, 4 - 8-krát. Sada pre domáce meranie cukru obsahuje glukomer, testovacie prúžky a odberové pero, ktorým si urobíte vpich do prsta a kvapku krvi naberiete do prúžku. Merania by sa mali vykonávať ráno nalačno a potom 1 alebo 2 hodiny po hlavnom jedle.
Meranie glykovaného hemoglobínu (HbA1c)
Raz za mesiac sa kontroluje pri odbere zo žily hladina tzv. glykovaného hemoglobínu (HbA1c). Je to ukazovateľ toho, ako sa cukrovka liečila za posledných 6 - 8 týždňov. Norma je do 6,0 % pre bežnú populáciu, ale u tehotných s pre-existujúcim diabetom by nemala presahovať 6,4 %, maximálne o 2 %. Na rozdiel od netehotných sú potrebné častejšie kontroly hladiny HbA1c, a to každé 2 mesiace. Hodnota verne odráža skutočný stav a nedá sa ovplyvniť zmenou diéty pár dní pred kontrolou, pretože hladina HbA1c sa tak rýchlo nemení. Ak si pacientka meria glykémiu na glukomere a je v norme, ale glykovaný hemoglobín je zvýšený, môže to znamenať, že v deň merania všetky zásady poctivo dodržuje, ale v ostatné dni už nie je taká dôsledná a často poľavuje v diétnych a režimových opatreniach.
Vplyv diabetu na matku a dieťa - možné komplikácie
Neliečená alebo nedostatočne liečená cukrovka v tehotenstve môže mať závažné dôsledky pre matku aj pre dieťa. Včasná diagnóza a dôsledná liečba sú preto kľúčové pre minimalizáciu týchto rizík.
Vplyv na plod a novorodenca
Diabetická fetopatia (nadmerná veľkosť plodu - makrozómia)
Zvýšené množstvo glukózy v krvi matky prestupuje placentou do krvného obehu plodu. U neho to podnecuje tvorbu inzulínu, keďže v čase, keď sa tehotenská cukrovka objavuje, má vyvinutú vlastnú podžalúdkovú žľazu. Zvýšená hladina inzulínu následne pomáha plodu udržovať jeho hladinu cukru v normálnom rozmedzí. Cukor je zdrojom energie a inzulín je rastový hormón, preto plod pri nadmernom prísune cukru od matky rastie a priberá rýchlejšie na váhe. Zväčšujú sa jeho zásoby tuku, rastú svaly a kosti, čo môže viesť k pôrodnej váhe viac než 4,0 kg (odborne nazývaná makrozómia plodu).
Nezrelosť orgánov napriek veľkosti
A hoci je plod pomerne veľký, jeho vnútorné orgány môžu naopak, vo funkčnom vývoji zaostávať. Môže sa stať, že vnútorné orgány plodu sú nevyzreté.
Hypoglykémia a iné popôrodné komplikácie u novorodenca
Po pôrode sa u dieťaťa môžu objaviť ťažkosti s dýchaním, poruchy srdcového rytmu a horší býva aj priebeh novorodeneckej žltačky. Bábätko je v prvých dňoch po pôrode tiež ohrozené hypoglykémiou (zníženým obsahom cukru v krvi). Bolo totiž zvyknuté na zvýšený prísun cukru od matky, ale prestrihnutím pupočnej šnúry sa tento prístup náhle končí. Hladina inzulínu v jeho tele je zvýšená a spôsobí náhly pokles hladiny cukru v krvi. Závažná hypoglykémia sa u dieťaťa prejaví kŕčmi a poruchou vedomia.
Dlhodobé riziká pre dieťa
Do budúcnosti môžu byť tieto deti ohrozené ďalšími komplikáciami - napríklad majú vyššie riziko poruchy mozgových funkcií, syndrómu poruchy pozornosti a hyperaktivity, detskej obezity a v dospelosti tiež cukrovky 2. typu.
Diabetická embryopatia (pre pre-existujúci diabetes)
U detí matiek s pre-existujúcim diabetom sú vrodené vývojové chyby častejšie, vyskytujú sa 2 až 3-krát častejšie v porovnaní s deťmi žien netrpiacich cukrovkou. Hovoríme o tzv. diabetickej embryopatii, ktorá vzniká v dôsledku nedostatočnej kontroly cukrovky v čase vývoja orgánov plodu, t.j. počas prvých desiatich týždňov tehotenstva. Vznik a vývoj vnútorných orgánov plodu prebieha do ukončeného 10. týždňa tehotenstva, pričom správny vývoj plodu ohrozujú nielen hyperglykémie, ale aj ketoacidóza alebo výrazne nízke hodnoty glykémie (ťažká hypoglykémia).
Riziko vrodených vývojových chýb
Nie je pravda, že cukrovka zistená počas tehotenstva (GDM) zvyšuje riziko vrodených vývojových chýb. Tie vznikajú do 8. týždňa vnútromaternicového vývoja a cukrovka sa objavuje až v neskoršom období, väčšinou v druhej polovici tehotenstva. Avšak, u matiek s pre-existujúcim diabetom je toto riziko prítomné a je možné ho takmer úplne minimalizovať výbornou kompenzáciou cukrovky pred otehotnením a v prvých týždňoch tehotenstva.
Riziko úmrtia plodu v maternici
Najzávažnejšou komplikáciou nedostatočne liečenej cukrovky je úmrtie plodu v maternici.
Vplyv na matku
Zvýšené riziko pôrodných komplikácií
Pri normálne vedenom pôrode makrozomického dieťaťa (viac ako 4 kg) hrozí poranenie ramienok, zlomenina kľúčnej kosti a u matky väčšie pôrodné poranenie hrádze. V týchto prípadoch sa odporúča pôrod cisárskym rezom. Diabetická fetopatia znamená vyššie riziko pôrodných poranení u matky a aj vyššiu pravdepodobnosť ukončenia pôrodu cisárskym rezom.
Zhoršenie chronických komplikácií diabetu (retinopatia, nefropatia, neuropatia)
Tehotenstvo pacientiek s DM 1. typu neprináša zdravotné riziká len pre samotný plod, ale aj pre tehotné ženy, u ktorých môže dochádzať ku zhoršovaniu sa a progresii tzv. chronických komplikácií diabetu. U diabetičiek s existujúcim očným ochorením (diabetická retinopatia) je preto dôležité stav sietnic očí pravidelne kontrolovať, prvý raz sa tak má udiať už pred graviditou. Ak si to stav a nález vyžadujú, treba pristúpiť aj k ich odbornému ošetreniu, napr. laserom.Tehotenstvo predstavuje záťaž aj pre obličky žien s DM 1. typu (diabetická nefropatia). Pri zhoršovaní sa obličkového ochorenia zvyčajne stúpajú straty bielkovín močom a rastie aj krvný tlak.Diabetická neuropatia býva zriedkavo príčinou komplikácií gravidity, avšak pri autonómnej neuropatii sa u žien môže častejšie vyskytovať dávenie v prvom trimestri.
Preeklampsia a vysoký krvný tlak
Tehotenská cukrovka pre matku predstavuje zvýšené riziko v podobe infekcií, vysokého krvného tlaku a preeklampsie. Preeklampsia sa prejavuje opuchmi dolných končatín, zvýšeným krvným tlakom a bielkovinou v moči, a môže prejsť až do eklampsie, ktorá už bezprostredne ohrozuje život matky a dieťaťa.
Riziko vzniku diabetu 2. typu v budúcnosti
Pravá cukrovka zistená počas tehotenstva (GDM) sa skončí pôrodom, ale predstavuje zvýšené riziko rozvoja cukrovky 2. typu neskôr. Toto riziko je pomerne významné, avšak ochorenie nie je nevyhnutné - veľmi záleží na spôsobe života. Literatúra uvádza, že u štíhlych žien, u ktorých sa cukrovka zistila počas tehotenstva, sa cukrovka 2. typu objaví neskôr v 20 % z nich, zatiaľ čo u obéznych až v 60 %. Ako žena s tehotenskou cukrovkou máte v neskoršom veku 10-násobne vyššie riziko rozvoja cukrovky 2. typu.
Manažment a liečba diabetu v tehotenstve
Cieľom liečby tehotenskej cukrovky je dosiahnutie fyziologických hladín glykémií, optimálnych hmotnostných prírastkov matky a fyziologický rast plodu. Kľúčom k správnemu zvládnutiu tehotenskej cukrovky je prísna diabetická diéta a primeraná pohybová aktivita. Tieto zásady vlastne platia aj pre liečbu diabetu vo všeobecnosti.
Základ liečby: Diétne opatrenia a racionálne stravovanie
Jedálniček pri tehotenskej cukrovke nie je žiadna veda a vychádza zo zásad racionálneho stravovania. Zo začiatku sa môže zdať počítanie množstva živín zložité a zdĺhavé, ale pravidlá si rýchlo osvojíte a nájdete si kombinácie, ktoré chutia. Diabetológ konkrétnej pacientke odporučí jedálniček s počtom gramov sacharidov a typom vhodných a nevhodných potravín.
Vylúčenie jednoduchých cukrov a umelých sladidiel
Základom diéty je úprava príjmu cukrov, ktoré majú vplyv na hladinu krvného cukru (glykémiu). Diéta vyžaduje vylúčenie všetkých potravín a nápojov obsahujúcich jednoduché cukry (monosacharidy), ako sú biely a hnedý cukor (repový a trstinový), med a hroznový cukor. Potraviny s vysokým glykemickým indexom sa vstrebávajú z čreva veľmi rýchlo a pri cukrovke môžu výrazne zvýšiť glykémiu. Jednoduché cukry sa vyskytujú aj v kečupe, paradajkovom pretlaku, horčici, majonéze, dressingoch, nealkoholickom pive, zaváranej zelenine, ale aj v paštétach, údeninách a instantných produktoch. Neodporúča sa konzumovať sacharózu, glukózu ani fruktózu, ktoré sa často pridávajú do potravín, preto treba čítať etikety výrobkov. Neodporúčajú sa ani umelé sladidlá, ktoré sú súčasťou väčšiny „dia“ alebo „light“ výrobkov, keďže ide o chemické látky, o ktorých vplyve na plod nemáme dosť informácií a môžu byť potenciálne rizikové.
Dôraz na komplexné sacharidy, bielkoviny a vlákninu
- Sacharidy: Škroby (polysacharidy) sú obsiahnuté predovšetkým v pečive a ďalších prílohách (zemiaky, ryža, cestoviny atď.). Z čreva sa vstrebávajú pomalšie a nezvyšujú glykémiu v takom rozsahu a tak rýchlo ako jednoduché cukry. Odporúčaný príjem cukrov vo všetkých skonzumovaných potravinách za deň je medzi 200 až 250 g. Nedostatočný príjem sacharidov (pod 200 g) vedie k tvorbe ketolátok, ktoré pôsobia nepriaznivo na účinok inzulínu. Optimálny kalorický príjem závisí od hmotnosti pred tehotnosťou, u žien s ideálnou telesnou hmotnosťou predstavuje 30 kcal/kg a deň. Doporučované kalórie by mali byť zo 40-50% kryté sacharidmi, pre správne udržanie glykemickej kompenzácie by však podľa niektorých názorov nemal obsah cukrov v strave prekročiť 40% kalorického príjmu.
- Bielkoviny: Príjem bielkovín by mal byť primeraný hmotnosti tela, a ten sa dá ľahko vypočítať podľa rovnice 1kg hmotnosti = 1 g bielkovín. Diétna diéta v tehotenstve je individuálna, jej súčasťou je zvýšený príjem bielkovín, ktoré by mali tvoriť približne 20 % kalorického príjmu.
- Vláknina: Vlákninu si doprajte v každej porcii jedla a nahraďte ňou časť vašej obvyklej prílohy. Ideálne množstvo vlákniny je 30 g na deň. Jej vhodným zdrojom je čerstvá a fermentovaná zelenina. Buďte ale pozorné - nálevy sú často sladené cukrom. Ďalším vhodným zdrojom vlákniny sú strukoviny, pšeničné otruby a ľanové semienka.
Pravidelnosť a správne rozloženie jedál
Interval medzi jednotlivými jedlami by mal byť dvoj- až trojhodinový. Veľmi dôležitá je pravidelnosť a nevynechávanie jedál. Organizmus tehotnej ženy s cukrovkou ťažko zvláda príliš dlhé obdobia bez jedla, preto sa odporúča jesť aj druhú večeru. Pridlhé intervaly medzi večerou a raňajkami môžu viesť k tvorbe ketolátok. Tie sa potom objavia v rannom moči a signalizujú nočné hladovanie. Súčasťou každého hlavného jedla by mala byť zelenina. Časť sacharidov by teda mala byť v prílohe a časť v zelenine.
Dostatočný pitný režim
Odporúčajú sa neochutené vody, minerálky, nesladené čaje, aj ovocné čaje z vrecúšok. Fľašu vody si môžete dochutiť šťavou z jedného citróna. Nie sú vhodné ovocné sypané čaje pre vyšší obsah sušeného ovocia. Džúsy nie sú vhodné. Mlieko sa počíta do celkového príjmu sacharidov. Káva sa môže piť.
Čo sa odporúča a čomu sa vyhnúť v strave
Všeobecne sa dá povedať, že by sa tehotná mala vyhnúť tzv. rýchlym cukrom a na stravovanie voliť predovšetkým kvalitné prirodzené potraviny. Počas gravidity je potrebné sa vyvarovať redukčných diét. Podobne aj vegetariánska strava prináša riziko nedostatočného príjmu esenciálnych aminokyselín, železa, resp. mastných kyselín potrebných pre normálny vývin plodu. Konzumácia rýb kontaminovaných vysokým obsahom medi môže viesť k ťažkému poškodeniu mozgu, resp. zníženiu intelektu a pohybovému postihnutiu. Z tohto dôvodu nie je tehotným doporučené jesť mäso veľkých rýb, napr. tuniaka. Nadmerné pitie kávy môže až dvojnásobne zvýšiť riziko spontánneho potratu a mŕtvorodenosti novorodencov. Strava nesmie viesť k hladovaniu a chudnutiu. Multivitamínové preparáty sú vo všeobecnosti doporučované ženám, ktoré majú neadekvátnu a nevyváženú stravu. Neuvážené a nadmerné požívanie voľne predajných multivitamínov a minerálov prináša riziko predávkovania a toxicity, predovšetkým železa, vitamínu A a selénu.
Význam pohybovej aktivity
Pohyb spaľuje cukor a znižuje jeho hladinu v krvi. A to je pri tehotenskej cukrovke želaný jav. Pohyb by mal byť prekonzultovaný s lekárom.
Typy vhodných a nevhodných aktivít
Ideálna je chôdza, aspoň 30 minút denne bez prestávky. Ak nie je vaše telo zvyknuté na cvičenie, vyhnite sa aktívnym tréningom. Vhodné sú aj športy ako rýchla chôdza alebo plávanie. Pozitívne pôsobia aj pravidelné prechádzky. Behanie okolo detí skúste prestriedať s jogou pre tehotné. Nie sú vhodné beh, kontaktné športy a adrenalínové športy.
Odporúčaná frekvencia a intenzita
Ideálne je naplánovať si pohybovú aktivitu na každý deň. Ak to nie je možné, snažte sa pohybovať v rámci bežných denných aktivít - nevozte sa, chodievajte čo najviac peši. Pohyb vaše telo najviac ocení ráno, keď je zložitejšie udržať glykémiu v norme. Chyba je ísť si ľahnúť po raňajkách - tento odpočinok môže viesť k zvýšeniu glykémie. Pre úspešnú liečbu je zvyčajne potrebná iba zmena stravovania a fyzická aktivita.
Farmakologická liečba
Niekedy aj napriek veľkej snahe budúcej mamičky diéta a pohyb nestačia. V takom prípade je nevyhnutná farmakologická liečba. V súčasnosti je u približne 10 % tehotných s cukrovkou potrebné pridať metformín alebo inzulín.
Kedy je inzulín alebo metformín nevyhnutný
Lekár sa rozhodne pre liečbu inzulínom vtedy, ak bola glykémia po jedle opakovane vyššia ako 7,0 mmol/l alebo bola nalačno vyššia ako 5,6 mmol/l. V prípade diagnózy tehotenskej cukrovky dostane nastávajúca mamička lieky na predpis s účinnou látkou metformín, alebo tiež inzulín.
Typy inzulínu a ich aplikácia
V súčasnosti sa na inzulínovú liečbu diabetu v tehotenstve používa výhradne humánny inzulín a jeho analógy.
- Krátkodobo pôsobiaci inzulín (tzv. rýchly, bolusový inzulín): Aplikuje sa cez deň pred hlavnými jedlami. Ide o humánny inzulín alebo krátkodobo pôsobiaci inzulínový analóg. Z krátkodobo pôsobiacich inzulínových analógov majú schválenú indikáciu inzulín NovoRapid a Humalog. Humánny inzulín sa podáva 30 minút pred jedlom, jeho hladina pomalšie stúpa a nedosahuje také vrcholové koncentrácie, aby sa jeho účinok prekryl s hladinou cukru, ktorá stúpa po jedle. Krátkodobo pôsobiaci inzulínový analóg sa podáva tesne pred jedlom, ale môže sa podať aj tesne po jedle, čo dodáva flexibilitu v stravovaní. Jeho účinok trvá kratšie a je pri ňom aj menšie riziko hypoglykémie. Najlepším miestom na aplikáciu je podkožie brucha, odkiaľ sa najrýchlejšie vstrebáva. Slúži na spracovanie cukrov v jedle - jeho dávka je nastavená tak, aby glykémia po jedle (meraná 2 hodiny po dojedení) bola v norme, ideálne medzi 6,0 - 7,0 mmol/l.
- Dlhodobo pôsobiaci inzulín (tzv. dlhý, bazálny, depotný alebo nočný inzulín): Aplikuje sa väčšinou raz denne, najlepšie okolo 22. hodiny. Jeho podanie nezávisí od druhej večere. Po jeho podaní sa nemusí a nemá jesť. Z bazálnych inzulínov je možné používať inzulín Lantus a inzulín Levemir. Vplyvom prímesí látky, ktorá spomaľuje vstrebávanie tohto inzulínu, je ampula inzulínu mliečne zafarbená, pred podaním treba inzulín rozmiešať pomalým otáčaním celého pera tam a späť o 180 stupňov minimálne 10-krát. Dávka sa upravuje tak, aby glykémia nalačno bola 4,0 - 5,5 mmol/l. Inzulín sa podáva šikmo do podkožia. Po stlačení dávky treba ihlu podržať v podkoží 5 sekúnd a až potom ju vybrať.
Inzulín je v tele prirodzená látka. Neprestupuje placentou a pôsobí iba v tele matky, výrazne pomáha zdravému vývinu dieťaťa. Ovládanie inzulínového pera alebo predplneného pera je celkom jednoduché. Ihla na podávanie inzulínu je veľmi tenká a podanie inzulínu vôbec nebolí. Pero s inzulínom, ktorý sa podáva, si pacientka nosí so sebou. Inzulín je stabilný 30 dní pri izbovej teplote.
Inzulínové pumpy a kontinuálne monitorovanie glukózy
V rámci predkoncepčnej prípravy, pokiaľ nie je pacientka dobre kompenzovaná, je vhodné začať liečbu pomocou inzulínovej pumpy aj s kontinuálnym monitoringom glukózy za účelom dosiahnutia čo najlepšej kompenzácie diabetu. Je pozitívom, že liečba inzulínovou pumpou aj kontinuálny monitoring glukózy sú v súčasnosti hradené zo zdravotného poistenia. Glukózový senzor na nepretržité meranie hodnôt glykémie (tzv. systém CGMS - Continuous Glucose Monitoring System) je nový progresívny nástroj na efektívny manažment diabetu, ktorý nahrádza bolestivé vpichy do prsta.
Prevencia a zvládanie hypoglykémie
Niekedy sa môže stať, že hladina cukru v krvi náhle klesne. Ide o stav, ktorý sa nazýva hypoglykémia. Môže sa prejaviť pocitom hladu, nevoľnosťou, pocitom na omdletie, trasením sa, potením sa, sťaženým pohybom končatín, búšením srdca, niekedy dvojitým videním. Kto raz zažil hypoglykémiu, veľmi dobre ju rozpozná už po prvých príznakoch. Na blížiacu sa hypoglykémiu je potrebné zareagovať: zmerať si hodnotu cukru v krvi a v rýchlosti zjesť 20 - 40 g jednoduchých cukrov (3-6 tabliet hroznového cukru, napr. dextróza, glukózové cukríky, alebo vypiť 2 dl sladkého nealkoholického nápoja - pozor - nie diétneho, light, bez cukru - alebo zjesť 3-4 kocky cukru). To však hrozí skôr pacientkam, ktoré majú dlhotrvajúcu cukrovku. U žien s cukrovkou vzniknutou počas tehotenstva je hypoglykémia veľmi zriedkavá. Hypoglykémii sa dá vyhnúť vhodným zložením stravy (strava by mala obsahovať približne rovnaké množstvo sacharidov) alebo tak, že si pacientka mení dávku inzulínu. Vyššie riziko hypoglykémie je tiež pri väčšej fyzickej záťaži a niekoľko hodín po nej. Počas prvých mesiacov tehotnosti sa môžu častejšie vyskytovať hypoglykémie. Pozornosti môže uniknúť najmä ich výskyt v priebehu noci. Ich častým príznakom je ranná hyperglykémia spojená s bolesťami hlavy. Niekedy ju sprevádzajú poruchy spánku a zvýšená potivosť. Situáciu pomôže objasniť stanovenie glykémie v noci medzi polnocou a 3. hodinou ráno. Riziko hypoglykémií stúpa aj pri klasickej tehotenskej nevoľnosti so zvracaním a zníženou chuťou k jedlu.
Liečba pre-existujúceho diabetu (DM1 a DM2)
U pacientiek s DM 2. typu platia rovnaké zásady starostlivosti ako u diabetičiek 1. typu. Počas gravidity sa nesmú užívať perorálne antidiabetiká ani lieky znižujúce cholesterol. Liečba tabletkami sa nahrádza liečbou inzulínom. Treba však venovať pozornosť liekom na liečbu vysokého krvného tlaku. Viacero skupín liekov na liečbu vysokého krvného tlaku, ako aj liekov zároveň používaných na prevenciu rozvoja nefropatie, nie sú počas tehotenstva vhodné. Dobrá kontrola cukrovky je však potrebná nielen vo včasnom období vývoja plodu, ale aj počas nasledujúceho obdobia gravidity, v čase jeho ďalšieho rastu a vývoja. Od 4. mesiaca gravidity spotreba inzulínu stúpa a ku jej koncu môže dosahovať 2 až 3-násobok dávky inzulínu pred počatím.
Plánovanie tehotenstva a antikoncepcia pre diabetičky
Plánované materstvo je pre diabetičky mimoriadne dôležité, aby sa minimalizovali riziká a zabezpečil zdravý vývoj dieťaťa.
Prekoncepčná príprava a kompenzácia diabetu
Počatie dieťaťa by malo prebehnúť v čase výbornej kompenzácie ochorenia. Za optimálne je považovaná najmenej 3 mesiace trvajúca stabilizácia glykémií pred otehotnením. Výborná kompenzácia cukrovky výrazne znižuje riziko vzniku vrodených vývojových chýb u detí. Vzhľadom k tomu, že väčšina žien (a rovnako diabetičiek) o svojej tehotnosti v prvých týždňoch tehotnosti, tak dôležitých pre zdravý vývoj dieťatka, ešte netuší, dôležitú úlohu zohráva plánovanie tehotnosti a výborná kompenzácia cukrovky už pred otehotnením. Zároveň je potrebné skonzultovať bezpečnosť ostatnej dlhodobej liečby, ktorú žena užíva. Počas tehotnosti je denný kalorický príjem zvýšený v priemere o 300 kcal.
Výber vhodnej antikoncepcie
S plánovaným materstvom súvisí aj otázka voľby vhodnej formy antikoncepcie. Antikoncepcia umožňuje naplánovať si tehotenstvo. V minulosti bol výber pre diabetičky veľmi obmedzený. Testy ukázali, že kombinovaná hormonálna antikoncepcia s vysokými dávkami hormónov a výraznými vedľajšími účinkami zhoršuje metabolickú kompenzáciu diabetu a zvyšuje riziko komplikácií diabetu, a preto bola pre diabetičky nevhodná. Po uvedení prípravkov s obsahom nízkej a veľmi nízkej dávky hormónov sa ukázalo, že ich diabetičky môžu užívať. Nízkodávkové prípravky s 0,03 mg estrogénu a menej majú na metabolizmus cukru minimálny vplyv, prípravky s 0,015 - 0,020 mg estrogénu takmer žiadny. Naopak, na metabolizmus tukov môžu mať vďaka novodobým gestagénom priaznivý vplyv. Na začiatku užívania je potrebný intenzívnejší monitoring glykémie. V prvých 2 až 5 cykloch môže dôjsť u užívateliek kombinovanej antikoncepcie k nárastu spotreby inzulínu do 4 jednotiek na deň. Diabetička by mala používať prípravky zo skupiny nízko- alebo veľmi nízkodávkových prípravkov. Vnútromaternicové teliesko je nevhodné z hľadiska zvýšeného rizika infekcie vnútorných rodidiel, vzniku zápalových tumorov a trvalej neplodnosti. Dôležitým kritériom je správne zváženie kontraindikácií užívania antikoncepcie, a v prípade existencie orgánového postihnutia v dôsledku cukrovky - poškodenia ciev sietnice oka, srdca a obličiek je nutné jej použitie kriticky zvážiť.
Pôrod a popôrodná starostlivosť
Pôrod predstavuje významnú udalosť v živote každej ženy, a pre diabetičky si vyžaduje špeciálnu pozornosť a sledovanie.
Priebeh pôrodu pri diabete
Pôrod zvyčajne prebieha prirodzenou cestou a vo zvyčajnom termíne, ak sú hodnoty glykémie počas gravidity uspokojivé a tehotenstvo prebieha bez výraznejších ťažkostí. Pri nedostatočne liečenej cukrovke sa neodporúča plod prenášať, niekedy sa pôrod vyvoláva už v 39. týždni. Pôrod cisárskym rezom sa volí individuálne podľa posúdenia gynekológa, najmä ak ultrazvukové vyšetrenia ukazujú nadmernú veľkosť dieťaťa (makrozómiu plodu), aby sa predišlo komplikáciám ako je poranenie ramienok, zlomenina kľúčnej kosti u dieťaťa, alebo väčšie pôrodné poranenie hrádze u matky. Počas tehotenstva je možné sledovať veľkosť dieťaťa pomocou ultrasonografického vyšetrenia. Pre vyššie spomenuté riziká je jednoznačne vhodné, aby tehotná diabetička bola sledovaná a porodila na pracovisku, ktoré má dostatočné skúsenosti s podobnými prípadmi. Vďaka moderným spôsobom liečby, zlepšeniu pôrodníckej starostlivosti a možnostiam posudzovania stavu plodu v maternici, je vysoko pravdepodobné, že dobre kompenzovaná diabetička porodí zdravé dieťa.
Kontrola glykémie počas pôrodu
Aj počas pôrodu musí byť hladina cukru v krvi v norme. Je to dôležité pre bezpečnosť matky aj dieťaťa.
Prehodnotenie stavu po pôrode
Pozitívna správa na záver je, že tehotenská cukrovka sa končí pôrodom, prípadne šestonedelím. Po odchode placenty sa telo a hormóny postupne vracajú do normálu. Hladina cukru klesá do normálnych hodnôt. Po pôrode je potrebné prítomnosť cukrovky prehodnotiť a zopakovať glukózový tolerančný test po 6. týždňoch a po 6. mesiacoch od pôrodu. Cieľom je potvrdiť, že išlo len o tehotenskú cukrovku a že sa nerozvinul iný typ diabetu. Túto kontrolu vykonáva všeobecný lekár, diabetológ alebo gynekológ. V prípade plného dojčenia nemusíte test odkladať. Ideálne je dieťatko nadojčiť tesne pred začiatkom testu a nasledujúce dojčenie naplánovať až po jeho skončení.
Dlhodobé odporúčania pre matky s prekonaným GDM
Aj keď tehotenská cukrovka po pôrode odznie, pacienti, ktorí prekonali cukrovku v tehotenstve, sú už navždy rizikovou skupinou pre rozvoj diabetu 2. typu. Ako žena s tehotenskou cukrovkou máte v neskoršom veku 10-násobne vyššie riziko rozvoja cukrovky 2. typu. Celoživotne by mala byť hladina ich cukru kontrolovaná na preventívnych prehliadkach. Racionálne stravovanie a pravidelný pohyb by mali zostať aj naďalej súčasťou vášho života, pretože toto riziko znižujú až o 50 %.Ak si tehotenstvo zopakujete, s veľkou pravdepodobnosťou ho bude sprevádzať aj tehotenská cukrovka. Pri ďalšom tehotenstve je nutné oGTT test spraviť už počas prvého trimestra gravidity, a pri negatívnom výsledku ho zopakovať v 24. - 28. týždni.
tags: #diabeticka #moze #mat #dieta