Spontánne potraty patria medzi časté a závažné tehotenské komplikácie, ktoré môžu mať hlboký emocionálny dopad na budúce rodičky a ich rodiny. Uvádza sa, že len približne 30 % z celkového počtu splodených plodov sa dožije pôrodu, čo poukazuje na vysokú frekvenciu tehotenských strát v raných štádiách vývoja. Pochopenie príčin týchto potratov je kľúčové pre manažment ďalších tehotenstiev a poskytnutie relevantnej podpory. Hlavne v prípade včasných potratov sú ich príčinami rôzne genetické chromozómové aberácie, ktoré sú predmetom podrobného genetického vyšetrenia.
Podľa vyhlášky Ministerstva zdravotníctva Slovenskej Republiky (MZSR) č. 22/1988 Zb. ide o samovoľný potrat, ak hmotnosť plodu nedosiahne 500 g a prežívanie plodu je maximálne 24 hodín, alebo ak sa plod narodí bez známok života (dýchanie, srdcová činnosť, pohyby svalstva, pulzácia pupočníka) s maximálnou hmotnosťou 1 000 g (1). Spontánne potraty sa podľa týždňa tehotenstva delia na včasné, skoré (do 12. týždňa) a neskoré (medzi 12. a 28. týždňom) (2). O izolovanom potrate hovoríme, ak k potratu dôjde náhodne len raz. U žien s tromi alebo viacerými potratmi za sebou pred 20. týždňom tehotenstva sa už jedná o opakované potraty, ktoré vyžadujú komplexnejšiu diagnostiku a manažment. Zaujímavosťou je, že každá tretia žena potratí aspoň raz v živote, pričom niektoré ženy o tom ani nevedia. Ak sa jedná o prvý potrat, nemusí ísť o žiadnu predvídateľnú príčinu a ďalšie tehotenstvo môže byť úspešné. Ak by sa to však opakovalo, alebo sa jedná o druhý potrat, je potrebné absolvovať hematologické, endokrinologické a genetické vyšetrenia. Genetická diagnostika vzorky potrateného plodu je potrebná z pohľadu manažmentu ďalších tehotenstiev, pretože poskytuje cenné informácie o potenciálnych rizikách a možnostiach prevencie v budúcnosti.
Príčiny spontánnych potratov: Dominancia genetických faktorov
Prenatálny vývoj je obdobie života od oplodnenia až po narodenie, počas ktorého môže pri poruche vnútromaternicového vývoja vznikať mnoho vrodených chýb. Funkčné (metabolické ochorenia) sú diagnostikované väčšinou až po narodení dieťaťa, kým štruktúrne sa dajú odhaliť už počas vnútromaternicového vývoja. Častými príčinami abnormálneho vývinu plodu sú okrem negenetických príčin (infekcie, hematologické príčiny, materské anatomické a fyziologické anomálie, environmentálne vplyvy) práve genetické príčiny. Genetické príčiny vnútromaternicových vývojových porúch majú svoj základ pri tvorbe gamét. Každá bunka obsahuje jadro, v ktorom je uložená genetická informácia v podobe chromozómov. Počas ich mitotického či meiotického delenia môže dochádzať k poruchám v počte alebo štruktúre chromozómov. Tieto poruchy môžu viesť k väčším či menším zmenám v štruktúre chromozómu, čo v konečnom dôsledku môže viesť k narodeniu postihnutého dieťaťa, k odumretiu plodu a spontánnym potratom.
K abortom dochádza veľakrát následkom chromozómových abnormalít plodu, pričom najčastejšou príčinou potratu do 12. týždňa je genetická chyba embrya. Tieto abnormality vznikajú väčšinou de novo následkom náhodných chýb. Aj dvaja zdraví ľudia môžu mať, a často aj majú, určité percento embryí, ktoré nemajú správny počet chromozómov, pričom počty takýchto embryí stúpajú s vekom partnerov. K poruchám dochádza v štruktúre alebo v počte už konkrétnych chromozómov či chromozómových úsekov autozómov alebo gonozómov.
Numerické chromozómové aberácie
Numerické chromozómové aberácie sú odchýlky od normálneho diploidného počtu 46 chromozómov. Tieto zmeny sú mnohokrát príčinou potratov, ktoré nastávajú následkom numerických zmien buď celých chromozómov, alebo ich častí. Zmeny v počte jednotlivých chromozómov nazývame aneuploidiami a zmeny celých chromozómových súborov polyploidiami.
AneuploidieAneuploidie sú najčastejšie chromozómové aberácie, ktoré znamenajú, že buď chýba jedna kópia chromozómu (monozómia), alebo je prítomný jeden nadpočetný chromozóm (trizómia). Príklady zahŕňajú Trizómiu 21 (Downov syndróm), ktorá je jednou z najznámejších. K chybnej segregácii dochádza vo väčšej miere pri malých chromozómoch, najčastejšie 21. chromozómu, 22. chromozómu a Y chromozómu (5). V prípade intrauterinných rastových a vývojových retardácií či spontánnych abortov je ich výskyt častý. V skorých štádiách tehotenstva (do 10. t. t.), v embryonálnej fáze vnútromaternicového vývoja, je výskyt týchto aberácií vyšší (6). Z prvotrimestrálnych spontánnych abortov je čistá línia trizómie 16. chromozómu najčastejšia (16 %), ktorá je so životom nezlučiteľná. Plod s mozaikovou formou trizómie 16. chromozómu sa mnohokrát narodí s minimálnymi následkami a miernymi malformáciami (7). Detegovanými aberáciami u potratených plodov sú aj trizómie 22. a 9. chromozómu a so životom nezlučiteľné trizómie 1., 19. a 20. chromozómu.
PolyploidiePolyploidné embryá, najmä triploidné, odumierajú vo väčšine prípadov hneď v počiatkoch tehotenstva. Medzi časté karyotypy molárnej gravidity patria 69, XXY; 69, XXX a 69 XYY.
Numerické aberácie vznikajú najmä nondisjunkciou v priebehu I. alebo II. meiózy. Pri tomto procese sa homologické páry chromozómov neoddelia, čo má za následok vznik gamét s prebytočným alebo chýbajúcim chromozómom (4). Predčasná segregácia sesterských chromatíd (PSSC) rovnako patrí medzi mechanizmy chybného rozdelenia chromatíd, pri ktorom vznikajú bunky s nadpočetnou alebo chýbajúcou chromatídou (4). Tieto mechanizmy sú základom pre vznik mnohých chromozómových chýb pozorovaných pri spontánnych potratoch.
Štruktúrne chromozómové aberácie
Štruktúrne chromozómové aberácie sú výsledkom chromozómového zlomu a následného nesprávneho opätovného spojenia chromozómových segmentov, alebo výmenou nehomologických chromozómových úsekov, čo je porucha crossing overu. Tieto aberácie sa vyskytujú zriedkavejšie ako numerické chromozómové aberácie. Pôvod môžu mať v gamétach, vtedy hovoríme o zárodočných aberáciách. O získaných aberáciách hovoríme, ak majú pôvod v somatických bunkách. Dochádza k strate, získaniu či presunu genetického materiálu v rámci chromozómu alebo medzi chromozómami. Rozdeľujeme ich na vyvážené (balansované), keď nedochádza k strate alebo zisku genetického materiálu, alebo nevyvážené (nebalansované), keď dochádza k zmene množstva genetického materiálu.
Rôzne štruktúrne aberácie chromozómov u plodu môžu vzniknúť následkom vyváženej štruktúrnej chromozómovej aberácie u jedného alebo u obidvoch rodičov. Fenotypovo bezpríznakoví rodičia sú prenášačmi týchto genetických zmien, ktoré sa v priebehu redukčného delenia môžu premeniť na nebalansovanú aberáciu u plodu. Štruktúrne balansované (vyvážené) translokácie u rodičov môžu viesť až k opakovaným abortom. U párov s abnormálnym karyotypom sa zvyšuje pravdepodobnosť, že sa im narodí dieťa s genetickou poruchou. Frekvencia ich výskytu u potratených plodov je zhruba 4 % (8). Preto je klinicko-genetické vyšetrenie biologických rodičov jedným zo šiestich základných informačných zdrojov pre zistenie rizika genetickej choroby plodu.
Mozaicizmus a jeho vplyv
Mozaicizmus je stav, keď v organizme sú prítomné minimálne dve bunkové línie s odlišnou chromozómovou výbavou. Vzniká tak genotypová a fenotypová heterogenita medzi rôznymi tkanivami (9). Mozaiky sa týkajú väčšinou štruktúrnych chromozómových aberácií. Čím je vyššie percento patologickej línie, tým sú klinické prejavy u nositeľa ťažšie. Špecifickým typom je placentárny mozaicizmus, ktorý vzniká pri vývoji embrya. V tomto prípade z aneuploidných buniek vznikne placenta, kým z buniek s normálnym karyotypom vznikne plod. Fetálne a placentárne bunky majú v dôsledku toho odlišné chromozómové zastúpenie. Placentárny mozaicizmus môže komplikovať prenatálnu diagnostiku, pretože výsledky z plodovej vody (reprezentujúce plod) sa môžu líšiť od výsledkov placenty.
Submikroskopické genetické zmeny (CNV)
Príčina opakovaných potratov dlho nebola objasnená. Skúmaním prípadov idiopatických opakovaných abortov sa však prišlo na to, že na vine môžu byť aj submikroskopické zmeny genetického materiálu. CNV (copy number variant) sú štruktúrne varianty, ktoré predstavujú rôzny počet opakovaní tej istej DNA sekvencie. Ich veľkosť varíruje od 50 bázových párov (bp) po megabázy (Mb) (11). Ide o bežnú súčasť genetickej informácie, ktorá je základom pre vytvorenie populačnej diverzity. Dôležitú úlohu hrajú aj v evolúcii, rôznych biologických procesoch, ale aj v rozvoji rôznych ochorení (12). Väčšinou ide o benígne varianty, ktoré nie sú kauzálne pre žiadne ochorenie a v populácii je ich zastúpenie väčšie ako 1 %. Dedia sa medzi generáciami. Avšak, CNV zdedené od bezpríznakového rodiča môže pri vývoji embrya viesť k narušeniu génu či viacerých génov. Submikroskopické aberácie sú asociované s kongenitálnymi a neurodegeneratívnymi ochoreniami, a preto ich diagnostika zohráva úlohu aj v kontexte opakovaných tehotenských strát.
Genetická diagnostika po potrate: Prečo a ako?
Genetická diagnostika vzorky potrateného plodu je kľúčová pre identifikáciu príčin tehotenskej straty a pre optimalizáciu manažmentu ďalších tehotenstiev. Je dôležité zdôrazniť, že príčina zamlčaného potratu sa z histológie zvyčajne nedá zistiť, a často je opisovaný histopatologický nález v poriadku, podľa očakávania, s prítomnými očakávanými štruktúrami. Pre skutočné zistenie genetických príčin je nevyhnutné špecializované genetické vyšetrenie.
Odber vzorky a jeho výzvy
Správny odber vzorky, konkrétne vzorky samotného plodu, je pre genetickú analýzu mimoriadne dôležitý. V prípade potratov v skorých štádiách je však úplné oddelenie vzorky plodu od ostatného tkaniva náročné a niekedy takmer nemožné. Prímes materského tkaniva môže viesť k falošným výsledkom alebo komplikovať interpretáciu. V prípade zamlčaného potratu je za vhodný považovaný odber choriónových klkov (CVS). Po odbere sa materiál ďalej spracováva podľa vyšetrovacej metodiky, ktorá je zvolená na základe predpokladanej príčiny a dostupných technológií.
Metodiky využívané v genetickej diagnostike
Metodiky využívané v genetickej diagnostike sa delia na celogenómové a chromozómovo špecifické. Ich kombinácia je najrozumnejšou voľbou pre dosiahnutie najpresnejšieho výsledku, pretože každá metóda má svoje špecifické výhody a detekčné schopnosti.
Celogenómové metódy:
- Konvenčná cytogenetika (karyotypovanie): Táto základná metóda vyžaduje kultiváciu vzorky tkaniva. Je založená na G-pruhovaní, pomocou ktorého sa zviditeľnia metafázické chromozómy aj ich väčšie prestavby. Rozlišovacia schopnosť štandardnej cytogenetickej metódy je 5-10 Mb. Dokáže detegovať balansované aj nebalansované prestavby chromozómov, a to aj v mozaikovej forme. Je to spoľahlivý nástroj pre identifikáciu hrubých chromozómových abnormalít.
- Array-komparatívna genómová hybridizácia (array-CGH): Táto moderná metóda umožňuje detekciu submikroskopických zmien, ako sú mikrodelécie a mikroduplikácie, ktoré by konvenčné karyotypovanie nezachytilo. Array-CGH skenuje celý genóm a porovnáva DNA plodu s referenčnou DNA, čím odhaľuje zmeny v počte kópií genetického materiálu. Má vyššiu rozlišovaciu schopnosť ako klasické karyotypovanie.
- Sekvenovanie novej generácie (NGS): Predstavuje najmodernejší prístup, ktorý umožňuje detailnú analýzu DNA, vrátane detekcie bodových mutácií, malých inzercií/delécií a rozsiahlejších chromozómových aberácií. NGS môže poskytnúť komplexný obraz o genetickom materiáli plodu a odhaliť široké spektrum genetických príčin potratov.
Chromozómovo špecifické metódy:
- Fluorescenčná in situ hybridizácia (FISH): Táto metóda využíva fluorescenčne označené DNA sondy, ktoré sa viažu na špecifické oblasti chromozómov. FISH je vhodná na rýchlu detekciu vybraných, najčastejších aneuploidií (napríklad chromozómov 13, 18, 21, X a Y) alebo na potvrdenie špecifických mikrodelécií. Je cenná pre rýchlejšie výsledky, ale je zameraná na konkrétne ciele.
- Kvantitatívna fluorescenčná PCR (QF-PCR): Zaujímavou alternatívou karyotypovania, a to vďaka svojej spoľahlivosti, citlivosti, nízkym nákladom a rýchlosti, je metodika QF-PCR. Táto metóda dokáže rýchlo v jednej reakcii amplifikovať, detegovať a analyzovať krátke opakujúce sa sekvencie (STR) a konzervatívne sekvencie, ktorých počet a rozloženie v genóme sú veľmi variabilné a polymorfné. Je obzvlášť užitočná pre rýchly skríning bežných chromozómových aneuploidií.
Manažment opakovaných potratov a možnosti pre budúcich rodičov
Ak žena zažije opakované tehotenské straty, teda ak by k potratu došlo opakovane, alebo sa jedná o druhý potrat, je kľúčové podstúpiť komplexné vyšetrenia. Tieto vyšetrenia zvyčajne zahŕňajú hematologické, endokrinologické a genetické vyšetrenia oboch partnerov. V niektorých prípadoch, aj keď sú všetky štandardné genetické vyšetrenia rodičov (karyotyp, kontrola nosičstva bežných mutácií) v poriadku, hematológia a spermiogram sú taktiež v norme, problémom môže byť udržanie plodu.
Príkladom sú ženy, ktoré sú po dvoch potratoch a následne tretíkrát tehotné, ale majú pocit, že priebeh je rovnaký ako pri predošlých tehotenstvách. S otehotnením nemajú problém, avšak problémom je udržanie plodu. V takýchto situáciách, aj keď genetické vyšetrenia a hematológia sú v poriadku a užívali aj preparáty ako Utrogestan, je dôležité detailné posúdenie individuálneho zdravotného stavu. Lekár v takýchto prípadoch môže pre istotu odporučiť preparáty progesterónu a na zváženie je užívanie nízkomolekulárnych heparínov, ktoré môžu pomôcť podporiť tehotenstvo. Po spontánnom potrate bez nutnosti revízie je tiež potrebné absolvovať ultrazvukové vyšetrenie maternice na posúdenie, či je dutina prázdna a bez zvyškov po potrate.
Preimplantačné genetické testovanie (PGT)
Pre páry, ktoré čelia opakovaným tehotenským stratám alebo majú zvýšené riziko prenosu genetických abnormalít, môže byť riešením preimplantačné genetické testovanie (PGT). Genetický skríning embryí sa robí počas ich vývoja v laboratóriu v rámci asistovanej reprodukcie (IVF).Z embrya sa odoberie malá vzorka - buď jedna bunka na 3. deň vývoja, alebo 3 až 5 buniek na 5. deň, keď už je vo fáze takzvanej blastocysty. Tento jemný odber sa volá biopsia embrya. Následne sa v špecializovanom laboratóriu skúma DNA - teda genetický materiál. Analyzujú sa tisíce drobných úsekov DNA, aby sa zistilo, či má embryo správny počet chromozómov. Každý chromozóm totiž obsahuje dôležité inštrukcie pre vývoj dieťaťa. Dôležité je, že výsledky testu sú známe ešte predtým, než sa embryo prenesie do maternice.Dlhodobé štatistiky dokazujú, že PGT a transfer embryí bez genetických abnormalít je zásadným prelomom v úspešnosti IVF cyklov. Tehotenské straty sú teda veľmi často spôsobené genetickými chybami u embrya, a PGT ponúka možnosť vybrať tie embryá, ktoré majú najvyššiu šancu na úspešné uhniezdenie a zdravý vývoj.
Komplexný prenatálny skríning a diagnostika v súčasnosti
V oblasti medicínskych špecializácií, ako sú lekárska genetika, klinická biochémia a gynekológia-pôrodníctvo, sa neustále vyvíjajú nové možnosti a získavajú sa ďalšie skúsenosti v prenatálnom skríningu a genetickej diagnostike. Už v roku 2011 boli vypracované texty a informácie pre tehotné ženy (napr. Prenatálne centrum Žilina), pričom mnohé z týchto informácií sú aktuálne aj v súčasnosti. Avšak, vývoj v tejto oblasti priniesol podstatné zmeny, ktoré je potrebné pravidelne aktualizovať.
Tehotná žena by mala od lekára dostať komplexné informácie o rizikách genetickej choroby plodu a možnostiach ich diagnostiky. Tieto informácie získava z dvoch hlavných zdrojov:a) informácie o vykonávaní biochemického a ultrasonografického skríningu a o ich výsledkoch,b) informácie na základe rodinnej anamnézy, ak sa v rodine tieto choroby vyskytujú.
Ako zistiť riziko genetickej choroby plodu?
V súčasnosti je o tejto téme množstvo ľahko dostupných informácií, najmä na internete. Riziko genetickej choroby plodu možno odčítať zo šiestich základných informácií:
- Rodokmeň (genealógia): Poskytuje možnosť hodnotenia rizika dedičnej choroby vtedy, ak sa v rodine vyskytuje. Na to sú potrebné podrobné informácie z dvoch skupín zdravotných problémov: 1. informácie o výskyte klasických dedičných chorôb v rodinách oboch rodičov (napríklad slepota, hluchota, mentálna retardácia, autizmus, vývojové chyby) a 2. informácie o výskyte reprodukčných problémov (spontánne potraty, vývojové chyby u novorodencov, predčasné pôrody, mŕtvorodené deti, predčasné úmrtia detí).
- Biochemické vyšetrenia vzoriek krvi v I. a II. trimestri: Zameriavajú sa na takzvané markery rizika trizómií (PAPP-A, fbHCG, AFP, uE3 a iné).
- Ultrasonografia plodu v I. trimestri: Dôležité je najmä meranie nuchálnej translucencie (NT).
- Ultrasonografia plodu v II. trimestri: Zahŕňa podrobné vyšetrenie morfológie plodu.
- Klinicko-genetické vyšetrenie biologických rodičov: Slúži na odhalenie možného prenášačstva chromozómových aberácií či iných genetických predispozícií.
- Vyšetrenia DNA plodu cirkulujúcej v krvi matky (NIPS): Moderná neinvazívna metóda prenatálneho skríningu.
Genetická heterogenita a vekové riziko
V súčasnosti je rozpoznaných viac ako 6000 zriedkavých chorôb a z toho je viac ako 80 % dedičných alebo genetických. Hodnotenie genetického rizika je náročné nielen pre veľký počet typov dedičných/genetických chorôb, ale aj pre genetickú heterogenitu. Genetická heterogenita opisuje stav, kedy mutácia v jednom géne vedie k viacerým odlišným typom choroby, alebo opačne, mutácia v jednom z viacerých génov vedie k vzniku jedného typu choroby. Navyše, jedna dedičná choroba môže mať rôzne typy dedičnosti. Správne vyhodnotenie informácií z rodiny aj s ohľadom na genetickú heterogenitu získame spravidla u špecialistu - klinického genetika. Niekedy sú to veľmi komplikované otázky a na získanie odpovede je potrebné laboratórne genetické vyšetrenie príslušného typu a zamerania.
Jednou z tradičných indikácií na genetickú konzultáciu o vekovom riziku vo vzťahu k výskytu Downovho syndrómu (DS) u plodu je vek matky nad 35 rokov. Pohľad na tento postup sa však podstatne zmenil. V súčasnosti sa spravidla u každej matky vykonáva (ak neodmieta) biochemický a ultrasonografický skríning na rôznej kvalitatívnej úrovni. Ešte stále značná časť tehotných podstupuje vyšetrenie len dvoch či troch skríningových biochemických parametrov v II. trimestri (doubletest, triplotest), čo je postup skríningu už prekonaný. Na vyhodnotenie skríningu sa však používajú softvéry, ktoré do výpočtu rizika DS zahŕňajú vek matky. Je však rozdiel, či sa skríningom zachytí len okolo 50 % gravidít, kde je reálne prítomný DS, ako je to u doubletestu alebo triplotestu, alebo sa skríningovou stratégiou integrovaných testov zachytí aj viac ako 90 % gravidít s DS. Je potrebné ešte dodať, že s narastajúcim vekom matky rastie riziko aj ďalších chromozómových anomálií a skríningové softvéry tento nárast nevedia presne zohľadniť. Taktiež v súčasnosti registrujeme zvyšovanie priemerného veku tehotných matiek vo všeobecnosti, a preto je aspekt veku aj populačne významnejší.
Rozdiel medzi prenatálnym skríningom a genetickým testovaním
Pomerne často počujeme tehotné ženy hovoriť, že mali genetické testy negatívne, a naraz sa konzultuje o riziku chromozómovej anomálie alebo genetickej choroby. Veľmi často sa vyšetrenie parametrov biochemického alebo ultrasonografického skríningu zamieňa za genetické testovanie. Treba veľmi zdôrazniť, že biochemické parametre ako alfa-1-fetoproteín, free-beta human choriogonadotrofín, estriol, alebo PAPP-A nejako odrážajú stav gravidity a dajú sa použiť na odhad rizika, ale nemajú nič spoločné s vyšetrením génov alebo chromozómov. Ani ultrasonografické merania nuchálnej translucencie (NT) alebo vyšetrenia podrobnej sonomorfológie plodu nie sú genetické testy. Skúsení lekári dokážu však komplexným posúdením skríningových parametrov odôvodniť a odporučiť pravé genetické vyšetrenia.
O genetických testoch je správne hovoriť vtedy, ak sa vyšetruje vzorka, ktorá patrí plodu, laboratórnymi genetickými metódami. Najčastejšie sú to bunky plodu, ktoré sa nachádzajú v plodovej vode. Aké testovanie odporučíme a po dohode s matkou vykonáme, odvodzujeme od genetického rizika konkrétnej genetickej/dedičnej choroby. Môžeme vyšetriť chromozómy plodu metódou mikroskopickou (karyotypovanie) alebo metódou molekulárno-genetickou (takzvaná array CGH). Monogénové choroby, dedičné choroby vznikajúce pre mutáciu/e v jednom géne, vyžadujú vyšetrenie DNA plodu buď priamo alebo po extrakcii DNA z kultivácie buniek plodovej vody. Vyšetrenie DNA na konkrétnu dedičnú chorobu, ktorá sa vyskytla v rodine, vyžaduje však poznanie príslušnej mutácie v konkrétnom géne tejto rodiny. Indikácie genetického testovania plodu určuje klinický genetik. Určuje aj postup laboratórnej diagnostiky. Vyšetrenia sa vykonajú po genetickej konzultácii matky/rodičov a po oboznámení a ich súhlase s postupom vyšetrení.
Súčasné možnosti a výzvy prenatálnej diagnostiky
Za kvalitu prenatálneho skríningu považujeme schopnosť vybrať tie tehotné ženy, ktoré majú zvýšené riziko chromozómovej chyby plodu, napríklad Downovho syndrómu, Edwardsovho syndrómu, Patau syndrómu, ako aj riziko chromozómovej mikrodelécie/mikroduplikácie alebo niektorého monogénového ochorenia. Následná ponuka a genetické laboratórne vyšetrenie umožňuje potvrdiť alebo vyvrátiť podozrenie z konkrétnej choroby.
Pokroky v skríningových metódach
V tomto ohľade je najširšia možnosť zachytiť rizikové gravidity prostredníctvom komplexu Integrovaného skríningu s meraním NT (nuchálnej translucencie) a podrobným ultrasonografickým vyšetrením v II. trimestri, vykonaným skúseným špecialistom. Tieto možnosti rozširuje skríning NIPS (neinvazívny prenatálny skríning), kde sa vyšetruje cirkulujúca fragmentovaná DNA plodu v krvi matky. Každá zo súčastí tohto komplexu skríningových (vyhľadávacích) vyšetrení dáva určité možnosti a má limity pre zistenie rizikovej gravidity. Ani vykonanie všetkých týchto vyšetrení občas nedokáže zistiť alebo správne zistiť rizikovú graviditu.
NIPS - neinvazívny prenatálny skríning trizómií:Pojmy NIPD, NIPS, NIPT sa používajú na vyjadrenie prenatálneho skríningu, ktorý je založený na vyšetrení DNA plodu, ktorá je rozbitá a cirkuluje v krvi tehotnej matky. Najvýznamnejšou výhodou je, že získavame výsledok neinvazívnym odberom (teda bez vstupu do maternice) a na inej technologickej báze, teda na báze vyšetrenia DNA plodu. V súčasnosti je táto skríningová metóda najpresnejšia pre zistenie gravidity, kde má plod diagnózu trizómie 21. Vyšetrenie umožňuje zistenie ďalších trizómií, ale aj niektorých submikroskopických chromozómových anomálií, ktoré nazývame mikrodelécie/mikroduplikácie. Tehotné ženy, záujemkyne o toto vyšetrenie, by mali dostať presné informácie o možnostiach a limitoch tejto metódy. Vyšetrenie DNA plodu prináša niekedy informácie, ktoré vyžadujú správne interpretácie, ktoré môže zvládnuť len lekár z odboru lekárskej genetiky.
Kvalita prenatálneho skríningu na Slovensku
Kvalita prenatálneho skríningu na Slovensku je veľmi rôznorodá a z rôznych príčin. Jeden z dôvodov je aj to, že od roku 2006 nebolo novelizované Odborné usmernenie MZSR o prenatálnom multimarkerovom skríningu vrodených vývojových chýb (VVCH) (číslo 14631-3/2006-OZS z 19.10.2006). Niektorým matkám sa poskytuje len bazálny skríning doubletestu/triplotestu, ktoré sú už obsolentné. Prekonané sú preto, lebo ich schopnosť zachytiť gravidity s bazálnymi trizómiami (DS, ES, PS) sú na úrovni približne 50 %. Ak k tomu pridáme vykonávanie prenatálnych ultrasonografických vyšetrení necertifikovanými a neskúsenými lekármi u dosť značnej časti tehotných, stráca sa významne aj ďalší veľký potenciál skríningu a zistenia závažných vývojových chýb a prenatálne diagnostikovateľných stavov.
Na druhej strane je poskytovaný Integrovaný skríning s meraním NT certifikovaným sonografistom, ktorý má schopnosť vybrať až 95 % tehotných s bazálnymi trizómiami (DS, ES, PS). Vyšetrenia NIPS poskytuje viacero firiem, a to aj na viacerých odlišných metodologických postupoch, ale v princípe je touto metódou výber rizikovej gravidity pre Downov syndróm až na úrovni 99 % a u ďalších trizómií na úrovni nad 95 %. Ak má lekár alebo najčastejšie klinický genetik podozrenie aj na možnosť mikrodelécie/mikroduplikácie, má možnosť odporúčať tehotnej aj rozšírený NIPS. Už len z opisu rôznorodej kvality prenatálneho skríningu a komplexnosti informácií a ich vyhodnotenia je zrejmé, že ak má tehotná záujem o čo najpodrobnejšie informácie a posúdenie jej skríningových výsledkov, má to prekonzultovať so skúseným lekárom v tejto oblasti. Jednoznačne doubletest a triplotest už nespĺňajú požiadavky na zachytenie dostatočného počtu tehotných žien s rizikom Downovho syndrómu, ako aj požiadavky na možnosti zistenia niektorých situácií, u ktorých vieme rozšírením genetického testovania zistiť ďalšie submikroskopické chromozómové chyby.
Kvalita prenatálneho ultrazvukového skríningu a mýtus „genetického ultrazvuku“
Lekári v klinickej genetike úzko spolupracujú s lekármi, ktorí vykonávajú prenatálne ultrasonografické vyšetrenia. Skúsenosti ukazujú, že najlepšie výsledky sa dosahujú so špecialistami, ktorí dlhodobo pracujú v danej problematike a riadia sa kvalitatívnymi parametrami, napríklad účasťou na kurzoch v The Fetal Medicine Foundation (www.fetalmedicine.org/lists/map/certified/NT-specialist). Aj tu je však určitý rozdiel. Z celkového počtu lekárov zo Slovenska, ktorí absolvovali tento kurz (107), získalo certifikát na meranie nuchálnej translucencie (NT) 29 lekárov, avšak auditovanú kvalitu potvrdilo len 11 špecialistov. Na potreby Slovenska to nie je dostatočný počet, pre porovnanie, v Českej republike má auditovanú kvalitu potvrdené 158 lekárov špecialistov. Súvisí to potom s dôveryhodnosťou ultrasonografických vyšetrení v II. trimestri pre indikácie genetických laboratórnych vyšetrení. Ultrasonografisti zdôrazňujú dôležitosť presného merania veku plodu pre správne vyhodnotenie nielen biochemického skríningu, ale aj rastovej retardácie plodu alebo niektorých porúch rastu plodu. Ultrasonografické vyšetrenie plodu v II. trimestri niekedy prináša samostatné uvažovanie o indikáciách genetického testovania.
Je dôležité zdôrazniť, že podrobné ultrasonografické vyšetrenie plodu v 18. - 23. týždni tehotenstva NIE JE genetický ultrazvuk. Označenie „genetický ultrazvuk" vzniklo ako skórovací systém ultrasonografických znakov pre vyšetrenie plodu medzi 18. - 23. týždňom gravidity, takzvaný AAURA (age adjusted ultrasound risk assessment for fetal Down´s syndome). Tento systém, podobne ako ostatné skríningové stratégie, prepočítava individualizované riziko tehotenstva pre Downov syndróm a iné chromozómové chyby plodu. Nie je to genetické vyšetrenie, žiadne gény ani chromozómy sa týmto vyšetrením neanalyzujú. V laickej populácii tehotných robí používanie tohto termínu viac škody ako úžitku. Často počúvame, že tehotná absolvovala „genetiku" a plod je „geneticky" v poriadku, a tehotné ženy sa na to spoliehajú. Vieme si predstaviť, aké je náročné potom ženám vysvetľovať, čo vlastne absolvovali, aký to má význam a prečo im aj napriek dobrým výsledkom takejto „genetiky" ponúkame indikované laboratórne genetické testovanie. O to viac treba zdôrazniť prínos podrobného ultrasonografického vyšetrenia plodu aj pre rozhodovanie o indikovaní laboratórnych genetických testov. Toto vyšetrenie môže poukázať priamo na niektoré vývojové chyby plodu, ktoré sú dedičné alebo geneticky podmienené. Len orientačne možno spomenúť poruchy rastu kostry, poruchy štruktúry kostí, niektoré klinicko-genetické syndrómy, poruchy spojené s rastovou retardáciou plodu a podobne. Táto diagnostika však patrí do rúk konzília skúsených špecialistov.
Každá skríningová stratégia a každé prenatálne vyšetrenie, pokiaľ sú vykonané kvalitne a správne interpretované, prinášajú do prenatálnej diagnostiky a prenatálnej genetickej diagnostiky niektoré informácie, ktoré sú v celom komplexe nenahraditeľné. Taktiež sú vyšetrenia vykonávané postupne v priebehu gravidity a len na jednom vyšetrení často nemôžeme postaviť definitívny záver. Až komplexné vyhodnotenie skúsenými lekármi, najčastejšie v priebehu 20. - 22. týždňa gravidity, dáva ten najdôležitejší posudok.
Štatistické trendy v prenatálnej genetickej diagnostike v SR
Štatistika o prenatálnej genetickej diagnostike na Slovensku nám prináša niekoľko významných informácií o kvalite prenatálneho skríningu, ako aj upozornenia na niekoľko rizík pre tehotné ženy súvisiacich s vývojom prenatálnych skríningov. Predovšetkým je to podstatný pokles počtu tehotných, ktoré podstúpia invazívny odber plodovej vody (amniocentézu) alebo odber choriových klkov (CVS) za účelom indikovaného laboratórneho genetického vyšetrenia plodu, najčastejšie vyšetrenia karyotypu. V roku 2010 to bolo 3707 tehotných, zatiaľ čo v roku 2018 to bolo 1800.
Zníženie počtu vyšetrení znamená aj zníženie počtu diagnostikovateľných chromozómových chýb v SR. Ako dôvody zníženia invazívnych odberov môžeme vidieť komplex faktorov, ako sú väčšie obavy, nedôvera, nesprávne informácie, nevhodný prístup zdravotníckych pracovníkov, nové formy skríningov (najmä NIPS - neinvazívny prenatálny skríning), nedostatok certifikovaných špecialistov a zamrznutý rozvoj poskytovania kvalitných skríningov. Napriek poklesu počtov invazívnych odberov sa však počet diagnostikovaných chromozómových chýb výrazne nemení v tých základných diagnózach. V roku 2010 bolo zistených 121 chromozómových aberácií (CHA), a odvtedy sa tieto počty pohybujú na porovnateľných úrovniach. To naznačuje, že aj napriek zmenám v prístupe k invazívnym vyšetreniam sa základné diagnostické ciele stále dosahujú, avšak s potenciálnym rizikom, že niektoré menej časté alebo submikroskopické aberácie môžu zostať neodhalené.
tags: #geneticke #vysetrenie #plodu #po #skorom #spontannom