Tehotenstvo je obdobím plným nových zážitkov, ale aj série dôležitých vyšetrení a kontrol. Jedným z menej známych, no mimoriadne dôležitých testov je skríning na prítomnosť streptokoka skupiny B (GBS). Táto baktéria, hoci väčšinou nespôsobuje žiadne problémy u dospelých žien, môže pri pôrode potenciálne ohroziť zdravie novorodenca. Preto, ak vám lekár oznámi, že ste „GBS pozitívna“, nemusíte sa hneď zľaknúť. Je kľúčové porozumieť, čo to znamená a aké kroky sa podnikajú na ochranu vášho bábätka.
Čo je Streptococcus agalactiae (GBS)?
Streptococcus agalactiae je Gram-pozitívny β-hemolytický kok skupiny B, ktorý je často nazývaný aj ako GBS („Group B Streptococcus“). V lekárskej terminológii je dôležité rozlišovať medzi rôznymi typmi streptokokov. Kým streptokoky skupiny A, ako napríklad Streptococcus pyogenes, sú často pôvodcami angíny a iných ochorení hrdla, v tehotenstve sa cielene nevyhľadávajú. Namiesto toho sa u tehotných žien skúma prítomnosť práve streptokoka skupiny B. Táto baktéria žije prirodzene v ľudskom tele a zvyčajne nespôsobuje vážne ochorenia u dospelých, okrem špecifického obdobia tehotenstva. Na rozdiel od niektorých iných mikroorganizmov, GBS nie je sexuálne prenosný v zmysle typických pohlavne prenosných chorôb.
Výskyt a prenos GBS
Streptococcus agalactiae je pomerne častou súčasťou mikroflóry gastrointestinálneho a urogenitálneho traktu, čo sa označuje ako asymptomatické nosičstvo. To znamená, že približne každá tretia žena má túto baktériu v tele, pričom najčastejšie sa nachádza v tráviacom trakte a pošve, kde žije bez toho, aby spôsobovala akékoľvek citeľné ťažkosti. Prítomnosť streptokoka B (GBS) u tehotných žien nie je ničím výnimočným - podľa štúdií sa vyskytuje u 10-30 % budúcich mamičiek. Baktéria, ktorá sa nechcene premnoží v pôrodných cestách, žene nemusí spôsobovať žiadne citeľné ťažkosti. Žena nemusí o tom vedieť až do doby skríningu v pokročilom štádiu gravidity. Prítomnosť GBS sa nedá ovplyvniť životným štýlom, stravou ani bežnými hygienickými návykmi a vyskytuje sa rovnako u prvorodičiek, ako aj u viacrodičiek. Dôležité je tiež vedieť, že neplatí, že ak ste neboli pozitívna na streptokoka pri prvom či druhom dieťati, nemôžete byť pozitívna napríklad pri štvrtom alebo piatom tehotenstve. Problém nastáva až vtedy, keď sa počas pôrodu môže táto baktéria preniesť z tehotnej ženy na novorodenca.
Prečo je GBS dôležitý v tehotenstve?
Zatiaľ čo pre tehotnú ženu prítomnosť GBS väčšinou nepredstavuje významné nebezpečenstvo a nespôsobuje žiadne závažné komplikácie, pre formujúci sa plod v maternici a následne pre novorodenca môže mať devastačné následky. Imunitný systém plodu totiž nie je dostatočne rozvinutý na to, aby efektívne čelil danej infekcii. Tehotenstvo prináša aj zmeny v tele matky, vrátane pošvy. Jej sliznica i okolie podlieha náročným zmenám, je mimoriadne prekrvená, citlivá a mierne opuchnutá, a taktiež zmenená farebne. Pošva, ako prechodová časť pre plod, nie je sterilný orgán. Plod sa už chtiac-nechtiac počas pôrodu dostáva ku konfrontácii s rôznymi baktériami či vírusmi prestupom pôrodnými cestami. Hoci mnohé ženy netušia, zvýšená sekrécia sliznice pošvy v tehotenstve je úplne prirodzená. Pod „náporom“ hormónov sa tvorí takzvaná hlienová zátka, ktorá slúži ako ochranná bariéra pred vniknutím patogénnych mikroorganizmov do tela matky a tým aj plodu. Žena môže cítiť ľahký dyskomfort v podobe hojného hlienu na nohavičkách alebo pri utieraní sa po toalete na papieri. Avšak práve prítomnosť GBS v pôrodných cestách predstavuje pre novorodenca riziko prenosu infekcie.
Všetko, čo potrebujete vedieť o skupinovej beta-streptokokovej infekcii (GBS) v tehotenstve: testovanie, riziká a liečba
Skríning na GBS v tehotenstve
V snahe znížiť incidenciu časných novorodeneckých infekcií spôsobených GBS bol zavedený celoplošný skríning kolonizácie GBS u tehotných žien. Tento skríning je súčasťou štandardnej lekárskej starostlivosti o tehotnú ženu. Pre minimalizáciu nákazy u novorodenca sa prioritne podávajú antibiotiká profylakticky pred začiatkom pôrodu. Skríningové vyšetrenie na prítomnosť Streptococcus agalactiae sa vykonáva u všetkých tehotných žien v rozmedzí od 35. až 37+6. týždňa gravidity, najčastejšie však v 36. týždni. Pri skoršej diagnostike hrozí, že sa streptokok objaví o pár týždňov neskôr, a keďže je dôležité vedieť, či je žena infikovaná v čase pôrodu, vyšetrenie sa robí krátko pred očakávaným termínom pôrodu. Odber je rýchly, bezbolestný a nehrozia pri ňom nijaké komplikácie. Jeho výsledok sa pre potreby pôrodnice zaznamenáva do tehotenskej knižky a má platnosť až 4 - 5 týždňov. Profylaxia nie je nutná u žien s negatívnym výsledkom skríningu, a to ani v prípade prítomnosti rizikových faktorov, čo podčiarkuje dôležitosť tohto testu.
Priebeh vyšetrenia a interpretácia výsledkov
Vyšetrenie na prítomnosť Streptococcus agalactiae spočíva v kultivácii steru z dolnej tretiny pošvy a z rekta. Gynekológ odoberie tenkou štetôčkou ster z dolnej tretiny pošvovej steny a získaný materiál odošle do laboratória - mikrobiológia. Tento proces, nazývaný tiež kultivácia, je bezbolestný a výsledok je k dispozícii zvyčajne za 2 až 3 dni. Lekár následne výsledky testu zapíše do tehotenskej knižky, čo je kľúčová informácia pre pôrodnícky personál. Vzhľadom na to, že infekcia streptokokom najčastejšie prebieha bezpríznakovo a žena žiadne ťažkosti pociťovať nemusí, je toto vyšetrenie jedinou cestou, ako zistiť prítomnosť GBS pred pôrodom. Pozitivita GBS v tehotenstve teda znamená prítomnosť Streptokoka skupiny B (agalactiae) v pošve a/alebo konečníku, čo indikuje potrebu profylaktických opatrení počas pôrodu.
Rizikové faktory pre novorodeneckú infekciu GBS
Nie každý novorodenec GBS pozitívnej matky sa nakazí invazívnou GBS infekciou, avšak existujú rizikové faktory, ktoré pravdepodobnosť prenosu a rozvoja infekcie zvyšujú. Medzi tieto rizikové faktory patria:
- Nižší gestačný vek: Novorodenci narodení predčasne (pred 37. týždňom tehotenstva) majú menej efektívnu opsonizáciu a imunitnú odpoveď sprostredkovanú neutrofilmi, ako aj nižšiu hladinu protektívnych protilátok prenesených od matky. Až 28 % prípadov GBS EOD predstavujú novorodenci narodení pred 37. týždňom tehotenstva.
- Dlhšia doba odtoku plodovej vody: Ak dôjde k odtoku plodovej vody a pôrod sa nerozbehne rýchlo, zvyšuje sa riziko ascendentnej kolonizácie a infekcie plodových obalov a plodu.
- Horúčka matky pri pôrode: Horúčka matky počas pôrodu je známkou zápalovej odpovede matky na rozvíjajúcu sa intraamniálnu infekciu, čo môže signalizovať zvýšené riziko prenosu na plod.
- Dieťa s GBS EOD pri predchádzajúcom pôrode: Ak matka už mala dieťa s včasnou GBS infekciou, môže to naznačovať zhoršenú imunitnú odpoveď matky alebo zvýšenú virulenciu konkrétneho kmeňa GBS.
- GBS bakteriúria: Prítomnosť GBS v moči (bakteriúria) je známkou vysokého stupňa kolonizácie matky a významne zvyšuje riziko novorodeneckej infekcie.
Približne 50 % novorodencov GBS pozitívnych matiek je kolonizovaných GBS a z nich sa asi u 1 - 2 % rozvinie včasná GBS infekcia (GBS EOD).
Dôsledky GBS infekcie pre novorodencov
Streptococcus agalactiae (GBS) je hlavnou a najčastejšou príčinou časných novorodeneckých infekcií, pričom významne sa podieľa na novorodeneckej morbidite (chorobnosti) a mortalite (úmrtnosti). U novorodencov spôsobuje časné aj pozdné infekcie, ktoré sa môžu prejavovať rôznymi závažnými formami, ako sú bakterémia (prítomnosť baktérií v krvi), sepsa (celková zápalová reakcia organizmu), pneumónia (zápal pľúc) a meningitída (zápal mozgových blán). Tieto problémy nie sú vo väčšine prípadov časté, avšak ich závažnosť si vyžaduje preventívne opatrenia. Našťastie, väčšina detí, ktorých matky boli GBS pozitívne, sa narodí úplne zdravá, najmä vďaka včasnej diagnostike a profylaxii.
Včasná GBS infekcia (GBS EOD)
Včasná GBS infekcia (GBS EOD) je definovaná ako izolácia streptokoka skupiny B (GBS) z krvi, mozgovomiešneho moku alebo iného normálne sterilného miesta od narodenia do 6. dňa života. GBS EOD sa klinicky prejavuje pri pôrode alebo krátko po ňom, obvykle v prvých 24 hodinách, ale môže sa objaviť kedykoľvek v prvom týždni života. Príznaky sú rovnaké ako u časnej novorodeneckej sepsy inej etiológie a zahŕňajú napríklad horúčku, problémy s dýchaním, letargiu. Častá je tiež pneumónia s bakterémiou, zatiaľ čo menej častá je meningitída. GBS infekcie tvoria asi 45 % všetkých prípadov časnej infekcie (EOD) s pozitívnou hemokultúrou u donosených novorodencov a asi 25 % u novorodencov s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou. Meningitída bola diagnostikovaná u 9,5 % novorodencov s GBS EOD. GBS meningitída preukázaná pozitívnou kultiváciou likvoru bola v 9,1 % sprevádzaná negatívnou hemokultúrou, čo znamená, že incidencia týchto prípadov bola asi 2,5 prípadu na 1 milión živonarodených. Včasná GBS EOD najčastejšie vzniká ascendentnou kolonizáciou maternicového kompartmentu GBS z gastrointestinálnej a urogenitálnej flóry matky. Smutné je, že istý, aj keď malý počet detí s včasným nástupom ochorenia zomiera aj napriek okamžitej liečbe. Vo Spojených štátoch amerických významne poklesla incidencia časnej GBS infekcie po zavedení antenatálneho skríningu a intrapartálnej antibiotickej profylaxie GBS.
Neskorá GBS infekcia (GBS LOD)
Neskorá GBS infekcia (GBS LOD) je definovaná ako izolácia GBS od 7. do 89. dňa života z bežne sterilného miesta. Môže sa prejaviť kedykoľvek medzi prvým týždňom života a 3 mesiacmi veku. Najčastejšou formou GBS LOD je bakterémia bez fokusu, ale môže spôsobiť aj meningitídu, ktorej príznaky sú u novorodencov ťažko rozpoznateľné. Incidencia GBS LOD po zavedení intrapartálnej antibiotickej profylaxie (IAP) neklesla. Tento typ infekcie môže pochádzať z kontaktu s inými ľuďmi, ktorí baktériu prenášajú, nielen od matky počas pôrodu. Zriedkavo sa po 3. mesiaci veku môže objaviť aj veľmi neskorá GBS infekcia, a to najmä u veľmi predčasne narodených detí alebo u detí s imunodeficitom. Dôležité je sledovať, či sa u dieťaťa neobjavia počas prvých 3 mesiacov príznaky infekcie. Ak si u bábätka všimnete neobvyklé symptómy, je nevyhnutné vyhľadať pomoc lekára.
Intrapartálna antibiotická profylaxia (IAP) - prevencia prenosu
Intrapartálna antibiotická profylaxia (IAP) je kľúčovým nástrojom v prevencii prenosu GBS z matky na novorodenca počas pôrodu. V indikovaných prípadoch sa táto profylaxia vykonáva s cieľom znížiť incidenciu časných novorodeneckých infekcií. Profylaxia je považovaná za dostatočnú, ak sú antibiotiká podané aspoň 4 hodiny pred pôrodom novorodenca. V praxi to vyzerá tak, že žena, ktorá je už prijatá na pôrodnej sále s pokročilou alebo progresívnou, pravidelnou pôrodnou činnosťou, dostáva vnútrožilne infúziu. Podanie liekov je najefektívnejšie v priebehu 3 - 4 hodín pred narodením novorodenca, aby sa dostatočná hladina antibiotík dostala cez placentu do krvi plodu a pokrylo možné nežiaduce dôsledky. Bez antibiotík je riziko prenosu baktérie na dieťa približne 1 ku 200, avšak s včasnou liečbou sa toto riziko znižuje na 1 ku 4000, čo predstavuje obrovský rozdiel. Týmto typom liečby sa dá zabrániť až 90 percentám streptokokových infekcií novorodencov. Je dôležité zdôrazniť, že IAP nechráni pred rozvojom pozdnej GBS infekcie. Po intrapartálnej antibiotickej profylaxii dochádza počas 24 - 48 hodín po pôrode k rekolonizácii, čo znamená, že baktéria sa môže v tele matky opäť usídliť.
Možnosti liečby a podávanie antibiotík
Pokiaľ test na GBS vyjde pozitívne, ale tehotná žena nemá žiadne problémy či príznaky (napríklad GBS bakteriúriu alebo iné závažné komplikácie), liečba antibiotikami sa zvyčajne nezahajuje už počas tehotenstva. Dôvodom je nízka efektivita a rýchla rekolonizácia matky, teda „znovuosídlenie“ baktériami po ukončení liečby. K podaniu antibiotík sa pristúpi až pár hodín pred pôrodom. V zriedkavých prípadoch môže infekcia vyústiť do zápalu maternice, plodových obalov či placenty, dôsledkom čoho je ohrozené práve bábätko. Tieto raritné prípady sa riešia liečbou antibiotikami už počas gravidity.
Antibiotikom prvej voľby je intravenózne podaný penicilín G, na ktorý je v Slovenskej republike dosiaľ zachovaná dobrá citlivosť. Alternatívou k penicilínu môže byť ampicilín. Pri alergii na penicilínové antibiotiká sa potom volia cefalosporíny prvej generácie (napríklad cefazolín, cefalotín) alebo klindamycín. V niektorých prípadoch sa môžu voliť aj makrolidové antibiotiká v rôznom pravidelnom dávkovaní. Pre minimalizáciu nákazy u novorodenca sa antibiotiká podávajú formou infúzie vnútrožilne. Dôležité je, aby ste pri prvých kontrakciách alebo odtoku plodovej vody prišli do pôrodnice včas, čo umožní včasné podanie antibiotík a zabezpečí ich dostatočnú hladinu v krvi matky a plodu.
Postup pri plánovanom cisárskom reze
Podávanie infúzií s antibiotikami platí primárne v prípade vaginálneho pôrodu. Ak je plánovaný cisársky rez, prípadne sa musí vykonať akútne, a pôrod sa nerozbieha prirodzene a nepraskol plodový vak, žene sa antibiotiká zvyčajne nepodávajú. Dôvodom je, že riziko prenosu streptokoka na dieťa je v takomto prípade výrazne nižšie. Aj v týchto situáciách však lekári budú pár dní po narodení sledovať dieťa aj vzhľadom na možnú infekciu streptokokom. Ak bude treba, podstúpi liečbu, no je to zriedkavá situácia.
Sledovanie novorodenca po pôrode
Po narodení sa postupuje podľa algoritmu vypracovaného neonatologickými spoločnosťami. Aj napriek včasnému podaniu antibiotík počas pôrodu, ktoré minimalizujú riziko nákazy novorodenca, je dôležité bábätko pozorne sledovať. Z udávaných štatistík sa u 3 až 5 detí z 1000 narodených detí nákaza vyskytne a následne aj prejaví. Rizikového novorodenca je preto nutné sledovať na novorodeneckom oddelení. Podľa odberov (napr. krvné testy) sa volí ďalší postup, vrátane prípadnej ďalšej liečby. Ak si u bábätka všimnete neobvyklé symptómy počas prvých troch mesiacov života - napríklad horúčku, problémy s dýchaním, letargiu alebo zmeny v správaní - nečakajte a vyhľadajte pomoc lekára. Čím skôr bude zahájená liečba, tým väčšia je pravdepodobnosť, že si bábätko neponesie do života vážne následky.
Dôležité informácie a mýty
Na internete a v rôznych diskusných fórach sa môžete stretnúť s mnohými radami, ako streptokoka skupiny B „vymýtiť“ z tela. Pravdou však je, že žiadna účinná a vedecky preukázaná metóda prevencie nákazy streptokokom v tehotenstve pre ženu zatiaľ neexistuje. GBS je prirodzenou súčasťou mikroflóry a jeho prítomnosť sa nedá ovplyvniť životným štýlom či stravou. Neplatí ani to, že ak ste nebola pozitívna na streptokoka u prvého či druhého dieťaťa, nemôžete byť pozitívna napríklad pri štvrtom alebo piatom. Vyskytuje sa rovnako ako u prvorodičiek, tak aj u viacrodičiek. Najefektívnejšie možno v súčasnosti znížiť riziko prenosu na novorodenca pomocou včasného podania antibiotík počas pôrodu. Tieto opatrenia sú kľúčové pre ochranu zdravia dieťaťa.
Hygiena a životný štýl
Hoci prítomnosť streptokoka B v tele sa nedá ovplyvniť životným štýlom či stravou, stále je dôležité dodržiavať dostatočnú hygienu a životosprávu v tehotenstve. Táto všeobecná starostlivosť o zdravie pomáha predchádzať iným typom infekcií a prispieva k celkovej pohode matky aj plodu. V prípade akýchkoľvek ťažkostí v gravidite neopomeňte návštevu gynekológa. Týmto spôsobom sa zabezpečí včasná diagnostika a adekvátna liečba akýchkoľvek potenciálnych problémov.
Vývoj a štatistiky
Zavedenie antenatálneho skríningu a intrapartálnej antibiotickej profylaxie GBS vo Spojených štátoch amerických viedlo k významnému poklesu incidencie časnej GBS infekcie. Tento pokrok ukazuje, aký dôležitý je systematický prístup k prevencii. Napriek tomu faktom zostáva, že niektoré deti dostanú infekciu streptokokom B aj napriek skríningu a antibiotickej liečbe počas pôrodu, avšak je ich minimum. Vďaka skríningu novorodenca a správnej liečbe klesá riziko komplikácií u dieťaťa na minimum. Aj keď incidencia GBS LOD po zavedení intrapartálnej antibiotickej profylaxie neklesla, celkové úsilie o zníženie GBS infekcií prináša pozitívne výsledky, najmä pre ochranu novorodencov pred najvážnejšími a včasnými formami ochorenia.
tags: #gravidita #gbs #pozitivna