Neplodnosť je výzvou, ktorá postihuje takmer každý piaty pár a stáva sa čoraz bežnejšou. Ak sa páru nedarí otehotnieť po roku pravidelného nechráneného pohlavného styku, alebo u žien nad 32 rokov po pol roku, odporúča sa základné vyšetrenie. V takýchto prípadoch sa asistovaná reprodukcia stáva nádejou pre mnohých. Umelé oplodnenie (in vitro fertilizácia - IVF) je laboratórna metóda asistovanej reprodukcie, ktorá má zabezpečiť otehotnenie, ak to prirodzenou cestou nejde. Patrí k najúspešnejším metódam reprodukčnej medicíny. Tento článok poskytuje komplexný prehľad o procese IVF, s dôrazom na hormonálnu stimuláciu, hodnoty krvi a ďalšie dôležité aspekty, ktoré sú kľúčové pre úspešný priebeh liečby.
Umelé oplodnenie (IVF): Metóda a jej varianty
Umelé oplodnenie je metóda využívaná v reprodukčnej medicíne na docielenie tehotenstva u párov, ktorým sa nedarí alebo nemôžu počať dieťa prirodzenou cestou. Vykonáva ho lekár - špecialista na reprodukčnú medicínu, čo je pododbor gynekológie. In Vitro Fertilizácia (IVF) je súhrn metód, pomocou ktorých sa realizuje oplodnenie vajíčka spermiami partnera alebo anonymného darcu mimo tela ženy - mimotelové oplodnenie.
Existujú rôzne typy umelého oplodnenia a súvisiacich metód:
- IVF (in vitro fertilizácia): Pri tejto metóde sa žene odoberú vajíčka a mužovi spermie. Mimo tela ženy dôjde k oplodneniu vajíčok spermiami a vzniká embryo. Embryo sa vkladá do maternice, kde by sa malo uhniezdiť. Pri IVF je dôležitá dobrá pohyblivosť spermií, keďže musí sama vojsť do vajíčka.
- ICSI (intracytoplazmatická injekcia spermie): Táto metóda sa používa, ak sa pomocou IVF nedarí otehotnieť alebo pri ťažších formách mužskej neplodnosti. Ihlou sa dopomôže spermii vojsť do vajíčka, čo sa vykonáva v laboratóriu. Ide o mechanické vpravenie jednej spermie do vajíčka (oocytu) pomocou mikroihly pod špeciálnym mikroskopom pomocou mikromanipulátora.
- In vitro inseminácia: Je menej invazívnou metódou. Základom je vstreknutie ejakulátu priamo do dutiny maternice počas ovulácie, aby sa čo najviac skrátila cesta, ktorú musia spermia pri oplodnení prekonať.
Na Slovensku platí legislatíva, ktorá obmedzuje umelé oplodnenie. Žena nemôže podstúpiť umelé oplodnenie, ak nemá partnera. Partner musí uznať otcovstvo dieťaťa. Vek matky musí byť do 39 rokov a 365 dní, aby boli preplatené maximálne 3 cykly umelého oplodnenia zdravotnou poisťovňou. Pokiaľ si pár dokáže cykly IVF uhradiť sám, vek nad 40 rokov nie je kontraindikovaný. Po konzultácii s lekárom je na každom páre, aby sa rozhodol.
Kľúčová diagnostika neplodnosti pred IVF cyklom
Diagnostika príčin neplodnosti je kľúčová pre správne zvolenú liečbu. Preto je nevyhnutné vyšetriť oboch partnerov. Hodnotenie stavu plodnosti partnerského páru je postupný proces, ktorý prispieva k odhaleniu príčiny neplodnosti a k následnej úspešnej liečbe. Niektoré prípady sú na diagnostiku veľmi jednoduché, iné vyžadujú náročnejšie vyšetrenia.
Základné a doplnkové vyšetrenia u žien
- Vstupná konzultácia a anamnéza: Lekár sa zameriava na priebeh menštruačného cyklu, prekonané ochorenia, vykonané vyšetrenia a predchádzajúcu liečbu. Zaujímajú nás zdravotné ťažkosti a diagnózy, úmrtia, opakované potraty a iné závažné informácie.
- Základné gynekologické vyšetrenie: Jedná sa o ultrazvuk maternice a vaječníkov s ohľadom na fázu menštruačného cyklu a následné palpačné gynekologické vyšetrenie. Vyšetrením sa posudzuje veľkosť a tvar maternice, prítomnosť svalových uzlov (myómov), výška a kvalita sliznice maternice.
- Hormonálny profil: Vyšetrenie hormonálnych hladín z krvi sa vykonáva v troch fázach cyklu: 2. - 5. deň, 13. - 15. deň a 22. - 25. deň. Vyšetrujú sa hladiny folikulostimulačného hormónu (FSH) a luteinizačného hormónu (LH). Možno stanoviť aj hladinu Anti-Mülleriánskeho hormónu (AMH), ktorý informuje o zásobe vajíčok. Vek a AMH v kombinácii s AFC poskytujú komplexnú informáciu o pravdepodobnosti otehotnenia a mali by byť vyhodnotené v úvodnej fáze diagnostiky, ešte pred zahájením liečby neplodnosti.
- Ultrazvukové vyšetrenie: Toto vyšetrenie podáva informácie o stave vaječníkov a ich schopnosti tvoriť zrelé vajíčka a dáva možné odpovede na stimulačné lieky. Vyšetrenie AFC (Antral follicule count) stanovuje počet antrálnych folikulov veľkosti 2 - 10 mm, ktoré sú počítané pri ultrazvukovom vyšetrení.
- Odber krvi a ster z pošvy a krčku: Slúži na vylúčenie zápalových a infekčných ochorení.
Medzi doplnkové vyšetrenia u žien patrí:
- Ultrazvuková diagnostika priechodnosti vajíčkovodov (HyCoSy): Toto základné vyšetrenie zisťuje priechodnosť či nepriechodnosť vajcovodov a zobrazuje tvar dutiny maternice. Realizuje sa ambulantne bez anestézie, pričom sa do krčka maternice zavedie tenký katéter, cez ktorý sa aplikuje kontrastná látka viditeľná na ultrazvuku.
- Laparoskopia: Štandardom je laparoskopické vyšetrenie, ktoré sa realizuje v celkovej anestézii. Do bruška sa zavedie špeciálny optický prístroj a operatér priamo vidí, ako vyzerajú reprodukčné orgány, súčasne vie aj vylúčiť prítomnosť endometriózy a myómov. Umožní posúdiť stav a funkciu vnútorných pohlavných orgánov a v prípade potreby odstrániť zrasty, ložiská endometriózy atď.
- Hysteroskopia: Slúži na posúdenie stavu dutiny maternice, sliznice maternice, ústia vajíčkovodov.
- Postkoitálny test: Posúdenie kvality hlienu krčka maternice, množstva a pohyblivosti spermií po normálnom pohlavnom styku. Robí sa v čase ovulácie, kedy má hlien optimálne vlastnosti na preniknutie spermie.
- Genetické vyšetrenie: Vyšetrenie chromozómov, ktoré dáva informáciu o genetickej výbave partnerov. Stanovenie karyotypu (počtu chromozómov) sa vykonáva u žien po opakovaných spontánnych potratoch, alebo v prípade opakovaných neúspechov liečby metódou IVF. Genetické vyšetrenie sa vykonáva pri podozrení na geneticky podmienené poruchy plodnosti.
- Imunologické vyšetrenie: Zisťuje prítomnosť protilátok proti spermiám, vajíčkam a embryám a antifosfolipidové protilátky.
- Psychologické a sexuologické vyšetrenie: Pri ťažkostiach pri pohlavnom styku, psychoreaktívnych poruchách a pod.
Základné a doplnkové vyšetrenia u mužov
- Spermiogram: Mikroskopické vyšetrenie vzorky ejakulátu, ktorým stanovujeme jeho objem; počet a morfológiu spermií, podiel a kvalitu ich pohybu, prítomnosť ďalších buniek. Na základné vyšetrenie ejakulátu je potrebné dodržať 2-7 dňovú sexuálnu abstinenciu. Pred plánovaným vyšetrením sa odporúča dodržať 3 dňovú pohlavnú abstinenciu, aby bola kvalita spermií optimálna.
- Odber krvi: Na vylúčenie zápalových a infekčných ochorení.
Medzi doplnkové vyšetrenia u mužov patria:
- Urologické vyšetrenie: Pri zápalových ochoreniach alebo po úrazoch pohlavných orgánov.
- Genetické vyšetrenie: Pri podozrení na geneticky podmienené poruchy plodnosti, pri ťažších poruchách spermiogramu, pred chirurgickým zákrokom na semenníkoch alebo nadsemenníkoch.
- Hormonálny profil: Pri ťažších poruchách spermiogramu.
- Psychologické a sexuologické vyšetrenie: Pri impotencii, nedostatočnej erekcii, chýbajúcej ejakulácii a pod.
- Test integrity DNA spermií: Zisťuje prítomnosť spermií s poškodenou genetickou výbavou.
Testovanie ovariálnej rezervy: Indikátory plodnosti
Testovanie ovariálnej rezervy je základným diagnostickým nástrojom pre ženy, ktoré zvažujú tehotenstvo, najmä pre ženy staršie ako 35 rokov alebo ženy, ktoré majú problémy s plodnosťou. Je to metóda na hodnotenie zdravia a množstva ženských vajíčok a jej potenciálu otehotnieť prirodzene. Ovariálna rezerva sa vzťahuje na počet a kvalitu ženských vajíčok, ktorá sa vekom znižuje. Porucha zrenia vajíčok súvisiacich s vekom je teda jednou z najčastejších príčin ženskej neplodnosti.
Testovanie ovariálnej rezervy zahŕňa skupinu testov, ktoré hodnotia množstvo a kvalitu týchto vajíčok a pomáhajú lekárom určiť reprodukčné zdravie ženy. Medzi kľúčové testy patria:
- Test FSH (Folikulostimulačný hormón): Tento krvný test meria hladinu FSH, hormónu produkovaného hypofýzou, ktorý pomáha kontrolovať menštruačný cyklus a produkciu vajec. Zvyčajne sa robí na 3. deň ženského menštruačného cyklu, keď sú hladiny hormónov na východiskovej hodnote. Ak sú hladiny FSH vysoké (nad 10 IU/l), môže to znamenať, že vaječníky nereagujú na hormón tak, ako by mali, čo je znakom zníženej ovariálnej rezervy.
- Test AMH (Anti-Mülleriánsky hormón): AMH je hormón produkovaný bunkami vo ovariálnych folikuloch a jeho hladiny poskytujú dobrý ukazovateľ počtu vajíčok vo vaječníkoch ženy. Hladiny AMH sú zvyčajne stabilné počas ženského menštruačného cyklu, takže ho možno vykonať v ktorýkoľvek deň cyklu. Normálna hladina AMH pre ženy v reprodukčnom veku je typicky medzi 1.0 až 4.0 ng/ml.
- AFC (Antral Follicle Count) - Počet antrálnych folikulov: Ide o ultrazvukový test, ktorý sa používa na počítanie počtu antrálnych folikulov (malé folikuly obsahujúce nezrelé vajíčka) prítomných vo vaječníkoch. Tento test zahŕba ultrazvuk vaječníkov, ktorý sa zvyčajne vykonáva na 3. deň menštruačného cyklu. Lekár spočíta počet viditeľných antrálnych folikulov v každom vaječníku.
- Estradiol (E2): Estradiol je forma estrogénu produkovaného vaječníkmi. Hladina estradiolu, keď sa meria spolu s FSH, môže poskytnúť prehľad o funkcii vaječníkov. Normálna hladina estradiolu je typicky medzi 30 a 100 pg/ml na 3. deň cyklu.
- Klomiféncitrátový stimulačný test (CCCT): V tomto teste žena užíva klomiféncitrát (liek na podporu plodnosti) na stimuláciu ovulácie. Krvné testy sa odoberajú pred, počas a po liečbe, aby sa posúdilo, ako vaječníky reagujú na liek.
Normálne výsledky testov ovariálnej rezervy sa môžu líšiť v závislosti od jednotlivca a konkrétneho vykonávaného testu. Vo všeobecnosti však normálne výsledky naznačujú, že žena má zdravú ovariálnu rezervu a dobrú šancu na úspešné počatie. Abnormálne výsledky vo všeobecnosti poukazujú na zníženú ovariálnu rezervu, čo môže ovplyvniť plodnosť. Testovanie ovariálnej rezervy je cenným nástrojom pri hodnotení reprodukčného zdravia a potenciálu plodnosti ženy a pomáha lekárom určiť najlepší liečebný protokol.
Hormonálna stimulácia vaječníkov: Príprava na odber vajíčok
Pre podstúpenie mimotelového oplodnenia je nevyhnutné získať väčší počet zrelých vajíčok. Bežne sa každý mesiac vo vaječníkoch ženy pripravuje okolo 25 folikulov (v ktorých rastú vajíčka), ale iba jedno z vajíčok dozrie a dôjde k ovulácii (uvoľneniu vajíčka). Pri postupoch IVF je nutné, aby bol vo vaječníkoch pripravený väčší počet vajíčok, preto sa hormonálnymi preparátmi navodzuje tzv. stimulácia vaječníkov. Hormonálna stimulácia je kľúčová pre získanie viacerých zrelých vajíčok. Podanie hormonálnych preparátov nevyčerpáva predčasne zásobu vajíčok vo vaječníkoch ženy, zabraňuje iba prirodzenej degenerácii a výberu dominantného folikulu. Používajú sa syntetické hormóny vo forme podkožných injekcií alebo tabletiek. Pacientky si ich aplikujú samy po zaškolení odborníkom podľa vopred stanoveného presného harmonogramu.
Stimulácia začína na druhý deň menštruačného cyklu a trvá približne 10 dní, počas ktorých si žena v pohodlí domova aplikuje stimulačné lieky pomocou injekcie alebo injekčného pera. Dĺžka stimulácie však závisí od zvoleného protokolu a reakcie vaječníkov na lieky.
Typy stimulačných protokolov
Existujú rôzne stimulačné protokoly, ktoré sa volia na základe individuálnych potrieb pacientky, jej veku a výsledkov diagnostických vyšetrení:
- Dlhý protokol: Bol zlatým štandardom stimulácie v programe umelého oplodnenia, ktorý využíval kombináciu dvoch druhov liekov. Na začiatku stimulácie je aplikovaný liek slúžiaci k utlmeniu funkcie vaječníkov a následne je pridaný liek, ktorý vaječníky stimuluje. Táto metóda vykazuje veľmi dobrú úspešnosť so ziskom dostatočného počtu vajíčok. Býva však častejšie komplikovaná rozvojom ovariálneho hyperstimulačného syndrómu. Protokol je vhodný pre mladé ženy s dobrou rezervou vajíčok.
- Krátky protokol: Tento stimulačný protokol je v súčasnej dobe najpoužívanejším. Má nižšiu spotrebu stimulačných hormónov a liečba trvá kratšiu dobu, než pri dlhom protokole. Takisto využíva kombináciu dvoch druhov liekov. Zisk vajíčok býva dostatočný a tak sa úspešnosť liečby pohybuje okolo 40% tehotenstiev na embryotransfer. Trvá približne 2 týždne.
- SOFT cyklus: Postup pri IVF SOFT cykle je takmer rovnaký ako pri štandardnom IVF cykle, s tým rozdielom, že sa používajú nižšie dávky stimulačných liekov a aj doba trvania hormonálnej stimulácie je kratšia. Vďaka tomu je stimulácia pre ženu šetrnejšia a lepšie ju znáša. Množstvo vajíčok, ktoré dozrie, ale priamo súvisí s intenzitou stimulácie, a preto býva počet získaných vajíčok nižší, zvyčajne 2 až 5. Pravdepodobnosť úspešného cyklu je tak oproti štandardnému IVF cyklu o niečo nižšia. Je vhodný najmä pre pacientky, ktoré majú zvýšené riziko vzniku hyperstimulačného syndrómu alebo zle reagujú na hormonálnu stimuláciu gonadotropínmi.
- Natívny IVF cyklus: Pri natívnom IVF cykle nie je pacientke podávaná žiadna hormonálna stimulácia a lekár sleduje dozrievanie folikulov počas prirodzeného cyklu pacientky. V takomto prípade zvyčajne dozrieva iba jedno vajíčko a aj preto sa odber nevykonáva v celkovej anestézii. Úspešnosť takéhoto liečebného cyklu je relatívne nízka. Natívny cyklus sa využíva najmä pri ženách, ktoré majú pravidelnú ovuláciu a zle reagujú na hormonálnu stimuláciu, ako napríklad staršie pacientky, pri ktorých bežná stimuláciu už nemá žiaden efekt, pretože majú nízku zásobu vajíčok.
Monitorovanie stimulácie: Ultrazvuk a krvné testy
Počas stimulácie budete dochádzať na pravidelné kontroly, na ktorých lekár pomocou ultrazvuku a vyšetrení z krvi kontroluje, či všetko prebieha bez problémov. Odpoveď organizmu ženy na stimuláciu vaječníkov sleduje lekár na základe hladiny hormónov v krvi, a tiež opakovaným ultrazvukovým vyšetrením. Hlavným dôvodom týchto kontrol je navodenie optimálnej reakcie ovárií. Na jednej strane ide o dosiahnutie odberu primeraného počtu vajíčok, na druhej strane ide o snahu predísť nadmernej reakcii (hyperreakcii).
Protokoly a postupy IVF - Kathleen Brennan, MD | Gynekologická/fertilitačná klinika UCLA
Počas niekoľkodňovej stimulácie potrebnej na dozretie viacerých vajíčok sa absolvujú dve návštevy kliniky, na ktorých lekár pod ultrazvukom sleduje ich vývoj a dozrievanie. Pri pravidelných kontrolách (obvykle 5., 8., 11. deň stimulácie) je pomocou ultrazvuku meraný počet a veľkosť folikulov a súčasne sa kontroluje hladina hormónov FSH, LH a E2 v krvi. Správna a kontrolovaná stimulácia vedie k rastu a dozrievaniu primeraného počtu folikulov a zisku dostatočného počtu vajíčok. Je preto nevyhnutné užívať všetky lieky podľa liečebného plánu.
Ovariálny hyperstimulačný syndróm (OHSS): Riziká a prevencia
OHSS je nadmerná reakcia vaječníkov na hormonálnu stimuláciu. Prejavuje sa bolestivosťou, výrazným zväčšením vaječníkov a tvorbou voľnej tekutiny v brušnej dutine. Môžu sa objaviť aj pocity na zvracanie alebo zvracanie a hnačka. Medzi príznaky OHSS patria bolesti bruška a jeho zväčšený objem, sťažené dýchanie, nepomer medzi príjmom tekutín a močením, nevoľnosť alebo zvracanie. V prípade výskytu týchto príznakov je dôležité ihneď kontaktovať zdravotnú sestru. S rozvojom moderných stimulačných preparátov a vďaka využívaniu moderných stimulačných protokolov prispôsobovaných pacientkam na mieru sa riziko OHSS významne znížilo a je v súčasnosti veľmi nízke.
Hodnoty krvi a ich význam v kontexte IVF a celkového zdravia
Krvné testy sú neoddeliteľnou súčasťou procesu IVF, nielen pre monitorovanie hormonálnych hladín počas stimulácie, ale aj pre celkové posúdenie zdravia pacientky.
Hormonálne hladiny počas stimulácie
- Estrogény (E2): Rastúci folikul produkuje estrogény, ktoré okrem iného vyvolajú vzostup hladiny luteinizačného hormónu (LH). Hladina estradiolu (jedného z estrogénov) je sledovaná počas stimulácie a stúpa s rastom folikulov.
- LH (Luteinizačný hormón): V prirodzenom cykle umožní, aby sa zrelé vajíčka uvoľnili z vaječníku. Počas stimulácie je jeho hladina starostlivo kontrolovaná.
- FSH (Folikulostimulačný hormón): Spolu s LH je sledovaný v rámci hormonálneho profilu na začiatku cyklu, aby sa posúdila ovariálna rezerva.
Kontrola týchto hladín pomáha lekárovi sledovať rast folikulov a optimalizovať dávkovanie liekov, aby sa predišlo ovariálnemu hyperstimulačnému syndrómu a zároveň dosiahol dostatočný počet vajíčok pre úspešný odber.
Všeobecné krvné parametre a ich potenciálne interpretácie
Okrem špecifických reprodukčných hormónov sa sledujú aj ďalšie krvné parametre, ktoré poskytujú dôležité informácie o celkovom zdravotnom stave:
- GLU (Glukóza): Mierne zvýšená hladina cukru v krvi môže naznačovať predispozíciu k diabetu alebo metabolické odchýlky, ktoré môžu ovplyvniť plodnosť a tehotenstvo.
- KREATE (Kreatinín): Zvýšená hladina kreatinínu môže súvisieť s funkciou obličiek. Je dôležité zabezpečiť optimálnu funkciu obličiek pre spracovanie liekov a celkové zdravie.
- TBIL (Bilirubín): Ak je hladina bilirubínu pod normou, môže to naznačovať anémiu z nedostatku železa. Avšak, ak je hemoglobín v poriadku, príčina môže byť iná.
- CRP (C-reaktívny proteín): Nad normou môže znamenať zápal v tele. Je dôležité vylúčiť akékoľvek zápalové procesy pred a počas IVF liečby.
- Kyselina listová: Nedostatok kyseliny listovej je častý a je dôležité ju dopĺňať (napr. femibion 1x denne). Odporúča sa užívať ju 3 mesiace pred otehotnením, pretože dostatok kyseliny listovej je veľmi dôležitý v prvých týždňoch, kedy sa vyvíja dieťa, aby sa zabránilo defektom a vývojovým poruchám, ako je napríklad rázštep chrbtice.
- Faktory zrážanlivosti krvi (napr. Nalezy FII, FV, MTHFR, Laiden): Tieto faktory súvisia s poruchou zrážanlivosti krvi. Poruchy zrážanlivosti sú často spojené s opakovanými potratmi alebo komplikáciami v tehotenstve. Ak sú tieto odchýlky len mierne zvýšené alebo znížené, nemusia sa riešiť, ale vždy je potrebná konzultácia s lekárom.
Pre pokoj duše je vždy najlepšie konzultovať všetky výsledky s lekárom, ktorý ich dokáže interpretovať v kontexte celkového zdravotného stavu a priebehu IVF liečby.
Priebeh IVF cyklu: Odber vajíčok po embryotransfer
Celý cyklus IVF trvá približne 4 až 6 týždňov, ale príprava môže trvať dlhšie. Po úvodnej konzultácii a stimulácii vaječníkov nasledujú ďalšie kľúčové fázy:
Odber vajíčok (Punkcia oocytov)
Prebieha 12. až 14. deň cyklu. Vykonáva sa odber dozretých vajíčok - tzv. punkcia oocytov. Tento odber prebieha v rozmedzí 34-36 hodín po aplikácii poslednej injekcie, pričom dodržanie tohto času je veľmi dôležité. Odber vajíčok prebieha v celkovej anestézii (krátkodobej vnútrožilovej anestézii) a trvá 15-20 minút. Na odber vajíčok sa využíva najčastejšie transvaginálna aspirácia pod ultrazvukovou kontrolou. Zákrok trvá 5 - 15 minút a pacientka sa preberá okamžite po výkone ešte v zákrokovej miestnosti. Na zákrok musíte prísť nalačno - od polnoci nesmiete nič piť ani jesť (aspoň 6 hodín nejedli a 2 hodiny nepili žiadne tekutiny (ani vodu)). Neužívajte žiadne lieky (okrem dlhodobo užívaných, ktoré môžete zapiť jedným hltom vody), nemali na sebe make-up ani namaľované nechty. Po odbere vajíčok zostáva žena v pokoji na lôžku približne 2 až 3 hodiny. Počas tejto doby dá pacientke lekár prepúšťaciu správu a informuje ju o priebehu zákroku a o počte získaných vajíčok. Z dôvodu podstúpenia zákroku v anestézii je dôležité, aby pacientka naše centrum opúšťala v sprievode partnera, prípadne inej dospelej osoby a nie sama.
Odber spermií
Odber spermií najčastejšie prebieha v rovnaký deň ako mimotelové oplodnenie, v tzv. odberovej miestnosti v centre asistovanej reprodukcie. V tomto čase partner odovzdá vzorku spermií (ak nepoužívame zmrazené spermie). Odber spermií je možné realizovať aj mimo nášho pracoviska, k tomu je nutné vyzdvihnúť v laboratóriu sterilnú nádobku a dodržať podmienky na prepravu. Ejakulát je následne spracovaný a spermie sú použité na oplodnenie získaných vajíčok.
Oplodnenie vajíčok v laboratóriu
Oplodnenie vajíčok spermiou prebehne v laboratóriu ešte v ten istý deň. Stále sa nechá oplodniť viacero vajíčok, aby sa na transfer vybralo to najvitálnejšie embryo.
- Štandardný postup: Pri štandardnom postupe sa k vajíčkam pridá vzorka spracovaných spermií, ktoré následne samé prenikajú do vajíčka, rovnako ako pri prirodzenom počatí. Táto metóda je vhodná, ak má partner dobré výsledky spermiogramu.
- ICSI oplodnenie: Ak je na základe výsledkov spermiogramu a funkčných testov zvolené tzv. ICSI oplodnenie, embryológovia v laboratóriu vyberú najvhodnejšiu spermiu a zavedú ju priamo do vajíčka.
Úspešnosť oplodnenia kontroluje embryológ pod mikroskopom v rozmedzí 16 - 18 hodín od oplodnenia. Množstvo úspešne oplodnených vajíčok závisí nielen od ich kvality, ale aj kvality spermií a metódy oplodnenia.
Kultivácia embryí
Takto vzniknuté embryá sa uložia na kultiváciu do inkubátora, kde sa ich vývoj priebežne sleduje. Kultivácia prebieha po odbere vajíčok, presnejšie po ich oplodnení spermiami a trvá dva až tri dni. Ďalšie informácie o priebežnom vývoji embryí následne obdrží pacientka na 3. deň.
- Predĺžená kultivácia: K lepšiemu hodnoteniu kvality slúži tzv. predĺžená kultivácia, počas ktorej sa zvyčajne na piaty deň embryo dostáva do štádia blastocysty. Vývoj niektorých embryí sa počas tejto doby z rôznych, najmä genetických príčin zastaví, preto majú embryá, ktoré sa dostanú až do štádia blastocysty výrazne vyššiu pravdepodobnosť úspešného zahniezdenia.
- Kontinuálny monitoring (Time-lapse): Okrem predĺženej kultivácie je možné využiť aj kontinuálny monitoring, kedy je každé embryo snímané kamerou v 5 minútových intervaloch, čo umožňuje zostaviť časo-zberné video (time-lapse). Pomocou neho môže embryológ odhaliť prípadne anomálie počas delenia a ešte presnejšie určiť kvalitu jednotlivých embryí. Využitie time-lapse monitoringu je odporúčané najmä pre páry, ktoré majú za sebou opakované zlyhanie implantácie alebo páry, ktoré majú záujem o genetické testovanie embryí.
Asistovaný hatching a Predimplantačné genetické testovanie (PGT)
- Asistovaný hatching: Embryo sa do určitej veľkosti vyvíja chránené pod pevným obalom (zona pellucida). Ten niekoľko dní po oplodnení vplyvom rastu embrya praskne, čo umožňuje bunkám embrya uchytenie na sliznici maternice - tzv. uhniezdenie. V niektorých prípadoch je obal príliš pevný, čo zabráni jeho prasknutiu a embryo ho tak nevie opustiť a uhniezdiť sa, čím dochádza k zabráneniu tehotenstva. Podstatou tohto výkonu je narušenie obalu pomocou špeciálneho laseru a vytvorenie malého otvoru tesne pred prenosom embrya do maternice.
- Predimplantačné genetické testovanie (PGT): V prípade potreby sa vykonáva biopsia embryí v štádiu hatchujúcej blastocysty (HB) a úplne vyhatchovanej blastocysty (FHB) - 5. alebo 6. deň kultivácie embryí. Embryá sa po biopsii (odbere buniek) zamrazia a transferujú v niektorom z ďalších cyklov. Jednou z možných príčin, prečo sa embryo nezahniezdilo v maternici, môže byť nesprávne množstvo genetického materiálu embrya.
Embryotransfer (prenos embrya do maternice)
Proces prenosu embrya do maternice prebieha 14. až 18. deň cyklu. Po 3 až 6 dňoch od oplodnenia sa embryo (môže aj viac) prenesie do maternice. Po 5-6 dňoch (pri predĺženej kultivácii) sa najlepšie embryo prenesie do maternice ženy - embryotransfer. Na 5. a 6. deň vývoja embryí telefonuje pacientka, aby sa spolu s embryológom dohodla na použití kvalitných embryí. Pokiaľ sa plánuje čerstvý transfer, vykonáva sa na 5. deň. Na 6. deň sa všetky kvalitné embryá mrazia (vitrifikujú) a uchovajú sa pre ďalšiu liečbu.
Embryotransfer sa vykonáva pomocou tenkého katétra cez hrdlo maternice priamo do dutiny maternice a to pod kontrolou ultrazvuku. Transferuje sa iba jedno embryo, keďže transfer viacerých embryí nemá významný vplyv na úspešnosť, avšak významne zvyšuje pravdepodobnosť viacpočetného tehotenstva. Zákrok trvá asi 1 minútu, je neinvazívny a nebolestivý, a preto sa vykonáva bez anestézie. Ihla s embryom sa zavedie cez krčok maternice do maternice, kde sa embryo usadí. V deň transferu a nasledujúce dva dni je odporúčaný kľudový režim. Po výkone začína pacientka užívať lieky, ktoré jej predpísal lekár. Tieto lieky sa užívajú až do tehotenského testu. V prípade tehotenstva sa s užívaním pokračuje približne do 12. týždňa tehotenstva, pokiaľ lekár neurčí inak.
Testovanie tehotenstva
Po tom, čo ste podstúpili mimotelové oplodnenie (embryotransfer) vás po 10 - 14 dňoch čaká tehotenský test, ktorý sa vykonáva z krvi. Stanovenie tehotenstva sa robí odberom krvi na hladinu HCG a tehotenským testom 26. až 30. deň cyklu, približne 10.-12. deň po embryotransfere. Tehotenský test z moču nie je vždy spoľahlivý, preto centrá asistovanej reprodukcie vyžadujú od klientok, aby si prišli dať spraviť krvný test. Následne po troch týždňoch absolvujete ultrazvukovú kontrolu, pri ktorej sa zároveň zisťuje, či došlo k správnemu uloženiu v maternici a nie mimo nej (mimomaternicové tehotenstvo nastáva asi v 2 % prípadov po IVF).
Imunologické aspekty neplodnosti a ich diagnostika
Imunologické vyšetrenie je významné pre páry, kedy pacientka, u ktorej bol opakovane vykonaný embryotransfér veľmi kvalitných embryí a kde je liečba, cez veľmi dobré podmienky, stále neúspešná. Vyšetrenie by mala podstúpiť aj pacientka s opakovanými neúspechmi liečby metódou IUI, kedy je u partnera opakovane vyšetrení spermiogramu úplne normálne. Nesprávna funkcia imunitného systému môže byť problémom na ceste za vytúženým bábätkom. Imunologický systém zohráva dôležitú úlohu pri počatí a donosení zdravého plodu. Jeho porucha môže byť jednou z príčin neplodnosti páru. Vyšetrenie u imunológa absolvujú obaja partneri. Po zosumarizovaní všetkých absolvovaných vyšetrení a po konzultácii s lekárom imunológ stanoví diagnózu a navrhne individuálny liečebný postup.
Imunologické vyšetrením sa zisťuje:
- Protilátky proti spermiám: V prípade vysokého percenta nepohyblivých spermií môžu byť na príčine prítomné protilátky proti spermiám, ktoré spôsobujú ich znehybnenie prípadne zhlukovanie.
- Protilátky proti ovariám (vajíčkam).
- Protilátky proti trofoblastu (placente) a proti obalu embrya (zona pellucida).
- Antifosfolipidové protilátky: Diagnostika antifosfolipidového syndrómu, ktorý môže byť spojený s opakovanými potratmi.
- Bunková imunita, intracelulárne cytokíny.
- Skríning systémových autoimunitných ochorení a celiakie.
- Vitamín D a iné parametre, ktoré majú v tejto problematike význam.
Dôležitou súčasťou imunologickej diagnostiky je aj vyšetrenie uterinných NK buniek - špecializovaných buniek imunitného systému, ktoré sa nachádzajú v sliznici maternice. Tieto bunky zohrávajú významnú úlohu pri uhniezďovaní embrya a vývoji placenty. Ich príliš nízky alebo naopak nadmerný počet môže prispieť k opakovaným zlyhaniam implantácie či k potratom. Vyšetrenie sa vykonáva biopsiou endometria (odberom malej vzorky sliznice maternice) v presne stanovenom čase menštruačného cyklu.
Úspešnosť IVF a podporné faktory
Pred začatím liečby musíte počítať s tým, že žiadna z metód asistovanej reprodukcie nie je stopercentná. Šance na úspešný prvý cyklus mimotelového oplodnenia sú u každého páru individuálne a závisia od mnohých faktorov vrátane príčin neplodnosti. Dôležitý je však vek páru, pretože prax ukazuje, že po 35. roku života ženy začína úspešnosť klesať. V prvom cykle IVF otehotnie 40-50 % žien v závislosti na ich veku. Ak sa vám teda prvý cyklus nepodarí, lekár vám môže (aj vzhľadom k veku) navrhnúť absolvovať ďalšie.
Existujú aj medicínske metódy, ktoré môžu zvýšiť pravdepodobnosť otehotnenia a úspešného donosenia bábätka (treba však rátať s tým, že ich zväčša nepreplácajú zdravotné poisťovne):
- Predimplantačná genetika (PGT): Ako už bolo spomenuté, môže odhaliť nesprávne množstvo genetického materiálu embrya.
- EmbryoGlue: Jedným z najdôležitejších krokov mimotelového oplodnenia je embryotransfer. EmbryoGlue je médium, ktoré podporuje zahniezdenie embrya v maternici.
- ICSI: Mechanické vpravenie jednej spermie do vajíčka je už pri bežnom IVF protokole často využívané pre zvýšenie šancí.
- MESA-TESE: Táto operácia je súčasťou metód asistovanej reprodukcie pri liečbe mužského faktora sterility, kedy v ejakuláte nie sú prítomné žiadne spermie a súčasne je predpoklad, že dochádza k ich tvorbe v semenníkoch (napr. pri poruche transportu spermií). Robí sa odsatie biologického materiálu z nadsemenníkov (MESA) a odber tkaniva zo semenníkov (TESA).
Praktické odporúčania pre obdobie stimulácie a IVF
Neplodnosť, jej liečba a prípadné rozhodnutie pre umelé oplodnenie nie je jednoduchý proces, o to ťažší, ak už podstúpite jeden cyklus mimotelového oplodnenia a nemusí byť úspešný.
- Životný štýl: Aby ste zvýšili svoje šance na otehotnenie, odporúča sa zmeniť životný štýl (ak ste to ešte neurobili pred prvým cyklom mimotelového oplodnenia). To zahŕňa zdravú, vyváženú stravu a dostatočnú hydratáciu. Niektoré páry si doprajú napríklad ananás, ktorý je známy obsahom bromelaínu, hoci priamy vedecký dôkaz jeho vplyvu na úspešnosť IVF chýba. Dôležité je tiež vyhýbať sa alkoholu.
- Fyzická aktivita: Počas stimulácie a najmä po embryotransfere je odporúčaný kľudový režim a znížená fyzická záťaž.
- Psychická pohoda: Je úplne normálne cítiť sa vyklepane a psychicky zaťažené. Rozprávajte sa s partnerom/partnerkou a najbližšími o svojich pocitoch a rovnako sa nezabudnite pýtať lekára na všetko, čo vás zaujíma. Podpora okolia a odborná psychologická pomoc môže byť veľmi prospešná. Je ťažké vysvetliť okoliu, čo prežívate, ak to nechápu, preto je dôležité nájsť si skupinu alebo jednotlivcov s podobnými skúsenosťami, ktorí vám môžu poskytnúť pochopenie a podporu.
- Finančné aspekty: Čo sa týka finančnej záťaže, tú vám vopred objasní centrum asistovanej reprodukcie, ktoré navštevujete. Pripomeňme, že zdravotné poisťovne hradia tri cykly mimotelového oplodnenia ženy do dovŕšenia 39 rokov a 364 dní.
tags: #hodnoty #krv #stimulacia #pred #ivf