Predčasný pôrod predstavuje významnú výzvu v neonatológii, ktorá si vyžaduje špecializovanú starostlivosť a multidisciplinárny prístup. Tento článok sa zameriava na charakteristiku nedonosených novorodencov, ich klasifikáciu, potenciálne komplikácie a súčasné možnosti starostlivosti. Zachrániť bábätko s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou bolo niekedy utópiou. Dnes však aj nedonosené deti majú šancu žiť. Ak je bábätko nezrelé a nedokáže si udržať telesnú teplotu, keďže ešte malo byť nejaký mesiac v maternici, po pôrode putuje do inkubátora. Keď sa dieťa narodí pred 37. týždňom považuje sa za predčasne narodené. Takéto dieťa môže mať z nezrelosti rôznych systémov viaceré komplikácie. Platí, že čím kratšie tehotnosť trvá, tým je bábätko nezrelšie. Dôvodov, prečo sa deti rodia predčasne, je viacero. Môže ísť o odtekanie plodovej vody, nedostatok kyslíka v maternici či infekciu, ktorá vyprovokuje pôrod. Dieťa sa vtedy cíti horšie a chce na svet. Niekedy sa však ani v spolupráci s pôrodníkom nepodarí odhaliť príčinu predčasného pôrodu. Vždy závisí aj od priebehu konkrétnej tehotnosti, ktorá sa vyznačuje určitými komplikáciami a tým naznačuje, že môže k predčasnému pôrodu dôjsť. Vtedy sa matky hospitalizujú na rizikovom tehotenstve, kde sa sleduje aj stav plodu.
Definícia a Klasifikácia Nedonosenosti
Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) je za predčasný pôrod považovaný každý pôrod, ktorý nastane pred ukončeným 37. týždňom tehotenstva. Fyziologické tehotenstvo trvá približne 40 týždňov, pričom termín pôrodu sa počíta od prvého dňa poslednej menštruácie. Nedonosenosť je široký pojem, ktorý zahŕňa predčasný príchod dieťaťa na svet, pôrod od 24. do 37. týždňa tehotenstva. Nedonosenosť sa hlavnou časťou podieľa na novorodeneckej chorobnosti a úmrtnosti. Deti s neurologickými následkami v neskoršom veku sú veľmi často narodené predčasne.
Predčasne narodené deti sa delia do niekoľkých kategórií podľa gestačného veku:
- Extrémne nezrelý novorodenec: Narodený pred 27. týždňom tehotenstva. Táto skupina predstavuje najzraniteľnejšiu populáciu a vyžaduje vysokošpecializovanú a finančne náročnú zdravotnú starostlivosť v perinatologických centrách. Tvoria približne 5 % zo všetkých predčasne narodených detí. Extrémne nezrelý novorodenec je dieťa narodené pred ukončeným 28. týždňom tehotenstva s hmotnosťou obvykle nižšou ako 1 000 gramov. Charakterizuje ho závažná nezrelosť všetkých orgánových systémov, ktorá má zásadný vplyv na ich funkciu. U extrémne nezrelých novorodencov možno očakávať rôzne včasné aj neskoré komplikácie súvisiace s nezrelosťou, ale aj morbiditou. Miera ich mortality a morbidity sa počas posledných desaťročí mimoriadne znížila. Zlepšené prežívanie novorodencov však prináša množstvo, hlavne neskorších, komplikácií. Pre ich včasnú diagnostiku a prevenciu je potrebné poznať základnú patofyziológiu, klinický obraz a možnosti liečby. Cieľom práce je sumarizovanie najčastejších ochorení extrémne nezrelých novorodencov s dôrazom na význam pri následnej starostlivosti po prepustení.
- Ťažko nezrelý novorodenec: Narodený medzi 27. a 31. týždňom tehotenstva.
- Stredne nezrelý novorodenec: Narodený medzi 32. a 35. týždňom tehotenstva.
- Ľahko nezrelý novorodenec: Narodený medzi 36. a 38. týždňom tehotenstva.
Príčiny Predčasného Pôrodu
Predčasný pôrod predstavuje jeden z najzávažnejších problémov súčasného pôrodníctva. Udáva sa, že vo svete tvoria predčasné pôrody okolo 10% zo všetkých pôrodov. Poznáme okolo 300 rizikových faktorov, ktoré negatívne vplývajú na tehotenstvo, ale ani jeden z nich samostatne nemusí spôsobiť predčasný pôrod.
Nepriame faktory, ktoré môžu viesť k predčasnému pôrodu:
- Predchádzajúci potrat, interupcia, predčasný pôrod.
- Nevhodné sociálno-ekonomické podmienky.
- Malý vzrast matky v kombinácii s nízkou hmotnosťou.
- Nevhodné zamestnanie.
- Vonkajšie vplyvy (fajčenie, drogy, zlá kvalita vody, ovzdušia).
Priame faktory (priamo súvisia s predčasným pôrodom):
- Poruchy placenty: Zapričiňujú asi 50% (zlé umiestnenie placenty, predčasné odlučovanie placenty).
- Infekčné príčiny: Zapričiňujú 38% predčasných pôrodov. Zápal v pôrodných cestách môže vyprovokovať maternicu k predčasnej činnosti, spôsobiť narušenie plodových obalov s predčasným odtokom plodovej vody a ohrozením novorodenca infekciou.
- Nedostatočnosť hrdla maternice: Skrátenie hrdla môže nastať pri zápale, pri viacpočetnom tehotenstve.
- Materské príčiny: Ochorenia matky chronické, akútne, viac v článku Rizikové tehotenstvo.
- Abnormality maternice: Prepážky, nádory, malá hypoplastická maternica.
- Abnormality plodu: Vrodené vývinové chyby.
- Imunologické príčiny: Nie sú úplne jasné. Vysvetľujú sa negatívnou reakciou materského organizmu na prítomnosť plodu, ktorý je z jednej polovice pre matkin organizmus cudzí - pochádza od otca. Imunologickou reakciou môže dôjsť k vypudeniu plodu z maternice. Ohrozené je najmä tehotenstvo, kde matka je s partnerom krátku dobu a organizmus matky sa nestihol adaptovať na nový ,,alergén" - spermie.
- Viacpočetné tehotenstvo.
- Úrazy matky: Namierené hlavne do oblasti brucha, chirurgické zákroky - operácia slepého čreva a i.
- Gynekologické komplikácie: Vrodené chyby maternice, myómy, viacplodové tehotenstvo.
- Infekcie v tehotenstve.
- Krvácanie v prvom a druhom trimestri.
- Ochorenia matky: Pred otehotnením alebo ochorenia, ktoré prinieslo tehotenstvo.
- Poruchy na úrovni placenty.
Hlavné Znaky Nezrelosti Nedonoseného Novorodenca
Nezrelý novorodenec je priamym výsledkom predčasného pôrodu. Okrem telesných znakov nezrelosti sú u predčasne narodeného dieťaťa prítomné aj známky nezrelosti funkcií jednotlivých orgánov.
Telesné znaky:
- Koža: Ťažko nezrelí majú kožu červenú, priesvitnú, chýba mazok, lanugo (jemné chĺpky na chrbátiku a ramenách) je riedke. U ľahšie nedonosených je koža tmavoružová, vidieť je presvitať cievy, mazok je dobre vyvinutý rovnako lanugo, často sú prítomné mierne presiaknutia až opuchy na dolných končatinách.
- Prsné bradavky: Ťažko nezrelým buď úplne chýbajú, alebo sú len naznačené. Ľahko nedonosení majú bradavky vytvorené v priamej závislosti od týždňa tehotenstva.
- Ušné boltce: Sú mäkké, u ťažko nedonosených sa pri ohnutí nevracajú na pôvodné miesto. U ľahšie nedonosených sa vracajú pomaly.
- Pohlavné znaky: U chlapcov testes - vajíčka nie sú zostúpené. U dievčat - veľké pysky neprekrývajú malé pysky.
- Plosky nôh: Ryhovanie na ploskách nôh buď úplne chýba (u ťažko nedonosených detí), alebo sú vytvorené len hlavné ryhy, alebo je ryhovaná len malá časť chodidla, napr. je ryhovaná iba predná tretina. Na hodnotenie zrelosti je vytvorených niekoľko schém, najčastejšie sa používa schéma podľa Ballarda, na základe nej sa dá veľmi presne určiť gestačný vek novorodenca. Používa sa najmä tam, kde termín poslednej menštruácie je nepresný, alebo menštruácia bola nepravidelná, alebo žena nebola sledovaná počas tehotenstva.
Funkčné znaky:
- Dýchanie: Dýchacie orgány sú vyvinuté dostatočne, napriek tomu problémy s dýchaním sú najčastejšou príčinou úmrtia a chorobnosti týchto detí. Nedostatočná činnosť súvisí s nedostatkom faktora surfaktant, ktorý zabezpečuje normálnu funkciu pľúc u donosených detí. Viac Syndróm dychovej tiesne.
- Tráviaci systém: Prítomná je spomalená pohyblivosť čriev, deti majú menej tráviacich štiav a enzýmov, pomalý odchod smolky. Spomalená pohyblivosť čriev, menej tráviacich enzýmov a spomalené vyprázdňovanie. Častou komplikáciou je nekrotizujúca enterokolitída (NEC).
- Močový systém: Funkcia obličiek je nezrelá, novorodenec močí približne 1ml na kg a 24hodín. Moč je riedky, obličky si nedokážu poradiť s veľkou záťažou hlavne minerálov, na druhej strane často dochádza k strate minerálov. Obličky v tomto veku sú zvlášť citlivé na vonkajšie vplyvy, hlavne na nedostatok kyslíka.
- Pečeň: Nezrelá funkcia pečene s nedostatkom enzýmov spôsobuje žltačku, ktorá u nezrelého novorodenca môže byť predĺžená a žlčové farbivo môže dosahovať vyššie hodnoty aj pri normálnej novorodeneckej žltačke.
- Udržiavanie teploty (termolabilita): Vzhľadom na relatívne veľký povrch tela, na tenkú kožu a na chýbanie podkožného tuku, novorodenec nedokáže udržať teplotu tela a je mimoriadne citlivý na každú zmenu okolitej teploty. Novorodenci majú sklon hlavne k podchladzovaniu. Čím menšie dieťa, tým vyššiu teplota okolia (inkubátora) vyžaduje. Podchladzovanie sa pri stabilnej a primeranej teplote môže byť aj známkou začínajúceho ochorenia. Vzhľadom na nízke zásoby podkožného tuku a tenkú kožu si nedokážu udržať telesnú teplotu a majú sklon podchladzovať sa.
Komplikácie Spojené s Nedonosenosťou
Predčasne narodené deti nie sú úplne pripravené na život mimo maternice, čo vedie k rôznym zdravotným komplikáciám. Nedonosený novorodenec má vyvinuté všetky orgány, ale ich funkcia nie je dostatočná. Rovnako obranné mechanizmy nie sú dostatočné. Z toho vyplýva vyššia citlivosť na nepriaznivé podnety z okolia, vyššia citlivosť na nepriaznivé situácie počas pôrodu.
Ochorenia, ktoré sú spojené s nezrelosťou:
- Problémy s dýchaním: K najzávažnejším komplikáciám patrí syndróm dychovej tiesne (RDS), spôsobený nedostatočnou tvorbou surfaktantu. Prejavuje sa úsilným, namáhavým a zrýchleným dýchaním, neadekvátnou výmenou krvných plynov a nedostatočným okysličením krvi. Dýchacie orgány sú vyvinuté dostatočne, napriek tomu problémy s dýchaním sú najčastejšou príčinou úmrtia a chorobnosti týchto detí. Nedostatočná činnosť súvisí s nedostatkom faktora sufaktant, ktorý zabezpečuje normálnu funkciu pľúc u donosených deti. Viac Syndróm dychovej tiesne.
- Srdcovocievne komplikácie: Obehová nestabilita a výkyvy krvného tlaku, otvorená artériová spojka medzi srdcovnicou a pľúcnicou.
- Krvácanie do mozgových komôr: Hlavnou príčinou je nezrelosť mozgového tkaniva a ciev v okolí mozgových komôr a výkyvy krvného tlaku. Viac Krvácanie do mozgových komôr.
- Problémy s výživou: Spomalená pohyblivosť čriev, menej tráviacich enzýmov a spomalené vyprázdňovanie. Častou komplikáciou je nekrotizujúca enterokolitída (NEC). Viac Nekrotizujúca enterokolitída.
- Metabolické a hematologické komplikácie.
- Znížená obranyschopnosť: Nezrelý imunitný systém nedokáže účinne bojovať s infekciami.
- Očné komplikácie: Retinopatia nezrelých novorodencov (ROP) je ochorenie, ktoré postihuje sietnicu vplyvom atypicky sa tvoriacich ciev. Viac Retinopatia nedonosených.
- Apnoické pauzy: Nedostatočná funkcia dýchacieho centra. Viac Apnoické pauzy.
- Bronchopulmonálna dysplazia: Chronické pľúcne ochorenie. Viac Bronchopulmonálna dysplazia.
- Otvorená arteriálna spojka: Zvyškový spoj medzi aortou a pľúcnou tepnou. Viac Otvorená arteriálna spojka.
- Hydrocefalus: Nadmerné hromadenie mozgovomieškového moku. Viac Hydrocefalus.
- Zápal pľúc, sepsa: Infekčné komplikácie. Viac Zápal pľúc, sepsa.
- Včasný asfyktický syndróm: Nedostatok kyslíka pri pôrode. Viac Včasný asfyktický syndróm.
Syndróm respiračnej tiesne od M. Connellyho, A. Ericksona, L. Rubina | OPENPediatrics
Starostlivosť o Nedonosených Novorodencov
Starostlivosť o predčasne narodených novorodencov prebieha v perinatologických centrách. Cieľom je zabezpečiť optimálne podmienky pre ich vývoj a minimalizovať riziko trvalých následkov.
Špeciálna starostlivosť zahŕňa:
- Špeciálna starostlivosť v inkubátoroch: Zabezpečujú primerané udržiavanie telesnej teploty. Udržiavanie termoneutrálneho prostredia (teplota v inkubátore od 32°C- 35° C podľa veku).
- Monitorovanie životných funkcií: Sledovanie dýchania, srdcovej činnosti, krvného tlaku a saturácie kyslíkom. Monitorovanie životných funkcií.
- Podpora dýchania: Podávanie kyslíka, umelá pľúcna ventilácia, aplikácia surfaktantu. Umelá pľúcna ventilácia s primeranou dodávkou kyslíka.
- Nutričná podpora: Vnútrožilová výživa, postupné zavádzanie enterálnej výživy. Dostatočný prívod energie vnútrožilovo. Primeraná dodávka tekutín, prílišné zavodnenie spôsobuje komplikácie.
- Prevencia a liečba infekcií: Dôsledná hygiena, antibiotická liečba. Ochrana pred infekciou (dezinfekcia rúk a iné špeciálne postupy pri ošetrovaní novorodenca). Včasná diagnostika a liečba infekcií.
- Skríningové vyšetrenia: Ultrazvukové vyšetrenie mozgu, vyšetrenie očného pozadia (na vylúčenie ROP), skríningové vyšetrenie krvi.
- Podpora rodičov: Vzájomný kontakt koža na kožu, edukácia a zapojenie rodičov do starostlivosti o dieťa. Minimálna šetrná manipulácia. Liečba pridružených ochorení.
Nedonosení novorodenci začínajú svoj život v inkubátore, pričom za ne dýchajú prístroje. Dieťatko leží na mäkkej podložke v polohe, ktorá mu je prirodzená, skrútené do klbka. Cez nos má zavedenú hadičku - sondu, ktorou dostáva v pravidelných intervaloch mlieko priamo do žalúdka. Niektoré detičky dostávajú aj podporné infúzie, pretože výživa je veľmi dôležitou súčasťou liečby nezrelých detí. Výrazne nezrelé deti hneď po narodení dostanú do pľúc veľmi drahý liek, bez ktorého je prežitie skoro nemožné. Monitory sledujú krvný tlak, tep a ostatné funkcie. Deti majú zavedené do pupočníkových ciev jemné hadičky, cez ktoré sa realizujú bezbolestné odbery krvi na potrebné vyšetrenia a zároveň cez ne dostávajú výživu a lieky. Novorodenci takisto vnímajú bolesť, ktorá sa však tlmí liekmi. Ak sa bábätku niečo nepáči, protestuje. Môžu nastať zmeny v jeho správaní, tlaku, tepe.
Hodnotenie Veku Predčasne Narodeného Dieťaťa
Lekári sledujú vývoj predčasne narodeného dieťaťa podľa dvojitého "metra" - skutočného a korigovaného veku. Korigovaný vek sa vypočíta tak, že sa od skutočného veku bábätka odpočítajú týždne/mesiace, o ktoré sa narodilo skôr, ako bol predpokladaný termín.
Význam Materského Mlieka a Kolostra
Materské mlieko je považované za zlatý štandard pre výživu novorodencov, najmä predčasne narodených detí. Poskytuje pasívnu imunitu prostredníctvom materských protilátok. Kolostrum je tekutina produkovaná mliečnymi žľazami tesne pred a po pôrode, ktorá obsahuje rastové faktory, imunoglobulíny a taurín. Doplnenie kravského kolostra u predčasne narodených detí môže pozitívne ovplyvniť reguláciu metabolizmu, stimuláciu črevných funkcií a imunitu. Primeraná výživa je dôležitá v prevencii dehydratácie a zvýraznenia novorodeneckej žltačky. Pri dostatočnom množstve vypitého mlieka by sa mali hmotnostné prírastky zvyšovať v priemere o 150 až 250 g za týždeň. Materské mlieko je ideálne nielen z hľadiska výživy, ale aj ochrany pred infekciami.
Neonatologická Starostlivosť na Slovensku
Starostlivosť o novorodencov je riadená koncepciou zdravotnej starostlivosti v odbore neonatológia, ktorá bola vydaná Ministerstvom zdravotníctva Slovenskej republiky. Tento prívlastok prislúcha deťom, ktoré sa narodili pred 37. týždňom tehotenstva (celé tehotenstvo trvá 40 týždňov). Dolná hranica životaschopnosti je 24. týždeň. Ak sa dieťa narodí skôr, ako bol predpokladaný termín jeho pôrodu, je ťažké hľadať príčinu. Dôležitejšie je urobiť všetko pre to, aby sa malého novorodenca podarilo zachrániť. Dieťa v 24. týždni má už vyvinuté všetky orgány, no ešte nie sú dostatočne zrelé a v jeho tele prebiehajú všetky fyziologické procesy, aj keď nie úplne adekvátne. Počas pôrodu organizmus každého dieťaťa prechádza veľkými adaptačnými zmenami. Ak je nezrelé, sú o to vážnejšie a je nutná okamžitá lekárska pomoc. Typické sú viaceré komplikácie, ktoré sa musia už v prvých dňoch života riešiť intervenciami a niekedy liekmi. Za najväčšiu sa pokladajú nevyvinuté pľúca, čo bráni dýchaniu. Ďalší problém sa týka zraku a obehovej nestability, pri ktorej srdce nie je schopné udržať potrebný krvný tlak a prekrvovať orgány. Pre nezrelé deti sú nebezpečné tiež infekcie, s ktorými si slabo vyvinutý imunitný systém poradí rôzne. Problematické je aj prijímanie potravy.
V SR existujú pri každom perinatálnom centre ambulancie rizikového novorodenca. Tieto ambulancie sú špecializované na sledovanie rizikového novorodenca a tým aj predčasne narodeného novorodenca. Ich úlohou je riešiť odchýlky, prípadne odhaliť nové nepriaznivé situácie vo vývoji dieťaťa po jeho prepustení z novorodeneckého oddelenia a riešiť ich v spolupráci s príslušnými špecialistami.
Prevencia Predčasného Pôrodu
Prevencia predčasného pôrodu je kľúčová pre zníženie výskytu nedonosených novorodencov a ich komplikácií.
- Dôsledné sledovanie žien s rizikovým faktorom.
- Oddialenie pôrodu na neskorší termín liekmi, zmeneným režimom, znížením vonkajších vplyvov.
- Liečba chronických ochorení u matky a dôsledná predtehotenská príprava.
- V prípade hroziaceho predčasného pôrodu podávanie liekov na tlmenie činnosti maternice (tokolytiká).
- Ak žiadne z týchto mechanizmov nie je účinný a predčasný pôrod hrozí, potom sa podávajú matke lieky, ktoré zvyšujú tvorbu surfaktantu v pľúcach plodu a tým sa významne znižujú riziko ochorenia novorodenca po pôrode.
Budúcnosť Predčasne Narodeného Dieťaťa
Budúcnosť predčasne narodeného dieťaťa sa nedá dopredu určiť. Mnohé deti hravo doženú svojich rovesníkov, iné si vyžadujú náročnejšiu starostlivosť aj v neskorších rokoch. Liečba zahŕňa manažment komplikácií. Veľmi nezrelé deti dostávajú vnútrožilovú výživu, kým nie sú schopné tolerovať stravu podávanú najprv sondou, neskôr prirodzeným spôsobom do žalúdka. Predčasne narodené dieťa môže byť hospitalizované niekoľko dní, týždňov aj mesiacov. Posledné roky vzostupom úrovne starostlivosti sa dlhodobá prognóza vývoja u týchto detí dramaticky zlepšila. Napriek tomu, deti narodené pred 28. týždňom zostávajú vysoko rizikovými vo vývoji. Môžu mať vážne problémy čo sa týka mentálnej retardácie, mozgových kŕčov, epilepsie, slepoty, hluchoty alebo iných neurologických odchýliek. Väčšina z nich má normálnu inteligenciu, ale prítomné sú poruchy správania, poruchy učenia. Samozrejme, aj poruchy svalového tonusu, vyžadujúce dôslednú rehabilitáciu. K tomu pristupujú následky ochorení popôrodného obdobia (bronchopulmonálna dysplazia, hydrocefalus ako následok krvácania do mozgových komôr, syndróm krátkeho čreva pri závažnej nekrotizujúcej enterokolitíde) u najmladších detí. Dlhodobá prognóza nedonoseného novorodenca závisí od gestačného veku, priebehu pôrodu a pridružených komplikácií v popôrodnom období.
V rámci prevencie SIDS (syndróm náhleho úmrtia dojčiat) je v prvých týždňoch a mesiacoch optimálne používať u novorodenca monitor dychu. Väčšina hranične nezrelých novorodencov rýchlo rastie, napreduje a hravo dobehne svojich donosených rovesníkov. Aj napriek skorému príchodu detí na svet, vrodeným vývinovým chybám srdiečka, mnohé z nich dokážu vďaka pokročilej medicíne a ich bojovnosti žiť plnohodnotný život bez následkov. „Pretože deti sú veľkí bojovníci.“
tags: #nedonoseny #novorodenec #sa #vyznacuje