Tehotenstvo, hoci v mnohých fázach prosperuje, dokáže preukázať svoju krehkosť a premenlivosť doslova z okamihu na okamih. V spoločnosti existuje ideálna predstava, že výsledkom tehotnosti, ktorá, samozrejme, nie je chorobou, je vždy zdravá žena, ktorá porodí zdravé dieťa. Avšak, ako v minulosti, tak aj v budúcnosti budú matky a deti žiaľ zomierať pri pôrodoch po celom svete. Miera vyspelosti spoločnosti a kvality zdravotnej starostlivosti sa odzrkadľuje práve v tom, aká vysoká je miera materskej i perinatálnej mortality.
Definícia a Rozsah Materskej Úmrtnosti
Materská mortalita, alebo úmrtnosť matiek, označuje celkový počet úmrtí žien, ktoré nastali počas tehotenstva, pri pôrode a do 42 dní po pôrode. Tento časový rámec je kľúčový pre správne štatistické vyhodnocovanie. Dôležité je tiež rozlišovať medzi priamymi a nepriamymi príčinami materských úmrtí. Priame príčiny sú tie, ktoré sú dôsledkom pôrodníckych komplikácií v tehotenstve, pri pôrode a v šestonedelí. Nepriame príčiny sú úmrtia žien, ktoré sú síce tehotné, alebo sú v období do 42 dní po pôrode, no ich smrť nespôsobili pôrodnícke komplikácie, ale predošlé ochorenia alebo nehody, ktoré tehotenstvo buď zhoršilo, alebo s ním nesúviseli. Do štatistiky sa totiž započítavajú aj iné úmrtia v období tehotnosti až 42 dní po pôrode, napríklad autonehoda, úmrtia pre onkologickú či inú chorobu.
Táto kategória sa používa na označenie smrti matky z akejkoľvek príčiny, ktorá nastala po viac ako 42 dňoch, ale menej ako jeden rok od pôrodu. Na vyznačenie pôrodníckej príčiny smrti (priamej, nepriamej) sa používa prídavný kód. Príkladom takéhoto stavu môže byť Smrť z bližšie neurčenej pôrodníckej príčiny, ktorá nastala po viac ako 42 dňoch, ale menej ako jeden rok od pôrodu (Mors propter causam obstetriciam non specificatam O95), alebo Smrť z akejkoľvek pôrodníckej príčiny, ktorá nastala po viac ako 42 dňoch, ale menej ako jeden rok od pôrodu (MMors ex qualibet causa obstetricia per 42 dies usque ad unum annum post partum O96).
Štatistické Pohľady na Materskú Úmrtnosť a Regionálny Kontext
Napriek pokrokom v medicíne a zdravotnej starostlivosti, materská úmrtnosť pretrváva ako globálny problém. Európa a Severná Amerika sú na tom rádovo lepšie ako rozvojové krajiny, avšak žiadna krajina na svete nemá nulovú materskú úmrtnosť, ani tie so špičkovou zdravotnou starostlivosťou. Gravidita je totiž okrem starostlivosti samotných žien a zdravotníkov ovplyvnená aj prírodnými zákonmi a chorobnosťou tehotných.
Štúdiu o materskej mortalite na Slovensku zverejnil časopis Česká gynekológia. Autormi štúdie sú slovenskí odborníci z gynekologicko-pôrodníckych kliník v Bratislave a v Trenčíne. Odborníci konštatujú, že úmrtnosť na Slovensku bola naďalej jedna z najvyšších v Európskej únii a naďalej treba hľadať cesty k jej znižovaniu. Prednosta trenčianskej gynekologicko-pôrodníckej kliniky, Peter Kaščák, zdôrazňuje, že v štatistike je na tom Slovensko stále veľmi dobre, aj keď nepatrí k tým najlepším krajinám v rámci Európy. V rebríčku za roky 2006 - 2010 bolo Slovensko na 23. mieste, za roky 2011 - 2015 sa posunulo vyššie, na 12. miesto.
Pre porovnanie, nulovú materskú úmrtnosť za obdobie 2011 - 2015 nahlásila v rámci EÚ Malta, za ňou je Poľsko, Írsko, nasleduje Fínsko, Grécko, Dánsko a Španielsko. Slovensko predbehli v štatistike za dané obdobie aj Taliani, Nemci a Estónci. Sekcia perinatálnej medicíny Slovenskej gynekologicko-pôrodníckej spoločnosti prináša štatistické informácie o materskej mortalite na Slovensku. Pre vysokú mortalitu bola vytvorená pracovná skupina, ktorá pravidelne zbiera anonymizované údaje o jednotlivých prípadoch. Skupina si dáva za cieľ odhaľovať rezervy v manažmente, následne zlepšovať klinickú prax a tak znižovať materskú úmrtnosť.
Demografické údaje ukazujú, že najmenej sa materská mortalita vyskytovala vo vekovej skupine 20 - 24 rokov, išlo o necelé štyri percentá. Naopak, najviac, takmer 35 percent rodičiek, zomrelo vo veku 30 - 34 rokov. Starších rodičiek vo veku 40 a viac rokov zomrelo menej, vyše osem percent. Tieto štatistiky podčiarkujú potrebu cielených preventívnych stratégií a neustáleho zlepšovania zdravotnej starostlivosti.
Kľúčové Pôrodnícke Príčiny Materskej Smrti
Existuje niekoľko kľúčových príčin, ktoré vedú k úmrtiu matiek počas gravidity, pôrodu alebo v období šestonedelia. Tieto príčiny sú často komplexné a vyžadujú si rýchlu a efektívnu reakciu zdravotníckeho personálu.
Masívne Krvácanie (Hemorágia)
Jednou z najčastejších príčin úmrtí je masívne krvácanie. U polovice prípadov je dôvodom práve krvácanie, ktoré môže byť extrémne rýchle a žena môže vykrvácať za niekoľko minút. Závažné krvácanie nastáva často pri abrupcii placenty, teda predčasnom odlúčení placenty, alebo pri vcestnej placente, ktorá môže zapríčiniť rozsiahle krvácanie. V takýchto kritických situáciách je život matky ohrozený a vyžaduje si okamžitý lekársky zásah. Aj preto je dobré, aby bola mamička pri pôrode v nemocnici, kde je možné takýmto stavom efektívne čeliť.
Trombózy a Embólie
V posledných rokoch stúpa podiel embolických príčin v štatistikách materskej úmrtnosti, hoci hemorágie sú v súčasnosti lepšie medicínsky riešiteľné. Medzi najzávažnejšie komplikácie patrí embólia plodovou vodou. Ide o prienik plodovej vody do obehu matky s následným zablokovaním pľúcneho riečiska a vznikom pľúcnej hypertenzie. Táto veľmi závažná pôrodná komplikácia sa vyskytuje vzácne, približne v jednom z 80 000 pôrodov. Amniotická tekutina sa dostáva do materského obehu, kde sa podobne ako u embólie inej etiológie rozvíja šok. Tento stav vyžaduje okamžitú pôrodnícku a anesteziologickú starostlivosť. Takéto komplikácie sú často nepredvídateľné, ako to potvrdzuje aj prípad 35-ročnej Daniely z Košíc, kde bola s najväčšou pravdepodobnosťou príčinou život ohrozujúceho krvácania embólia plodovou vodou.
Infekcie a Septické Stavy
Infekcie môžu byť ďalšou závažnou príčinou materskej mortality. Zprvu intraovulárna infekcia môže prejsť v systémovú, a v najťažších prípadoch vzniká septický šok a koagulačné poruchy. Nepôrodnícke infekcie, ako napríklad chrípka, boli v štatistikách tiež častou príčinou úmrtí. Príkladom takýchto stavov je Iná infekčná a parazitová choroba matky, komplikujúca graviditu, pôrod a šestonedelie (Morbus matris infectivi et morbi parasitarii in graviditate, partu et puerperio, alii O98.8).
Preeklampsia a Súvisiace Komplikácie
Preeklampsia je pomerne časté tehotenské ochorenie s výrazným rizikom ako pre matku, tak aj pre plod. Je charakteristické symptómami, ako sú vysoký krvný tlak a zvýšená hladina bielkovín v moči. Ak sa preeklampsia nezachytí včas, môže prerásť do ďalších syndrómov - eklampsie, s ktorým sa spája tzv. eklamptický záchvat, prípadne závažnejší stav HELLP syndróm. Tieto stavy predstavujú kritické ohrozenie života matky a plodu a vyžadujú si intenzívnu liečbu. Vysoký tlak v závere tehotnosti môže spôsobiť závažné poruchy u matky aj plodu, napr. krvácanie, abrupciu placenty či krvácanie do mozgu.
Diseminovaná Intravaskulárna Koagulopatia (DIC)
Diseminovaná intravaskulárna koagulopatia, alebo DIC, je závažný stav, ktorý možno laicky popísať ako rozvrat krvi. Pri tomto stave dochádza k dysregulácii koagulácie v krvnom riečisku matky po aktivácii plazmatického koagulačného systému. Krvné doštičky vytvárajú zhluky v cievnych oblastiach, kde na to nie je dôvod, čím upchávajú cievny prietok a hrozí napríklad vznik trombózy. Hoci je riziko rozpuku DIC pri syndróme mŕtveho plodu výnimočné, stále predstavuje také nebezpečenstvo, že sa ho lekári obávajú pri každom prípade, obzvlášť pri viacpočetnom tehotenstve. Odumretie plodu v maternici je rizikom aj pre tehotnú ženu, práve pre potenciálny rozvoj DIC a vznik infekcie, ktorá vedie k sepse, teda k ťažkej otrave krvi.
Iné Chorobné Stavy Matky
Medzi ďalšie príčiny patria rôzne chorobné stavy, ktoré sa môžu zhoršiť počas tehotenstva alebo pri pôrode. Zahŕňajú to kardiovaskulárne ochorenia a choroby nervového systému. Existujúce zdravotné problémy, ako sú ochorenia pečene alebo cukrovka, ako aj chronický vysoký krvný tlak, zhoršujú prognózu prežitia pre vyvíjajúci sa plod, a zároveň predstavujú zvýšené riziko pre samotnú matku. Staršie rodičky vo veku okolo štyridsiatky môžu mať už hypertenziu, čo predstavuje problém, najmä u prvorodičiek. Aj obezita matky, mladistvý vek alebo vek nad 35 rokov sú rizikovými faktormi, ktoré môžu prispieť k nepriaznivému výsledku tehotenstva.
Rizikové Faktory Ohrozujúce Matku
Okrem spomenutých priamych pôrodníckych komplikácií existuje viacero rizikových faktorov, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť materskej úmrtnosti.
Vek Matky
Vek matky hrá významnú úlohu. Štatistiky ukazujú, že najmenej sa materská mortalita vyskytovala vo vekovej skupine 20 - 24 rokov, zatiaľ čo najviac rodičiek zomrelo vo veku 30 - 34 rokov. Ženy okolo štyridsiatky môžu mať už hypertenziu a iné kardiovaskulárne choroby, čo z nich robí rizikovejšiu skupinu, najmä ak ide o prvorodičky.
Preexistujúce Zdravotné Problémy
Nepriaznivý zdravotný stav a ochorenia ženy pred tehotenstvom výrazne ovplyvňujú prognózu. Patrí sem vysoký krvný tlak, cukrovka, ochorenia pečene a iné chronické stavy. Tieto ochorenia môžu viesť k závažným komplikáciám počas gravidity a pôrodu, čím sa zvyšuje riziko pre matku. Vrodené chyby a iné stavy vyvíjajúceho sa plodu, ako je obmedzenie rastu plodu, genetické problémy, Rh nekompatibilita a štrukturálne nedostatky, hoci sú primárne spojené s plodom, môžu v niektorých prípadoch taktiež ovplyvniť matkin zdravotný stav a vyvolať komplikácie.
Komplikácie Viacpočetného Tehotenstva
Viacpočetné tehotenstvo je štatisticky úmrtím jedného z plodov ohrozené omnoho viac ako jednopočetné tehotenstvo. Pri dvojčatách je riziko vyššie o 2 - 5 %, pri trojčatách miera rizika narastá o 10 - 15 %. Viac ohrozený je typ viacplodovej tehotnosti, počas ktorého sú plody vyživované jednou placentou - tzv. monochoriálna viacpočetná gravidita. V takýchto prípadoch sa hrozba vzniku syndrómu mŕtveho plodu navyšuje až o štvornásobne. Ako už bolo spomenuté, odumretie jedného z plodov v maternici predstavuje riziko pre tehotnú ženu, najmä pre potenciálny rozvoj diseminovanej intravaskulárnej koagulopatie (DIC) a vznik infekcie, ktorá môže viesť k sepse.
Sociálne a Environmentálne Faktory
Aj keď text priamo nespomína sociálne a environmentálne faktory v slovenskom kontexte, všeobecné rizikové faktory pre materskú úmrtnosť zahŕňajú napríklad rasu (Afroameričanky sú v globálnych štúdiách spomínané ako riziková skupina), prístup k zdravotnej starostlivosti, výživový stav a socioekonomický status. Nedostatočná alebo oneskorená prenatálna starostlivosť môže mať fatálne následky, pretože mnohé rizikové stavy môžu byť včas odhalené a manažované.
Úloha Kvalitnej Zdravotnej Starostlivosti a Prevencia
Prevenciou materskej úmrtnosti je predovšetkým znalosť systému prenatálnej starostlivosti a jeho široká dostupnosť, spolu so schopnosťou riešiť akútne stavy vzniknuté pri pôrode. Mierou vyspelosti spoločnosti a kvality zdravotnej starostlivosti je, aká vysoká je miera materskej i perinatálnej mortality.
Význam Prenatálnej Starostlivosti
Jednou z dôležitých vecí, ktoré môže žena zabezpečiť, je dobrá a dôsledná prenatálna starostlivosť. Pravidelné screeningové, diagnostické, odporúčané a doplnkové vyšetrenia v tehotenstve sú kľúčové pre včasné odhalenie potenciálnych komplikácií a rizikových stavov. Tieto vyšetrenia slúžia na ubezpečenie sa, že tehotenstvo prebieha v poriadku, a umožňujú včasnú intervenciu v prípade potreby.
Kvalita a Dostupnosť Nemocničnej Starostlivosti
Základom efektívnej prevencie materských úmrtí je kvalitná starostlivosť v dobre vybavených nemocniciach. Prednosta Kaščák zdôrazňuje, že sa podarí zachrániť mnoho žien, ktoré sa ocitnú v kategórii tzv. "near miss" (blízko straty), teda matiek, ktoré boli veľmi zle, niekedy až na pokraji smrti, práve vďaka kvalitnej starostlivosti. Túto garantujú lekári v dobre vybavených nemocniciach s komplexným laboratórnym zázemím, dostupnosťou transfúznej služby či vybavením všetkými potrebnými liekmi. Hematologický liek NovoSeven, ktorý sa využíva ako jedna z posledných šancí pri záchrane maternice i života, majú bežne len niektoré nemocnice. Skúsenosti a tímová práca sú nezastupiteľné; bez potrebného množstva skúseností sa v reálnej situácii môže ľahšie dôjsť k chybe či komplikáciám.
Manažment Rizikových Tehotenstiev
Je dôležité, aby sa malé nemocnice nebáli osloviť väčšie špecializované centrá, ak má žena vážne sprievodné ochorenie, ak je vysoké riziko predčasného pôrodu alebo sa schyľuje ku komplikáciám. Nie je namieste hazardovať a myslieť si, že všetko dobre dopadne, a spoliehať sa na nejaké zázračné sily prírody. Ak je ohrozené bábätko, predčasné pôrody sa v menších pôrodniciach nerodia. Transportujú sa do veľkých centier, kde majú náležite vybavené neonatologické oddelenie a špeciálne školených odborníkov.
Čo je prenatálna/prenatálna starostlivosť?
Analýza Chybných Postupov a Zlepšovanie Praxe
V prípade úmrtia rodičky alebo dieťaťa pri pôrode by mala nastúpiť prísna analýza toho, čo sa stalo. Dáta z vyspelých krajín ukazujú, že mnohokrát dochádza k menším či väčším pochybeniam. Niekedy sa ukáže, že na varovné príznaky sa nereagovalo adekvátne, nebola podaná adekvátna liečba či chirurgická starostlivosť. Avšak ani napriek tomu sa nedá povedať, že by sa dala väčšina tehotných žien zachrániť. Niekedy sú tie pochybenia iba veľmi mierne a nemali by vplyv na celkový výsledok, ale niekedy sa diskutuje, či nemohlo dôjsť aj k zvráteniu kritického stavu a tehotná by mohla prežiť.
Ak u poskytovateľa dôjde k rovnakým alebo obdobným prípadom, je nutné podstúpenie sebareflexie, a to v podobe vyvodenia jednak personálnej zodpovednosti, ale aj iných dôsledkov. V prípade nevyvodenia dôsledkov je možné toto nekonanie považovať za ľahostajný prístup k vzniknutej situácii. Na mieste je aj zváženie mimosúdneho vyrovnania, resp. mediácie, ktorá má spravidla flexibilnejšie a pružnejšie jednanie a vedie k efektívnejšiemu vyrovnaniu. Prípadný spor môže vzniknutú ujmu ešte viac prehĺbiť.
Prípadová Štúdia: Daniela z Košíc a Embólia Plodovou Vodou
Príbeh 35-ročnej Daniely z Košíc slúži ako silné pripomenutie nepredvídateľnosti pôrodných komplikácií a významu špičkovej zdravotnej starostlivosti. Hoci jej tehotenstvo bolo po celý čas bezproblémové, a dokonca aj samotný pôrod sa zdal byť bez komplikácií, spontánne porodila zdravého syna Juraja v 42. týždni. Krátko po pôrode však nastala dramatická zmena.
„Potom nás pani doktorka informovala, že viac krvácam, je to vážnejšie a nedarí sa zastaviť krvácanie, a vtedy som začala tušiť, že je to vážne, začala som sa cítiť slabo,“ opisuje Daniela. Stratila vedomie a prebrala sa na oddelení anestéziológie a intenzívnej medicíny. Ako lekárka vedela, že jej stav bol natoľko vážny, že mohla aj umrieť. Pre masívne nezastaviteľné krvácanie z maternice privolali k Daniele mimoriadne aj primára Jána Michlíka z oddelenia anestéziológie a intenzívnej medicíny a primára gynekologicko-pôrodníckeho oddelenia Ladislava Rosochu. Primár Rosocha potvrdil, že pacientka bola vo vážnom stave v ohrození života, a tento prípad patril k najkomplikovanejším v rámci jeho 30-ročnej praxe.
V Danielinom prípade bola za život ohrozujúcim krvácaním s najväčšou pravdepodobnosťou embólia plodovou vodou. „Plodová voda vnikla do krvi a spustila poruchu zrážania krvi. Pri nezvládnutí stavu môže nastať orgánové zlyhanie s prakticky nezastaviteľným krvácaním z každej malej ranky alebo vpichu,“ vysvetlil primár. Intenzitu Danielinho krvácania prirovnal k prúdu vody z plne pusteného vodovodného kohútika. Rosocha upozorňuje, že táto komplikácia sa počas tehotenstva nedá predvídať. Keď Daniele vzali krv na vyšetrenie, výsledok hlásil nemerateľný stav. „Prístroj nevedel zhodnotiť, aký má hemoglobín, aké má zrážacie faktory. Nemali sme z čoho vychádzať,“ vysvetľuje Rosocha.
Rozhodnutie, či na zastavenie krvácania spraviť hysterektómiu (operačné odstránenie maternice) alebo využiť medikamentóznu liečbu a pokúsiť sa maternicu zachrániť, bolo veľmi ťažké. Primár Rosocha je však istý, že ak by mladá žena zomrela, vyčítali by mu jednu aj druhú možnosť. Zdôrazňuje, že je ojedinelé, keď mamička zomrie pri pôrode a okolnosti vedúce k tomu sú často nepredvídateľné. Daniela sa dnes teší zo zdravého syna a z toho, že nepríjemnú skúsenosť má za sebou. „Prebrala som sa na áre, bola som neskutočne šťastná, že žijem. Nebola som v stave starať sa o dieťa, pomohli mi na novorodeneckom, priniesli mi ho, aby tam bol kontakt. Ale nevládala som ho držať, ledva som dýchala. Bola som z toho smutná, ale verila som, že je to na dobrej ceste,“ spomína po dvoch mesiacoch. Psychicky ju podržal hlavne malý syn, ktorého vytlačenú fotku mala pri sebe po celý čas.
Tento prípad je jasným príkladom toho, ako sa viacero žien dostane do vážnej kategórie tzv. "near miss", teda blízko straty. Ide o skupinu matiek, ktoré na tom boli veľmi zle, niekedy až na pokraji smrti, a podarí sa ich zachrániť často práve v dobre vybavených nemocniciach vďaka kvalitnej starostlivosti.
Etické a Psychologické Aspekty Materskej Stráty
Smrť matky pri pôrode je tragédiou, ktorá má hlboký a dlhotrvajúci dopad na celú rodinu. Účelom inštitútu náhrady nemajetkovej ujmy je zmierniť dopad tragickej udalosti na emocionálnu stránku osobnosti človeka. Citová ujma môže na každého vplývať inak a niekedy môže znemožniť aj výkon profesie, čo má za následok znížený príjem. Preto má náhrada nemajetkovej ujmy aj zabezpečovací účinok. Nie je však možné očakávať od súdov priznanie sumy v státisícoch eur, pretože náhrada nemajetkovej ujmy nie je a nemá byť finančnou kompenzáciou za ľudský život. Pre podporu oprávnenosti a relevantnosti nároku, ako aj z dôvodu priaznivého rozsudku je nutné si zabezpečiť čo najviac dôkazného materiálu, ako sú znalecké posudky z odboru psychológie, všeobecného lekárstva, ktoré preukazujú veľkosť a hĺbku citovej ujmy.
Smrť dieťatka, či už ide o zamĺknuté tehotenstvo, spontánny potrat, ukončenie tehotenstva zo zdravotných dôvodov, mimomaternicové tehotenstvo alebo úmrtie bábätka pred narodením či krátko po ňom, je psychicky nesmierne náročná situácia. Hoci sa v tomto článku primárne venujeme materskej úmrtnosti, je dôležité si uvedomiť, že strata v tehotenstve v akejkoľvek forme predstavuje obrovskú emocionálnu záťaž pre celú rodinu. Je nutné, aby sa žena zotavovala aj po psychickej stránke, nepociťovala vinu a so svojou najbližšou rodinou a priateľmi zdieľala svoje pocity, prípadne navštívila terapeuta. Akékoľvek príčiny a rizikové faktory sú často mimo matkinej kontroly, takže mŕtvemu narodeniu, rovnako ako mnohým materským úmrtiam, nemožno úplne zabrániť. Preto je psychologická podpora a pochopenie kľúčové.
Eticky extrémne náročné je aj zachraňovať život veľkých samovoľných potratov, u ktorých hrozí závažné celoživotné poškodenie. V hraničných týždňoch tehotenstva sa ľudia môžu rozhodnúť, či dieťa chcú zachraňovať pomocou vedy alebo ich nechať niekoľko hodín „len tak“ a vyskúšať ich životaschopnosť. Ak je dieťa vitálne, čo sa väčšinou nestane, pristúpi lekár k ďalšej starostlivosti. Všetko je dohodnuté a spísané, no pre rodičov je to veľmi ťažké rozhodovanie.
Systém Zberu Dát a Zlepšovanie Klinickej Praxe
Každá krajina zbiera dáta o materských úmrtiach rôzne a systémy hlásenia nie sú dokonalé. Ukazuje sa, že najmä severské krajiny majú systém veľmi dobre prepracovaný. Môžu mať paradoxne horšie výsledky, pretože dokladujú viac žien, ktoré v súvislosti s tehotnosťou umreli. Reálnejšie zarátavajú aj tzv. nepriame úmrtia. Tie sa do štatistík niektorých krajín, hlavne južných a postkomunistických, vôbec nedostanú. Pre Slovensko prináša štatistické informácie o materskej mortalite Sekcia perinatálnej medicíny Slovenskej gynekologicko-pôrodníckej spoločnosti. Pre vysokú mortalitu bola vytvorená pracovná skupina, ktorá pravidelne zbiera anonymizované údaje o jednotlivých prípadoch. Skupina si dáva za cieľ odhaľovať rezervy v jej manažmente, následne zlepšovať klinickú prax a tak znižovať materskú úmrtnosť.
Pred pitvou tehotnej alebo rodičky je nevyhnutné získať informácie o priebehu tehotenstva. Tento krok je kľúčový pre detailnú analýzu príčin úmrtia a pre identifikáciu možných nedostatkov v starostlivosti, ktoré by mohli viesť k zlepšeniu budúcich postupov. Všetky tieto snahy sú zamerané na dosiahnutie čo najnižšej materskej úmrtnosti a zabezpečenie bezpečného tehotenstva a pôrodu pre každú ženu.
tags: #porod #skoncil #smrtou #matky