Toxoplazmóza je infekčné parazitárne ochorenie, ktoré môže, no nemusí, spôsobiť závažné vrodené vývojové chyby u dieťaťa počas tehotenstva. Moderná medicína neustále napreduje a umožňuje liečbu stavov, ktoré boli ešte prednedávnom považované za fatálne. To platí aj pre oblasť prenatálnej medicíny. Hoci mnohí pacienti o svojej nákaze ani nemusia vedieť, jej prítomnosť v tehotenstve si vyžaduje zvýšenú pozornosť a špecifické diagnostické a terapeutické postupy, aby sa minimalizovalo riziko pre novorodenca.
Čo je toxoplazmóza a ako sa prejavuje?
Toxoplazmóza je infekčné ochorenie spôsobené parazitom Toxoplasma gondii. Tento jednobunkový parazit je rozšírený po celom svete a infikovať dokáže cicavce a vtáky. U ľudí sa často prejavuje len minimálne alebo vôbec. Je to infekčná choroba, ktorej pôvodcom je prvok Toxoplasma gondii. Tento prvok sa dostáva priamo do hostiteľských buniek. Tak, ako mnohé ďalšie parazity, aj Toxoplasma prechádza zložitými vývojovými cyklami. Počas týchto cyklov prekonáva 3 infekčné štádiá a pre svoj vývin potrebuje rôznych hostiteľov - napáda všetky cicavce vrátane ľudí a pre ukončenie životného cyklu je pre ňu nevyhnutná mačka, ako hostiteľ. Odhaduje sa, že na Slovensku sa s týmto parazitom stretla až polovica populácie, pričom väčšina si voči nemu vytvorila protilátky.
U zdravých jedincov sa prítomnosť parazita v tele často neprejaví. Približne 10-20 % nakazených môže pociťovať mierne symptómy podobné chrípke, ako sú mierne zvýšená teplota, bolesť hlavy alebo opuchnuté lymfatické uzliny, najmä v oblasti krku a hlavy. Zväčšenie lymfatických uzlín pretrváva približne 4-6 týždňov, po ktorých ustúpi. Akútna infekcia môže byť sprevádzaná horúčkou, prípadne subfebrilitami. V krvnom obraze možno zachytiť prítomnosť atypických lymfocytov. Po odznení týchto príznakov parazit v tele pretrváva a môže sa reaktivovať pri oslabení imunity. Prítomné príznaky môžu pretrvávať aj po dobu dlhšiu, než 1 mesiac. Zvyčajne však potom samé vymiznú bez akejkoľvek liečby. K príznakom patrí aj zvýšená únava.
Rozlišujeme rôzne formy toxoplazmózy: akútna, pri ktorej sa objavujú príznaky intoxikácie (horúčka do 38-39 stupňov, slabosť, bolesť hlavy, bolesť svalov); chronická, kde sú príznaky mierne, ale pretrvávajú niekoľko mesiacov (subfebrilná teplota do 38 stupňov, zväčšené lymfatické uzliny, bolesti kĺbov a svalov); a latentná, pri ktorej príznaky úplne chýbajú a môžu sa objaviť až po poklese imunity. Najťažší priebeh má mozgová toxoplazmóza spôsobená AIDS, kde u ľudí so zníženou imunitou sa ochorenie môže prejaviť mdlobami, zmätenosťou a poruchami koordinácie. Príznaky mozgovej toxoplazmózy zahŕňajú závraty, bolesti hlavy a poruchy videnia. Pri toxoplazmóze sa na pokožke môže objaviť škvrnitá pustulózna vyrážka.
Ako sa toxoplazmóza prenáša?
Keďže konečným hostiteľom parazita spôsobujúceho toxoplazmózu je mačka, hlavným zdrojom nákazy je práve toto zvieratko a jeho exkrementy. Vo výkaloch mačiek sa nachádzajú nezrelé parazity, ktoré môžu spôsobiť nákazu priamo alebo kontaminovať potraviny a vodu. Nákaza z mačacích výkalov je pomerne zriedkavá, pretože je potrebný priamy kontakt so znečistenými rukami alebo ich požitie.
Bežnejším spôsobom prenosu je konzumácia surového alebo nedostatočne uvareného mäsa, prípadne neumytého ovocia a zeleniny. Z kontaminovaných potravín sa môže ochorenie prenášať napríklad nedostatočne tepelne upraveným mäsom, v ktorom sa môžu nachádzať cysty, ktoré „čakajú na svoju príležitosť“. Parazit neprežije teploty vyššie ako 50 °C (po 20 minútach varenia) alebo nižšie ako -21 °C.
Iným spôsobom je transplacentárny prenos, pri ktorom sa ochorenie prenáša z tehotnej matky na jej ešte nenarodené dieťatko. Toxoplazmóza sa neprenáša z človeka na človeka, preto nie je potrebné nakazených izolovať. Poslednou možnosťou šírenia tohto ochorenia je šírenie pri transplantácii orgánov alebo transfúzii infikovanej krvi.
Zápis z kliniky Mayo: Tehotenstvo a toxoplazmóza
Toxoplazmóza v tehotenstve: Riziká a následky pre plod a novorodenca
Do skupiny ľudí, pre ktorých predstavuje toxoplazmóza najväčšie riziko, patria imunokompromitovaní pacienti a tehotné ženy. Ak sa žena počas tehotenstva nakazí toxoplazmózou prvýkrát, existuje riziko prenosu parazita na plod. Toxoplazmóza patrí medzi infekčné ochorenia, ktoré ohrozujú plod. Keďže sa šíri z matky na dieťatko, v prípade, že toto ochorenie prebieha u tehotnej ženy, hrozí riziko závažného poškodenia plodu. Toxoplazmóza počas tehotenstva môže mať nebezpečné následky pre nenarodené dieťa: existuje zvýšené riziko nedonosenosti a prenosu infekcie cez placentu.
Intenzita a celkový dopad ochorenia na tehotenstvo sa líši aj vzhľadom na tehotenské obdobie, počas ktorého sa matka infikuje. Možné riziko spojené s komplikáciami narastá, pokiaľ sa tehotná matka infikuje týmto ochorením ešte počas prvého trimestra tehotenstva. Pri infekcii v 1. trimestri je pravdepodobnosť prenosu najmenšia, ale hrozí ťažké postihnutie plodu až potrat. Toxoplazmóza je nebezpečná ak sa ňou žena nakazí do 3 mesiaca tehotenstva, inak už nie. Ak sa žena nakazí neskôr, je dokonca vyššia pravdepodobnosť prenosu na dieťa, ale zase poškodenie plodu je menšie.
Vrodená toxoplazmóza môže viesť k vážnym zdravotným problémom, ako sú hydrocefalus (nadmerné množstvo tekutiny v mozgu), epileptické záchvaty, zápaly očných ciev a sietnice, či mentálne postihnutie. Súbor najčastejších prejavov sa nazýva tzv. Sabinova triáda - hydrocefalus, mozgové kalcifikácie a chorioretinitída. Približne 6-10% detí má pri pôrode prítomné typické príznaky Sabinovej triády.
U dieťaťa s vrodenou toxoplazmózou býva postihnutý najmä centrálny nervový systém, sietnica oka a pľúca, ale aj iné orgány, a to s prejavmi zvýšenej dráždivosti. Poškodenie sa môže dotknúť aj pečene a sleziny, čo sa prejavuje žltkastým zafarbením kože. Ak má matka toxoplazmózu počas tehotenstva, dieťa sa môže narodiť bez zjavných príznakov ochorenia. Časom sa však môžu vyvinúť abnormality, ako je mikrocefália, oligofrénia a iné poruchy zraku a sluchu. Vrodená toxoplazmóza môže mať nebezpečné následky v podobe mentálnej a duševnej retardácie. Ak sa dieťa nakazí od matky, môže trpieť žltačkou, poškodením mozgu a poškodením tráviacich orgánov.
Skúsenosti ukazujú, že toxoplazmóza môže mať aj menej typické, no prekvapivé následky. Napríklad, jedna spolubývajúca mala na ruke a opačnej nohe 6 prstov, ale zoperovali jej to a nebolo jej vôbec nič vidieť. Prstík navyše - to je taká drobná kozmetická chybička. Všeobecne sa vie, že po prekonanej toxo môže mať bábätko problém so zrakom alebo sluchom. Štúdie dokonca dokázali, že toxoplazmová infekcia môže u časti pacientov ovplyvniť psychiku a správanie. U infikovaných ľudí bolo zistené až 3x vyššie riziko dopravných nehôd, čo súviselo so spomalením reakčného času.
Diagnostika toxoplazmózy: Kľúč k včasnému zásahu
Toxoplazmóza sa diagnostikuje jednoduchým krvným testom, ktorý zisťuje prítomnosť protilátok. Lekári dokážu určiť, či ide o aktuálnu alebo staršiu infekciu. Toxoplasma test je diagnostický krvný test používaný na detekciu protilátok proti Toxoplasma gondii, parazitickému organizmu zodpovednému za toxoplazmózu. Tento test pomáha určiť, či jedinec bol vystavený parazitu a či je infekcia nedávna alebo sa vyskytla v minulosti. Tieto protilátky pomáhajú určiť načasovanie infekcie a usmerňovať rozhodnutia o liečbe. Test zahŕňa odber vzorky krvi, ktorá sa analyzuje v laboratóriu na detekciu protilátok IgM a IgG. Krvný test sa vykonáva nalačno a posledné jedlo musí byť aspoň tri hodiny pred odberom vzorky. Nie, hladovka sa nevyžaduje. Test je vysoko presný, ak sa vykoná vo vhodnom čase. Test na toxoplazmu je dôležitým diagnostickým nástrojom na identifikáciu a zvládnutie toxoplazmózy.
Sérologické testy a interpretácia výsledkov:Diagnostika toxoplazmózy je založená na sérologickom vyšetrení, histologickom vyšetrení lymfatických uzlín, placenty a priamom dôkaze trofozoitov v tkanivách alebo izolácii Toxoplasma. Najčastejšie sa používajú nepriame diagnostické metódy na dôkaz anti-toxoplazmových protilátok v sére.
Keďže veľká časť populácie sa počas života s toxoplazmózou stretla a určité hladiny protilátok pretrvávajú, nestačí zistiť, či pacient má anti-toxoplazmové protilátky. Pre posúdenie rizika infekcie plodu alebo nevyhnutnosti terapie je kľúčová znalosť fázy infekcie. Pri akútnej toxoplazmóze hladiny protilátok stúpajú (IgM a IgA strmo, IgG pozvolne), takže v sére je možné zistiť vysoký titer špecifických protilátok typu IgM a IgA, zatiaľ čo hladiny IgG sú spočiatku nízke. Vzostup titra protilátok svedčí o aktívnej infekcii, stabilne vysoké titre o nedávnej odznievajúcej infekcii a stabilne nízke titre o chronickej, latentnej infekcii. Pozitívne výsledky IgM a IgG naznačujú súčasnú alebo reaktivovanú infekciu. Ak vyjde test na protilátky pozitívny znamená to, že človek sa v určitom období svojho života s toxoplazmózou stretol. Toxoplasma test zobrazuje prítomnosť alebo neprítomnosť Toxoplasma gondii v krvi. Za normálnych okolností sa v teste na toxoplazmózu nenachádza protilátka IgM, pozitívny výsledok znamená, že v tele je infekcia.
Na základné screeningové vyšetrenie celkových protilátok sa používa komplement fixačná reakcia (KFR), prípadne nepriamy imunofluorescenčný test (NIFT). Protilátky IgM sú markerom akútnej infekcie. Objavujú sa 2 - 4 týždne po infekcii a vymiznú do 9 mesiacov po nákaze. U niektorých pacientov však môžu pretrvávať v nízkych hladinách oveľa dlhšiu dobu. Prítomnosť IgA protilátok je dôležitým potvrdením akútnej infekcie, pretože IgA spravidla vymiznú skôr ako IgM (do 6 mesiacov). Protilátky IgG sa objavujú za 1 - 2 týždne po infekcii s vrcholom 2 - 5 mesiacov a len pozvolne klesajú. V nízkych titroch potom pretrvávajú niekoľko rokov, často aj po celý život. Na presné určenie fázy infekcie sa v posledných rokoch využíva aj stanovenie avidity protilátok IgG.
Diagnostika v tehotenstve:Dôležitou súčasťou sérologickej diagnostiky je vyšetrovanie gravidných žien. V praxi sa osvedčuje screening vychádzajúci z Thalhammerovej schémy, kedy sú budúce matky prvýkrát vyšetrené čo najskôr po potvrdení tehotenstva (celkové anti-toxoplazmové protilátky KFR). Toxoplazmové testy sa robia dvakrát počas tehotenstva. Ženy, ktorých nález zodpovedá prekonanej toxoplazmóze sa už ďalej nesledujú, pretože nákaza prekonaná pred tehotenstvom má protektívny účinok na plod. To sa dietatka netyka, lebo to by znamenalo, že chorobu prekonalo dávno predtým, a je imunna. Naopak, ženy úplne negatívne sa podrobia druhému (4 - 5 mesiac gravidity) a následne tretiemu (8 - 9 mesiac) vyšetreniu. Ak sa zistí sérologická pozitivita (IgM a IgA ELISA), znamená to, že sa v priebehu tehotenstva nakazili a došlo ku sérokonverzii.Jedna pacientka spomínala, že v 1. trimestri jej robili test na toxo-negatívny, čo znamená, že infekciu ešte neprekonala. Neskôr sa obávala kontaktu s mačkou. Ak sa nakazila skôr ako pred 4. mesiacom, lekár by jej to musel povedať a odporučil by interrupciu.
Okrem sérológie sa mnohokrát využíva aj genetická metóda PCR (polymerázová reťazová reakcia), ktorá je užitočná na zistenie prítomnosti parazitov v plodovej vode. Pri infekcii plodu je možné izolovať toxoplazmu. Pri očnej, kongenitálnej a mozgovej toxoplazmóze u osôb s ťažkou poruchou imunity majú sérologické metódy obmedzený význam, využívajú sa molekulárne metódy (PCR). Prípadne sa vykonáva amniocentéza - odber plodovej vody, ako to bolo v príbehu Moniky, keďže potrebovali zistiť, či sa infekcia nachádza už v plodovej vode.
Pre mamu, ktorá prekonala toxoplazmózu, ale nevie, či v tehotenstve alebo predtým, je dôležité rozlíšiť medzi akútnou infekciou a prekonanou toxoplazmózou (pozitívne IgG). Ak mala len pozitívne IgG, znamenalo by to, že chorobu prekonala dávno predtým a je imúnna, a to sa dieťatka netýka. Je kľúčové zistiť, či išlo o akútnu toxoplazmózu v tehotenstve.
V prípade akútnej infekcie sa pre stanovenie diagnózy používa vyšetrenie na toxoplazmu, ktoré zisťuje protilátky proti Toxoplasma gondii. Toxoplazmóza je najviac nebezpečná pre tehotné ženy a imunokompromitovaných ľudí. V prípade akútnej infekcie počas tehotenstva hrozí závažné poškodenie plodu až potrat.
Testovanie novorodenca a sledovanie po narodení
Ak sa zistí, že mama prekonala toxoplazmózu, či už v tehotenstve alebo predtým, je dôležité sledovať dieťa. V prípade tehotenstva je dieťa po narodení testované na prítomnosť protilátok. Či má bábätko toxoplazmózu, sa dá zistiť z krvi. Taktiež sa odporúčajú vyšetrenia očiek, sono mozgu a pečene. Ak by bolo niečo zle, určite by na to prišli v pôrodnici, lebo tam robia skríning na sluch aj zrak. To by vám určite povedali a asi by ste si aj všimli, že bábätko sa na vás nepozerá.
Niekedy to chce čas, aby sa následky zistili. Rodičia môžu sami sledovať, či dieťa počuje, či vidí, či sa otáča za hračkou a podobne. Infektologička v jednom prípade povedala, že mesiac po narodení má prísť matka k nim na vyšetrenie aj s malým na infektologiu. Na infektológii tiež po opakovovanom teste na krv matke hodnoty klesali, ale infektologička odporučila, nech antibiotiká berie ďalej až do termínu pôrodu.
Liečba toxoplazmózy a možnosti prevencie
Špecifická terapia u imunokompetentných osôb nie je rutinne indikovaná, s výnimkou primárnej infekcie počas gravidity, aktívnej chorioretinitídy, myokarditídy alebo iného orgánového postihnutia. Vo väčšine prípadov ochorenie nevyžaduje liečbu. Pokiaľ osoba s toxoplazmózou nemá problémy s imunitou alebo ak nie je tehotná, potrebná je len symptomatická liečba, to znamená, že sa pomocou liekov tlmia príznaky (napr. horúčka, bolesť hlavy).
V terapii sa používa kombinácia pyrimethamin - sulfodiazin a kyselina listová po dobu 4 týždňov. Túto schému možno použiť aj v prípade reaktivovanej formy ochorenia, napr. u mozgovej toxoplazmózy. Nevyhnutnosťou sú pravidelné kontroly krvného obrazu, pečeňových enzýmov. Pri intolerancii sulfónamidov možno kombinovať pyrimethamín s klindamycínom, azitromycínom, klaritromycínom alebo atovaquonom.
Liečba tehotných žien je problematická. V prvom trimestri sa používa iba spiramycín, ktorý je spoľahlivým liekom do konca 15. týždňa. Kombinácia pyrimethamin - sulfodiazin sa doporučuje až od druheho trimestra, ak sú preukázateľné známky infekcie plodu. Jedna pacientka brala antibiotiká od začiatku do 20. týždňa, neskôr sa ukázalo, že toxo bolo negatívne a liečbu mohla vysadiť. Iná pacientka užívala antibiotiká už od nejakého 14. týždňa a gynekologička jej to chcela vysadiť, že už to berie dlho atď a po opakovom teste na krv jej hodnoty klesali, ale infektologička trvala na tom, že nech to berie ďalej až do termínu pôrodu. To môže byť riadny záťah na imunitu, ako spomínala iná pacientka. Úplné vyliečenie toxoplazmózy si môže vyžadovať niekoľko cyklov užívania antibiotík predpísaných lekárom. U pacientov bez imunodeficiencie sa po ukončení liečby prejavuje pretrvávajúca remisia na parazity Toxoplasma gondii.
Proti toxoplazmóze neexistuje očkovanie. Prevencia toxoplazmózy zahŕňa vyhýbanie sa konzumácii surového alebo nedostatočne pripraveného mäsa. Ovocie a zeleninu pred jedlom dôkladne umyte. Dbajte na hygienu: umývajte si ruky po manipulácii so surovým mäsom a po práci v záhrade. Pri záhradných prácach používajte rukavice. Tehotným ženám sa v rámci prevencie proti toxoplazmóze odporúča vyhnúť konzumácii nedostatočne tepelne upraveného mäsa.
Špeciálne rady pre majiteľov mačiek:Keďže konečným hostiteľom parazita spôsobujúceho toxoplazmózu je mačka, treba byť opatrný. Kŕmte svoje mačky len hotovými krmivami, ako sú konzervy alebo granule. Mačacie toalety čistite pravidelne a používajte horúcu vodu na dezinfekciu. Počas tehotenstva prenechajte čistenie mačacieho záchoda inému členovi domácnosti. Pri deťoch a mačkách v domácnosti je potrebné dodržiavať rovnaké opatrenia, ako pri tehotných ženách. Okrem toho, pokiaľ máte detské pieskovisko, mali by ste dbať na jeho dostatočné zabezpečenie pred možnými návštevami mačiek, ktoré si z pieskoviska rady urobia svoju toaletu. Nezabezpečené verejné detské pieskoviská a ihriská môžu byť potenciálnym zdrojom nákazy.
Zápis z kliniky Mayo: Tehotenstvo a toxoplazmóza
Rozličné pohľady na rozhodovanie a manažment toxoplazmózy v tehotenstve
Skúsenosti pacientok a lekárov s toxoplazmózou v tehotenstve sú rôznorodé, a niekedy sú sprevádzané aj ťažkými rozhodnutiami. Je smutné, s akou ľahkosťou lekári posielajú ženy na potrat a deti na smrť, ako to popísala jedna diskutujúca. Poznáme pani, ktorá prekonala toxo počas prvých troch mesiacov, a bábätko je úplne zdravé. To, že sú vysoké hodnoty protilátok v krvi, ešte stále nemusí znamenať, že tie „zlé“ baktérie sa už dostali ku bábätku. Možno len v tvojom krvnom riečisku kolujú a bábo je zatiaľ chránené plodovými obalmi. Pokiaľ sa hneď začne liečba, že sa liekmi bude znižovať tá hladina, tak sa to dá možno ešte dať do takého štádia, že táto infekcia neublíži bábätku.
Príbeh Moniky a Daniela je jedným z tých so šťastným koncom. Monike v 18. týždni tehotenstva zistili toxoplazmózu a nakazila sa práve v najrizikovejšom prvom trimestri. Napriek zisteniam infekcie v plodovej vode a ťažkej liečbe sa narodilo dievčatko, ktoré následné vyšetrenia a odbery potvrdili, že toxoplazmózu nemá. Tento príbeh je jasným dôkazom, že šanca tu vždy je. Mnoho ľudí nechápe tých, ktorí radikálne povedia - potrat, lebo si neuvedomujú, čo to znamená.
Ako uviedla ďalšia žena, pozná kamarátku, ktorá mala vážne zdravotné problémy, keď otehotnela. Lekári ju posielali na potrat, a dokonca prednosta kliniky jej rovno bez toho, aby si dával servítku pred ústa povedal, či sa zbláznila. Napriek tomu to prežili, ona aj dieťa, a malá slečna má už 4 roky a je úplne v poriadku. Argumenty „veď ešte budeme mať ďalšie deti“ sú chabé a neobstoja, dietatko nie je vec, že keď sa pokazí, kúpiš si náhradnú a na prvú si ani nespomenieš. Žiadne iné by do rodiny neprinieslo to, čo by dokázalo priniesť toto, aj postihnuté detičky vedia byť prínosom pre svoje rodiny. Úplne 100% istotu, že bude postihnuté, nemáte. Rozhodnutie pre potrat nikomu nepomôže, ani tomu dietatku, ani rodičom, a je to rozhodnutie, ktoré sa už nikdy nedá vrátiť späť.Ako ďalšia skúsenosť ukazuje, aj keď je to ťažké a žena je vystrašená, potrat nič nevyrieši. Aj tak by sa celý život pýtala, čo keby predsa len bolo to dieťatko zdravé. A keby aj nie, nie je isté, že je to pre rodinu pohroma či tragédia. Poznáme viacero rodín s postihnutým dieťatkom a sú ako rodiny takí… hm… „iní“. Ale iní nie v zmysle, že by boli čudáci, iní preto, že držia viac spolu ako rodina, manželia a ich ostatné deti (surodenci postihnutého dietatka) majú z prvej ruky lekcie o ohľaduplnosti, trpezlivosti, obetavej láske. A aj v rodine so zdravými deťmi nie sú len radosti.
Na margo testovania v tehotenstve jedna pacientka uviedla, že jej gynekológ nerobil vyšetrenie na toxoplazmózu na začiatku tehotenstva, až neskôr, na začiatku 28. týždňa, a vyšiel negatívny v zmysle, že toxoplazmózu ešte neprekonala. Dočítala sa, že napr. v zahraničí sa pri negatívnom výsledku testy na toxoplazmózu opakujú, s tým že posledný sa robí po 32. týždni. Jej lekár však test nezopakoval, povedal, že netreba, a bola na začiatku 35. týždňa s obavami, či sa v období po vykonaní testu ešte nenakazí a ostane to nepreliečené. Takéto prípady zdôrazňujú potrebu informovanosti a individuálneho prístupu v diagnostike a manažmente tehotenstva.
Pokiaľ ide o prípad už narodeného dieťaťa, kde sa zistilo, že mama prekonala toxoplazmózu, ale nevie sa kedy presne, je situácia špecifická. Ak sa nakazila skôr ako pred 4. mesiacom, lekár by jej to musel povedať a odporučil by interrupciu. Ak neskôr, tak by to nemalo mať žiadne následky. Je podstatné vedieť, či žena mala akútnu toxoplazmózu v tehotenstve alebo len pozitívne IgG, čo by znamenalo, že chorobu prekonala dávno predtým a je imúnna, a to sa dieťatka netýka. Zdravotné následky toxoplazmózy nie sú časté. Výnimkou sú malformácie plodu v prípade infekcie tehotných žien. Preto je dôležité nechať dieťa podrobil vyšetreniam, ako sú odber krvi, kontrola očí a sonografické vyšetrenie mozgu a pečene.
tags: #testy #pri #narodeni #dieta #ked #mala