Syfilis (lues) je historicky známe chronické multisystémové pohlavne prenosné infekčné ochorenie spôsobené baktériou Treponema pallidum. Uvažuje sa o možnosti, že do Európy sa dostal s námorníkmi Christophera Columba po návrate z Nového sveta. Pomerne rýchlo zachvátil mnoho európskych krajín a prepukol do rozsiahlej epidémie. Predpokladá sa, že mnoho významných osobností trpelo týmto ochorením, napríklad Beethoven, Karol VIII., Ivan Hrozný, Shakespeare, Vincent Van Gogh, Oscar Wilde, Adolf Hitler a Abraham Lincoln. Napriek súčasným možnostiam diagnostiky a liečby je to stále aktuálny problém zdravotníctva na celom svete.
Charakteristika pôvodcu ochorenia
Treponema pallidum subs. pallidum z čeľade Spirochetaceae je fragilný špirálovitý mikroorganizmus 0,18 μm široký, 20 μm dlhý so 4 až 14 pravidelnými závitmi. Z oboch koncov vyčnievajúce axiálne fibrily, podobné bakteriálnym bičíkom, umožňujú rotáciu v priestore. Protoplazmatický valec je obalený 3-vrstvovou stenou, ktorá obsahuje kyselinu muramovú, a udržiava vláknitý tvar. Celé telo je obalené tenkou fragilnou membránou. Virulentné kmene majú na svojom povrchu slizovú vrstvu. Treponémy majú nízku odolnosť a sú citlivé na vplyvy vonkajšieho prostredia, ničia ich aj zriedené roztoky bežných dezinfekčných prostriedkov a kyslík. Pri teplote nad 39,5 °C hynú za 4 hodiny a v krvných konzervách neprežijú 4 dni.
Epidemiológia a mechanizmus prenosu
V SR má od roku 1990 alarmujúco stúpajúci trend. S ochorením sa stretávame hlavne u sexuálne aktívnych dospelých, keď sa infekcia akviruje sexuálnym kontaktom s infekčnými léziami. Podľa údajov Európskeho centra pre kontrolu chorôb (ECDC) takmer dve tretiny novodiagnostikovaných prípadov tvoria muži majúci sex s mužmi. Veľké nebezpečenstvo spočíva v prieniku T. pallidum cez placentu na novorodencov u neliečených alebo nedostatočne liečených séropozitívnych matiek, čo je, žiaľ, u nás aktuálny problém najmä v sociálne slabších vrstvách. Možný je aj prenos transfúziou krvných derivátov. Veľmi príležitostne sa stretávame so získaním infekcie cez porušený kožný kryt.
Treponémy sú veľmi invazívne, prenikajú kožou alebo sliznicami a špecificky sa viažu na rôzne druhy buniek. K diseminácii dochádza relatívne skoro po inokulácii. Rozmnožujú sa extracelulárne. Ich lipoproteíny indukujú perivaskulárny zápalový proces. Môžu byť fagocytované makrofágmi a endoteliami krvných vlásočníc, poškodzujú kapiláry a zhoršujú ich funkciu. Vďaka unikátnej štruktúre vonkajšej membrány vedia uniknúť hostiteľskej imunitnej odpovedi.
Klinický priebeh a štádiá ochorenia
Inkubačný čas je od 10 do 90 dní, priemerne asi 3 týždne. Primárne po 10 až 90 dňoch od akvirovania infekcie sa vyskytne nebolestivý tvrdý vred (ulcus durum) v mieste prenosu. Progreduje od makuly cez papulu do vysokoinfekčného ulcus durum, z ktorého môžu byť treponémy izolované. V infiltráte nachádzame lymfocyty, plazmatické bunky a makrofágy, zápalová reakcia spôsobuje obliteratívnu endoarteritídu. Po 3 až 12 týždňoch sa i bez liečby spontánne vyhojí. Celé primárne štádium je sprevádzané regionálnou lymfadenopatiou.
Sekundárne štádium sa rozvinie po 4 až 10 týždňoch od objavenia sa primárnej lézie. Treponémy sa množia a zaplavujú organizmus. Systémová manifestácia zahŕňa nesvrbivý generalizovaný makulopapulózny raš, nevoľnosť, horúčku, myalgie, artralgie, lymfadenopatiu. Objavujú sa condylomata lata a alopécia. Pri prvom i druhom štádiu syfilisu môžu príznaky ustúpiť a v latentnej podobe môže pôvodca syfilisu prežívať u infikovaného aj niekoľko rokov alebo až do konca života.
Približne 30 % neliečených pacientov v priebehu 1 až 20 rokov progreduje do terciárneho štádia. Klinicky sa prejavuje ako gumatózny syfilis, parenchymatózny neurosyfilis a kardiovaskulárny syfilis. Nastávajú orgánové zmeny, poškodenie ciev a centrálnej nervovej sústavy (CNS). Treponémy sa v tomto štádiu dokazujú iba výnimočne. V ktoromkoľvek štádiu infekcie môže dôjsť k rozvoju neurosyfilisu, keď spirochéty invadujú CNS. Môže byť asymptomatický, ale aj s veľmi vážnymi klinickými prejavmi. Neskorý sa ukáže dekády po infekcii a charakteristické sú parézy a tabes dorsalis.
Kongenitálny syfilis je dôsledok penetrácie T. pallidum cez placentu alebo k akvirovaniu dochádza v infikovanom pôrodnom kanáli. Od 70 do 100 % novorodencov matiek s neliečeným včasným syfilisom je infikovaných a v jednej tretine prípadov sa plod narodí mŕtvy. Deti s kongenitálnym syfilisom sa rodia predčasne, sú dehydratované, majú nízku pôrodnú hmotnosť.
Diagnostické postupy v laboratórnej praxi
Na stanovenie diagnózy syfilis sú nutné tri základné aspekty: epidemiologická anamnéza, klinické vyšetrenie a laboratórna diagnostika. Možnosti priamej laboratórnej diagnostiky sú pomerne obmedzené. Na umelých kultivačných pôdach treponémy nerastú, nemnožia sa v kuracom embryu ani v tkanivových kultúrach. Metódy molekulárnej biológie sa rutinne nevyužívajú pre viac ako 95 % homológiu DNA patogénnych treponém.
Základ laboratórnej diagnostiky tvoria sérologické testy. Laboratórne sa syfilis diagnostikuje kombináciou netreponémových a treponémových testov. V netreponémových (nešpecifických) reagínových testoch dokazujeme v sére po 10 až 15 dňoch, v likvore po 4 - 8 týždňoch po objavení sa tvrdého vredu zmes heterofilných IgM a IgG proti kardiolipínu, lecitínu a cholesterolu, uvoľneného rozpadom tkanív hostiteľa v priebehu ochorenia a naviazaného ako haptén na proteíny treponém. Titre reagínov korelujú s aktivitou ochorenia, monitorujú jeho aktivitu a úspešnosť liečby. V praxi sa stretávame s rôznymi obmenami týchto testov: VDRL, BWR, RPR a RRR.
V treponémových (špecifických) testoch sa stanovujú špecifické IgM a IgG protilátky proti pôvodcovi ochorenia Treponema pallidum. Najčastejšie sa používajú testy TPPA, TPHA, EIA, CMIA - IgM, IgG, konfirmačný test imunoblot - IgM, IgG a FTA-abs test v referenčnom laboratóriu.
Manažment liečby a prevencia
Liečba je určená výhradne dermatovenerológom. Liekom prvej voľby je G penicilín, vhodnejšie je parenterálne podávanie a ß-laktámové antibiotiká. Pri alergii na penicilín je vhodný tetracyklín a doxycyklín. V prípade azitromycínu a iných makrolidov narastá podiel rezistencie spôsobený bodovou mutáciou génu pre 23S rRNA.
Podľa odborného usmernenia NRC pre syfilis pre skríning syfilisu podliehajú vyhľadávaniu nových prípadov všetci dospelí po 50. roku pri prvej hospitalizácii v roku, do 50. roku pri každej hospitalizácii, každý STD chorý, každá tehotná 2x počas gravidity, všetci darcovia krvi, kostnej drene, tkanív, orgánov a spermií a novorodenci. Každé reaktívne sérum v teste CMIA overujeme testami RRR a TPPA a všetky novodiagnostikované nálezy konfirmujeme metódou imunoblot IgM a IgG.
Prevencia syfilisu spočíva v dodržiavaní niekoľkých kľúčových opatrení. Používanie latexových alebo polyuretánových kondómov môže riziko infekcie výrazne znížiť, no nie úplne eliminovať. Je dôležité dokončiť liečbu, ak máte syfilis vy alebo váš partner, aby sa zabránilo opakovanej infekcii a prenosu na ďalšie osoby. Predmety, ako sú sexuálne pomôcky, by sa nemali zdieľať, pokiaľ nie sú dôkladne umyté a pokryté novým kondómom.
Hoci v našich laboratóriách za sledované obdobie bolo 9 367 pozitívnych vzoriek séra, čo je alarmujúce číslo, je potešiteľné, že sme nezaznamenali ani jedného novorodenca s reaktivitou špecifických protilátok, ktorý by mal zároveň pozitivitu netreponémových testov a IgM v konfirmačnom teste imunoblot, takže sme nepotvrdili ani jeden kongenitálny syfilis, iba prenesené materské protilátky. Potvrdzuje to správnosť skríningu v gravidite.
tags: #treponema #pallidum #reaktivna #prenos #na #dieta