Fyziologické tehotenstvo, ktoré je úspešne ukončené pôrodom zdravého novorodenca, je komplexným výsledkom súhry neuroendokrinnej sústavy a imunitného systému matky. Tento stav je charakterizovaný výraznými adaptačnými zmenami vo všetkých orgánových systémoch tela matky. Plod, ktorý je z pohľadu imunitného systému matky imunologicky cudzie tkanivo, je chránený pred odvrhnutím - teda pred potratom či predčasným pôrodom - prostredníctvom mnohých mechanizmov. Medzi ne patria vzájomné vplyvy hormónov, imunokompetentných buniek a cytokínov. Ak všetky tieto systémy fungujú správne, žena úspešne otehotnie, donosí a porodí zdravé dieťa.
Imunitný dozor v ľudskom tele má zásadnú úlohu: šetriť vlastné zdravé tkanivá a zároveň napádať a odstraňovať všetko ostatné. To zahŕňa nielen patogénne mikroorganizmy, ale aj poškodené, zostarnuté, opotrebované, infekciou napadnuté alebo nádorovo zvrhnuté vlastné tkanivá. Aby imunitný systém dokázal rozlíšiť „svoje“ od „cudzieho“, prebieha počas jeho zrenia, ktoré u človeka vrcholí približne v čase narodenia, proces akéhosi „inventárovania“ vlastných tkanív. Tento princíp, hoci sa na prvý pohľad zdá jednoduchý, skrýva nejedno úskalie. Príkladom sú zrelé pohlavné bunky - spermie a vajíčka - ktoré sa v tele objavujú až okolo puberty, teda dlho po ukončení hlavného imunologického zrenia. Imunitný systém ich preto často vníma ako cudzie, a v tele môžu prežiť len vďaka mnohým špecifickým ochranným mechanizmom.
Je dôležité pripomenúť, že aj počas gravidity musí materský organizmus dokázať tolerovať plod vyvíjajúci sa v maternici, ktorý nesie časť otcovských, teda geneticky odlišných antigénov. Neplodnosť je alarmujúcim signálom, že v reprodukčnom procese niečo nie je v poriadku. Príčiny neplodnosti môžu byť rôznorodé: anatomické, hormonálne, genetické, ale aj imunitné.
Imunitné poruchy ako príčina neplodnosti
Poruchy imunitného systému môžu negatívne ovplyvniť reprodukčný proces na viacerých úrovniach. Môžu zasiahnuť do aktivity endokrinných žliaz, ktoré sú nevyhnutné pre optimálne fungovanie gonád, ako je to v prípade tzv. predčasného ovariálneho zlyhania. Taktiež môžu priamo poškodzovať reprodukčné tkanivá ženy aj muža prostredníctvom zápalových reakcií. Abnormálne fungujúci imunitný systém môže brániť uhniezdeniu oplodneného vajíčka (embrya) v maternici a správnemu vývoju placenty. Môže byť zodpovedný za abnormálne rozpoznávanie aloantigénov na bunkách embrya, čo vedie k imunitnej reakcii namierenej proti plodu. Strata plodu môže byť tiež indukovaná negatívnym pôsobením antifosfolipidových protilátok na cievne zásobenie plodu.
Na imunologické príčiny neplodnosti je potrebné myslieť predovšetkým u žien trpiacich akýmkoľvek autoimunitným ochorením, ako je systémový lupus erythematosus, juvenilná artritída, niektoré poruchy funkcie štítnej žľazy či určité typy cukrovky. Reprodukčná imunológia skúma imunitné reakcie organizmu, ktoré v patologickom zmysle slova smerujú proti reprodukčným tkanivám, reprodukčným bunkám alebo štruktúram, ktoré sa nepriamo podieľajú na procesoch súvisiacich s plodnosťou - teda s oplodnením, donosením a pôrodom živého a zdravého dieťaťa. Vychádza sa z faktu, že plod je tzv. semitransplantát, čo znamená, že približne polovica jeho buniek je „cudzia“, pochádzajúca od otca.
Imunitný systém funguje na princípe rozlišovania vlastného a cudzieho. Vlastné toleruje, proti cudziemu reaguje rôznymi mechanizmami. Preto môžeme konštatovať, že tehotenstvo je imunologicky podmienený stav. Plod sa môže vyvíjať len vďaka stavu imunosupresie, čiže potlačenia imunitných reakcií, čo nazývame imunologická tolerancia. Imunitný systém v tomto prípade toleruje cudzie antigény. Za fyziologických okolností je teda počas celého tehotenstva znížený počet a funkcia imunokompetentných buniek.
Definícia neplodnosti a jej prevalencia
Neplodnosť páru je podľa definície Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) neschopnosť dosiahnuť tehotenstvo po jednom roku pravidelného nechráneného sexuálneho styku. U žien nad 32 rokov sa odporúča začať s vyšetreniami už po pol roku snaženia. V súčasnosti sa problematika porúch plodnosti dotýka celosvetovo približne 10-15% párov v fertilnom veku. Pre vyspelé krajiny niektorí autori uvádzajú až 20-25%, čo zodpovedá aj údajom pre Slovenskú republiku, kde sa tento problém týka približne každého piateho páru.
Trend narastania počtu neplodných párov sa pripisuje viacerým faktorom: genotoxickým vplyvom prostredia, stresu, pohlavným chorobám a zápalom v urogenitálnej oblasti, ako aj odkladaniu materstva do vyššieho veku. Jednou z príčin neplodnosti môže byť aj porucha imunitného systému alebo niektorej z jeho zložiek. Priemerne sa uvádza asi 10-15% podiel imunologických faktorov z celkového počtu infertilít „neznámej“ etiológie.
Kedy pátrať po imunologických príčinách?
Po možných imunologických príčinách neplodnosti je potrebné pátrať až po vylúčení iných, bežnejších etiologických faktorov. K týmto faktorom patria:
- Anatomické faktory: najmä rôzne vývojové vady pohlavných orgánov.
- Genetické faktory: rôzne abnormality v počte alebo štruktúre chromozómov.
- Hormonálne faktory: najmä hyperprolaktinémia, hyposekrécia pohlavných hormónov a gonadotropínov, či ochorenia štítnej žľazy.
- Infekčné faktory: zápaly v urogenitálnej oblasti.
Nežiaduca imunitná reakcia proti zárodku a plodu môže nastať vo všetkých fázach tehotenstva, čo môže viesť k imunologicky podmieneným potratom alebo predčasným pôrodom. Každý z týchto problémov môže byť spôsobený iným faktorom. Preto sa v rámci diagnostiky vyšetrujú protilátky proti spermiám, vajíčkam, a tiež sa hodnotí bunková imunita. Okrem toho sa vyšetrujú aj protilátky, ktoré nemusia priamo súvisieť s tehotenstvom, ale práve v tehotenstve môžu spôsobiť ťažkosti.
U žien s opakovanými potratmi z imunologických príčin sa biopsiami preukázalo zmnožené množstvo leukocytov - predovšetkým makrofágov a NK (Natural Killer) buniek - a ich výrazná aktivácia.
Imunitný systém: Vysvetlenie vrodenej a adaptívnej imunity
Diagnostické metódy v reprodukčnej imunológii
Keďže v rámci reprodukčnej imunológie existuje rozsiahle množstvo vyšetrovacích metód a postupov, výber konkrétnych metód zostáva na rozhodnutí lekára v kontexte individuálnych potrieb konkrétneho pacienta alebo páru.
Existujú dve hlavné stratégie: buď imunitu liečiť, alebo ju obísť. V prípade lokálnej imunity proti spermiám je najjednoduchšie ju obísť a využiť metódy asistovanej reprodukcie, ako je IUI (intrauterinná inseminácia), IVF (in vitro fertilizácia) alebo ICSI (intracytoplazmatická injekcia spermie do vajíčka). Tam, kde imunita priamo bráni uhniezdeniu embrya v maternici, je potrebné imunitu cielene utlmiť.
Imunologické vyšetrenie krvi pred IVF
Snaha o dieťa je pre mnohé páry prirodzenou túžbou. Avšak, až 1 zo 6 párov sa stretáva s neplodnosťou, čo vedie k hľadaniu pomoci v centrách asistovanej reprodukcie. Jednou z metód, ako zvýšiť šance na úspešné otehotnenie, je podstúpenie imunologického vyšetrenia pred samotným IVF (in vitro fertilizáciou). Tento článok sa zameriava na to, čo imunologické vyšetrenie obnáša, prečo je dôležité a ako môže ovplyvniť úspešnosť IVF.
Prečo podstúpiť imunologické vyšetrenie pred IVF?
Imunologické vyšetrenie sa odporúča z viacerých kľúčových dôvodov:
- Poruchy imunity ako príčina neplodnosti: U niektorých párov môže byť neplodnosť priamo spôsobená poruchami imunitného systému. Ak je materská imunita nadmerne aktivovaná, môže napadnúť zárodok a zabrániť jeho uhniezdeniu v maternici.
- Opakované potraty a neúspešné IVF cykly: Imunologické vyšetrenie je indikované aj pri opakovaných samovoľných potratoch a opakovaných neúspešných pokusoch o IVF.
- Zvýšenie šance na úspešné uhniezdenie embrya: Zatiaľ čo imunologické problémy s oplodnením vajíčka sa dajú obísť pomocou asistovanej reprodukcie, pri imunologicky podmienenej zábrane uhniezdenia zárodku v maternici žiadna asistovaná reprodukcia nepomôže. Zásadou je, že imunitu treba diagnostikovať a v prípade potreby liečiť ešte pred samotným oplodnením.
Imunologické vyšetrenie je komplexný proces, ktorý zahŕňa rôzne testy a postupy. Výber konkrétnych vyšetrení závisí od individuálnych potrieb pacienta a rozhodnutia lekára. Medzi najčastejšie vyšetrenia patria:
- Vyšetrenie bunkovej imunity: Toto vyšetrenie zisťuje stav rôznych populácií imunitných buniek a ich funkčnosť.
- Protilátky proti spermiám, ováriám a zona pellucida: Prítomnosť týchto protilátok môže priamo ovplyvniť plodnosť. Klinicky významná koncentrácia protilátok môže mať negatívny vplyv na ďalšiu prognózu tehotenstva.
- Autoprotilátky: Vyšetrujú sa rôzne autoprotilátky, ktoré sú charakteristické pre autoagresívne systémové choroby, ako sú SLE (systémový lupus erythematosus) a reumatoidná artritída. Tieto autoprotilátky môžu spôsobovať poruchy fertility a komplikácie v tehotenstve.
- Antifosfolipidové protilátky: Tieto protilátky môžu spôsobovať problémy so zrážanlivosťou krvi, čo môže viesť k tvorbe mikrotrombov v cievach placenty a následne k potratom alebo k nedostatočnému rastu plodu.
- Vyšetrenie uterinných NK buniek: Dôležitou súčasťou imunologickej diagnostiky je aj vyšetrenie uterinných NK buniek - špecializovaných buniek imunitného systému, ktoré sa nachádzajú v sliznici maternice. Tieto bunky zohrávajú kľúčovú úlohu pri uhniezďovaní embrya a vývoji placenty. Ich príliš nízky alebo naopak nadmerný počet a aktivita môže prispieť k opakovaným zlyhaniam implantácie či k potratom.
Príprava na IVF a súvisiace vyšetrenia
Okrem imunologického vyšetrenia je dôležité dodržiavať aj ďalšie odporúčania, ktoré môžu zvýšiť šance na úspešné otehotnenie a donosenie plodu:
- Zmena životného štýlu: Odporúča sa úprava životného štýlu, ak ste to ešte neurobili pred prvým cyklom mimotelového oplodnenia. Režimové opatrenia, ako je úprava hmotnosti a zdravá strava, je potrebné začať oveľa skôr, ako vstúpite do IVF cyklu, aby mali čas prejaviť sa na kvalite spermií a odpovedi vaječníkov na stimuláciu.
- Vitamíny a doplnky: Štandardne sa odporúčajú komplexné prenatálne vitamíny, je dobré s nimi začať aspoň mesiac pred začiatkom stimulácie. Niekoľko mesiacov pred IVF cyklom je vhodné užívať kyselinu listovú. Vitamínové preparáty môžu pomôcť upraviť aj kvalitu spermií u partnera, ich užívanie by však malo trvať minimálne 2 mesiace pred IVF cyklom. Pri nízkych koncentráciách v krvi, a predovšetkým v zimných mesiacoch, je vhodné užívať aj vitamín D. Veľmi dôležitý je aj dostatok spánku. Niekedy sa pred IVF cyklom odporúča aj užívanie melatonínu.
- Pohlavný styk a alkohol: Ku koncu stimulácie, 5-6 dní pred odberom vajíčok a niekoľko dní po odbere vajíčok, už pohlavný styk s ejakuláciou do pošvy nie je vhodný. Primerané pitie alkoholu počas hormonálnej stimulácie nie je striktne zakázané. Mierne užívanie môže dokonca znížiť stres spojený s liečbou neplodnosti. Samozrejme, akýkoľvek exces je nevhodný. Miera platí aj pri konzumácii kávy.
- Čoho sa vyvarovať: Pri hormonálnej liečbe nie je vhodné nadmerné slnenie ani návštevy solária. Rovnako, ku koncu stimulácie a tesne po embryotransfere sa neodporúčajú sauny a horúce kúpele. Fajčenie je nežiaduce, a to u oboch partnerov. Samozrejme, je vhodné vyhýbať sa ľuďom s akútnym infekčným ochorením.
- Psychická pohoda: Čakanie na výsledok liečby neplodnosti je často najstresujúcejším obdobím celého IVF cyklu. Preto je vhodné si tento čas vyplniť a čo najviac sa vyhýbať stresu.
Priebeh IVF a súvisiace vyšetrenia
Pre lepšie pochopenie celého procesu IVF uvádzame stručný prehľad jednotlivých krokov a súvisiacich vyšetrení:
- Úvodná konzultácia: Prvým krokom je úvodná konzultácia v centre asistovanej reprodukcie, kde lekár zhodnotí anamnézu a navrhne diagnostický plán.
- Vyšetrenia: U žien ide štandardne o hormonálne, imunologické a ultrazvukové vyšetrenie. U mužov sa vykonáva spermiogram a prípadne ďalšie špecifické testy.
- Stimulácia vaječníkov: Pre podstúpenie mimotelového oplodnenia je nevyhnutné získať väčší počet zrelých vajíčok. Preto sa vaječníky stimulujú podávaním hormónov. Na základe výsledkov hormonálneho profilu, AMH (anti-mülleriánsky hormón) a veku ženy je zvolený vhodný stimulačný protokol.
- Odber vajíčok: Po úspešnej hormonálnej stimulácii nasleduje odber vajíčok, ktoré dozreli vo folikuloch. Vajíčka sa odsajú z vaječníkov vpichom cez pošvu pod ultrazvukovou kontrolou. Zákrok sa robí v krátkej celkovej anestézii.
- Odber spermií: Odber spermií najčastejšie prebieha v rovnaký deň ako mimotelové oplodnenie.
- Oplodnenie vajíčok: Po úspešnom odbere vajíčok a spermií sa vajíčka oplodnia v laboratóriu. Najúčinnejšou metódou pri liečbe ťažších foriem mužskej neplodnosti je metóda ICSI (intracytoplazmatická injekcia spermie do vajíčka).
- Kultivácia embryí: Kultivácia embryí prebieha po ich oplodnení spermiami a trvá dva až tri dni, prípadne až do piateho alebo šiesteho dňa vývoja.
- Embryotransfer: Embryotransfer je prenos embrya do maternice, ktorý nasleduje po jeho úspešnej kultivácii. V prípade transferu už predtým mrazeného embrya hovoríme o kryoembryotransfere.
- Tehotenský test: Desiaty až štrnásty deň po embryotransfere sa vykonáva tehotenský test z krvi na zistenie hladiny hormónu hCG.
Imunologické vyšetrenie krvi: Prečo je dôležité pri IVF?
Imunologické vyšetrenie je významné pre páry, kde pacientka, u ktorej bol opakovane vykonaný embryotransfer veľmi kvalitných embryí, napriek optimálnej liečbe, stále nedosiahla tehotenstvo. Vyšetrenie by mala podstúpiť aj pacientka s opakovanými neúspechmi liečby metódou IUI, keď je u partnera opakovane vyšetrený spermiogram úplne normálny. Niektoré páry môžu mať skryté imunologické príčiny neplodnosti, preto je toto vyšetrenie dôležité a pomôže pri stanovení ďalšieho postupu.
Nesprávna funkcia imunitného systému môže byť významnou prekážkou na ceste za vytúženým bábätkom. Imunitný systém zohráva kľúčovú úlohu pri počatí a donosení zdravého plodu. Jeho porucha môže byť jednou z príčin neplodnosti páru. Vyšetrenie u imunológa by mali absolvovať obaja partneri. Po zosumarizovaní všetkých absolvovaných vyšetrení a po konzultácii s lekárom z centra asistovanej reprodukcie, imunológ stanoví diagnózu a navrhne individuálny liečebný postup.
Liečebné možnosti pri imunologických príčinách neplodnosti
V prípade potvrdených imunologických príčin neplodnosti existujú rôzne liečebné stratégie:
- Imunosupresívna liečba: Kortikosteroidy (kortizón) sú skupinou hormónov, ktoré sa tvoria v kôre nadobličiek. Zasahujú do mnohých fyziologických procesov, vrátane imunitného systému. S presným a minimálnym dávkovaním môžu potláčať nepriaznivú imunitnú odpoveď a umožniť plodu sa počas tehotenstva vyvíjať.
- Intralipidová terapia: Infúzie intralipidov - sterilná tuková emulzia obsahujúca sójový olej, lecitín a glycerín - majú schopnosť potláčať nadmerne aktivovaný imunitný systém ženy, ktorý by mohol útočiť na plod.
- Liečba antifosfolipidového syndrómu: Pri autoimunitnom opakovanom potrácaní vyvolanom antifosfolipidovými a ďalšími prokoagulačnými protilátkami je vyššia tvorba zrazenín v maternici a placente, čo bráni dostatočnému prúdeniu krvi k zárodku a jeho výžive. Metódou liečby voľby u týchto žien je podávanie nízkych dávok kyseliny acetylosalicylovej, prípadne v kombinácii s nízkomolekulárnym heparínom.
- Podpora imunitnej regulácie: Dôležitý je aj dostatočný prísun vitamínov, ktoré majú kľúčový význam pre zdravú mužskú a ženskú reprodukciu.
Lieky a ich nežiaduce účinky
Je dôležité si uvedomiť, že každý liek môže mať nežiaduce účinky. Tieto účinky môžu byť nepriaznivé, nepredvídateľné a môžu mať rôzny stupeň závažnosti, až po trvalé následky alebo dokonca smrť. U niektorých liekov je nežiaduci účinok závislý od podanej dávky, u iných nie. Popri známych a predvídateľných nežiaducich účinkoch sa môžu vyskytnúť aj neočakávané. K nežiaducim účinkom patria aj vplyvy na možnosť počatia, tehotenstvo a vývoj plodu. Výskyt niektorých nežiaducich účinkov môže byť zvýšený kombináciou s inými liekmi.
Súhrnne sú nežiaduce účinky liečby registrované u 30-40 % ambulantných pacientov. U 7 % pacientov sú natoľko závažné, že si vyžiadajú hospitalizáciu. U liekov sa nežiaduce účinky môžu vyskytnúť veľmi často (asi u 10 % liečených), často (od 1 do 10 %) alebo menej často (teda pod 1 %) až zriedkavo (pod 0,1 %).
Pri kortikosteroidoch sa veľmi často v prvých týždňoch po nasadení liečby prejavuje vplyv na psychiku. Výnimočne, obvykle u predtým psychiatricky liečených pacientov, sa môže objaviť depresia. Príznaky však bývajú často opačné - pacienti sa cítia plní energie, často potrebujú menej spať. Pri dlhodobej liečbe kortikosteroidmi má asi 50 % liečených prejavy osteoporózy - oslabenie štruktúry kostí. Menej často a zriedkavo sa môže objaviť sivý očný zákal, pričom je závažné, že častejšie u detských pacientov. Nebezpečenstvo vzniku žalúdočných a dvanástnikových vredov prudko rastie, ak pacient kombinuje kortikosteroidy s nesteroidnými antireumatikami. Menej často môže kortikosteroidná liečba viesť k vzniku cukrovky, pričom riziko rastie s dávkou. Ohrození sú predovšetkým ľudia s predispozíciou k cukrovke.
Pri liečbe kortikosteroidmi dochádza k potlačeniu osi podmozgová žľaza - nadobličky, čo vedie k zníženej tvorbe prirodzených kortikosteroidných hormónov. Potlačenie ich tvorby pretrváva rôzne dlho aj po vysadení liečby a závisí od trvania liečby a dávky.
Záver
Na základe aktuálnych poznatkov v oblasti reprodukčnej imunológie je zjavné, že imunopatologické mechanizmy môžu mať pomerne významný podiel na znížení reprodukčných schopností človeka. Preto má využitie dostupných diagnostických metód a následné liečebné ovplyvnenie funkcií nesprávne fungujúceho imunitného systému v starostlivosti o neplodné páry dôležité miesto. Výber jednotlivých vyšetrovacích metód u pacientov s reprodukčnými problémami, u ktorých boli predchádzajúcimi vyšetreniami vylúčené iné bežnejšie príčiny, ostáva aj naďalej na ošetrujúcom lekárovi-špecialistovi a mal by sa opierať o individuálne potreby konkrétneho pacienta alebo páru.
Vyšetrenie imunitného systému oboch partnerov sa vykonáva v prípadoch, keď vznikne podozrenie na možnú imunologickú príčinu poruchy plodnosti. K poruchám môže dochádzať jednak v tzv. humorálnej (protilátkovej), tak aj v bunečnej imunite. Na plodnosť párov majú vplyv aj ochorenia ako celiakia, porucha činnosti štítnej žľazy, fosfolipidový syndróm, či prekonané chronické zápalové ochorenia. Tieto ochorenia môžu prebiehať skryte, bez zjavných obťaží, ale môžu naštartovať zápalovú reakciu v organizme a narušiť tak rovnováhu imunitných mechanizmov. Tehotenstvo si vyžaduje navodenie tzv. imunologickej tolerancie; zápal mu škodí. Cieľom imunologického vyšetrenia je diagnostikovať príčinu nerovnováhy, následne ju vhodne liečiť a obnoviť rovnováhu.
tags: #vysetrenie #krv #ivf #imuno