Mať svoju vlastnú rodinu a dieťa je prirodzeným snom každého človeka. Môže sa zdať, že počatie potomka je jednou z najjednoduchších vecí na svete, no nie je tomu vždy tak. Dnes sa mnohé ženy, a vôbec páry, snažia najprv o vytvorenie zázemia, budovanie kariéry, až potom si chcú založiť rodinu. Táto snaha je však niekedy sprevádzaná nečakanými prekážkami. Až 1 zo 6 párov je v súčasnosti neplodný a až 17 % párov trpí vážnymi poruchami plodnosti. Páry túžiace po dieťati prežívajú osobnú drámu, pričom neschopnosť počať dieťa prirodzeným spôsobom sprevádza vnútorná bolesť, pocit osobného zlyhania a pocit viny. Preto niet sa čomu diviť, že po roku i viac, čo sa párom nedarí počať potomka, prichádza na rad oslovenie centier asistovanej reprodukcie. Súčasná medicína ponúka umelé oplodnenie ako jednu z možností riešenia neplodnosti partnerov. Najbežnejšou formou riešenia problémov s otehotnením je asistovaná reprodukcia.
Možnosti Zistenia a Legislatívne Obmedzenia Výberu Pohlavia
V súčasnosti existuje možnosť, ako zistiť, či je embryo geneticky v poriadku, t.j. či má správny počet a štruktúru chromozómov, a zároveň zistiť, aké má pohlavné chromozómy. Takže áno, vieme zistiť aj pohlavie plodu pred vkladom do maternice. Toto vyšetrenie sa volá „genetické vyšetrenie“ embryí, alebo PGT - predimplantačné genetické testovanie embryí. PGT sa vykonáva však pred „zamrazením“ embryí a len ak je na to dôvod, napríklad pri riziku dedičného ochorenia u dieťaťa.
Vykonávať toto vyšetrenie s cieľom zistiť pohlavie a následne si vyberať pohlavie nie je zákonom dovolené v európskom priestore. Legislatíva konštatuje, že pohlavie dieťaťa nie je choroba, a takzvaný "gender selection" z nemedicínskych dôvodov je neprípustný. Preto aj keď toto vyšetrenie vykonávame s cieľom predísť vývojovej vade plodu, nemôžeme Vám pohlavie plodu prezradiť. V niektorých krajinách mimo Európy však takáto prax môže existovať, čo vytvára otázky a diskusie medzi pármi. Príkladom je otázka "nemáte niekto skúsenosť s gender selection na Cypre?", ktorá naznačuje hľadanie alternatív. Názory na túto prax sú rôznorodé, ako ukazuje komentár: "ak za tym nie su nejake zdravotne problemy,tak potom mi to pride uplne chore si vyberat pohlavie…Nechcem byť zlá, je to vec každého ale …."
Je dôležité rozlišovať medzi triedením spermií a výberom pohlavia embrya. Niekedy sa spomína technológia MicroSort, pri ktorej sa triedia spermie. Avšak, "Microsort je TRIEDENIE SPERMII!!!! Nie vyber pohlavia 🤣🤣 to sa da zistit az ked sa oplodni vajicko, je min. v stadiu blastocysty a urobia sa testy na pohlavie 🤣🤣🤦🏼♀️🤦🏼♀️🤦🏼♀️ a velmi pochybujem ze to niekomu spomenula lekarka v svk CAR." To znamená, že aj keď triedenie spermií môže zvýšiť pravdepodobnosť určitého pohlavia, skutočný výber pohlavia je možný až po oplodnení a genetickom testovaní embryí. Tento rozdiel je kľúčový pre pochopenie medicínskych a etických obmedzení.
Pochopenie Neplodnosti: Príčiny a Diagnostika
Neplodnosť je definovaná ako neschopnosť otehotnieť po jednom roku správne načasovaného nechráneného styku. Až potom by ste mali s partnerom navštíviť odborníka. Pri snahe o potomstvo hrá dôležitú úlohu vek matky, ale aj otca. U muža sa postupne znižuje kvalita spermií, ich množstvo i pohyblivosť, u ženy zas klesá počet a kvalita oocytov. Dieťa ženského pohlavia má v 20. týždni tehotenstva približne 6 až 7 miliónov oocytov. Pri narodení počet oocytov klesá na 2 až 3 milióny, a v puberte ich zostane „len“ 300 000. Je zaujímavé, že žena príde o väčšinu oocytov ešte skôr, ako sa vôbec dokáže rozmnožovať. Napríklad počas každého menštruačného cyklu stratí cca 30 až 50 oocytov.
Problém otehotnieť môže byť spôsobený niekoľkými faktormi týkajúcich sa oboch pohlaví. Vek je jedným z najsilnejších faktorov úspechu IVF. U žien mladších ako 35 rokov začíname hovoriť o neplodnosti, ak sa páru nedarí otehotnieť po 12 mesiacoch nechránených pohlavných stykov. U niektorých párov je príčina jasná po prvých vyšetreniach, inokedy sa po dôvodoch neplodnosti pátra dlhšie, keďže sú v hre viaceré faktory.
Spoločenské dôvody neplodnosti
Jedna zaujímavá „novinka“ oproti predchádzajúcim desaťročiam, hoci to už žiadna novinka nie je: pôrodnosť u žien vo veku 15 až 29 rokov sa znížila, u žien od 30 do 44 rokov výrazne stúpla. Vysvetlením je moderný život, vďaka ktorému máme vo vyspelých krajinách trend „jedného dieťaťa“. Dnes sa mnohé ženy a vôbec páry snažia najprv o vytvorenie zázemia, budovanie kariéry, až potom si chcú založiť rodinu. Žiaľ, u niektorých žien je neskoro už po 35. roku života. Tu veľa zlého vykonali komerčné média, ktoré presvedčili ženy, že sa to „dá“ ešte aj po 40-tke. Nie, väčšinou nedá. Na dieťa nie je možné si uplatňovať nárok. Dieťa je dar. Je dobré, ak sa vedcom nekladú pri výskume nijaké hranice? Nehrá sa človek na Boha? Ján Pavol II. vo svojej encyklike (1995) napísal: „Rôzne podoby umelého oplodnenia, ktoré zdanlivo slúžia životu a sú obvykle s týmto zámerom používané, otvárajú zároveň možnosti pre nové úklady proti životu. Okrem toho, že ich nemožno akceptovať z dôvodov morálnych, pretože oddeľujú plodenie od ľudského aktu manželského spojenia, vykazujú tieto techniky dosť vysokú neúspešnosť: tá sa prejavuje nie v tom, že by nedošlo k oplodneniu, ale že zárodok je veľmi skoro vystavený nebezpečenstvu smrti.“
Príčiny neplodnosti a diagnostika
Na to, aby lekári identifikovali hlavné príčiny neplodnosti, potrebujú získať prehľad o vašej minulosti a urobiť zopár testov. Pri konzultáciách sa vás budú pýtať na: predchádzajúce tehotenstvá a ich výsledky, dĺžku cielenej sexuálnej snahy o otehotnenie, frekvenciu pohlavného styku, akékoľvek sexuálne dysfunkcie, minulé a súčasné zdravotné problémy (posledné zmeny zdravotného stavu), zamestnanie - potenciálne vystavenie chemickým látkam a škodlivému životnému prostrediu, rodinný výskyt potratov, vaše a rodinné dedičné poruchy a vrodené chyby, zoznam liekov, ktoré aktuálne užívate (vrátane všetkých voľne predajných liekov a bylinkových preparátov), užívanie tabaku, alkoholu a drog, bolesti panvy, predchádzajúce infekcie panvy, nepohodlie pri pohlavnom styku, menštruačné kŕče, trvanie krvácania, dĺžku cyklu, užívanie antikoncepcie a predchádzajúce riešenia v súvislosti s liečbou neplodnosti.
Najčastejšie príčiny neplodnosti u ženy zahŕňajú: vyšší vek - nad 35 rokov, nadváhu alebo podvýživu, problémy so štítnou žľazou alebo s pankreasom, onkologické ochorenia, nepriechodné vajcovody, nepravidelnú alebo problematickú menštruáciu, užívanie silných hormonálnych liekov v minulosti, neliečené pohlavné choroby, časté a neliečené zápaly ženských pohlavných orgánov, hlien v maternici (ktorý bojuje proti mužským spermiám), zlé podmienky na uhniezdenie (napríklad endometrióza) a deficit v produkcii progesterónu corpus luteum.
V špecializovaných centrách na liečbu neplodnosti, prípadne v ambulancii vášho gynekológa (ak poskytuje tieto služby), absolvujete rôzne vyšetrenia. Bez toho sa prakticky nedá stanoviť najvhodnejší spôsob liečby. Pred začatím liečby budete potrebovať dôkladné lekárske vyšetrenie a testy plodnosti. Je potrebné, aby vyšetrením a testovaním prešli obaja partneri. Pozrime sa na najčastejšie vyšetrenia.
Testovanie mužských faktorovNajskôr sa odborníci zameriavajú na hodnotenie mužskej plodnosti. Muž absolvuje analýzu spermií, ktorá sleduje koncentráciu, pohyblivosť, morfológiu spermií, obsah bielych krviniek a okrúhlych buniek. Najnovšie testy sa zameriavajú aj na DNA. Základné vyšetrenie muža je spermiogram. Podľa výsledku spermiogramu sa určí vhodný spôsob oplodnenia vajíčka. V prípade dobrého výsledku spermiogramu sa získané spermie môžu zmraziť a uskladniť na neskoršie použitie. Ak ejakulát neobsahuje spermie schopné oplodnenia, odporúča sa chirurgické odstránenie spermií zo semenníkov, napríklad metódami MESA alebo TESE, ktorú vykonáva špecializovaný urológ v celkovej anestézii.
Testovanie ženských faktorovPreverovanie ovulačnej funkcie je kľúčové. Ženy v reprodukčnom veku, ktoré majú pravidelný menštruačný cyklus (od 21 do 35 dní), pravdepodobne majú ovuláciu. Vtedy sa odporúča sledovanie plodných dní. Samozrejmosťou sú odbery krvi na rôzne testy - od hormonálneho profilu, cez zrážanlivosť krvi, až po zápalové markery. Vyšetrením ženy zistíme, ako výkonné sú jej vaječníky a posúdime kvalitu vajíčok. Žena v rámci vyšetrenia absolvuje ultrazvukové vyšetrenie malej panvy, vyšetrenie hladiny hormónov, prípadne genetické a imunologické vyšetrenie, kedy analyzujeme plodnosť ženy. Ak je možné bez problému použiť na liečbu vajíčka ženy, tie sa následne získavajú punkciou a odsatím z vaječníkov v krátkodobej celkovej anestézii. Ak sa zistí problém, ktorý neumožňuje použitie vlastných vajíčok pre úspešnú liečbu, odporučíme použitie vajíčok darovaných.
Ďalšie metódy testovania zahŕňajú: testy na ovariálne rezervy - je ich niekoľko, odborníci vyberú ten najvhodnejší pre vás; testovanie priechodnosti vaječníkov - ide o invazívne vyšetrenie, pristupuje sa k nemu až vtedy, ak predchádzajúce metódy nestačili; testovanie krčka maternice - najmä u žien, ktoré podstúpili biopsiu, alebo mali úraz krčka maternice; a testy na ochorenia maternice - najmä ultrazvukové vyšetrenie.
Asistovaná Reprodukcia: Metódy a Ich Priebeh
Umelé oplodnenie nie je to isté ako asistovaná reprodukcia, je to len jedna oblasť asistovanej reprodukcie. Je však pravdou, že ide o najčastejšiu formu asistovanej reprodukcie. Na druhej strane, asistovaná reprodukcia zahŕňa rôzne druhy testov, ošetrení a terapií, ktoré pomáhajú párom v snahe o počatie. Asistovaná reprodukcia je pre pár náročná po fyzickej, psychickej, ale aj finančnej stránke. Celý proces môže trvať aj niekoľko mesiacov.
Prvým dieťaťom narodeným technikami asistovanej reprodukcie bola v roku 1978 Louisa Brownová vo Veľkej Británii, prvé dieťa vo východnom bloku sa s pomocou týchto techník narodilo v Brne v roku 1982. Od roku 1978 sa IVF narodilo viac ako 8 miliónov detí.
Metódy asistovanej reprodukcie
Liečba za pomoci asistovanej reprodukcie začína na klinike konzultáciou s IVF špecialistom, kedy sa počas pohovoru analyzuje plodnosť páru a história doterajšej liečby. Na základe tejto analýzy sú odporúčané konkrétne metódy a plán liečby.
- IUI (Vnútromaternicová inseminácia): Lekári vložia do maternice ženy spermie (tenkou trubičkou) presne v čase ovulácie. Vzorka spermií sa odoberie a odstránia sa nekvalitné spermie. Následne je táto vzorka spermií vložená do maternice počas ovulácie pomocou tenkej trubice. K oplodneniu dochádza v tele matky.
- Mimotelové oplodnenie (IVF - In Vitro Fertilization): K oplodneniu dochádza mimo ľudského tela, v laboratóriu, kde sa odborníci postarajú o splynutie vajíčka a spermie. Životaschopné embryo vložia naspäť žene do maternice. Ide o komplexný proces, ktorý zahŕňa získavanie vajíčok z vaječníkov a ich manuálne spájanie so spermiami. Je to druh liečby plodnosti, pri ktorej sú vajíčka oplodnené spermiami mimo vášho tela. Niekoľko dní po oplodnení sa oplodnené vajíčko umiestni do maternice. Obvyklou používanou technikou je tzv. IVF-ET (In Vitro Fertilization & Embryo Transfer). In vitro je jednoduchá konvenčná metóda mimotelového oplodnenia. Princíp metódy IVF je spontánne splynutie mužskej (spermie) a ženskej pohlavnej bunky (vajíčka) v kultivačnom médiu za prísne definovaných a kontrolovaných podmienok. Parametre spermiogramu (pohyblivosť spermií, morfológia spermií atď.) však často nie sú vhodné na použitie tejto konvenčnej metódy.
- Metódy ICSI a PICSI: ICSI je nadstavbou IVF (in vitro fertilizácie). Najúčinnejšou metódou pri liečbe ťažších foriem mužskej neplodnosti je metóda ICSI (intracytoplazmatická injekcia spermie do vajíčka). Ide o mechanické vpravenie jednej spermie do vajíčka pomocou mikroihly pod špeciálnym mikroskopom. Odborníci do cytoplazmy zrelého vajíčka injekčne vstreknú najkvalitnejšiu spermiu. Pri technike ICSI, ktorá zvýšila úspešnosť umelého oplodnenia, sa do pipety nasaje jediná vybraná spermia, ktorá sa následne injikuje priamo do vajíčka. Pri metóde PICSI vyberú iba oplodnenia schopné spermie, ktoré predtým otestujú v prostredí podobnom ženskému vajíčku.
- GIFT (prenos pohlavných buniek do vajcovodov): Táto metóda je jednou z najstarších, ale aj najprirodzenejších. Podobne ako pri IVF, žena podstúpi hormonálnu stimuláciu vaječníkov a odobratie vajíčok. Lekári zavedú vajíčka a partnerove spermie do vajcovodu, ďalšiemu vývoju nechajú voľný priebeh.
- PGT (Predimplantačné genetické testovanie): Je to jedna z najnovších metód. Ponúka ochranu pred vážnymi genetickými ochoreniami a inými problémami. Umožňuje výber zdravého embrya bez genetickej záťaže.
Dnes je čoraz rozšírenejšie oplodnenie pomocou darcovských spermií alebo vajíčok. Rastie tiež počet detí, ktoré boli vynosené náhradnými matkami.
Ako vyzerá cyklus IVF (mimotelového oplodnenia)?
IVF (In vitro fertilization) je komplexný proces, ktorý zahŕňa mnohé kroky. V priemere môžete očakávať, že proces bude trvať štyri až šesť týždňov. Priebeh IVF zahŕňa veľa krokov a je účinnou formou technológie asistovanej reprodukcie (ART).
- Prvým krokom je úvodná konzultácia v centre asistovanej reprodukcie.
- Prípravná fáza: Pred začatím liečby IVF vám môžu byť predpísané antikoncepčné tabletky alebo estrogén. U žien ide štandardne o hormonálne, imunologické a ultrazvukové vyšetrenie. Dôležité je tiež nezabúdať na užívanie vitamínov už pred samotným IVF. Lekár vám odporučí začať s dopĺňaním kyseliny listovej najmenej tri mesiace pred prenosom embryí.
- Hormonálna stimulácia vaječníkov: Potenciálna matka najskôr podstúpi stimuláciu ovulácie a dozrievania vajíčok. Túto liečbu bude užívať 8 až 10 dní. Počas každého prirodzeného cyklu u žien v reprodukčnom období dozrieva skupina vajíčok. Avšak, len jedno vajíčko sa stáva dostatočne zrelým na ovuláciu. Počas cyklu IVF budete užívať injekčné hormonálne lieky, aby ste podporili súčasné a úplné dozrievanie celej skupiny vajíčok tohto cyklu. To znamená, že namiesto jedného vajíčka (ako v prirodzenom cykle) ich môžete mať oveľa viac. Pre podstúpenie mimotelového oplodnenia je nevyhnutné získať väčší počet zrelých vajíčok. Preto sa vaječníky stimulujú podávaním hormónov. Zatiaľ čo normálne žene dozreje jedno vajíčko za mesiac, pri hyperovulácii ich dozrie obvykle okolo desať, ale povedzme veľmi približne v rozmedzí 3-20, niekedy ale aj 50.
- Odber vajíčok: Dozreté vajíčka sa odoberú 34-36 hodín po aplikácii hormónu hCG, takzvanej „spúšťacej injekcii“. Vajíčka sa odsajú z vaječníkov (ovárií) vpichom cez pošvu pod ultrazvukovou kontrolou. Folikulárna tekutina s vajíčkami sa zbiera do skúmavky, ktorá sa odovzdáva do embryologického laboratória. Ihla sa zavedie do vaječníkov a následne sa z folikulov odsáva tekutina spolu s vajíčkami. Zákrok sa robí v krátkej celkovej anestézii a je relatívne bezbolestný.
- Odber spermií: Najčastejšie prebieha v rovnaký deň ako mimotelové oplodnenie v tzv. odberovej miestnosti v centre asistovanej reprodukcie.
- Oplodnenie v laboratóriu: Po úspešnom odbere vajíčok a spermií sa vajíčka oplodnia v laboratóriu. Po odbere vajíčok sa embryológ pokúsi oplodniť všetky zrelé vajíčka. Žiaľ, nie je možné zabezpečiť, aby spojením spermie a vajíčka vznikli len dokonalé embryá. To, ako sa vo vajíčku zmiešajú genetické informácie z materskej a otcovskej strany, veda neovplyvní. Je to vecou náhody.
- Kultivácia embryí: Kultivácia prebieha po odbere vajíčok, presnejšie po ich oplodnení spermiami a trvá dva až tri dni, prípadne dlhšie. Dlhodobá kultivácia embryí je najzákladnejším spôsobom, ako oddeliť zdravé embryo od nedokonalého. Úplne chybné embryá sa prestanú vyvíjať počas prvých piatich dní v laboratóriu. Embryá, ktoré sa do piateho dňa stále vyvíjajú, možno považovať za dobré. Vaše embryo musí prekonať značné prekážky, aby sa stalo embryom vhodným na prenos do maternice. V priemere 50 % oplodnených embryí postúpi do štádia, kedy môže byť vložené do maternice. Vzniknuté embryá sa v rámci tzv. preimplantačnej diagnostiky preskúmajú, či sú zdravé a či nenesú v sebe niektoré z ťažkých postihnutí.
- Embryotransfer (prenos embryí): Po úspešnej kultivácii sa vhodné embryo prenesie do maternice. Embryotransfer alebo prenos embryí do dutiny maternice je posledným krokom pri liečbe neplodnosti. Do maternice prenesieme jedno alebo maximálne dve embryá. V prípade transferu už predtým mrazeného embrya hovoríme o tzv. kryoembryotransfere. Samotný proces, ktorý sa uskutočňuje pomocou tenkého transferového katétra, je jednoduchý a bezbolestný postup. Aby sa spoľahlivo zabezpečilo presné umiestnenie embrya v maternici, celý postup sa vykonáva pod priamou kontrolou ultrazvuku. Pacientka otehotnie, ak sa niektoré z embryí uhniezdi na sliznici maternice. Počas prirodzeného tehotenstva sa koncentrácia hyaluronanu v maternici zvyšuje. Na šiesty až siedmy deň embryonálneho vývoja, deň alebo dva po prenose, sa embryo usadí v maternicovej výstelke. Na uhniezdenie majú vplyv rôzne faktory a mediátory, ktoré nie sú zrejmé žiadnou zobrazovacou technikou. Ultrazvukom viditeľná výška endometria je jedným z pomocných faktorov.
- Po transfere: Po transfere je vhodné odpočívať a zbytočne nezaťažovať telo fyzickou aktivitou. Desiaty až štrnásty deň po embryotransfere príde pacientka na tehotenský test (odberom krvi sa zistí hladina hormónu hCG). Pokiaľ by bolo IVF neúspešné, odporúča sa mať medzi cyklami jeden úplný menštruačný cyklus, kým sa pokúsite o oplodnenie znova. Dôležité je nezabúdať, že vaše šance na úspešné IVF sa vekom znižujú. Miera úspešnosti IVF klesá po 40. roku života.
Zvyšovanie Úspešnosti: Pokročilé Techniky a Podporné Látky
V centrách asistovanej reprodukcie sa používajú aj doplnkové metódy, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť otehotnenia hneď počas prvého cyklu mimotelového oplodnenia. Medzi tieto metódy patrí napríklad preimplantačné genetické vyšetrenie embryí alebo špeciálne vyšetrenia spermií. Dôležitým krokom k úspešnému IVF je aj výber centra asistovanej reprodukcie.
Preimplantačné genetické testovanie (PGT)PGT je jednou z najnovších metód. Ponúka ochranu pred vážnymi genetickými ochoreniami a inými problémami. Umožňuje výber zdravého embrya bez genetickej záťaže.
EmbryoGlue®Pri asistovanej reprodukcii sa odporúča dopĺňať hyaluronan. Zjednodušene povedané, EmbryoGlue® vďaka vysokému obsahu hyaluronanu „prilepí“ embryo k stene maternice. Hyaluronan tiež zahusťuje roztok EmbryoGlue®, ktorý má potom podobnú konzistenciu ako maternicová tekutina. Tým sa minimalizujú nežiaduce pohyby embrya. Na implantáciu oplodnených vajíčok používame EmbryoGlue®, ktoré preukázateľne zvyšuje počet tehotenstiev a počet narodených detí. EmbryoGlue je tkanivové lepidlo, ktoré prirodzene napodobňuje prostredie v maternici, keď sa embryo prirodzene uhniezdi. Jednoducho povedané - EmbryoGlue® pomáha oplodnenému vajíčku dobre priľnúť k stene maternice.
V roku 2008 boli zverejnené výsledky štúdie, ktorej sa zúčastnilo viac ako 1 200 žien v rokoch 2006-2007; 48 % pacientok otehotnelo s použitím konvenčného prenosového média. Keď ženy dostali EmbryoGlue®, miera tehotenstva sa zvýšila na 54,6 %. Podľa výsledkov štúdie Dr. Basaka Balabana, prezentovanej na konferencii Európskej spoločnosti pre ľudskú reprodukciu a embryológiu (ESHRE) v roku 2011, sa počet detí narodených pri použití EmbryoGlue® zvýšil až o 11,2 %. Šance na úspešné uhniezdenie embryí možno zvýšiť pomocou EmbryoGlue. EmbryoGlue je médium, ktoré podporuje uhniezdenie embrya. Prídavok vysokej koncentrácie bielkovín v tomto médiu zvyšuje počet živých pôrodov po IVF. EmbryoGlue tak obsahuje všetky potrebné živiny a energetické zdroje potrebné na optimálny vývoj embrya po prenose embrya. Vysoká koncentrácia proteínu podporujúceho implantáciu, ktorého syntéza je fyziologicky zvýšená v deň implantácie, vytvára ideálne podmienky na úspešné uhniezdenie embrya.
Finančné Aspekty a Úhrada Liečby na Slovensku
Mimotelové oplodnenie už nie je tak drahé a nedostupné ako tomu bývalo v minulosti. Svoj postoj k úhrade IVF zmenili zdravotné aj komerčné poisťovne. Na Slovensku existuje komerčné poistné krytie neplodnosti.
Úhrada zo zdravotného poistenia
Zdravotné poisťovne hradia tri cykly mimotelového oplodnenia ženy do dovŕšenia 39 rokov veku života (t. j. do 39 rokov a 364 dní), ak ide o nasledovné príčiny neplodnosti:
- chýbajúce vajcovody, resp. nezvratné poškodenie vajcovodov - okrem stavov, ktoré vznikli ako následok predchádzajúcej sterilizácie alebo umelého prerušenia tehotenstva
- endometrióza, resp. nezvratné poškodenie vaječníkov - ak to nie je následok umelého prerušenia tehotenstva
- idiopatická sterilita - ak je neúspešne liečená 1 rok v špecializovanom zdravotníckom zariadení
- mužský faktor sterility - absencia spermií v ejakuláte, znížená pohyblivosť spermií, ejakulačné dysfunkcie, ochorenia súvisiace s chemoterapiou alebo úrazmi
- imunologické príčiny sterility
- riziko dedičného ochorenia u dieťaťa
- endokrinné príčiny sterility
- problémy so štítnou žľazou
Podľa Nariadenia vlády SR č. 777/2004 Z. z. (v zmysle § 3 ods. 10 cit. zákona č. 577/2004 Z. z, ktorým sa vydáva Zoznam chorôb) sa na základe verejného zdravotného poistenia uhrádzajú najviac tri cykly výkonov asistovanej reprodukcie ženám do dovŕšenia 39. roku veku života, ak ide o vyššie uvedené príčiny neplodnosti (príloha č. 2. časť V. k cit. Nariadeniu vlády SR č. 777/2004 Z. z.).
Postup pri úhrade
Vďaka UNION ZP sa nemusíte „naťahovať“. Union Zdravotná poisťovňa nevyžaduje predchádzajúci súhlas s úhradou tejto liečby, ak je vykonávaná na Slovensku. Keď váš zdravotný stav zodpovedá týmto kritériám, nemusíte čakať na schválenie finančnej pomoci od Union zdravotnej poisťovne. Objednajte sa hneď na testovanie a liečbu neplodnosti, poisťovňa vám zákonom danú čiastku uhradí. Súhlas od poisťovne nepotrebujete ani pri liekoch, ktoré sú súčasťou mimotelového oplodnenia (IVF).
Pokiaľ ide o liečbu na Slovensku, od 01.04.2016 Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. neudeľuje súhlas s úhradou výkonu IVF (z verejného zdravotného poistenia) vopred. To znamená, že poistenka na rozdiel od minulosti, nemusí žiadať VšZP o schválenie výkonu asistovanej reprodukcie, zdravotná poisťovňa ho uhradí v súlade s platnou legislatívou.
Cezhraničná zdravotná starostlivosť
Pri schvaľovaní cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte Európskej únie (ďalej len „ČŠ EÚ“) si vyžaduje výkon asistovanej reprodukcie (IVF) predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne pred zahájením IVF. Podmienky úhrady a indikačné obmedzenia sú identické ako v SR, v zmysle nariadenia vlády SR.
Etické a Spoločenské Dilemy Asistovanej Reprodukcie
Asistovaná reprodukcia otvára mnohé otázky, ktoré presahujú čisto medicínske hľadisko a dotýkajú sa hlbších etických a spoločenských dilem. Páry, ktoré sa dostali do životnej fázy, kedy sa snažia založiť rodinu, sa čoraz častejšie dostávajú do situácie, ktorú nedokážu vyriešiť bez pomoci odborníkov.
Výber embryí a genetické úvahy
Predstavme si situáciu: neplodnému páru sa podarilo in vitro vytvoriť desať embryí a zvažujeme, ktoré z nich skúsime vložiť do maternice budúcej matky a ktoré nie. Keby som držal v jednej ruke embryo, o ktorom som skúmaním chromozómu zistil, že má v sebe ťažké genetické poškodenie, cystickú fibrózu, fenylketonúriu, hemofíliu alebo Downov syndróm - a v druhej držal embryo, nazvime ho zdravé (i keď pojem zdravé je problematický, v skutočnosti je to embryo, u ktorého zatiaľ nebolo nájdené nijaké poškodenie) - ktoré by ste implantovali do maternice matky?
A čo keby som držal v jednej ruke embryo zdravé a v druhej embryo, ktoré má v sebe mutáciu v géne BRCA (BRCA je skratka z BReast CAncer - rakovina prsníka) a dievčatká nosiace mutáciu v tomto géne budú mať 3-7-násobne vyššiu náchylnosť k tejto rakovine? Pritom rakovina u tohto dievčatka vôbec nemusí prepuknúť a môže sa dožiť dlhého veku. Možno toto embryo neimplantovať? Nie je to iba hra s číslami, s pravdepodobnosťou?
A čo keby som držal v jednej ruke embryo, ktoré bude iba prenášačom genetickej choroby, napríklad cystickej fibrózy? To znamená, že z embrya vyrastie zdravý človek, ktorý prežije zdravý život. Problém by mohol nastať iba v prípade, že by sa tento človek rozhodol založiť rodinu s partnerkou, ktorá by tiež bola prenášačkou. Ale ani potom by nemusel nastať problém - mohli by mať spolu mnoho a zdravých detí. Teoretická pravdepodobnosť je však taká, že 25 % ich detí by bolo ohrozených danou genetickou chorobou (reálne by to nemuselo byť žiadne alebo aj všetky). Mám oznámkovať takéto embryo za choré alebo za zdravé a môžem si ho dovoliť implantovať do maternice matky?
A idem ešte ďalej. Čo keby som v jednej ruke držal embryo, z ktorého sa narodí hluchonemý človek? Ibaže rodičia sú tiež hluchonemí a sú na to hrdí - sami seba považujú za jednu z mnohých subkultúr, hluchotu nevnímajú ako chorobu, ale ako odlišnosť. Po genetikovi žiadajú, aby implantoval embryo, z ktorého vyrastie hluchonemé dieťa.A čo keby som držal v ruke embryo, z ktorého by vyrástol zdravý chlapec, ale rodičia by chceli dievčatko? Mám ich prianiu vyhovieť? (Tento problém je v európskom priestore vyriešený legislatívne - konštatuje sa, že pohlavie dieťaťa nie je choroba).
A ešte naposledy: Čo keby som mal k dispozícii dve zdravé embryá. Ale v jednej ruke by som držal embryo, u ktorého by mi genetik vytipoval vyšší nárast svalovej hmoty. Mal by som mu dať prednosť pred tým druhým embryom, pokiaľ by rodičia chceli mať doma trebárs hokejistu? Alebo embryo so sklonom k lepším pamäťovým funkciám - možno by z neho bol úspešný lekár… Tak teda: lekársky genetik má pred sebou oných desať embryí a z nich vyberie dve, ktoré sa jemu zdajú byť optimálne.
Embryoredukcia a jej etické dopady
Embryo, ktoré sme práve vložili do maternice, ešte nemá vyhrané: musí sa pokúsiť pristáť na endometriu, výstelke maternice. Tento manéver sa nezdarí vždy - šanca jedného embrya na uhniezdenie je pri dnešných technikách asistovanej reprodukcie okolo 35 %. V minulosti sa preto vkladali do maternice embryá v počte 4-5, neskôr iba 3. Ak sa uchytilo jedno embryo, všetci boli spokojní a šťastná maminka si po deviatich mesiacoch odnášala z pôrodnice dieťa. Alebo sa uchytili embryá dve. To ešte nie je tragédia - budú dvojičky. Problém nastal, ak sa uhniezdenie podarilo všetkým trom embryám. V tom prípade bolo treba počkať do desiateho týždňa tehotenstva - aby sa na embryách rozpoznalo prípadné poškodenie - a potom jedno sa takzvane redukovalo. Pri technike redukcie asistent pomocou ultrazvuku embryá vyhľadal a do srdca jedného z nich vstrekol cez brušnú dutinu roztok chloridu draselného. Pokiaľ sa zásah nepodaril, po dvanástich hodinách sa opakoval.
Zástancovia tejto metódy poukazujú na fakt, že sa nejedná o potrat, pretože uhynuté embryo je vstrebané maternicou a tehotenstvo pokračuje. Odporcovia metódy vidia v redukciách zrejme najzávažnejší problém celej asistovanej reprodukcie. Ktoré ponechať a ktoré nie? Nakoniec dobrá správa: v súčasnosti sa vkladajú do maternice iba dve embryá, trendom je vložiť iba jedno. Teda dnes sú redukcie, aspoň u nás, problémom minulosti.
Osud nadpočetných embryí
Ak si maminka po deviatich mesiacoch odnáša z pôrodnice dieťa, príbeh končí šťastne a - zdá sa - uzaviera sa. Až na to, že v laboratóriu ostali nepoužité embryá. Vzhľadom na to, že zo ženy sa celkovo odoberie okolo desať vajíčok, stáva sa, že po asistovanej reprodukcii nejaké embryá ostanú. Tieto sa uchovávajú v tekutom dusíku. V Európe sa ich počet šplhá k jednému miliónu. Podobné číslo hlásia aj Spojené štáty. Hovorí sa o celej „zmrazenej generácii“. Tieto embryá čaká jeden z troch možných osudov. Prvý: ten istý manželský pár po roku, dvoch, troch bude chcieť ďalšie dieťa - i keď schopnosť implantácie je u týchto embryí nižšia ako u „čerstvých“ (asi polovičná). Druhý: môžu byť darované iným neplodným párom, ak to legislatíva a etické normy umožňujú. Tretí: embryá je možné použiť pre účely vedy a rozobrať ich na kmeňové bunky. Tak teda, keď tieto embryá máme, škoda je ich nepoužiť! Otázkou, ktorá sa vynára, je, že prečo z niektorých embryí vznikne človek, iné sa stanú odpadom a iné budú „rozobrané na súčiastky“.
Nemecký prístup a riziká
V Nemecku sa praktizuje asistovaná reprodukcia metódou, ktorá sa snaží vyhnúť trom etickým úskaliam. Zo ženy sa odoberajú maximálne dve vajíčka. Z oboch sa „vyrobia“ (žiaľ, toto je správne slovo) embryá a obe sa bez akéhokoľvek diagnostiky zavádzajú do maternice. Neprevádza sa teda preimplantačná diagnostika, nič sa neredukuje a neostanú nadpočetné embryá. „Nevýhodou“ však je, že matka môže čakať dieťa s postihnutím, na čo sa nepríde, keďže sa nerobí preimplantačná diagnostika. Hlavným kameňom úrazu je, že ani jednému z embryí sa nemusí podariť pristávací manéver na výstelke sliznice maternice a k tehotenstvu nedôjde. Žena teda musí absolvovať nový cyklus hyperovulácie (keďže nadpočetné embryá nie sú k dispozícii) - čo nie je bez zdravotných rizík. Cievy ženy začínajú byť nadmerne priepustné, krv sa zahusťuje a nastáva riziko embolizácie. Žena opúcha, obličky sú zaťažené, je dýchavičná, apatická, hrozí riziko zlyhania obličiek i pečene. (Poznámka: podobnými nežiaducimi účinkami môže trpieť každá žena, u ktorej bola asistovaná reprodukcia neúspešná a ktorá opakovane podstupuje nové cykly vyvolania hyperovulácie.)
Širšie etické a filozofické otázky
Kto nám dal právo vybrať konkrétne vajíčko, prípadne konkrétnu spermiu? Nejde pri asistovanej reprodukcii doslova o násilné oplodnenie vajíčka? Nespôsobujú používané techniky násilné donútenie embrya uhniezdiť sa v maternici? Je prirodzené, ak zmrazujeme a rozmrazujeme embryá, pričom rodičia už nemusia byť nažive? Je normálne, aby bolo možné oplodnenie vajíčka po smrti otca, ako je to v prípade smrti amerických vojakov? Je normálne, aby bolo možné odobrať spermie do určitého času (24-36 hodín) od smrti muža, ako je to možné v Izraeli od roku 2003? Je normálne, ak sa vajíčka a spermie predávajú cez internet? Nie je prípadom zvrátenosti, ak je možné vyhrať umelé oplodnenie v lotérii?
Dobrý je poznať postoj Cirkvi k etickým otázkam. Ale kresťan by ich mal mať zároveň vyargumentované rozumom. Pri debate s ľuďmi, ktorí nežijú svoj život v náboženskom kontexte, mu nepomôže argument, že veci sa majú tak, pretože to učí Magistérium cirkvi. Najskôr dievčatá na ich vlastné prianie dlhodobo chemicky sterilizujeme na veľa rokov (hormonálnou antikoncepciou) a potom im opäť podľa ich vlastného priania po tridsiatke naopak skúšame pomôcť k tehotenstvu dospieť. „Vypínač“ najskôr otočíme do polohy vypnuté a po rokoch do polohy zapnuté. „Mantrou“ dnešnej Európy je slovko tolerancia. Ibaže ak budeme bezbreho tolerantní, stratí sa nám pravda a lož. (vysvetlenie k výroku č. 1: ak zdravá žena užívaním hormonálnej antikoncepcie systematicky potláča svoju plodnosť, je ľahko možné, že po jej vysadení jej normálny cyklus jednoducho „nenaskočí“. Vaječníky boli blokované v ovulácii, vajíčkovody ostali oslabené (nemajú čo posúvať smerom k maternici), maternica so svojou výstelkou sa roky nepripravovala na prijatie embrya.)
Mimotelové oplodnenie môže byť emocionálne náročné ako pre pár, tak i pre celú rodinu. Nie je výnimkou, že páry, ktoré podstúpia mimotelové oplodnenie bojujú počas celého procesu s obavami a strachom z neúspechu. Možné zdravotné riziká spojené s liečbou neplodnosti sa dajú vďaka odbornosti lekárov a moderným technológiám redukovať na minimum.
tags: #asistovana #reprodukcia #pre #vyber #pohlavia