Počas tehotenstva nastávajúca matka absolvuje sériu rutinných vyšetrení, ktoré sú kľúčové pre sledovanie zdravia matky a dieťaťa a pre včasné odhalenie prípadných komplikácií. Tieto vyšetrenia zahŕňajú odbery krvi a moču, ultrazvukové prehliadky a genetické testy. Preventívna starostlivosť o tehotné ženy je rozsiahlejšia ako bežná gynekologická prevencia, pričom tehotné ženy absolvujú vyšetrenia častejšie, najskôr raz za mesiac, neskôr aj častejšie, a po pôrode ešte po šestonedelí. Cieľom komplexného prenatálneho skríningu je včasná diagnostika a korekcia abnormalít plodu, ako aj stanovenie potreby ďalších, podrobnejších vyšetrení.
Rozsiahla Prenatálna Starostlivosť a Jej Kľúčové Milníky
Od momentu, keď žena zistí, že je tehotná, ju čaká celý rad vyšetrení. Systematický prístup k prenatálnej starostlivosti je zabezpečený prostredníctvom viacerých plánovaných prehliadok a testov, ktoré sú rozložené do jednotlivých trimestrov tehotenstva.
Prvé kroky: Vstupné vyšetrenie a založenie tehotenskej knižkyPrvé vyšetrenie by tehotná žena mala absolvovať medzi 8. a 12. týždňom tehotenstva. Počas tohto vyšetrenia lekár potvrdí tehotenstvo vaginálnou sondou, kde uvidí gestačný vak, žĺtkový vak a zárodok dieťaťa. Pacientka môže tiež počuť akciu srdca plodu. Lekár určí veľkosť maternice a vykoná mikroskopické vyšetrenie krčka maternice s odberom onkologickej cytológie. Zaznamená sa hmotnosť ženy, vyšetrí sa krvný tlak a moč.
Krv sa odoberá na laboratórne vyšetrenia ako HIV, syfilis, žltačka typu B, chlamýdie, krvný obraz, protilátky na toxoplazmózu a rubeolu, vyšetrenie krvnej skupiny a Rh faktora. Všetky výsledky sa zaznamenajú do tehotenskej knižky, ktorá je dôležitým dokumentom obsahujúcim informácie o predchádzajúcich tehotenstvách, potratoch, prekonaných ochoreniach, operáciách, genetických ochoreniach a celkovom zdravotnom stave. Predpokladaný termín pôrodu sa vypočíta podľa dátumu poslednej menštruácie alebo dátumu počatia. U prvorodičiek sa meria panva pelvimetrom. Ultrazvuk v prvom trimestri je dôležitý na vylúčenie mimomaternicového tehotenstva.
Tehotenská knižka tak slúži ako komplexný sprievodca tehotenstvom, do ktorého sa zaznamenávajú výsledky všetkých vyšetrení, údaje o zdravotnom stave matky a priebehu tehotenstva.
Kedy kontaktovať lekára: Dôležité varovné signályJe dôležité kontrolovať akékoľvek netradičné príznaky a kontaktovať lekára, ak si tehotná žena všimne: zvláštne sfarbený výtok, zmenu konzistencie, svrbenie; horúčku alebo zimnicu; pálenie pri močení; bolesti v krížoch alebo silné bolesti v podbrušku; veľké nevoľnosti so zvracaním; vaginálne krvácanie alebo silné kŕče; únik plodovej vody alebo tlak na konečník; silné a náhle bolesti hlavy, rozmazané videnie, opuch končatín alebo tváre a vysoký krvný tlak; dýchavičnosť a bolesti na hrudníku; závrate alebo točenie hlavy. Tieto príznaky môžu naznačovať komplikácie a vyžadujú okamžitú lekársku pozornosť.
Biochemický Prenatálny Skríning: Odhaľovanie Potenciálnych Rizík
Prenatálny skríning je komplexné lekárske vyšetrenie, ktoré sa vykonáva s cieľom odhaliť genetické ochorenia alebo vrodené chyby plodu. Diagnostika v tehotenstve zahŕňa ultrazvukové vyšetrenie (USG) a biochemické krvné testy ženy. Tieto testy neposkytujú definitívnu diagnózu, ale odhadujú riziko výskytu určitých ochorení.
Prvý veľký ultrazvuk a prvotrimestrálny kombinovaný skríning (11. - 14. týždeň)Prvý veľký prenatálny skríning sa vykonáva medzi 11. a 14. týždňom tehotenstva. Tento skríning, často nazývaný aj prvotrimestrálny kombinovaný test, je prvým „veľkým“ vyšetrením v tehotenstve, ktoré posudzuje zdravotný stav bábätka. Lekár zisťuje údaje o viacpočetnom tehotenstve, zdraví dieťaťa, vývojových chybách a presne datuje dĺžku tehotenstva, čím sa upresňuje termín pôrodu. Žena má možnosť vidieť svoje dieťatko, ako sa pohybuje a kopká, a počuje tlkot jeho srdiečka. Zisťuje sa aj pozícia placenty. Celý skríning trvá približne 15-30 minút.
Súčasťou tohto vyšetrenia je posudzovanie vrodených vývojových chýb, napríklad pravdepodobnosť Downovho syndrómu cez nuchálnu translucenciu (šijové prejasnenie), prítomnosť nosovej kostičky a ďalšie markery na srdiečku. Kombinovaný test môže vykonávať iba lekár, ktorý disponuje FMF certifikátom (The Fetal Medicine Foundation) a pracuje vo väčšej špecializovanej ambulancii. Podmienkou udelenia tohto certifikátu je nielen preverenie odborných znalostí daného lekára, ale aj disponovanie špeciálnym prístrojovým vybavením.
Meranie nuchálnej translucencie (NT): Lekár ultrazvukom zmeria nahromadenie tekutiny v podkoží v oblasti krku bábätka. Táto tekutina sa na obrazovke sonografu zobrazuje ako prejasnenie. Väčšie množstvo tekutiny v tejto oblasti je často spojené s prítomnosťou chromozomálnej anomálie, napr. Downovým syndrómom. Avšak výsledok merania nie je definitívnym ortieľom; aj pri zvýšenej hodnote NT sa môže narodiť zdravé bábätko. Je to však signál, že treba spozornieť a podniknúť ďalšie kroky k potvrdeniu alebo vylúčeniu istej diagnózy. Za normálnych okolností by mala byť veľkosť golierovej zóny plodu 1,6-1,7 milimetra. Odchýlka väčšia ako tri milimetre môže byť znakom chromozomálnych abnormalít (Downov alebo Edwardsov syndróm). Dĺžka nosovej kosti je za normálnych okolností približne 2-4,2 milimetra, ale jej absencia alebo zmenšenie môže poukazovať na Downov syndróm.
Biochemické markery v matkinej krvi: Okrem ultrazvukových meraní sa medzi 10. a 13. týždňom odoberá krv na tehotenský plazmatický proteín A (PAPP-A) a sleduje sa voľný ľudský choriový gonadotropín (β-hCG), hormón syntetizovaný embryonálnou membránou. Tieto parametre sa vyhodnocujú spolu s ultrazvukovými nálezmi. V prípade, že by malo bábätko Downov syndróm, boli by hodnoty týchto látok abnormálne. Referenčné hodnoty pre prvý biochemický tehotenský skríning pre PAPP-A a β-hCG sú 0,5-2,5 MoM.
Spoľahlivosť a výhody prvotrimestrálneho skríninguKombinovaný test dokáže dané vývojové vady zachytiť s 95 - 97% úspešnosťou, pričom štatistiky hovoria, že jeho falošná pozitivita sa pohybuje len na úrovni 2 - 3%. Jeho výhody spočívajú v tom, že sa vykonáva ešte v prvom trimestri a výsledky sú známe do niekoľkých pracovných dní. To znamená, že v prípade pozitívneho výsledku má matka dostatok času na absolvovanie diagnostického vyšetrenia (amniocentéza alebo odber choriových klkov), ktoré ak podozrenie potvrdí, následné ťažké rozhodnutie nepríde v časovej tiesni. V porovnaní s triple testom, ktorý uhrádza zdravotná poisťovňa, má omnoho nižšiu falošnú pozitivitu a vysokú citlivosť. Je bezbolestný a neprináša žiadne riziká.
Interpretácia výsledkov: Hodnotenie rizikaVýsledok spočíva v udaní pravdepodobnosti možného rizika a nech už test vyjde akokoľvek, nemožno ho považovať za stopercentný. Každá vývojová vada, ktorá je skúmaná, má osobitný výsledok, ktorý sa zapisuje samostatne. Napríklad, pri diagnóze Trisomy 21 (Downov syndróm) sa zapíše hodnota 1:550, čo znamená, že jedno dieťa z 550 pri rovnakých nameraných hodnotách bude mať Downov syndróm. Rovnakým spôsobom sú rozpísané aj trizómie 18 a 13, riziko vzniku preeklampsie či rastovej retardácie.
Negatívny výsledok je považovaný za vypočítané riziko nižšie ako 1:300. Hoci to neznamená, že riziko narodenia bábätka s Downovým syndrómom nie je žiadne, negatívny výsledok sa viac nemusí overovať žiadnym iným vyšetrením. Pozitívny výsledok, teda vyšší ako 1:300, znamená síce vyššie riziko výskytu Downovho syndrómu plodu, ale stopercentne nepotvrdzuje, že plod je skutočne Downovým syndrómom postihnutý. Toto podozrenie môžu preukázať až ďalšie vyšetrenia, na ktoré je v takomto prípade žena často odoslaná.
Biochemický skríning v druhom trimestriZačiatkom 16. týždňa sa vykonáva biochemický vyhľadávací test Downovho syndrómu a rázštepov neurálnej trubice, známy ako triple test. Odoberá sa krv na sérový alfa-fetoproteín (AFP), sérový choriový gonadotropín (hCG) a voľný estriol (uE3). Ukazovatele tehotenského skríningového testu zahŕňajú: tehotenský plazmatický proteín-A (PAPP-A) - proteín produkovaný bunkami plodu; voľný ľudský choriový gonadotropín (β-hCG) - hormón syntetizovaný embryonálnou membránou; alfa-fetoproteín - bielkovina produkovaná ženskými vaječníkmi a pečeňou plodu; voľný estradiol - steroidný hormón syntetizovaný placentou. Zvýšené hodnoty AFP sú markerom vrodených vád plodu nekrytých kožou - napr. rázštep chrbtice. Znížené hodnoty AFP a zvýšené hodnoty hCG sú charakteristické pre plody s Downovým syndrómom. Uvoľnený estriol (uE3) odráža celkové riziko tehotenstva. Biochemický skríning v druhom trimestri tehotenstva u žien s vysokým rizikom narodenia dieťaťa s vrodenými chybami zahŕňa hodnoty PAPP-A, β-hCG a voľného estradiolu. Ak sa počas prvého skríningu nezistia u plodu žiadne známky genetických abnormalít, v druhom trimestri tehotenstva sa stanovujú len hladiny AFP.
Referenčné hodnoty pre druhý biochemický tehotenský skríning sú: β-hCG 0,5-2,5 MoM, AFP 15-27 U/ml a voľný estriol 1,17-3,8 ng/ml. Existuje aj Quadruple test, ktorý zahŕňa AFP + hCG + uE3 + inhibín A (inhA) a vykonáva sa v 15. - 18. týždni. Je to kombinácia kombinovaného prvotrimestrálneho skríningu a triple testu.
Prenatálny skríning nie je genetické vyšetrenieJe veľmi dôležité zdôrazniť, že biochemické parametre ako alfa-1-fetoproteín, free-beta human choriogonadotrofín, estriol alebo PAPP-A nejako odrážajú stav gravidity a dajú sa použiť na odhad rizika, ale nemajú nič spoločného s vyšetrením génov alebo chromozómov. Ani ultrasonografické merania NT-nuchálnej translucencie alebo vyšetrenia podrobnej sonomorfologie plodu nie sú genetické testy. Skúsení lekári dokážu však komplexným posúdením skríningových parametrov odôvodniť a odporučiť pravé genetické vyšetrenia. Pomerne často počujeme tehotné ženy hovoriť, že mali genetické testy negatívne a naraz sa konzultuje o riziku chromozómovej anomálie alebo genetickej choroby. Veľmi často sa vyšetrenie parametrov biochemického alebo ultrasonografického skríningu zamieňa za genetické testovanie.
Pokročilé Genetické Testovanie a Diagnostika
Genetické vyšetrenia počas tehotenstva slúžia na posúdenie rizika výskytu genetických ochorení alebo vrodených vývojových chýb u plodu. Tieto testy sa delia na skríningové a diagnostické. Skríningové testy, ako už bolo spomenuté, neposkytujú definitívnu diagnózu, ale odhadujú riziko. Ak skríningový test ukáže zvýšené riziko, lekár odporučí ďalšie, presnejšie diagnostické testy.
Neinvazívne prenatálne testovanie (NIPT) - Trisomy TestNIPT je moderná metóda skríningu, ktorá sa vykonáva z krvi matky. Počas tehotenstva sa v krvi matky nachádza malé množstvo DNA plodu. NIPT analyzuje túto DNA a dokáže s vysokou presnosťou odhaliť najčastejšie chromozómové abnormality, ako napríklad Downov syndróm (trizómia 21). Udáva sa, že je presný na viac než 99 % a výsledok by vám mali doručiť do 5 pracovných dní. NIPT sa vykonáva medzi 11. a 22. týždňom tehotenstva a používa sa aj na zisťovanie ďalších chromozómových odchýlok plodu ako trizómia chromozómov č.18 (Edwardsov syndróm) a č.13 (Patauov syndróm). NIPT je neinvazívny a nemá žiadne riziko pre plod.
Pojmy NIPD, NIPS, NIPT sa používajú na vyjadrenie prenatálneho skríningu, ktorý je založený na vyšetrení DNA plodu, ktorá je rozbitá a cirkuluje v krvi tehotnej matky. Najvýznamnejšia výhoda je v tom, že získavame výsledok neinvazívnym odberom (teda bez vstupu do maternice) a na inej technologickej báze, teda na báze vyšetrenia DNA plodu. V súčasnosti je táto skríningová metóda najpresnejšia pre zistenie gravidity, kde má plod diagnózu trizómie 21. Vyšetrenie umožňuje zistenie ďalších trizómií, ale aj niektorých submikroskopických chromozómových anomálií, nazývame ich mikrodelécie/mikroduplikácie. Tehotné ženy, záujemkyne o toto vyšetrenie, by mali dostať presné informácie o možnostiach a limitoch tejto metódy. Vyšetrenie DNA plodu prináša niekedy informácie, ktoré vyžadujú správne interpretácie, ktoré môže zvládnuť len lekár z odboru lekárskej genetiky.
Invazívne diagnostické metódy: Keď skríning naznačuje rizikoDiagnostické testy, ako napríklad amniocentéza a odber choriových klkov, sú invazívne a poskytujú definitívnu diagnózu. Tieto testy sú však spojené s malým rizikom potratu, preto sa vykonávajú len v prípade, že existuje opodstatnené podozrenie na genetické ochorenie alebo vrodenú chybu. Indikácie genetického testovania plodu určuje klinický genetik, ktorý tiež určuje postup laboratórnej diagnostiky. Vyšetrenia sa vykonajú po genetickej konzultácii matky/rodičov a po oboznámení a ich súhlase s postupom vyšetrení.
Amniocentéza (AMC): Ide o odber vzorky plodovej vody jehlou cez stenu brušnú pod kontrolou ultrazvukom. Zvyčajne sa vykonáva medzi 16. a 18. týždňom gravidity. Po 35. roku života sa ponúka amniocentéza v nemocnici, ak existuje podozrenie na vývojové odchýlky, alebo máte v rodine históriu genetických porúch, alebo vám zistili odchýlky pri krvných prenatálnych skríningových vyšetreniach. Z plodovej vody sa zisťuje, či má plod správny počet chromozómov a zisťujú sa chromozómové abnormality. Výsledky by ste mali mať do 2-3 týždňov. Odoberá sa cca 15-20 ml plodovej vody. Odporúča sa vykonávať punkciu mimo placenty a prvý mililiter punktátu nepoužívať pre diagnostiku z dôvodu rizika kontaminácie vzorku materskými bunkami. Z buniek plodovej vody možno vyšetriť kompletný karyotyp plodu po 10-20 dní trvajúcej kultivácii. Riziko potratu po výkone je menšie ako 1 %.
Odber choriových klkov (CVS, Chorionic villus sampling): Toto vyšetrenie sa vykonáva medzi 10. a 13. gestačným týždňom. Odber choriového tkaniva sa robí špeciálnou ihlou pod ultrazvukovou kontrolou, najčastejšie transabdominálne. Výhodou oproti amniocentéze je možnosť časnejšej diagnostiky (napríklad v nadväznosti na prvotrimestrálny skríning vývojových vád). Kultivácia buniek choria (pre cytogenetické vyšetrenie) je tiež rýchlejšia (bunky trofoblastu majú vysokú mitotickú aktivitu) než kultivácia amniocytov získaných amniocentézou. Riziko výkonu je rovnaké ako v prípade amniocentézy (riziko straty tehotenstva 0,5-1 %). Určitou nevýhodou CVS je obtiažna interpretácia v prípade placentárneho mozaicizmu. Zistené chromozomálne odchýlky preto musia byť ešte potvrdené vyšetrením plodovej vody, pretože nález v bunkách trofoblastu nemusí ešte znamenať rovnaké postihnutie tkanív plodu.
Kordocentéza (CC): Kordocentéza, alebo punkcia pupočníka, je ďalšou invazívnou metódou, ktorú možno vykonávať až relatívne neskôr - všeobecne od 18. gestačného týždňa. Punkcia pupočníka a odber fetálnej krvi z pupočníkovej vény sa vykonáva špeciálnou ihlou pod ultrazvukovou kontrolou. Získané krvné elementy (lymfocyty plodu) možno opäť použiť na vyšetrenie karyotypu plodu či pre molekulárno-genetické vyšetrenie. Karyotypizácia lymfocytov plodu je veľmi rýchla, výsledky sú k dispozícii počas 48-72 hodín. Kordocentézu možno tak s úspechom použiť pre opakované - rýchle vyšetrenie karyotypu, ak predchádzajúci odber s kultiváciou (amniocentéza, CVS) zlyhal alebo priniesol nejednoznačné výsledky. Krv plodu je cenným diagnostickým materiálom, ktorý možno okrem iného použiť na stanovenie krvnej skupiny a vyšetrenie krvného obrazu plodu, diagnostiku aloimunizácie plodu, infekcie plodu či na diagnostiku niektorých dedičných chorôb a porúch (napr. hemoglobinopatie).
Placentocentéza: Niekedy označovaná ako neskorá CVS, sa vykonáva v druhom a treťom trimestri gravidity a predstavuje alternatívny spôsob cytogenetického a DNA vyšetrenia.
QF-PCR (kvantitatívna fluorescenčná PCR): Táto metóda umožňuje rýchlu prenatálnu detekciu najčastejších aneuploidií u chromozómov 13, 18, 21, X a Y. Polymerázová reakcia s fluorescenčne značenými primermi umožňuje separovať a kvantifikovať špecifické markery na automatickom genetickom analyzátore. Pre porovnanie je takto analyzovaná aj DNA matky. Výhodou je presnosť a rýchlosť - výsledky sú dostupné do 2 dní.
Fetoskopia: Vyšetrenie spočíva v zavedení optického systému (fetoskopu) do amniálnej dutiny z malého rezu v brušnej stene. Umožňuje vizualizáciu plodu a odber vzorky tkaniva (koža, svaly, pečeň) pre ďalšie vyšetrenia (podozrenie na dedičné choroby či vady, ak nie je možná DNA diagnostika). Vykonáva sa najčastejšie v 18.-20. týždni, riziko výkonu je 3-10 %.
Centrálny Význam Ultrasonografie v Prenatálnom Skríningu
Ultrazvukové vyšetrenie (USG) je základným kameňom prenatálnej starostlivosti. Na začiatku tehotenstva sa ultrazvuk vykonáva transvaginálne (sonda sa zavádza do pošvy) a v neskoršom tehotenstve transabdominálne (cez prednú brušnú stenu). Ultrazvuk je založený na používaní neionizujúceho žiarenia, preto sa tento postup považuje za bezpečnejší ako röntgenové žiarenie. Ultrazvuk sa používa už viac ako 20 rokov a podľa FDA je jeho bezpečnosť vysoká. Keďže vyšetrenie je pre plod a nastávajúcu matku bezpečné, ultrazvukové vyšetrenie počas tehotenstva sa môže vykonať toľkokrát, koľkokrát je potrebné.
Ultrazvuk počas tehotenstva
Druhý veľký ultrazvuk (18. - 22. týždeň)Medzi 18. a 22. týždňom sa vykonáva druhý veľký ultrazvuk, ktorý je tiež označovaný ako morfologický alebo „veľký“ ultrazvuk. Lekár počas neho podrobne skúma bábätko doslova kostičku za kostičkou a poslednýkrát predtým, ako sa dá tehotenstvo ukončiť zo zdravotných dôvodov, kontroluje, či je všetko v poriadku. Kontroluje sa poloha plodu, uloženie placenty, pupočnej šnúry, množstvo plodovej vody a pohlavie. Opäť sa kontroluje aj možný výskyt vývojových porúch. Sleduje sa podozrenie na Downov syndróm (napr. neprítomnosť nosovej kostičky, zhrubnutie šije), Edwardsov syndróm (napr. hlavička v tvare jahody a špeciálne držanie prštekov na rukách). Sleduje sa vývoj centrálneho nervového systému a odchýlky v tvare a veľkosti mozgu, mozočku, rozšírenie mozgových komôr, vrodené chyby chrbta a chrbtice, ďalej vývojové vrodené chyby gastrointestinálneho systému. Skríning v druhom trimestri sa vykonáva na potvrdenie termínu pôrodu a na preskúmanie vnútornej anatómie plodu a prítomnosti abnormalít.
Tretí veľký ultrazvuk (30. - 32. týždeň)Medzi 30. a 32. týždňom tehotenstva vás čaká tretí veľký prenatálny skríning. V tomto období plod zaujíma predpôrodnú polohu. Cez sondu sa skontroluje poloha a postavenie plodu, meria sa veľkosť dieťatka, odhadne sa hmotnosť a skontroluje sa, či je placenta na správnom mieste. Robí sa dopplerovské zobrazenie ciev, zisťuje sa prietok krvi cez pupočnú šnúru. Ultrazvukový skríning v treťom trimestri sa vykonáva v 30. - 34. týždni tehotenstva a umožňuje určiť: polohu dieťaťa v maternici; množstvo plodovej vody; polohu pupočnej šnúry (či nie je omotaná okolo trupu, končatín a krku dieťaťa); stav krčka maternice. Vyšetrenie sa využíva na meranie dĺžky a váhy plodu, obvodu hlavy a dĺžky končatín. Pomáha posúdiť stav vnútorných orgánov dieťaťa.
Kvalita prenatálneho USG skríningu na SlovenskuLekári v klinickej genetike spolupracujú s lekármi, ktorí vykonávajú prenatálne ultrasonografické vyšetrenia. Najlepšie skúsenosti sú so špecialistami, ktorí dlhodobo pracujú v problematike a riadia sa kvalitatívnymi parametrami, napríklad účasťou na kurzoch v The Fetal Medicine Foundation (www.fetalmedicine.org/lists/map/certified/NT-specialist). Na Slovensku absolvovalo tento kurz 107 lekárov, na meranie NT (nuchálna translucencia) získalo certifikát 29 lekárov, ale auditovanú kvalitu získalo len 11 špecialistov. Na potreby Slovenska to nie je dostatok. Napríklad v Českej republike má auditovanú kvalitu potvrdenú 158 lekárov špecialistov. Súvisí to potom s dôveryhodnosťou ultrasonografických vyšetrení v II. trimestri pre indikácie genetických laboratórnych vyšetrení. Ultrasonografisti zdôrazňujú dôležitosť presného merania veku plodu pre správne vyhodnotenie nielen biochemického skríningu, ale aj rastovej retardácie plodu alebo niektorých porúch rastu plodu. Ultrasonografické vyšetrenie plodu v II. trimestri niekedy prináša samostatné uvažovanie o indikáciách genetického testovania.
Objasnenie pojmu „genetický ultrazvuk“Označenie „genetický ultrazvuk" vzniklo ako skórovací systém ultrasonografických znakov pre vyšetrenie plodu medzi 18.-23. týždňom gravidity, tzv. AAURA (age adjusted ultrasound risk assessment for fetal Down´s syndome). Tento systém, podobne ako ostatné skríningové stratégie, prepočítava individualizované riziko tehotenstva pre Downov syndróm a iné chromozómové chyby plodu. Nie je to genetické vyšetrenie, žiadne gény ani chromozómy týmto vyšetrením neanalyzujeme. V laickej populácii tehotných robí používanie tohto termínu viac škody ako úžitku. Často počúvame, že tehotná absolvovala „genetiku" a plod je „geneticky" v poriadku, a tehotné ženy sa na to spoliehajú. Vieme si predstaviť, ako je náročné potom ženám vysvetľovať, čo vlastne absolvovali, aký to má význam, prečo im aj napriek dobrým výsledkom takejto „genetiky" ponúkame indikované laboratórne genetické testovanie. O to viac treba zdôrazniť prínos podrobného ultrasonografického vyšetrenia plodu aj pre rozhodovanie o indikovaní laboratórnych genetických testov. Toto vyšetrenie môže poukázať priamo na niektoré vývojové chyby plodu, ktoré sú dedičné alebo geneticky podmienené. Len orientačne spomenieme poruchy rastu kostry, poruchy štruktúry kostí, niektoré klinicko-genetické syndrómy, poruchy spojené s rastovou retardáciou plodu a pod. Táto diagnostika však patrí do rúk konzília skúsených špecialistov.
Skríning gestačnej cukrovky: Orálny glukózovo-tolerančný test (oGTT)
Orálny glukózovo-tolerančný test (oGTT) patrí k štandardným skríningovým vyšetreniam, ktoré sú nevyhnutné pre včasné odhalenie gestačnej cukrovky. Realizuje sa medzi 24. a 28. gestačným týždňom, no v prípade zvýšeného rizika vzniku tehotenskej cukrovky je možné ho realizovať už v prvom trimestri.
oGTT sa realizuje podaním 75 g glukózy v 250 ml čistej vody nalačno. Pred vyšetrením je potrebné dodržať niekoľko režimových opatrení: test sa robí nalačno (aspoň 8 hodín), vyšetrovaná smie piť čistú vodu, 3 dni pred testom má mať bežné stravovacie návyky, deň pred testom je potrebné vylúčiť zvýšenú fyzickú námahu. Krv sa odoberá 3x zo žily: nalačno, hodinu po vypití glukózy a dve hodiny po vypití glukózy. Tento test je kľúčový pre identifikáciu žien, ktoré môžu vyvinúť tehotenskú cukrovku, stav, ktorý môže mať vplyv na zdravie matky aj dieťaťa, ak nie je riadne riadený.
Faktory Ovplyvňujúce Prenatálny Skríning a Diagnostiku
Kvalita prenatálneho skríningu je veľmi rôznorodá a z rôznych príčin. Jedným z dôvodov je aj to, že od roku 2006 nebolo novelizované Odborné usmernenie MZSR o prenatálnom multimarkerovom skríningu vrodených vývojových chýb (VVCH) (číslo 14631-3/2006-OZS z 19.10.2006). Niektorým matkám sa poskytuje len bazálny skríning doubletestu/triplotestu, ktoré sú už obsolentné. Prekonané sú preto, lebo ich schopnosť zachytiť gravidity s bazálnymi trizómiami (DS, ES, PS) sú na úrovni cca 50 %. Ak k tomu pridáme vykonávanie prenatálnych ultrasonografických vyšetrení necertifikovanými a neskúsenými lekármi u dosť značnej časti tehotných, stráca sa významne aj ďalší veľký potenciál skríningu a zistenia závažných vývojových chýb a prenatálne diagnostikovateľných stavov. Na druhej strane je poskytovaný integrovaný skríning s meraním NT certifikovaným sonografistom, ktorý má schopnosť vybrať až 95 % tehotných s bazálnymi trizómiami (DS, ES, PS). Vyšetrenia NIPS poskytuje viacero firiem, a to aj na viacerých odlišných metodologických postupoch, ale v princípe je touto metódou výber rizikovej gravidity pre Downov syndróm až na úrovni 99 % a u ďalších trizómií na úrovni nad 95 %. Ak má lekár alebo najčastejšie klinický genetik podozrenie aj na možnosť mikrodelécie/mikroduplikácie, má možnosť odporúčať tehotnej aj rozšírený NIPS. Už len z opisu rôznorodej kvality prenatálneho skríningu a komplexnosti informácií a ich vyhodnotenia je zrejmé, že ak má tehotná záujem o čo najpodrobnejšie informácie a posúdenie jej skríningových výsledkov, má to prekonzultovať so skúseným lekárom v tejto oblasti.
Vek matky a genetické rizikoJednou tradovanou indikáciou na genetickú konzultáciu o vekovom riziku vo vzťahu ku výskytu Downovho syndrómu (DS) u plodu je vek matky nad 35 rokov. Pohľad na tento postup sa podstatne zmenil. Spravidla sa v súčasnosti u každej matky vykonáva (ak neodmieta) biochemický a ultrasonografický skríning na rôznej kvalitatívnej úrovni. Ešte stále značná časť tehotných podstupuje vyšetrenie len dvoch či troch skríningových biochemických parametrov v II. trimestri (doubletest, triplotest), čo je postup skríningu už prekonaný. Na vyhodnotenie skríningu sa však používajú softvéry, ktoré do výpočtu rizika DS zahŕňajú vek matky. Je však rozdiel, či sa skríningom zachytí len okolo 50 % gravidít, kde je reálne prítomný DS, ako je to u doubletestu alebo triplotestu, alebo sa skríningovou stratégiou integrovaných testov zachytí aj viac ako 90 % gravidít s DS. Je potrebné ešte dodať, že s narastajúcim vekom matky rastie riziko aj ďalších chromozómových anomálií a skríningové softvéry tento nárast nevedia presne zohľadniť. Taktiež v súčasnosti registrujeme zvyšovanie priemerného veku tehotných matiek vo všeobecnosti. Preto je aspekt veku aj populačne významnejší.
Rodinná anamnéza a genetická heterogenitaVo vzťahu ku genetickým a dedičným chorobám, vrátane možnosti zistenia chromozómovej anomálie u plodu, získava tehotná od lekára informácie z dvoch hlavných zdrojov: informácie o vykonávaní biochemického a ultrasonografického skríningu a o ich výsledkoch a informácie na základe rodinnej anamnézy, ak sa v rodine tieto choroby vyskytnú. V súčasnosti je o tejto téme množstvo ľahko dostupných informácií, najmä na internete. Riziko genetickej choroby plodu možno odčítať zo šiestich základných informácií: rodokmeň (genealógia), biochemické vyšetrenia vzoriek krvi v I. a II. trimestri, ultrasonografia plodu v I. trimestri (najmä meranie NT), ultrasonografia plodu v II. trimestri (podrobné vyšetrenie morfológie plodu), klinicko-genetické vyšetrenie biologických rodičov a vyšetrenia DNA plodu cirkulujúcej v krvi matky.
Výskyt genetických a dedičných chorôb v rodine umožňuje vyhodnotenie aj možnosti ich výskytu u plodu, alebo po narodení. Ide o vyjadrenie k prítomnosti/neprítomnosti genetického rizika, ktoré môžeme odčítať z rodinnej anamnézy. Potrebujeme k tomu podrobné informácie z dvoch skupín zdravotných problémov: informácie o výskyte klasických dedičných chorôb v rodinách oboch rodičov, napríklad výskyt slepoty, hluchoty, mentálnej retardácie, autizmu, vývojových chýb a pod., a informácie o výskyte reprodukčných problémov ako sú spontánne potraty, vývojové chyby u novorodencov, predčasné pôrody, mŕtvorodené deti, predčasné úmrtia detí a pod.
V súčasnosti je rozpoznaných viac ako 6000 zriedkavých chorôb a z toho je viac ako 80 % dedičných alebo genetických. Hodnotenie genetického rizika je náročné nielen pre veľký počet typov dedičných/genetických chorôb, ale aj pre genetickú heterogenitu. Genetická heterogenita opisuje stav, keď mutácia v jednom géne vedie k viacerým odlišným typom choroby, alebo opačne, mutácia v jednom z viacerých génov vedie k vzniku jedného typu choroby. A aby to bolo ešte komplikovanejšie, jedna dedičná choroba môže mať rôzne typy dedičnosti. Spravidla správne vyhodnotenie informácií z rodiny aj s ohľadom na genetickú heterogenitu získame u špecialistu - klinického genetika. Niekedy sú to veľmi komplikované otázky a na získanie odpovede je potrebné laboratórne genetické vyšetrenie príslušného typu a zamerania.
Prekonané skríningové stratégieJednoznačne doubletest a triplotest už nespĺňajú požiadavky na zachytenie dostatočného počtu tehotných žien s rizikom Downovho syndrómu, ako aj požiadavky na možnosti zistenia niektorých situácií, u ktorých vieme rozšírením genetického testovania zistiť ďalšie submikroskopické chromozómové chyby. Tieto metódy s 50 % schopnosťou zachytiť gravidity s bazálnymi trizómiami sú prekonané.
Štatistické údaje o prenatálnej genetickej diagnostike v SRŠtatistika o prenatálnej genetickej diagnostike na Slovensku nám prináša niekoľko významných informácií o kvalite prenatálneho skríningu, ako aj upozornenia na niekoľko rizík pre tehotné ženy súvisiacich s vývojom prenatálnych skríningov. Predovšetkým je to podstatný pokles počtu tehotných, ktoré podstúpia invazívny odber plodovej vody (amniocentézu, odber choriových klkov) za účelom indikovaného laboratórneho genetického vyšetrenia plodu, najčastejšie vyšetrenia karyotypu. V roku 2010 to bolo 3707 tehotných, v roku 2018 to bolo 1800. Zníženie počtu vyšetrení znamená aj zníženie počtu diagnostikovateľných chromozómových chýb v SR. Ako dôvody zníženia invazívnych odberov môžeme vidieť komplex faktorov, ako sú: väčšie obavy, nedôvera, nesprávne informácie, nevhodný prístup zdravotníckych pracovníkov, nové formy skríningov, a to najmä NIPS (neinvazívny prenatálny skríning), nedostatok certifikovaných špecialistov, zamrznutý rozvoj poskytovania kvalitných skríningov. Napriek poklesu počtov invazívnych odberov sa počet diagnostikovaných chromozómových chýb výrazne nemení v tých základných diagnózach. V roku 2010 sme zistili 121 chromozómových anomálií a odvtedy sa tieto počty pohybujú v podobnom rozmedzí. Tento trend naznačuje posun v prístupe k prenatálnej diagnostike, kde neinvazívne metódy získavajú na popularite, avšak potreba invazívnych testov pre definitívnu diagnózu stále pretrváva v indikovaných prípadoch.
Každá skríningová stratégia a každé prenatálne vyšetrenie, pokiaľ sú vykonané kvalitne a správne interpretované, prinášajú do prenatálnej diagnostiky a prenatálnej genetickej diagnostiky niektoré informácie, ktoré sú v celom komplexe nenahraditeľné. Taktiež sú vyšetrenia vykonávané postupne v priebehu gravidity a len na jednom vyšetrení často nemôžeme postaviť definitívny záver. Až komplexné vyhodnotenie skúsenými lekármi, najčastejšie v priebehu 20.-22. týždňa gravidity, dáva ten najdôležitejší posudok.
tags: #biochemicky #prenatalny #skrining