Nešpecifické zápalové ochorenia čreva (inflammatory bowel disease - IBD), kam patrí aj Crohnova choroba a ulcerózna kolitída, postihujú najčastejšie ľudí v reprodučnom veku. Tieto chronické stavy prinášajú so sebou nielen fyzické výzvy, ale aj množstvo otázok a obáv, obzvlášť keď príde reč na plánovanie rodiny. Obavy z vplyvu choroby alebo liekov na dieťa, ktorého mama alebo otec majú IBD, ako aj obavy z toho, že dieťa bude tiež trpieť IBD, sú preto u IBD pacientov veľmi časté. Keďže sa jedná o mimoriadne citlivú, súkromnú oblasť života, ťažko sa o týchto témach diskutuje v ambulanciách uponáhľaných lekárov, kde sa priorita kladie na zhodnotenie stavu a nastavenie správnej liečby. Nie vždy je priestor a atmosféra na prediskutovanie týchto otázok. Našťastie, moderné liečebné postupy a dôkladné plánovanie umožňujú pacientkam s Crohnovou chorobou prežiť zdravé tehotenstvo a úspešne dojčiť svoje deti.
Čo je Crohnova choroba a ako ovplyvňuje organizmus?
Crohnova choroba je zápalové ochorenie čreva (z angl. inflammatory bowel disease, IBD), ktoré charakterizuje chronický nešpecifický zápal rôznych častí tráviacej sústavy. Tento zápal býva ložiskovitý, asymetrický a preniká celou stenou čreva. Postihnuté môžu byť aj ostatné časti tráviacej sústavy, ako sú pažerák, žalúdok, dvanástnik či rektum, percentuálne však v menšom zastúpení a zvyčajne v kombinácii s postihnutím najčastejších miest výskytu. Najčastejšími prejavmi sú chronická hnačka, kŕčovitá bolesť brucha a úbytok hmotnosti. Okrem toho nie sú neobvyklé ani perianálne fistuly, teda fistuly v okolí análneho otvoru. Pri forme ochorenia, ktorá postihuje prechod tenkého čreva do hrubého čreva, bývajú prítomné bolesti v pravom dolnom kvadrante brucha. Pri postihnutí v oblasti rekta (posledná časť hrubého čreva) býva prítomné krvácanie z konečníka a nutkanie na stolicu. Asi tretina pacientov s Crohnovou chorobou má anémiu (chudokrvnosť). Crohnova choroba sa môže prejaviť aj inde v organizme; hovoríme o extraintestinálnej manifestácii ochorenia.
Príčina vzniku Crohnovej choroby je multifaktoriálna. Tieto tri hlavné faktory - genetika, imunitná odpoveď a mikrobióm - sú ovplyvnené takzvanými spúšťačmi, medzi ktoré patria napríklad fajčenie, infekcie, stres a nevhodná strava. Ochorenie prebieha s obdobiami remisií a relapsov. V čase môže progredovať, regredovať alebo prebiehať stacionárne. Ako sa bude ochorenie vyvíjať, závisí od viacerých faktorov. Symptómy Crohnovej choroby sa môžu pohybovať od miernych až po ťažké a zvyčajne sa objavujú postupne, hoci existujú aj prípady, keď prepukli náhle a bez varovania. Dôležité je dať sa vyšetriť, ak máte príznaky ako hnačka, bolesti brucha alebo krv v stolici. Ak vás dlhší čas trápia hnačky či iné zmeny v oblasti vylučovania sprevádzané krvou v stolici, alebo vás často a zdanlivo bez príčiny bolí brucho, máte teplotu a chudnete, potom by ste s návštevou lekára nemali otáľať. Predpokladá sa, že tisíce ľudí netušia, že trpia chronickým zápalovým ochorením čriev (IBD).
Diagnostika a liečba Crohnovej choroby
Diagnostika Crohnovej choroby spadá do rúk gastroenterológa. Pri diagnostike ochorenia je okrem klinického obrazu nevyhnutné endoskopické vyšetrenie, kolonoskopia a odber vzoriek sliznice čreva na histologické vyšetrenie. Doplnené môže byť CT alebo MRI vyšetrenie pri podozrení na perianálne prejavy. Rutinnou súčasťou je vyšetrenie krvi na kontrolu pečeňových funkcií, prítomnosti zápalu a anémie. V stolici sa vyšetruje okultné krvácanie a prítomnosť baktérií či parazitov. Prioritou pri diagnostike je precízna diagnostika, pričom sa využívajú najmodernejšie zobrazovacie techniky (kolonoskopia, magnetická rezonancia, sonografia), laboratórne testy, genetické analýzy a neinvazívne markery zápalu.
Liečba Crohnovej choroby je pre kvalitu života človeka nevyhnutná, pretože neliečené ochorenie môže byť sprevádzané závažnými komplikáciami, ktoré môžu vyústiť do život ohrozujúceho stavu. Cieľom liečby je udržať pacienta v remisii a zmierniť príznaky. Medzi hlavné možnosti liečby patria:
- Konzervatívna Terapia: Základom sú aminosalicyláty (mesalazín, sulfasalazín), ktoré blokujú aktivitu molekúl spôsobujúcich zápal. Používajú sa pri postihnutí hrubého čreva.
- Antibiotická Liečba: Používa sa pri septických komplikáciách. Pri prvých prejavoch sú obvykle nasadzované antibiotiká, vďaka ktorým sa zmierni akútny priebeh choroby.
- Kortikoterapia: Kortikosteroidy sú efektívne pri zmiernení zápalu, ale majú mnoho nežiaducich účinkov. Používajú sa najmä ako terapia akútneho vzplanutia ochorenia.
- Imunoterapia: Imunosupresíva potláčajú aktivitu imunitného systému, čím redukujú zápal a sú efektívne pri udržiavaní remisie.
- Biologická Liečba: V súčasnosti sa dostáva do popredia, tlmí zápalovú odpoveď.
- Podporná Liečba: Probiotická liečba sa používa na podporu črevnej mikroflóry.
- Chirurgická Terapia: V prípade zlyhania konzervatívnej liečby je niekedy nevyhnutné siahnuť po chirurgickom riešení, napríklad pri nepriechodnosti čriev v pokročilom štádiu. Ďalšou indikáciou je absces so septickým stavom alebo fistuly. V prípade závažného stupňa Crohnovej choroby je nevyhnutná resekcia čreva.
Crohnova choroba (Crohnova choroba) - príčiny, príznaky a patológia
Crohnova choroba a plodnosť: Môžem mať deti?
Pre pacientov s IBD, či už mužov alebo ženy, sú otázky týkajúce sa plodnosti a rodičovstva mimoriadne dôležité. Vo všeobecnosti platí, že schopnosť otehotnieť (fertilita) a následne donosiť plod sú predovšetkým závislé od stupňa aktivity zápalu a stavu výživy pacientky. Pacientky s IBD majú rovnakú šancu otehotnieť a donosiť zdravé deti ako ich zdravé rovesníčky. To platí tak pre pacientky s Crohnovou chorobou, ako aj pre pacientky s ulceróznou kolitídou. Ani lieky, ani predošlé operácie nemajú na túto schopnosť otehotnieť a donosiť dieťa vplyv.
Špecifiká pre ženy:Jedinú výnimku predstavuje operácia, pri ktorej sa odstraňuje celé hrubé črevo vrátane konečníka a našíva sa takzvaný pauč (ileoanálna anastomóza). Po takejto operácii je schopnosť ženy otehotnieť prirodzenou cestou znížená, avšak možnosť otehotnieť pomocou metód asistovanej reprodukcie (IVF) ostáva zachovaná. V súčasnosti sa však ukazuje, že toto riziko zníženia schopnosti otehotnieť prirodzenou cestou sa výrazne znižuje pri laparoskopickom spôsobe vykonania týchto operácií.
Špecifiká pre mužov:Pacienti s IBD v prípade, že je ochorenie pod kontrolou a nemajú zhoršenú výživu, majú rovnakú schopnosť splodiť zdravé dieťa ako ich zdraví rovesníci. Kvalita spermií sa však výrazne znižuje v prípade, že ochorenie je aktívne, osobitne ak je sprevádzané aj zhoršeným stavom výživy. Doteraz realizované štúdie nepreukázali nepriaznivý vplyv žiadneho z liekov používaných v liečbe IBD na proces spermatogenézy (tvorby spermií). U mužov môže po niektorých operáciách, napríklad pri vytvorení ileoanálnej anastomózy, dôjsť k poruche ejakulácie, k takzvanej retrográdnej ejakulácii. Jedná sa o stav, kedy u pacienta nedochádza k výstreku semena (ejakulátu), ale akoby spätnému stečeniu do močového mechúra. Retrográdna ejakulácia je popisovaná aj pri iných operačných výkonoch a liečbách.
Plánovanie rodičovstva s Crohnovou chorobou
Pre každú pacientku a pacienta je poradenstvo pred plánovaným rodičovstvom individuálne, ale niektoré aspekty možno zovšeobecniť. Najväčšie riziko komplikovaného priebehu tehotenstva predstavuje aktivita ochorenia samotného. Doc. MUDr. Zuzana Zelinková, PhD., upokojuje pacientky, že väčšina tehotenstiev prebieha bez komplikácií a u mnohých dokonca vymiznú niektoré prejavy ochorenia. Je tu však jedno „ale“ - tehotenstvo treba veľmi starostlivo plánovať s gynekológom aj s gastroenterológom tak, aby prebiehalo v čase, keď je choroba v pokoji, teda v remisii. Pokiaľ pacientka otehotnie v čase remisie ochorenia, je vysoko pravdepodobné, že počas tehotenstva nedôjde k vzplanutiu ochorenia. Ak pacientka s IBD vstupuje do tehotenstva s nekontrolovaným ochorením, je vysoko pravdepodobné, že aktivita ochorenia bude pokračovať aj počas tehotenstva. Lekári upozorňujú, že experimenty s alternatívnymi metódami liečby, ako sú chlorella, cviklové šťavy alebo rôzne diéty, sú nebezpečné. Rovnako aj teórie o tom, že bez "zbytočnej chémie", teda liekov, bude telu lepšie. Pacientka by nemala svojvoľne prerušovať liečbu. MUDr. Zelinková zdieľa príbeh zo svojej praxe, keď pacientka bez vedomia lekára vysadila lieky a otehotnela. V prvom trimestri sa jej stav zhoršil a celé tehotenstvo sa trápila. Hrozilo, že jej bude treba odstrániť črevo a nakoniec museli predčasne pristúpiť k cisárskemu rezu. Marcela (38) z Martina, ktorej diagnostikovali Crohnovu chorobu v šestnástich rokoch, má dnes dve zdravé deti. Pomohla jej hlavne biologická liečba. Priznáva, že v začiatkoch ochorenia sa chvíľu spoliehala aj na homeopatiu a liečiteľov. Akonáhle však začala počúvať svoje telo a vyhľadala špecialistu, jej stav sa zlepšil.
Pre budúcu mamičku s IBD, respektíve pacientku plánujúcu otehotnieť, platia rovnaké zásady ako pre zdravú ženu. V období plánovania gravidity je dobré venovať pozornosť zdravému životnému štýlu, nepiť alkohol, nefajčiť, mať dostatok pohybu a vyváženú stravu. Vo všeobecnosti je potrebné si uvedomiť, že spermie dozrievajú počas 60 až 80 dní, a s týmto časom je potrebné rátať pri plánovaní prerušenia liečby u mužov.
Bezpečnosť liekov počas tehotenstva a dojčenia
Liečba liekmi používanými pri IBD nie je spojená s nežiaducim vplyvom na plod a nezvyšuje riziko vrodených vývojových chýb plodu (kongenitálnych malformácií). Terapia IBD je na základe vyhlásenia Americkej agentúry pre potraviny a lieky (FDA), ako aj Európskej organizácie pre IBD (ECCO), bezpečná a kompatibilná s tehotenstvom (graviditou) aj dojčením.
Kontraindikované lieky:Jediným liekom, ktorý je kontraindikovaný (to znamená, nesmie sa používať) u pacientov plánujúcich rodičovstvo, je metotrexát. Tento liek má embryotoxické (embryo poškodzujúce) a teratogénne (spôsobujúci vývojové chyby) účinky. Preto, pokiaľ žena alebo muž užívajú na liečbu IBD metotrexát, je odporúčané používať antikoncepciu. Je to liek, ktorý na Slovensku nie je oficiálne registrovaný na liečbu IBD, ale vo výnimočných odôvodnených prípadoch sa môže lekár rozhodnúť tento liek predpísať.
Bezpečné lieky a špecifické opatrenia:
- 5-aminosalicyláty (mesalazín a sulfasalazín): Používajú sa na liečbu mierneho až stredne ťažkého zápalu hrubého čreva pri IBD a sú bezpečnou liečbou ako pri počatí, tak aj počas tehotenstva. Riziko potratov alebo predčasných pôrodov nebolo oproti bežnej populácii pri liečbe týmito preparátmi zvýšené. Rovnako nebola zistená žiadna súvislosť s užívaním 5-aminosalicylátov a zvýšeným výskytom komplikácií počas tehotenstva v porovnaní so zdravou populáciou. Sulfasalazín zasahuje do metabolizmu folátov, preto je v rámci prevencie neurologických defektov novorodenca dôležitá substitúcia kyselinou listovou pred oplodnením, ako aj počas tehotenstva najmenej do tretieho mesiaca. Pri neplodnosti páru, kedy je IBD pacientom partner, je nutné upozorniť na liečbu sulfasalazínom, ktorý môže spôsobovať prechodnú neplodnosť mužov svojou sulfátovou zložkou.
- Kortikosteroidy: S používaním týchto liekov pri oplodnení a počas tehotenstva sú dlhodobé skúsenosti. Kortikosteroidy nepredstavujú väčšie riziko pre vznik vývojových chýb plodu ani komplikácií pre matku. Osobitnú pozornosť je potrebné pri liečbe kortikosteroidmi matky venovať novorodencovi po pôrode. Osobitným liekom zo skupiny steroidov je budesonid, liek, ktorý má minimálne celotelové účinky a pôsobí len v čreve. Napriek tomu, vzhľadom k obmedzeným skúsenostiam s používaním tohto lieku počas tehotenstva u pacientiek s IBD, sa odporúča nepoužívať tento liek v období oplodnenia a v tehotenstve.
- Tiopuríny (azatioprin a 6-merkaptopurín): Sú ďalšími liekmi používanými na dlhodobé udržanie IBD ochorenia v remisii. Klinická skúsenosť, ako aj viacero publikovaných štúdií, ktoré zahŕňajú spolu niekoľko stoviek IBD pacientok, ktoré užívali tiopuríny, nepreukazujú negatívny vplyv tiopurínov na priebeh tehotenstva ani na plod. Súčasné užívanie tiopurínov matkou počas gravidity nemalo negatívny vplyv na vývoj detí ani na ich imunitný systém. Rovnako bola publikovaná štúdia s IBD pacientmi, ktorí sa stali otcami počas užívania azatioprínu.
Biologická liečba a tehotenstvo
V súčasnosti sa dostáva do popredia biologická liečba. Ide predovšetkým o monoklonálne protilátky, ktoré cielene neutralizujú určité zápalové procesy a tým prerušujú rozvíjajúci sa autoimunitný zápal. Biologická liečba zahŕňa preparáty, ktoré sú biologickej povahy a tlmia zápalovú odpoveď. Na Slovensku sa používajú napríklad infliximab (IFX) a adalimumab (ADA). Je vhodná pre pacientov s ťažkým priebehom ochorenia, perianálnymi fistulami, neefektívnou liečbou kortikoidmi, mimočrevnými príznakmi alebo u mladších pacientov. Biologická liečba sa môže podať, až keď pacientovi neúčinkujú iné druhy liečby alebo sú mu kontraindikované. Naše pracovisko je jedným z vybraných centier na Slovensku, ktoré majú oprávnenie indikovať a podávať všetky dostupné biologické lieky určené na liečbu ulceróznej kolitídy aj Crohnovej choroby. Naši špecialisti majú dlhoročné skúsenosti s indikáciou biologickej liečby. Pri výbere vhodného preparátu berieme do úvahy individuálny stav, potreby a preferencie jednotlivca, predchádzajúcu liečbu či možné riziká.
Biologické lieky počas tehotenstva a dojčenia:
- Staršie biologiká (anti-TNFα inhibítory: infliximab a adalimumab): Pri pôrode dosahuje hladina infiximabu a adalimumabu v pupečníkovej krvi a u novorodenca približne 1,5-násobne vyššie hodnoty ako v sére matky, a liek je detekovaný ešte v šiestom mesiaci veku novorodenca. Na základe týchto znalostí sa odporúča, ak to ochorenie umožňuje, prerušenie tejto liečby v treťom trimestri tehotenstva. Prerušenie liečby u pacientky v remisii zvyčajne nevedie k zhoršeniu ochorenia. Dôležité je upozornenie neonatológa v pôrodnici, ako aj pediatra, že novorodenci, ktorí sa narodia ženám liečeným anti-TNFα inhibítorom počas gravidity, nesmú byť zaočkovaní živými vakcínami.
- Novšie a selektívnejšie biologiká (ustekinumab, guselkumab, vedolizumab, tofacitinib): Použitie ostatných biologík, v súčasnosti dostupných na liečbu ulceróznej kolitídy a Crohnovej choroby, ako sú ustekinumab, vedolizumab a tofacitinib, je v období pred oplodnením, počas gravidity, ako aj dojčenia plne v kompetencii ošetrujúceho gastroenterológa. Doposiaľ nie sú vytvorené všeobecné odporúčania na prerušenie alebo pokračovanie liečby týmito liečivami. Liečba by preto v období plánovania rodičovstva mala byť predmetom diskusie medzi pacientom a ošetrujúcim gastroenterológom. Azatioprin, 6-merkaptopurin, anti-TNFα inhibítori (infliximab, adalimumab) a vedolizumab prechádzajú do materského mlieka len v nízkej hladine, ktorá nepôsobí negatívne na imunitný systém novorodenca, a teda nemá negatívny dopad na dieťa.
Crohnova choroba (Crohnova choroba) - príčiny, príznaky a patológia
Genetické riziko pre dieťa a IBD
Páry, kde má jeden z partnerov IBD, sa často obávajú, že potomkovi odovzdajú problémy. Dedičnosť predstavuje však len jeden z mnohých faktorov, ktoré vplývajú na vznik IBD u konkrétneho človeka. Okrem génov, ktoré dieťa zdedí po matke alebo otcovi, musí v jeho živote dôjsť k nahromadeniu ďalších faktorov prostredia, ktoré momentálne nevieme presne definovať. Riziko je však veľmi malé, pri ulceróznej kolitíde do päť percent, pri Crohnovej chorobe necelých desať. V literatúre sa udáva 2-5% pri Crohnovej chorobe a 0,5-1% pri ulceróznej kolitíde. V súčasnosti sú síce známe niektoré génové odchýlky, ktoré zvyšujú riziko pre vznik IBD, ich stanovovanie však nemá praktický význam. Podľa MUDr. Zelinkovej je neetické dať dieťaťu do vienka hneď na začiatku života takúto informáciu. Aj keby totiž bolo nosičom niektorého génu spojeného s ochorením, nikdy ochorieť nemusí. Jednoznačný spúšťač IBD totiž dodnes nie je jasný.
Manažovanie symptómov a diagnostických metód počas tehotenstva
Tehotenstvo je v mnohých prípadoch aj u zdravej ženy často sprevádzané rôznymi príznakmi, ako sú bolesti brucha, nepravidelná stolica a podobne. V prípade, že dôjde k vzniku ťažkostí počas tehotenstva, je potrebné určiť, či tieto ťažkosti naozaj súvisia so vzplanutím ochorenia. Pokiaľ tieto ťažkosti pretrvávajú viac ako jeden/dva týždne, prípadne sa pridružia hnačky, krv v stolici, je nutné skoré vyšetrenie ošetrujúcim gastroenterológom. Okrem vyšetrenia stolice môžu byť potrebné aj endoskopické alebo zobrazovacie vyšetrenia. Mnohé z vyšetrovacích metód vrátane kolonoskopie, sigmoidoskopie, gastroskopie a sonografie je možné bezpečne realizovať počas gravidity. CT a RTG vyšetrenie nie je tehotnej žene odporučené absolvovať, pokiaľ sa nejedná o urgentný stav a riziko neprevyšuje benefit vyšetrenia. Osobitné problémy v tehotenstve môžu nastať u pacientiek so stómiou. Spôsob pôrodu je väčšinou v rukách gynekológa-pôrodníka.
Dojčenie a Crohnova choroba
Tak ako pre tehotenstvo samotné, aj pre obdobie dojčenia platí, že dojčenie je s liekmi používanými na liečbu IBD, s výnimkou metotrexátu, možné. Dojčenie predstavuje pre dieťa nielen ideálny zdroj výživy, ale má množstvo ďalších pozitívnych účinkov na obranyschopnosť dieťaťa proti infekciám a vzťah medzi matkou a dieťaťom. Väčšinu liekov používaných v liečbe IBD je možné používať počas dojčenia.
Strava, životný štýl a komplexná starostlivosť
Dôležitou súčasťou liečby a manažovania príznakov Crohnovej choroby je stravovanie. Aj v tomto smere je medzi jednotlivcami veľká variabilita. Pacienti s Crohnovou chorobou majú zväčša odsledované, ktoré potraviny im zhoršujú symptómy. Mnoho ľudí s Crohnovou chorobou má súčasne laktózovú intoleranciu. V minulosti sa lekári domnievali, že na rozvoj Crohnovej choroby majú vplyv zlé stravovacie návyky v kombinácii so stresom. Teraz sa však prikláňajú k názoru, že tieto faktory priebeh choroby len zhoršujú, ale nie sú príčinou jej vzniku. Vhodná je konzumácia diétneho mäsa, kyslomliečnych výrobkov, ryže, zemiakov a zeleniny, najlepšie upravené na pare. Z ovocia sa zamerajte na zrelé mäkké druhy, ako marhule alebo banány. Z vlákniny je vhodný inulín, ktorý nájdeme v koreňoch čakanky, púpavy, cesnaku či cibuli. Vhodné sú aj prírodné vitamíny v podobe rakytníka rešetliakového, čučoriedok, kurkumy, acai berry atď. Podporné miesto v liečbe majú aj bylinky, ako náhrada liekov však postačujúce rozhodne nie sú. Vhodná je strava alebo výživové doplnky s probiotikami a prebiotikami. Vyberajte probiotiká s viacerými kmeňmi a dostatočným množstvom prospešných baktérií. Strava nezpôsobuje Crohnovu chorobu, ale môže vyvolať vzplanutia symptómov. Odporúča sa strava bohatá na proteíny a vyhýbanie sa potravinám, ktoré dráždia sliznicu čreva, ako alkohol, kofeín, vyprážané jedlá a korenené jedlá. Dôležitý je dostatočný pitný režim a nefajčiť.
Liečba IBD si vyžaduje úzky kontakt nielen s gastroenterológom, ale aj ďalšími odborníkmi - chirurgmi, nutričnými terapeutmi, psychológmi, fyzioterapeutmi a ďalšími zdravotníkmi, podľa potreby. Informovaný jednotlivec je aktívnym partnerom v liečbe svojej choroby. Naše pracovisko poskytuje informačné materiály o IBD, možnostiach liečby a životospráve. Súčasťou starostlivosti je pravidelné sledovanie aktivity ochorenia - kontrola laboratórnych parametrov, zobrazovacích vyšetrení a hodnotenie klinického stavu. Centrum sa podieľa na výskume nových terapií a je zapojené do medzinárodných klinických štúdií, ktoré umožňujú prístup k najnovším liekom a liečebným postupom ešte pred ich uvedením na trh. Pacientská organizácia IBD (IBD = Inflammatory bowel disease) vydala mobilnú aplikáciu zvanú IBD Pod Kontrolou, ktorá pomáha uľahčiť život pacientom s Crohnovou a ulceróznou kolitídou. Aplikácia je dostupná ako pre Android, tak pre iOS a pomáha pacientom s dodržiavaním liečebných postupov a lepšej organizácií času. V prípade zanedbania liečby môže viesť Crohnova choroba k celému radu zdravotných komplikácií. Najčastejší z nich je nepriechodnosť čriev, ktorú je v pokročilom štádiu nutné riešiť chirurgicky. Často sa tiež v oblasti zažívacieho traktu, a to vrátane úst, ritného otvoru a genitálií, objavujú bolestivé vredy, fistuly alebo praskliny. Vzhľadom k tomu, že Crohnova choroba je závažné a chronické ochorenie, ktoré postihnutého často obmedzuje vo výkone práce, môže mu byť v súvislosti s ňou priznaný invalidný dôchodok.
tags: #biologicka #liecba #crohnova #choroba #tehotenstvo