Tehotenstvo prináša mnohé zmeny v ženskom tele a s nimi sa často objavujú aj nové, niekedy znepokojujúce pocity. Jedným z takýchto stavov je bolesť v oblasti panvy, ktorá môže výrazne ovplyvniť kvalitu života budúcej matky. Pre mnohé ženy, ako napríklad pre tú, ktorá končí 21. týždeň tehotenstva a už od 17. týždňa má problémy s panvou, môžu tieto bolesti predstavovať značnú prekážku v každodennom fungovaní a vyvolávať obavy o zdravie bábätka. Hoci jej gynekológ odporučil kľudový režim, progesterón a magnerot, ktoré pomohli na silné menštruačné bolesti, silné bolesti panvy a neschopnosť každého pohybu pretrvávajú. Situáciu komplikuje aj fakt, že ortopéd ju nechce vziať skôr ako o mesiac. Zúfalstvo v takýchto chvíľach je pochopiteľné, zvlášť ak sa minulé noci vyskytli neznesiteľné pálivé bolesti, ktoré si vyžiadali užitie paralenu, len aby sa predišlo pohotovosti. Obavy o bábätko sú ešte intenzívnejšie, ak je tehotenstvo rizikové, ako v prípade, keď žena minulý rok prišla o synčeka v 20. týždni, hoci tehotenstvo bolo dovtedy dokonalé. Tento článok poskytuje komplexné informácie o panvovej bolesti v tehotenstve, o tom, čo sa predtým nazývalo symfyzitída, jej príčinách, prejavoch, diagnostike a možnostiach manažmentu, vrátane cvičení a zmien životného štýlu, s cieľom priniesť úľavu a zvýšiť informovanosť.
Anatómia Panvy a Jej Premeny Počas Tehotenstva
Panva, tiež známa ako panvový pletenec, predstavuje rozsiahlu kostnú štruktúru umiestnenú v dolnej časti chrbtice, tvoriacu spodnú časť trupu. Je to kruhovitý útvar, ktorý musí počas pôrodu umožniť priechod hlavičky dieťaťa. Zaujímavé je, že ľudská panva je biologickým kompromisom medzi dvoma kľúčovými funkciami - bipedálnou chôdzou a pôrodom. Zmena chôdze na bipedálnu má nepochybne za následok závažnú anatomickú remodeláciu panvy, čoho výsledkom je zúženie panvy a vytvorenie veľmi špecifického pôrodného kanála. Panvové kosti sú spojené viacerými väzmi a kĺbmi, z ktorých najdôležitejšie sú sakroiliakálne kĺby (umiestnené v zadnej časti panvy, na oboch stranách dolnej časti chrbta, kde sa vyskytuje až 76 % panvových bolestí) a lonová symfýza. Lonová symfýza je chrupavčitý kĺb, ktorý spája dve polovice panvy vpredu, priamo v strede, pričom močový mechúr sa nachádza za symfýzou a vonkajšie pohlavné orgány sú nižšie.
Počas tehotenstva prechádzajú všetky anatomické zložky panvovej zóny rozsiahlymi zmenami, pričom zaťaženie sa zvyšuje desaťnásobne. Prirodzený proces je koncipovaný tak, že kosti panvy sa musia zmäkčiť a stať sa mobilnejšími, aby umožnili dieťaťu prejsť pôrodným kanálom. Tento proces je do značnej miery ovplyvnený hormonálnymi zmenami. Počas tehotenstva sa zvyšuje elasticita väzov, čo uľahčuje pôrod, ale zároveň znižuje stabilitu panvy. Hormón relaxín, produkovaný v placente a vaječníkoch nastávajúcej matky, je zodpovedný za zmäkčovanie kostí a väzov panvy, pričom jeho hladiny kulminujú v treťom trimestri. Vplyvom relaxínu a estrogénov sa symfýza mierne rozostúpi. V kombinácii so zmenami držania tela, ktoré súvisia s posúvaním ťažiska v dôsledku rastúceho plodu, sa zvyšuje záťaž a panvové kĺby sa môžu začať pohybovať asymetricky, čo vedie k bolesti. Je dôležité poznamenať, že aj keď zmäkčenie lonovej kosti je prirodzeným procesom, niekedy počas tohto procesu dochádza k zápalu alebo nadmernému rozostupovaniu panvových kostí.
Čo je Panvová Bolesť Spojená s Tehotenstvom (PBSP) a Symfyzitída?
Termín „symfyzitída“ sa historicky používal na opis bolesti v oblasti lonovej kosti, ktorá bola údajne spôsobená zápalom. Moderné smernice však považujú tento stav za podmnožinu „panvovej bolesti spojenej s tehotenstvom“ (PBSP), ktorá postihuje panvové kĺby vrátane lonovej kosti bez toho, aby nevyhnutne vykazovala známky zápalu. Príznaky sú najčastejšie spôsobené mechanickým preťažením a dysfunkciou panvových kĺbov.
Podľa autoritatívnych zdrojov sa bolesť panvy súvisiaca s tehotenstvom vyskytuje približne u 20 % tehotných žien, pričom iné štúdie uvádzajú, že postihuje 45 % až 75 % tehotných žien. Tento syndróm môže výrazne obmedziť pohyblivosť, narúšať každodenné činnosti a zhoršovať kvalitu života. Vo všeobecnosti však nie je nebezpečná pre plod a dobre reaguje na konzervatívnu liečbu. Včasné rozpoznanie a odporučenie fyzioterapeutovi zlepšujú výsledky.
Hlavné príčiny a rizikové faktory:Hlavnou príčinou je nedostatočná koordinácia medzi panvovými kĺbmi a väzmi. S rastom plodu sa ťažisko posúva, záťaž sa zvyšuje a panvové kĺby sa začínajú pohybovať asymetricky. To vedie k bolesti pri chôdzi, chodení po schodoch, otáčaní sa v posteli a iných každodenných pohyboch. Významnú úlohu zohrávajú aj hormonálne zmeny, najmä nadmerné uvoľňovanie relaxínu, ktorý zmäkčuje väzy a kosti panvy.Medzi rizikové faktory patrí predchádzajúca trauma panvy, bolesti krížov pred tehotenstvom, ťažká fyzická práca a epizódy podobnej bolesti počas predchádzajúceho tehotenstva. Úlohu zohráva aj psychosociálny stres. Ďalšími faktormi môžu byť nedostatok vápnika, sedavý spôsob života tehotnej, a veľký alebo obrovský plod (odhadovaná telesná hmotnosť pri narodení viac ako 4 kilogramy). Riziko vzniku symfyzitídy je vyššie aj u žien s ochoreniami pohybového aparátu, u žien, ktoré porodili viac ako 2-krát, a u tých, ktoré mali symfyzitídu v minulosti.
Bolesť hlavy v tehotenstve - ako na to homeopaticky
Príznaky a Ich Vývoj Podľa Trimestra
Panvová bolesť v tehotenstve sa prejavuje rôznorodo a jej intenzita, lokalizácia a príčiny sa menia v závislosti od trimestra. Najčastejšou sťažnosťou je bolesť v prednej oblasti nad lonovými kosťami, ktorá môže vyžarovať do slabín, stehien alebo krížovo-bedrovej oblasti. Bolesť môže byť bodavá alebo bolestivá, jednostranná alebo obojstranná.
Faktory zintenzívňujúce bolesť:
- Chôdza po nerovnom povrchu
- Státie na jednej nohe
- Lezenie po schodoch (veľmi ťažké pre ženu so symfýzou je vyliezť po schodoch)
- Otáčanie sa v posteli
- Rozťahovanie kolien (napríklad pri nastupovaní do auta)
- Pokusy o zdvihnutie rovných nôh z ležiacej polohy
Sprievodné javy:Ženy sa môžu sťažovať na výrazný syndróm bolesti, ktorá sa často stáva silnejšou v noci, keď sa žena uvoľní, a je trochu otupená počas dňa. Chôdza sa stáva s ťažkosťami, charakteristická je „kačacia“ chôdza. Môžu nastať ťažkosti s obliekaním a poruchy spánku spôsobené nepohodlím pri otáčaní. Divergencia panvových kostí vedie k výskytu bolesti aj v bedrovej a sakrálnej oblasti, a žena sa môže sťažovať na výskyt nepríjemných bolestivých pocitov v bedrových kĺboch. Bolesť môže nastať aj počas pohlavného styku. Niekedy má žena problémy s defekáciou, bolí ju tlačiť, dochádza k zápche. Na začiatku zápalového procesu v oblasti ohanbia sa môže zviditeľniť opuch, ktorý je väčší, čím je choroba zanedbanejšia. S divergenciou kostí je v dolnej časti brucha pocit ťažkosti, ktorý je výraznejší po dlhom pobyte vo vzpriamenej polohe.
Vývoj bolesti podľa trimestra:
- Prvý trimester (1. - 13. týždeň): V prvých týždňoch sa maternica začína v brušnej dutine zväčšovať a narovnávať. Kosti a väzy panvy sa pohybujú a naťahujú, aby jej uvoľnili miesto. Tehotenské hormóny uvoľňujú väzy. Tieto pocity sú vo všeobecnosti normálne, telo sa prispôsobuje veľkej zmene.
- Druhý trimester (14. - 27. týždeň): Hmotnosť brucha sa výrazne zvyšuje. Maternica zaberá stále viac miesta a tlačí na okolité štruktúry. Sakroiliakálne kĺby a lonová symfýza sa stávajú pohyblivejšími. Práve počas tohto trimestra mnoho žien začína pociťovať skutočnú bolesť. Tieto bolesti sú bežné a zvyčajne mierne. Avšak pre niektoré ženy, ako napríklad pre tú, ktorá má problémy od 17. týždňa, môžu byť značne obmedzujúce, s pocitmi "neznesiteľných pálivých bolestí".
- Tretí trimester (28. - 40. týždeň): Vtedy je to naozaj ťažké. Hmotnosť dieťaťa dosahuje svoj vrchol a silno tlačí na panvu. Ku koncu sa dieťa zostupuje do panvy (tzv. „zapadá“), čím vytvára dodatočný tlak na hrádzu, lonovú symfýzu a močový mechúr. Toto je najťažší trimester, čo sa týka bolesti panvy. Môže skutočne obmedziť mobilitu a ovplyvniť kvalitu života, je to nepríjemné, ale normálne. Najčastejšie sa prvé príznaky symfyzitídy prejavujú v období 28-36 týždňov a neskôr. V niektorých prípadoch sa príznaky charakteristické pre toto ochorenie vyvíjajú skôr ako 28 týždňov, ale je to veľmi zriedkavé. Viac ako 70% budúcich matiek sa v posledných 2-3 mesiacoch tehotenstva stretáva s nepríjemným pocitom v pubickej oblasti, ktorý sa však nestotožňuje so symfyzitídou v patologickom zmysle.
Kedy Zbystriť Pozornosť: Varovné Signály a Nebezpečenstvá
Hoci bolesť v panvovej oblasti je počas tehotenstva veľmi častá a vo väčšine prípadov neškodná, je dôležité vedieť rozlíšiť „normálne“ pocity od varovných signálov, ktoré si vyžadujú okamžitú lekársku pozornosť. Akákoľvek bolesť nemá v tehotenstve čo hľadať, všetko sa dá riešiť, a žena by si nemala nič „vytrpieť“. Problémom treba aktívne predchádzať a ak nastanú, tak ich aktívne riešiť.
Príznaky, ktoré si vyžadujú okamžitú pozornosť:
- Silná bolesť + vaginálne krvácanie: Môže naznačovať potrat (najmä v prvom trimestri) alebo odlúčenie placenty (neskôr).
- Ostrá bolesť na jednej strane + závraty: Možné mimomaternicové tehotenstvo (1. trimester).
- Horúčka + bolesť panvy: Môže signalizovať infekciu močových ciest, infekciu maternice alebo inú infekciu.
- Pravidelné kontrakcie + bolesť panvy pred 37. týždňom: Možný predčasný pôrod.
- Bolesť, ktorá vám bráni v chôdzi alebo pohybe: Môže ísť o závažnú dysfunkciu lonovej symfýzy, čo naznačuje patologickú divergenciu. Pre ženu, ktorá prežíva silné bolesti panvy a neschopnosť každého pohybu, je toto obzvlášť dôležité.
- Strata plodovej vody + bolesť: Odtiekla voda.
Tieto príznaky presahujú rámec mechanickej bolesti panvy a vyžadujú si okamžité lekárske posúdenie. Ak sa bolesť zdá byť abnormálna, odlišná, alebo ak máte zlý pocit, je lepšie sa poradiť so svojou pôrodnou asistentkou, gynekológom alebo ísť priamo na pôrodné oddelenie. Je lepšie sa poradiť „zbytočne“, ako prehliadnuť niečo dôležité.
Riziká pre matku a bezpečnosť pre plod:Samotná nekomplikovaná panvová bolesť spojená s tehotenstvom alebo mierne zmäkčenie symfýzy nie je pre dieťa vôbec nebezpečné. Vo väčšej miere ohrozuje zdravie ženy, pretože po pôrode môže pretrvávať chronická bolesť alebo, v extrémnych prípadoch patologickej divergencie či ruptúry, môže zostať zdravotne postihnutá.
Diagnostika Panvovej Bolesti v Tehotenstve
Diagnostika panvovej bolesti v tehotenstve, vrátane stavov ako je symfyzitída, sa v typických prípadoch stanovuje na základe sťažností pacientky a klinického vyšetrenia. Je dôležité poznamenať, že veľkosť divergencie stydkého kĺbu nie je vždy priamo spojená s intenzitou bolesti; pri malom rozdiele môže žena pociťovať skôr silný syndróm bolesti a s veľkým rozporom môže byť bolesť nevýznamná.
Klinické vyšetrenie:Špecialista, ktorým môže byť gynekológ, fyzioterapeut alebo ortopéd, hodnotí držanie tela, chôdzu, pocity bolesti nad pubickou symfýzou a vykonáva špecifické provokačné testy. Žena môže byť požiadaná, aby roztiahla nohy nabok, vyliezla po schodoch alebo sa ohýbala dopredu, aby sa posúdila rozsah a intenzita bolesti. Akékoľvek pokusy o zdvihnutie rovných nôh z ležiacej polohy pri výskyte ťažkej akútnej bolesti a pocitu obmedzeného pohybu sú dôležitými diagnostickými znakmi. Pri pretrvávajúcej bolesti a funkčných obmedzeniach sa odporúča odporučenie fyzioterapeuta.
Zobrazovacie metódy:Inštrumentálne metódy sa pri typických prejavoch zvyčajne nevyžadujú. Vizualizácia je však nevyhnutná, ak existuje podozrenie na patologické oddelenie lonovej kosti alebo ak je mechanická povaha bolesti neistá.
- Ultrazvuk kĺbov symfýzy: Vykonáva sa externým senzorom a umožňuje meranie rozdielov v medzere medzi symfýzami a určenie, či má nastávajúca matka príznaky zápalu.
- Prenatálna magnetická rezonancia (MRI) alebo ultrazvuk: Tieto metódy sa používajú častejšie počas tehotenstva na posúdenie medzery medzi symfýzami, keďže rádiografia nie je prvoradou voľbou.
- Popôrodná rádiografia: Používa sa na posúdenie medzery medzi symfýzami po pôrode.
- Rádiografické vyšetrenie tehotných žien: V prípade potreby môže byť rádiografické vyšetrenie tehotných žien odôvodnené po klinickom posúdení pomeru prínosov a rizík. Súčasné údaje naznačujú, že typické diagnostické dávky pri vyšetreniach panvy sú vo všeobecnosti pod prahovými hodnotami, pri ktorých sa očakávajú deterministické účinky na plod, a vždy platí zásada najnižšej možnej dávky (ALARA princíp). Rozhodnutie robí ošetrujúci tím.V procese diagnózy u tehotných žien je dôležité, aby lekár rozlišoval symfyzitídu od niektorých iných patológií, ktoré sú podobné ich prejavom.
Liečebné a Manažmentové Prístupy
Bolesť v panvovej oblasti vám môže poriadne zničiť každodenný život. Našťastie existuje niekoľko riešení, ako ju zmierniť, či už bez liekov, alebo s minimálnymi liekmi. Základ starostlivosti zahŕňa vzdelávacie odporúčania, úpravy denných pohybov, personalizovaný program cvičení na stabilizáciu panvy a používanie mäkkého podporného pásu.
Konzervatívna liečba a úpravy životného štýlu
- Vzdelávanie a úprava denných pohybov: Vyhnite sa pohybom, pri ktorých rozťahujete nohy (vystupovanie z auta s nohami od seba, zdolávanie schodov po dvoch schodoch). Pri otáčaní sa v posteli majte kolená pri sebe. Pri spánku spite na boku s dojčiacim vankúšom alebo vankúšom medzi kolenami. Snažte sa vyhýbať dlhému státiu na jednej nohe a náhlym pohybom bedrových kĺbov.
- Kľudový režim: Tehotným ženám je predpísaný relatívny odpočinok. Stydké kĺby by nemali byť pod veľkými nákladmi. S miernym stupňom symfýzy môže byť odporúčané znížiť obvyklé zaťaženie, s 2. a 3. stupňom sa často predpisuje aj lôžko.
- Tehotenský pás / podporná bandáž: Toto riešenie pre mnoho žien znamená zásadný rozdiel. Podľa systematického prehľadu národných smerníc, mäkký panvový pás v kombinácii s informáciami znižuje závažnosť bolesti lepšie ako samotné informácie. Pás podopiera panvu a obmedzuje nadmerný pohyb krížovo-bedrových kĺbov a lonovej kosti. Umiestnite si ho pod brucho, na úrovni bokov (nie na brucho) a mierne utiahnite; mali by ste cítiť oporu bez stlačenia. Žena, ktorá si sama kúpila ten najkvalitnejší tehotenský pás na trhu, potvrdzuje, že ak sa s ním zviaže, tak jej to pomáha, ale len pre uskutočnenie nevyhnutných činností, napr. zohriať dcérke obed. Od 6. - 7. mesiaca tehotenstva žena môže nosiť prenatálny obväz, ktorý bude podporovať rastúce brucho a znižovať zaťaženie maternice. Po pôrode budete potrebovať ďalší obväz, ktorého nosenie je určené na zníženie vzdialenosti medzi kosťami panvy. Obväzy je možné zakúpiť v každej lekárni alebo ortopedickom salóne.
- Teplé/chladné obklady: Na bolestivé miesta priložte termofor na uvoľnenie svalov (15 - 20 minút), potom ľadový obklad na zníženie zápalu (10 minút).
- Kúpele: Kúpeľ s telesnou teplotou (max. 37 °C) môže uvoľniť napätie. Voda podopiera vaše telo a znižuje tlak na panvu.
- Hydratácia a strava: Žene sa odporúča univerzálna strava pre tehotné ženy, správny pitný režim a pôstne dni. Od prvých týždňov tehotenstva by mala žena dbať na to, aby jej diéta bola správna - s nízkym obsahom sacharidov, s dostatočnými množstvami vápnika, horčíka a ďalších látok a vitamínov potrebných pre zdravé kosti a kĺby. Ženám sa odporúča užívať multivitamíny, komplexy určené špeciálne pre tehotné matky s vysokým obsahom vápnika, alebo doplnky s vápnikom okrem vitamínov, ktoré užívajú. Avšak neoprávnené začatie užívania vápnika v akejkoľvek forme môže ohroziť dieťa, pretože nadbytok tohto minerálu v tele budúcej matky môže poškodiť dieťa, najmä v treťom trimestri tehotenstva.
- Kontrola hmotnosti: Ak je diagnostikovaná so symfyzitídou, bude potrebná starostlivejšia regulácia hmotnosti. Nadmerný prírastok hmotnosti zvyšuje zaťaženie oslabenej symfýzy, úmerne sa zvyšuje riziko prasknutia.
- Obmedzenie sedenia a pohyb na čerstvom vzduchu: Najväčším nepriateľom je moderný sedavý životný štýl. Obmedzte čo najviac sedenie, doprajte si každý deň prechádzku na čerstvom vzduchu v prírode, buďte na slnku, vidieť mesiac, mať každodenný pohyb, vyhodiť úzku a opätkovú obuv.
Fyzioterapia a Pohyb
Zdá sa to protiintuitívne, ale jemný pohyb pomáha. Mierna fyzická aktivita je zvyčajne tolerovaná, ale je potrebné upraviť denné pohyby. Kombinácia „cvičenia pod dohľadom fyzioterapeuta a štandardných opatrení“ tiež znižuje bolesť v porovnaní so samotnými štandardnými opatreniami. Fyzioterapeut vám tiež naučí správne držanie tela a pohyby, ktorým sa treba vyhýbať.
Špecifické cviky a odporúčania:
- Krátke prechádzky: 15 - 20 minút niekoľkokrát denne udržiavajú vašu mobilitu bez preťaženia panvy.
- Cvičenia vo vode: Plávanie posilňuje svaly bez nárazov. Voda podopiera vaše telo a uvoľňuje stres z panvy.
- Súbor špeciálnych gymnastických cvičení:
- Mačka (cat pose): Žena na plochom povrchu zaujme pozíciu na kolenách. Potom ohne chrbát a ramená, narovná ich a oblúky. Súčasne sa brada zníži a brušné svaly sú mierne napnuté. Rovnako sú prospešné aj variácie mačky, rolovanie chrbtice stavec po stavci, krúženie bokmi do všetkých možných smerov. Rovnako je dobré robiť rolovanie a krúženie bokmi v stoji.
- Kegelove cvičenia: Tieto cvičenia sú zamerané na tréning svalov panvového dna. Žena by mala ležať na chrbte a namáhať svaly panvy, ako to robí, keď sa snaží udržať močenie. Niekoľko sekúnd by mala udržiavať napätie, potom sa svaly uvoľnia.
- Mostík (pose "bridge"): Žena ležiaca na chrbte by mala ohnúť kolená, zdvihnúť panvu a držať ju v tejto polohe niekoľko sekúnd, potom jemne a jemne spadnúť. Variácie na tzv. polovičný mostík krásne zapájajú priťahovače (adduktory) a panvové dno. Navyše sa tým posilňuje celá zadná strana tela, najmä svaly zadku, čo zase prispieva k dobrej stabilite panvy a celkovo k dobrému držaniu tela.
- Pritlačenie chrbta k stene: Pritlačte spodnú časť chrbta k stene, stiahnite brušné svaly a sedacie svaly (nakloňte panvu). Vydržte 5 sekúnd, potom uvoľnite.
- Výpady: Jemne tlačte panvu dopredu a zároveň držte chrbát rovno. Mali by ste cítiť natiahnutie v slabinách zadnej nohy.
- Dôležité upozornenie: Ak cvičenie zvyšuje vašu bolesť, prestaňte s ním.
Jóga v tehotenstve
Jemná ásanová prax, jemné dýchacie a meditačné techniky sú veľmi prospešné. Postupné jemné prehlbovanie vnímania, koncentrácie, pozornosti dovnútra budú užitočné nástroje, ktoré sa potom počas pôrodu najviac zídu. Je prospešné naďalej budovať výdrž v sthánach (pozície v stoji), v nich schopnosť vedome naraz aktivovať svalové páry, vedome používať všetky ha-bandhy dolných končatín (kulpha, janu, kati), aby došlo k aktivácii chodidiel, stabilizácii kĺbov, zvýšeniu mineralizácie kostí a prekrveniu kĺbových chrupaviek a rozprúdeniu krvi, lymfy a ostatných informácií kolujúcich v tele. Správne prevedené stojaté ásany majú zároveň priamy vplyv na celú stabilitu panvy, udržanie mobility driekovej chrbtice a na priaznivú stimuláciu orgánov v trupe. Sedacie pozície chceme praktizovať aktívne, aby sme sa vyhli pasívnemu strečingu a viseniu v úponoch. V druhom trimestri už nebude veľmi podstatné sa predkloniť a položiť hlavu na nohy. Napríklad v paščimótanásane postupne dávame nohy širšie, aby sme urobili miesto pre rastúce bruško, zároveň bude predklon len jemný, tak možno do 1/3 a snaha bude skôr vystrieť chrbát aktivovaním dorzálnych svalov hrudnej chrbtice a simultánnou trakciou celého trupu. V tehotenstve už veľmi nechceme robiť žiadne kompresie trupu, práve naopak, trakciou trupu vytvárame viac miesta pre rastúce bábätko a udržujeme si neustále zmenšujúcu sa vitálnu kapacitu pľúc, pričom trakciou jednak naťahujeme svalstvo trupu a jednak ho aktivujeme, pretože celú váhu hornej časti tela aktívne ťaháme proti gravitácii „von“ z panvy. Celkovo je prospešné pracovať na otváraní hrudníka a jeho posilnení, vrátane ramien.
Ďalšou skupina ásan zastúpených v tehotenstve by mali byť všetky, ktoré pomáhajú kompletnému otváraniu bedier do všetkých strán, čiže najmä baddha a upavišta kónásana, gómukhásana, éka pada vakrásana, virásana, malásana, žaba. Tu by sa volila kombinácia viac aktívneho než pasívneho prevedenia pozícií v pomere a v závislosti od konkrétnej ženy. Určujúca bude mobilita bedrových kĺbov pred otehotnením a podľa toho upravovať mieru, intenzitu a frekvenciu týchto ásán. Potrebujeme totiž, aby nás svaly držali, pretože jednotlivé kĺby panvy (sakroiliatické a symfýza) budú postupne pod vplyvom hormónov povoľovať a pri kombinácii s oslabeným svalstvom dochádza k destabilizácii panvy, bolestiam panvového pletenca najmä v kĺboch z dôvodu záťaže v neustále mäkknúcom väzivovom tkanive, ale aj v oblasti chrbtice, kolien, chodidiel. Veľkú úľavu prinesú aj rotačné ásany, či už v sede alebo v stoji ako modifikovaná parivrita paršvakónásana, parivrita džánu šíršásana, parivrita sukhásana a pod.
Posilňovanie brucha: Na jemnej stimulácií brušného svalstva (najmä rectus abdominis, interné a externé obliques, transverse abdominis) nie je vonkoncom nič zlé, pretože tieto svaly sú tiež súčasťou aktívneho stredu tela a oporou pre chrbticu. Vhodné ásany budú napr. doska (pokojne s kolenami na zemi), mačka s diagonálnou aktiváciou jednej hornej a jednej dolnej končatiny, vlnenie chrbtice v stoji a takisto aktívny stoj. Práve funkčnými prstami na nohách a aktívnymi chodidlami dokážeme krásne stimulovať svaly panvového dna a správnym postojom dochádza aj k aktivácii podbruška (tzv. prirodzená múla bandha). Brušné svaly v žiadnom prípade nevťahujeme k chrbtici!
Rastúce bruško a poloha pri cvičení: Ďalšia zmena v druhom trimestri súvisí s nárastom váhy, čo treba zohľadniť pri cvičení a takisto pri ležaní na chrbte. Plod, placenta atď. môžu pri ľahu na chrbte tlačiť na hlavnú cievu, ktorá vracia krv do srdca (vena cava), čím by sa do srdca dostávalo menej krvi, menej krvi by išlo von zo srdca, potom menej krvi a menej kyslíka k bábätku. Preto sa odporúča radšej ležať na boku, a ak na boku, tak radšej na ľavej strane, aby sme polohou pomohli cirkulácii krvi. Pri cvičení ásan treba vždy voliť pomalý vedomý pohyb aktívnym zapájaním svalov. Nerobiť nič švihom, ťahom alebo pôsobením gravitácie. Rovnako je nutné zohľadniť polohu placenty a bábätka. Hoci je dôležité stretávať sa na spoločných vedených hodinách s inými tehotnými ženami, rovnako dôležité je cvičiť aj sama doma v tichu, s plným napojením sa na seba a svoje bábätko.
Dýchacie techniky (Pránájáma): Veľmi cennou technikou počas tehotenstva a na nezaplatenie počas pôrodu je práve vedomé dýchanie. Pránájámou postupne predlžujeme a spomaľujeme dych a tým trénujeme telo zvykať si na vyššie hladiny CO2 v krvi. Práve vyššia koncentrácia CO2 v krvi vydáva telu signál, aby roztiahlo všetky cievy a otvorilo pľúcne vaky, čím sa dostane v konečnom dôsledku do krvi viac kyslíka. V tehotenstve sa preto snažíme vyhnúť nadmernému zadýchaniu sa, hyperventilácii a teda anaeróbnym stavom. Neodporúča sa pokračovať s dýchacími technikami, pri ktorých sa dodržiavajú pomery a počítajú dĺžky nádychov a výdychov a zádrží. Nevhodné budú aj pránájámy alebo krije, v ktorých sa prudko pumpuje brucho a zapája uddijána bandha (bhastrika, agnisára dhauti, kapálabháti, naulí). Lepšie je staviť na prirodzenosť dychu a vždy najprv navnímať, kam nás v daný deň telo pustí. Odporúča sa začať každú pránájámovú seansu prostredníctvom „the breathing app“, ktorá krásne za pár minút vybalansuje obe vetvy našej autonómnej nervovej sústavy a posilní tonus túlavého nervu (nervus vagus). Následne je vhodné praktikovať najmä striedavé nosné dýchanie (nadá šódana), postupné nadychovanie (anuloma), udžají, bramharí, plný jógový dych (kým je kam), tzv. zlatú niť a iné. Jemnou pránájámou stimulujeme parasympatickú nervovú sústavu, ktorá má za úlohu regenerovať, relaxovať a obnovovať bunky v celom tele.
Mantra a Jóga Nidra: Neoddeliteľnou súčasťou jógovej praxe je svádhjája, čiže recitácia véd, mantier, bhadžán, džápa alebo kirtan, ktorých účinok na navodenie meditatívneho stavu mysle je veľmi silný. Veľmi účinný spôsob ako sa nielen zrelaxovať, ale najmä napojiť na svoje bábätko je pravidelné praktizovanie jóga nidry. Ide o tzv. jogínsky spánok, v ktorom ale nespíme, ostávame pri plnom vedomí, ale telo dostávame do absolútnej relaxácie a uvoľnenia ako v spánku.
Osteopatia
Osteopat vám dokáže narovnať panvu, uvoľniť napätie väzov a zlepšiť pohyblivosť. Toto je ideálne riešenie pri dysfunkcii lonovej kosti. Často postačujú dve až tri sedenia. Na nezaplatenie je pravidelné osteopatické ošetrenie počas tehotenstva a potom aj po pôrode, kedy sa samozrejme okrem matky zíde aj novorodencovi.
Farmakologická liečba
Liečbou prvej voľby bolesti počas tehotenstva je paracetamol, podávaný v najnižšej účinnej dávke a krátkodobo. Profesionálne organizácie potvrdzujú jeho vhodnosť pri použití podľa dávkovania a indikácií (max. 3 g/deň). Rozhodnutie o použití akéhokoľvek lieku robí lekár po zvážení prínosov a rizík. Žena, ktorá mala neznesiteľné pálivé bolesti a vzala si paralen, aby sa vyhla pohotovosti, našla v ňom aspoň dočasnú úľavu.
Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) sú v treťom trimestri kontraindikované kvôli riziku predčasného uzavretia ductus arteriosus u plodu a nefrologickým komplikáciám. Po 20. týždni je tiež potrebná mimoriadna opatrnosť a individuálne posúdenie, pretože bolo hlásené riziko zníženého objemu plodovej vody. Samoliečba je neprijateľná. Lokálna anestézia a invazívne zákroky sú posudzované špecialistami individuálne, ak očakávané prínosy prevažujú nad rizikami. Základom zostávajú neliekové metódy: cvičenia, polohy, opasok a cvičenia vo vode. Nesteroidné protizápalové liečivá vo forme mastí sa často odporúčajú, napríklad indometacínová masť.
Patologická Divergencia Pubickej Symfýzy (Rozšírenie Symfýzy)
Popri bežnej panvovej bolesti v tehotenstve existuje aj zriedkavý, ale závažnejší stav: patologická divergencia pubickej symfýzy. Nejde už len o syndróm bolesti, ale o anatomické zväčšenie štrbiny symfýzy nad fyziologickú normu. Zväčšenie medzery medzi lonovou kosťou o viac ako 10 mm sa považuje za patologické.
Ide o zriedkavú komplikáciu, ktorá sa najčastejšie prejavuje ako silná bolesť a ťažkosti s chôdzou v neskorom tehotenstve alebo bezprostredne po pôrode. Diagnóza sa potvrdí meraním medzery na zobrazovacích vyšetreniach.
Manažment patologickej divergencie:Vo väčšine prípadov je prístup konzervatívny: pokoj s meranou mobilizáciou, podporný obväz alebo bandáž, úľava od bolesti v rámci pôrodníckej bezpečnosti, včasné zapojenie fyzioterapie a nácvik domácich techník. Väčšina pacientok sa zotaví v priebehu týždňov alebo mesiacov.
Chirurgická fixácia:Chirurgická fixácia sa zvažuje pri rozsiahlych trhlinách a zlyhaní konzervatívnych opatrení. Prahová hodnota pre zváženie chirurgickej taktiky je často stanovená na 25 mm alebo viac, ako aj v prípadoch pretrvávajúcich, významných trhlín. Rozhodnutie robí multidisciplinárny tím.
Riziká a dôsledky:Nadmerná divergencia symfýzy, najmä rozdiel viac ako 1 centimeter (11 mm, 12 mm a tak ďalej), môže viesť k prasknutiu väzov, čo sa považuje za závažnú patológiu pohybového aparátu. Žena, ktorá prežila medzeru, nemôže stáť, zdvihnúť nohy, chodiť. Za najnebezpečnejší sa považuje rozdiel viac ako 5 centimetrov. V tomto prípade, okrem poranenia stydkého kĺbu, môžu hrany kostí poškodiť močový mechúr, močovú trubicu a dochádza k krvácaniu v oblasti bedrových kĺbov. Prerušenie môže nastať v čase dodania, ak je chrupavkový disk nadmerne vyčerpaný. Najčastejšie sa táto strata objaví postupne počas pôrodu a môžete sa domnievať, že sa to stalo o 2-3 dni po narodení dieťaťa. Bolesť sa zvýši a schopnosť pohybu sa stratí. Žena po prestávke sa nemôže na svojej strane samostatne otočiť. Bez správnej a včasnej liečby môže žena zostať zdravotne postihnutá na celý život. Gap je liečený výlučne operáciou a dlhodobou fixáciou (niekoľko mesiacov) s cieľom obnoviť postihnuté väzy.
Bolesť hlavy v tehotenstve - ako na to homeopaticky
Pôrod a Obdobie Po Pôrode
Pre väčšinu žien sa panvová bolesť súvisiaca s tehotenstvom po pôrode zlepší a postupne ustúpi v priebehu mesiacov pri správnej liečbe a aktívnej rekonvalescencii. Malé percento pacientok však môže pociťovať chronickú bolesť, ktorá si vyžaduje dlhodobú fyzioterapiu a multidisciplinárny prístup. Keď sa vaše dieťa narodí, vaše hormóny sa opäť vyrovnajú a vaša panva získa späť stabilitu, nepohodlie postupne ustupuje. Ako popisuje jedna matka, päť mesiacov po pôrode si na bolesť ledva spomenie, takže to „nebolo také hrozné, ako to vyznie“.
Spôsob pôrodu
Samotná bolesť v panve neznamená, že je potrebný cisársky rez. Rozhodnutie o spôsobe pôrodu sa prijíma individuálne. Pre ženy s patologickou divergenciou symfýzy je však situácia odlišná. Pri rozdiele viac ako 1 centimeter (11 mm, 12 mm a tak ďalej) je prirodzený pôrod považovaný za nežiaduci vzhľadom na pravdepodobnosť prasknutia. Pravdepodobnosť prasknutia je ovplyvnená povahou narodenia; s rýchlym a rýchlym dodaním sa pravdepodobnosť zvyšuje. Prírodný pôrod u ženy so symfyzitídou, ktorá je tehotná s dvojčatami alebo trojčatami, sa tiež považuje za rizikový faktor pre nežiaduce následky. V nemocnici už pred pôrodom sa niektorým ženám hovorí, že tie, ktoré idú cisárskym kvôli týmto problémom, väčšinou len ležia v nemocnici, nemôžu sa ani pohnúť ani postaviť ani nič. Jedna matka opísala, že jej pôrod nebol bohviečo, hoci bol rýchly (2 hodiny), ale kosť ju veľmi bolela pri každej kontrakcii, „ako keby sa mi zasekla a nechcela pustiť“. Aj doma počas šestonedelia, keď je žena ešte taká „všelijaká“, ju kosť zabolela tak, že plakala, „počas "čistenia"“. Počas pôrodu je dôležité obmedziť nadmernú abdukciu bedier, používať jemné polohy a vopred sa dohodnúť na pláne úľavy od bolesti a mobility.
Evolučné Aspekty a Rola Cisárskeho Rezu v Modernom Pôrodníctve
Zvyšovanie frekvencie cisárskych rezov je celosvetový fenomén. Od roku 1990 do roku 2014 globálny počet cisárskych rezov stúpol z 6,7 % (1 z 15-tich) na 19,1 % (1 z 5-tich), t.j. ročný nárast o 4,4 %. WHO v roku 1985 vydala odporúčanie, v ktorom stanovila optimálne percento cisárskych rezov na 10-15 %. Záver odporúčania znel: „v žiadnom regióne nie je opodstatnené mať mieru cisárskeho rezu vyššiu ako 10-15 %“. Toto rozmedzie malo byť teoreticky ideálne z hľadiska zdravotného benefitu pre matku i plod, avšak WHO ako reakciu na ďalší rast frekvencie cisárskych rezov, a aj vzhľadom na to, že predchádzajúce odporúčanie nebolo rešpektované, vydalo aktualizovanú verziu v roku 2015. Hovorí o tom, že cisársky rez by sa mal vykonávať iba vtedy, ak je to z lekárskeho hľadiska nevyhnutné a malo by sa vynaložiť všetko úsilie indikovať cisárske rezy len tým ženám, ktoré to potrebujú, radšej, ako sa snažiť dosiahnuť špecifickú mieru (10-15 %).
Pôrodníctvo sa už dlho borí s „pôrodníckou dilemou“, ktorá sa snaží vysvetliť, prečo ľudia na rozdiel od zvierat potrebujú asistenciu pri pôrode. Ľudská panva je, ako už bolo spomenuté, biologickým kompromisom medzi bipedálnou chôdzou a pôrodom. Zúženie panvy a vytvorenie veľmi špecifického pôrodného kanála, kde plod počas druhej doby pôrodnej je nútený vykonávať zložité pohyby hlavičkou, aby dokázala prejsť jednotlivými panvovými rovinami, vo významnej miere prispieva k zvyšovaniu frekvencie cisárskych rezov. Úzka panva nie je výhodná pre pôrod, ale na druhej strane poskytuje lepšiu podporu pre vnútrobrušné orgány ako aj veľký plod počas dlhej prenatálnej periódy.
Faktory prispievajúce k nárastu cisárskych rezov:
- Kefalopelvický nepomer (CPD): Vzostup kefalopelvického nepomeru za posledných 30 rokov predstavuje nárast z 3 % na 3,7 %. Moderným pôrodníctvom zachraňujeme plody, ktoré by pod tlakom prirodzenej selekcie neprežili. Cisársky rez vymanil matky (s úzkou panvou) a plody (s vyššou pôrodnou hmotnosťou) zo selekčného tlaku, čoho následkom je stúpajúca incidencia CPD. Lekárske intervencie teda môžu niekedy viesť k evolučným zmenám, ku ktorým môže dôjsť v priebehu niekoľkých dekád a nie v priebehu tisícročí. Existuje dedičný faktor pre kefalopelvický nepomer, podmienený genetickými efektami pôsobiacimi na ženskú panvu a hlavičku plodu.
- Nárast pôrodnej hmotnosti: Nárast pôrodnej hmotnosti nie je len následok evolúcie, ale aj následkom pôsobenia enviromentálnych faktorov (výživa, urbanizácia, hygiena, edukácia). Vo vyspelých krajinách s dobre dostupnou zdravotnou starostlivosťou je percento cisárskych rezov relatívne vysoké.
- Zmeny v populácii rodičiek: So zlepšením životných podmienok a s dostatočnou, až nadpriemernou výživou matiek sa zvyšuje BMI rodičiek, taktiež sa zvyšuje vek prvorodičiek, s čím súvisia pridružené ochorenia ako sú diabetes s diabetickou fetopatiou a makrozómiou plodu a hypertenzné ochorenia matky. Zvyšujúce sa BMI rodičiek priamo súvisí so zvyšujúcou sa frekvenciou akútnych cisárskych rezov indikovaných v pôrodnej činnosti pre nepostupujúci pôrod a kefalopelvický nepomer.
- Cisársky rez na žiadosť matky: Trend zvyšovania frekvencií cisárskych rezov nepochybne súvisí aj s cisárskym rezom na žiadosť matky z nemedicínskych indikácií v niektorých štátoch (USA, Čína, Brazília) častokrát v súvislosti s anxietou rodičky alebo až patologickou tokofóbiou (horror partus). Celosvetová prevalencia tokofobie je až 14%. Pacientky si volia možnosť cisárskeho rezu zo strachu z pôrodných bolestí, zo strachu zo straty sebakontroly, pôrodných poranení a možných následkov v sexuálnom živote, či s negatívnou skúsenosťou z predchádzajúceho pôrodu.
- "Defenzívna medicína": Významnú úlohu tu zohráva i strach pôrodníkov pred eventuálnymi forenznými následkami, čo viedlo k termínu profylaktický cisársky rez.
- Vplyv pôrodníka: Pre pôrodníka môže byť pôrod cisárskym rezom výhodnejšou alternatívou z hľadiska naplánovania, ako aj prípadnej odmeny.
Riziká a benefity vaginálneho pôrodu vs. cisárskeho rezu
Napriek všetkým výhodám vaginálneho pôrodu, cisársky rez môže v mnohých prípadoch podstatne znížiť úmrtnosť a morbiditu novorodencov. Z pohľadu dlhodobých následkov pôrodu sa do pozornosti dostáva porovnanie vaginálneho pôrodu a cisárskeho rezu z pohľadu poškodenia panvového dna a inkontinencie análneho zvierača. Jedna z vykonaných populačných kohortových štúdií ukazuje, že riziko análnej inkontinencie sa zvyšuje iba pri vaginálnom pôrode komplikovanom pôrodníckym poranením análneho zvierača, pričom z dlhodobého hľadiska pôrod výlučne cisárskym rezom nechráni pred análnou inkontinenciou. Operatívny vaginálny pôrod pomocou klieští alebo vákuovej extrakcie zvyšuje riziko ruptúry análneho zvierača, a tým aj riziko análnej inkontinencie. Okrem toho neexistuje žiadny rozdiel v zachovaní kontinencie u žien s akútnym a elektívnym cisárskym rezom. Nedávna prospektívna štúdia zistila, že vaginálny pôrod súvisí s prolapsom orgánov panvy a s inkontinenciou moču, ale nesúvisí s dysfunkciou panvového dna 6 mesiacov po pôrode v porovnaní so ženami, ktoré rodili cisárskym rezom pred začiatkom druhej doby pôrodnej.
Je dôležité si uvedomiť, že cisársky rez by sa mal vykonávať iba vtedy, ak je to z lekárskeho hľadiska nevyhnutné. Vynakladá sa všetko úsilie poskytovať cisárske rezy tým ženám, ktoré to nevyhnutne potrebujú, radšej, ako sa snažiť dosiahnuť špecifickú frekvenciu. Pre ženu na rizikovom tehotenstve, ktorá už prišla o synčeka v 20. týždni, sú otázky okolo pôrodu obzvlášť citlivé. V takýchto prípadoch je individuálne posúdenie lekárom, či je plánovaný cisársky rez alebo prirodzený pôrod, kľúčové pre zaistenie bezpečnosti matky aj dieťaťa.
tags: #gravidita #symfyza #panvy