S diagnózou neplodnosti sa v súčasnosti stretáva približne každý šiesty pár v reprodukčnom veku, pričom niektorí autori uvádzajú pre vyspelé krajiny, vrátane Slovenskej republiky, až 20-25%. Neplodnosť je definovaná ako neschopnosť dosiahnuť tehotenstvo po 12 mesiacoch pravidelného nechráneného pohlavného styku. U žien nad 35 rokov sa odporúča konzultácia s odborníkom už po 6 mesiacoch snaženia bez výsledku. Tento problém, hoci často diskutovaný, je stále opradený mnohými nepresnosťami a mýtmi. Dôležité je vnímať neplodnosť ako párový problém, nie ako výlučne ženský, keďže výskumy opakovane potvrdzujú, že mužský faktor je prítomný v 30 až 50 % prípadov.
Príčiny neplodnosti môžu byť rôzne, od anatomických, hormonálnych, infekčných, genetických, hematologických až po imunologické. Po vylúčení týchto bežnejších príčin je potrebné myslieť aj na možnosť, kedy je neplodnosť ženy alebo muža spôsobená poruchami imunity. Práve imunologické príčiny tvoria podľa rôznych autorov až 10-20% všetkých sterilít a môžu zodpovedať až za 40 - 60 % neobjasnených prípadov porúch plodnosti. Neschopnosť počať či donosiť dieťa, napriek mnohým vyšetreniam a dokonca opakovaným neúspešným pokusom o umelé oplodnenie, môže signalizovať práve imunologický problém. Reprodukčná imunológia je mladý odbor, ktorý sa začal intenzívne rozvíjať v posledných desiatich až pätnástich rokoch a prináša nádej pre páry s týmito komplexnými problémami.
Imunitný systém a jeho zásadná úloha v reprodukcii
Imunitný systém funguje na princípe schopnosti rozlišovať vlastné a cudzie. Vlastné toleruje, proti nevlastným reaguje rôznymi mechanizmami. Aby imunita rozoznala „svoje" od „cudzieho", vykonáva sa počas zrenia imunitnej sústavy (u človeka približne v čase narodenia) čosi ako „inventarizácia" vlastných tkanív. Kľúčovým orgánom tohto procesu je brzlík (detská žľaza) a výsledkom akýsi „súpis" látok telu vlastných. Čokoľvek sa vo vnútornom prostredí tela objaví neskôr, sa považuje za cudzie a stáva sa terčom imunitných dejov.
Tehotenstvo je z tohto pohľadu imunologicky podmienený stav. Plod, ako imunologicky cudzie tkanivo v tele matky, nesie časť otcovských, t.j. cudzích, antigénov. Napriek tomu je chránený pred odlúčením, potratom či predčasným pôrodom mnohými mechanizmami, ako napríklad vzájomným vplyvom hormónov, imunokompetentných buniek a cytokínov. Za fyziologických okolností je v priebehu celého tehotenstva znížený počet a funkcia imunokompetentných buniek, čo sa nazýva imunologická tolerancia. Tento stav imunosupresie je nevyhnutný pre úspešný vývoj plodu.
Princíp zdanlivo jednoduchý však skrýva nejedno úskalie. Práve zrelé pohlavné bunky - spermie u chlapcov a vajíčka u dievčat - sa objavujú v tele až okolo puberty, dlho po ukončení imunologického zrenia. Imunitná sústava ich teda všeobecne vníma ako cudzie a vo vlastnom tele môžu prežiť len vďaka mnohým zvláštnym ochranným opatreniam. Stačí chyba v riadení a pohlavné bunky môže napadnúť vlastná imunita.
Reprodukčná imunológia skúma patologické imunitné reakcie organizmu namierené proti reprodukčným tkanivám, reprodukčným bunkám alebo ich štruktúram, ktoré sa podieľajú nepriamo na procesoch súvisiacich s plodnosťou - s procesom oplodnenia, donosenia a pôrodu živého a zdravého dieťaťa. Abnormálne fungujúci imunitný systém môže zasiahnuť do reprodukčného procesu na viacerých úrovniach. Môže negatívne ovplyvniť aktivitu endokrinných žliaz, ktoré sú nutné pre optimálne fungovanie gonád, ako je napríklad predčasné ovariálne zlyhanie. Takisto môžu priamo poškodzovať reprodukčné tkanivá ženy aj muža zápalovou reakciou, zabrániť uhniezdeniu vajíčka a správnemu vývoju placenty, alebo byť príčinou abnormálneho rozpoznávania aloantigénov na bunkách embrya, čo vedie k poškodzujúcej reakcii namierenej proti plodu. Strata plodu môže byť takisto indukovaná negatívnym pôsobením antifosfolipidových protilátok na cievne zásobenie plodu.
Ako imunitný systém narúša plodnosť: Špecifické mechanizmy
Poruchy imunitného systému môžu zasiahnuť do reprodukčného procesu na rôznych úrovniach a často sa na neplodnosti podieľa niekoľko faktorov súčasne. Imunologická neplodnosť nastáva, keď vlastný imunitný systém narúša spermie, vajíčka, sliznicu maternice alebo implantáciu embrya. Pri jeho zlom riadení vytvára protilátky proti bunkám a orgánom, ktoré sú telu vlastné, a tým im bráni v ich funkcii a poškodzuje ich.
Medzi najčastejšie imunologické problémy patria:
- Protilátky proti vlastným pohlavným bunkám (vajíčkam alebo spermiám): Tieto protilátky môžu brániť oplodneniu už na začiatku. U mužov bývajú protilátky smerované proti spermiám, u žien sa okrem toho tvoria protilátky aj proti vajíčkam. V prípade mužov môže ísť o porušenie špeciálnej bariéry, ktorá oddeľuje semenníky od imunitného systému, napríklad vplyvom úrazu, zápalu alebo po prekonanom nádorovom ochorení semenníkov. Imunitné bunky sa tak dostanú k tkanivám, ktoré doteraz nepoznali, a začnú na ne útočiť ako na cudzie. Vytvárajú protilátky, ktoré sa viažu na spermie. Takto označené spermie sa horšie pohybujú, často ani neprejdú cez hlien v krčku maternice alebo môžu mať ťažkosti pri prieniku do vajíčka. U žien s poruchami plodnosti sa môžu nachádzať autoprotilátky proti ováriám, zona pellucida a protilátky proti spermiám, a to aj po opakovaných odberoch vajíčok, kde môže dôjsť k porušeniu bariéry.
- Protilátky proti spermiám partnera (u ženy): Protilátky v krčku maternice zabránia prieniku spermií do dutiny maternice, čím nedôjde k oplodneniu. Pre ženu sú spermie cudzie bunky, ktoré jej imunitný systém nepozná. Preto v semene muža sú látky, ktoré majú schopnosť imunitný systém tlmiť a zvýšiť tak šancu spermií na oplodnenie. Problém môže nastať, keď partner tieto látky v semene neobsahuje, alebo keď imunitný systém ženy reaguje prehnane a tieto látky ho nedokážu dostatočne utlmiť. K tomu dochádza napríklad pri opakovaných zápaloch ženských pohlavných orgánov, kedy sú imunitné bunky vo zvýšenej miere prítomné v pohlavnom ústrojenstve a produkujú viac protilátok, ktoré poškodzujú spermie.
- Protilátky proti zárodku (napr. antifosfolipidové protilátky, kardiolipidové a iné): Tieto protilátky môžu viesť k opakovaným potratom, obvykle v rovnakej fáze tehotenstva, alebo k zábrane uhniezdenia zárodku v maternici. Pri antifosfolipidovom syndróme (APS), ktorý je najčastejším autoimunitným procesom poškodzujúcim priamo plod, sa v tele ženy vyskytujú antifosfolipidové protilátky proti β2-glykoproteínu I, ktorý je súčasťou membrán cievneho endotelu, protilátky proti anexínu V a množstvo iných. Tieto protilátky aktivujú endotelové bunky ciev v decíduu a placente, čo má za následok trombotické príhody a miestne infarkty, ktoré obmedzujú prietok krvi a dostatočné vyživovanie zárodku. To môže spôsobiť spomalený rast plodu, potrat či predčasný pôrod.
- Akútny alebo chronický zápal: Akútny zápal (infekcia - baktérie, vírusy, kvasinky) alebo chronický autoimunitný zápal v maternici môže spôsobiť nevyváženú funkciu NK buniek (prirodzených zabíjačov), ktoré môžu poškodiť zárodok. V rámci reprodukcie je dôležitá aktivácia NK-buniek a makrofágov. Z cytokínov, ktoré produkujú TH1-lymfocyty, má významnú úlohu pri aktivácii embryotoxických efektorov najmä IL-1 a IFN-γ. Tieto cytokíny spolu s TNF pôsobia embryotoxicky, t. j. poškodzujú endotel cievneho zásobenia plodu a vilózneho trofoblastu. IFN-γ môže spôsobiť deštrukciu buniek trofoblastu mediovanú TNF.
- Aloimunitné reakcie: Vznikajú v dôsledku poruchy v regulácii imunitných efektorov, ktorej výsledkom je reakcia namierená proti plodu namiesto navodenia tolerancie.
- Porušenie pomeru TH1-/TH2-lymfocytov: Dôležitú úlohu pri neplodnosti má porušenie preklopenia pomeru TH1-/TH2-lymfocytov. Ak sa hladina tlmivých cytokínov produkovaných TH2-lymfocytmi (najmä IL-4) nezvýši na úroveň, ktorá dokáže zabezpečiť utlmenie embryotoxickej aktivity TH1-lymfocytov a ich efektorov, významne sa zvyšuje riziko odvrhnutia plodu materským organizmom.
Príčiny imunitných problémov s plodnosťou
Príčiny patologického priebehu tehotenstva môžu byť rôzne a často sa na neplodnosti podieľa niekoľko faktorov súčasne. Imunitný systém má výraznú úlohu pri intolerancii plodu najmä u pacientok s už rozvinutým systémovým patoimunologickým stavom.
Medzi hlavné príčiny a rizikové faktory patria:
- Sklon k autoimunitným ochoreniam: Geneticky podmienené predispozície k autoimunitným ochoreniam, ako sú systémový lupus erythematodes (SLE), reumatická artritída, Hashimotova tyreoiditída, niektoré typy cukrovky a iné, môžu byť spúšťačom imunologickej neplodnosti. Napríklad anomália komplexu génov RCCX na 6. chromozóme môže spôsobiť zníženú odolnosť voči stresu a zhoršený krvný obeh. Ďalším charakteristickým príznakom tejto genetickej odchýlky je hypermobilita kĺbov a väzív.
- Chronické zápalové procesy: Ochorenia ako celiakia, porucha činnosti štítnej žľazy, fosfolipidový syndróm alebo prekonané chronické zápalové ochorenia môžu prebiehať skryto, bez zjavných ťažkostí, ale naštartujú zápalovú reakciu v organizme, a tak narušia rovnováhu imunitných mechanizmov.
- Poruchy integrity reprodukčných orgánov: Imunologická neplodnosť môže vzniknúť poškodením alebo nefunkčnosťou určitých prirodzených bariér v tele muža alebo ženy. Tým môže dochádzať k útoku imunitného systému proti spermiám alebo dokonca proti tkanivám samotného vajíčka. Táto situácia nastáva napríklad pri poranení semenníkov, alebo pri nedostatočnej tvorbe látky, ktorá chráni spermie proti imunitnému systému ženy. U žien môže ísť o tvorbu protilátok proti bunkám, ktoré prirodzene obklopujú a chránia vyvíjajúce sa vajíčko, častejšie po opakovaných odberoch vajíčok, kde je narušená bariéra a imunitný systém sa stretáva s bunkami, ktoré doteraz nepoznal.
- Životný štýl a prostredie: Nevyvážené stravovanie, narušená črevná mikroflóra, premnoženie kvasiniek v organizme (tzv. kandidóza), dlhodobý stres, pohlavné choroby a zápaly v urogenitálnej oblasti, ako aj odsúvanie gravidity do neskoršieho veku, sa pripisujú trendu narastania počtu neplodných párov.
Diagnostika imunologickej neplodnosti: Cesta k objasneniu príčin
Imunologická neplodnosť sa bežnými vyšetreniami neodhalí, čo je jeden z hlavných dôvodov, prečo sa diagnostika často oneskoruje. Preto je nevyhnutné pátrať po možných imunologických príčinách neplodnosti po vylúčení iných možných etiologických faktorov, ako sú anatomické, genetické, hormonálne a infekčné. Dôležitú úlohu má dôkladná anamnéza a vnímanie neplodnosti ako párového problému, s diagnostikou prebiehajúcou súbežne u oboch partnerov.
Indikáciami na imunologické vyšetrenie páru sú okrem neobjasnenej sterility aj opakované samovoľné potraty a neúspešné IVF (in vitro fertilizácia). Vyšetrenie imunitného systému oboch partnerov sa vykonáva v prípadoch, keď vznikne podozrenie na možnú imunologickú príčinu poruchy plodnosti. K poruchám môže dochádzať jednak v tzv. humorálnej (protilátkovej), tak aj v bunečnej imunite. Cieľom imunologického vyšetrenia je diagnostikovať príčinu nerovnováhy, tú následne vhodne liečiť a obnoviť fyziologický stav.
V rámci reprodukčnej imunológie existuje veľké množstvo vyšetrovacích metód a postupov, pričom výber konkrétnych zostáva na voľbe lekára v závislosti od individuálnych potrieb pacienta, resp. páru.
Kľúčové diagnostické metódy zahŕňajú:
- Stanovenie reprodukčných protilátok: Vyšetrujú sa protilátky proti spermiám, ováriám, zona pellucida, ako aj protilátky, ktoré nemusia súvisieť len s tehotenstvom, ale práve v tehotenstve spôsobujú ťažkosti, napríklad antifosfolipidové protilátky (APA), antikardiolipínové protilátky, anti-beta-2-glykoproteínové protilátky a ďalšie prokoagulačné protilátky. Tieto protilátky môžu výrazne inhibovať pohyb spermií, brániť uhniezdeniu vajíčka alebo poškodiť výstelky ciev v placente.
- Analýza aktivity NK buniek (prirodzených zabíjačov): Kultivuje sa krv pacientky spolu so stimulačnými agens - spermiami, líniou trofoblastu a nešpecifickým silným aktivátorom - a sleduje sa expresia znaku CD69 na povrchu NK a NKT buniek. Vysoká expresia aktivačných znakov po stimulácii spermiami alebo trofoblastom svedčí o zvýšenej cytotoxickej reaktivite namierenej proti antigénom partnera/plodu a môže ovplyvniť úspešnosť počatia alebo zvýšiť riziko potratu. U žien s potratmi z imunologických príčin sa biopsiami preukázalo zmnožené množstvo leukocytov, najmä makrofágov a NK buniek, a ich výraznú aktiváciu.
- Stanovenie produkcie cytokínov: Kultivuje sa krv pacientky spolu so stimulačnými agens a sleduje sa množstvo cytokínov vo vnútri buniek. Dôležité je sledovať pomer TH1-/TH2-lymfocytov, reprezentovaný pomerom cytokínov produkovaných TH1-lymfocytmi (IFN-γ a TNF) k principiálnemu cytokínu produkovanému TH2-lymfocytmi (IL-4). Porušenie tohto pomeru v prospech prozápalových TH1 cytokínov môže viesť k odvrhnutiu plodu.
- Analýza semena u muža (spermiogram a cytometrické vyšetrenie ejakulátu): Okrem štandardného spermiogramu sa v imunologickom laboratóriu vykonávajú metódy stanovenia kvality spermií v ejakuláte pomocou prietokovej cytometrie. Tieto vyšetrenia môžu zahŕňať:
- Apoptóza spermií: Určuje sa pomer apoptotických a živých spermií, ktorý vypovedá o kvalite ejakulátu. V zdravom ejakuláte by malo byť viac než 50 % živých spermií a menej než 50 % apoptotických. Vysoké zastúpenie apoptotických spermií je zisťované u pacientov s infekciami, autoimunitnými ochoreniami alebo patológiami v oblasti urogenitálneho traktu.
- Fragmentácia DNA spermií: Stanovuje sa počet spermií s fragmentovanou DNA pomocou metódy TUNEL (Terminal deoxynucleotide transferase dUTP Nick End Labelling). V kvalitnom ejakuláte je menej než 20 % spermií s fragmentovanou DNA; mierne zvýšená hodnota je 20-30 %. Čím viac je vo vzorke spermií s fragmentovanou DNA, tým nižšia je pravdepodobnosť úspešného oplodnenia oocytu.
- Koncentrácia spermií a leukocytov: Cytometrické vyšetrenie poskytuje presné údaje.
- Kvalita akrozómu: Stanovenie počtu spermií s nekvalitným akrozómom alebo bez akrozomálnych proteínov.
- Protilátky proti spermiám: Mikroskopické vyšetrenie prítomnosti protilátok proti spermiám v ejakuláte.
- Doplnkové vyšetrenia: Patrí sem aj stanovenie AMH (anti-mülleriansky hormón) u žien, ktorého množstvo koreluje s individuálnou ovariálnou rezervou vajíčok, a tiež testovanie na celiakiu, poruchy štítnej žľazy a iné systémové autoimunitné ochorenia.
Tým, že sa všetky vyšetrenia často vykonávajú v jednom laboratóriu a pár prichádza spoločne, je možné získať ucelený prehľad a zvýšiť šancu na objavenie príčiny neúspechu. Často sa totiž liečila iba partnerka a muž s "normospermikou" bol automaticky považovaný za zdravého, čo neumožnilo poskladať informácie dohromady z rôznych pracovísk.
Pravda o nevysvetliteľnej neplodnosti: Ako sa skutočne dostať k diagnóze
Liečba imunologickej neplodnosti: Možnosti a prístupy
Ak je materská imunita aktivovaná, napadne zárodok a zabráni uhniezdeniu. Preto je zásadou, že imunitu treba liečiť ešte pred oplodnením. Zásahy do imunity je potrebné robiť opatrne a cielene, po rozbore všetkých imunologických vyšetrení a vylúčení iných príčin neplodnosti. V súčasnosti sa neexistuje oficiálny algoritmus pre voľbu konkrétnej liečby pre dané problémy, a lekári sa pri voľbe liečebnej schémy riadia skôr empiricky. Pri rastúcej incidencii porúch plodnosti je potrebné jednoznačne stanoviť, aké konkrétne liečivo a pri ktorých patologicky zvýšených parametroch bude metódou prvej voľby.
Vo všeobecnosti existujú dve hlavné stratégie liečby imunologickej neplodnosti:
- Obídenie imunity: Zatiaľ čo imunologické problémy s oplodnením vajíčka môžeme obísť pomocou niektorých techník asistovanej reprodukcie, ako sú vnútromaternicová inseminácia (IUI), in vitro fertilizácia (IVF) alebo intracytoplazmatická injekcia spermie (ICSI), pri imunologicky podmienenej zábrane uhniezdenia zárodku v maternici žiadna asistovaná reprodukcia nepomôže, ak je materská imunita aktivovaná.
- Tlmenie imunity: Ak imunita bráni usadeniu embrya v maternici alebo je príčinou opakovaných potratov, je potrebné imunitu utlmiť.
Hlavné liečebné metódy zahŕňajú:
- Kortikosteroidy (kortikoidy): Je to skupina hormónov, ktoré sa tvoria v kôre nadobličiek a zasahujú do mnohých fyziologických procesov, vrátane imunitného systému. S presným a minimálnym dávkovaním potláčajú nepriaznivú imunitnú odpoveď a umožňujú plodu sa počas tehotenstva vyvíjať. Najčastejšie sa využívajú dexametazón a metylprednizolón (Medrol).
- Imunoglobulíny: Sú to bielkoviny, ktoré produkujú B lymfocyty a ktoré sa podávajú vo forme infúzií (napr. Subcuvia). Predstavujú alternatívu k kortikosteroidom, hoci sú nákladné a nie vždy sa nimi dosiahne uspokojivý účinok.
- Infúzie intralipidov: Táto sterilná tuková emulzia obsahuje sójový olej, lecitín a glycerín. Má schopnosť potláčať nadmerne aktivovaný imunitný systém ženy, ktorý útočí na plod.
- Antikoagulačná liečba: Pri autoimunitnom opakovanom potrácaní vyvolanom antifosfolipidovými a ďalšími prokoagulačnými protilátkami je vyššia tvorba zrazenín v maternici a placente. Krvné zrazeniny bránia krvi prúdiť k zárodku a dostatočne ho vyživovať. Metódou liečebnej voľby u týchto žien je podávanie nízkych dávok kyseliny acetylosalicylovej, prípadne s nízkomolekulárnym heparínom.
- Kondómová terapia: U žien pri imunologickej neplodnosti sa odporúča zamedziť dráždeniu imunitného systému cudzorodými látkami. Preto je nutný chránený pohlavný styk s kondómom po dobu troch mesiacov. Tým imunitný systém postupne "zabudne", že spermie sú pre neho nepriateľ. Tomu možno pomôcť aj malými dávkami imunosupresívnych liekov, ktoré jeho reakcie potláčajú.
- Liečba mužskej imunologickej neplodnosti: Okrem asistovanej reprodukcie sa s úspechom využívajú účinky kortikoidov s antioxidantmi a pentoxifylín. Využívali sa aj metódy, pri ktorých sa spermie od protilátok očisťujú, avšak od tejto metódy sa postupne upúšťa.
Výsledky štúdie z imunologického centra ImunoVital (2014-2016):
V štúdii boli spracované údaje z chorobopisov 81 žien v reprodukčnom veku, ktoré trpeli poruchami plodnosti. Sledovaným pacientkam sa odobrala krv na komplexné imunologické vyšetrenie, na základe ktorého sa určili parametre mimo referenčných hodnôt. Pacientky následne podstúpili jednu z troch skúšaných terapií: subkutánna aplikácia imunoglobulínov (liek Subcuvia), injekčná aplikácia dexametazónu (Dexamed) alebo perorálna aplikácia metylprednizolónu (Medrol). Dĺžka terapie sa pohybovala v rozmedzí 6 - 12 týždňov. Všetky laboratórne údaje sa získali z imunologického laboratória spoločnosti ImunoVital. Pacientky boli rozdelené do troch skupín, pričom kritériami na zaradenie boli v 1. skupine zvýšené hodnoty IFN-γ alebo TNF, v 2. skupine zvýšené percento NK-buniek a v 3. skupine zvýšené hodnoty antifosfolipidových protilátok nad referenčné hodnoty.
- Hodnoty prozápalových TH1 cytokínov (IFN-γ, TNF): Z výsledkov vyplýva, že liečba metylprednizolónom (Medrol) mala najvýraznejší efekt na zníženie zvýšených hodnôt IFN-γ. Zvýšené hodnoty TNF sa účinne znížili aplikáciou kortikosteroidov, pričom účinnosť dexametazónu a metylprednizolónu sa zdala podobná. Podávanie Subcuvie nejavilo štatisticky významné zníženie hladín TNF. Po podávaní oboch kortikoidov došlo k štatisticky významnému poklesu hladín TNF (Dexamed: v bunkách so znakmi CD3+ pokles o 5,01 percentuálneho bodu (p = 0,002) a v bunkách s CD3+CD4+ znakmi pokles o 6,20 percentuálneho bodu (p = 0,002); Medrol: v bunkách s CD3+ znakmi pokles o 5,96 percentuálneho bodu (p = 0,022) a v bunkách so znakmi CD3+CD4+ pokles o 5,73 percentuálneho bodu (p = 0,025)). Z výsledkov možno usudzovať, že pri zvýšených hodnotách TH1 cytokínov je najvhodnejšia liečba perorálne podávaným metylprednizolónom.
- Pomer TH1-/TH2-lymfocytov: Pri sledovaní pomeru IFN-γ/IL-4 (CD3+) bolo odhalené pri všetkých skúšaných liekoch štatisticky významné zvýšenie pomeru v prospech TH1-lymfocytov (Medrol: nárast pomeru o 3,78 jednotky v prospech IFN-γ (p = 0,00002); Dexamed: nárast o 2,69 jednotky (p = 0,026); Subcuvia: nárast o 2,19 jednotky (p = 0,003)). K zvýšeniu pomeru TNF/IL-4 v bunkách s povrchovými markermi CD3+CD4+ došlo pri liečbe Medrolom (nárast pomeru o 6,67 jednotky), zatiaľ čo pri Subcuvii a Dexamede neboli zmeny štatisticky signifikantné. Toto zvýšenie pomeru v prospech TH1-lymfocytov sa dá vysvetliť tým, že hoci hodnoty prozápalových cytokínov klesajú, hodnoty tlmivého IL-4 klesajú ešte výraznejšie. Je diskutabilné, či má zmysel sledovať pomer TH1-/TH2-lymfocytov pred samotným počatím, pretože až do momentu oplodnenia je pre telo fyziologické, že TH1-lymfocyty v krvi prevládajú. Až po oplodnení nastáva fyziologické preklopenie pomeru v prospech tlmivých TH2-lymfocytov. Výsledky môžu byť nápomocné v prípadoch, keď sú okrem zvýšených TH1 cytokínov zároveň znížené hodnoty TH2 cytokínov, v týchto situáciách sa zdá imunoglobulínová liečba (Subcuvia) vhodnou voľbou. Mimo týchto prípadov snahou zostáva čo najviac znížiť TH1 cytokíny, ktoré pre svoje embryotoxické pôsobenie predstavujú pre tehotenstvo väčšie riziko.
- Populácia NK-buniek (CD3-CD56+): Najvýraznejšia redukcia zvýšenej populácie NK-buniek sa dosiahla pri liečbe kortikosteroidmi. Medrolom došlo k priemernému poklesu o 8,84 percentuálneho bodu (p = 0,011). Pri liečbe Subcuviou neboli pozorované štatisticky signifikantné zmeny v populácii NK-buniek. Tieto výsledky súhlasia s výsledkami viacerých publikovaných štúdií. Hoci neexistujú špecifické lieky pre NK-bunky, za najúčinnejšie sa pokladajú imunoglobulíny a metylprednizolón.
- Antifosfolipidové protilátky (APA): Najvyššiu úspešnosť dosiahla liečba Dexamedom, ktorú podstúpilo 6 pacientok (5 pacientiek zaznamenalo pokles APA na referenčné hodnoty, 1 pacientka bez odpovede). Liek Subcuvia sa podával 3 pacientkam (2 pacientky zaznamenali pokles APA na fyziologické hodnoty, 1 bez odpovede). Viaceré dostupné štúdie porovnávali úspešnosť liečby pacientok s APA počas tehotenstva, pričom niektoré dokázali približne rovnakú účinnosť prednizónu a imunoglobulínov pri značne nižšom počte tehotenských komplikácií u IVIg.
Nežiaduce účinky imunosupresívnej liečby
Liečba imunoglobulínmi je nákladná a nie vždy sa nimi dosiahne uspokojivý účinok. Na druhej strane, kortikosteroidy majú široké spektrum nežiaducich účinkov, ktoré sa prejavujú u pomerne veľkého percenta užívateľov. Súhrnne sú nežiaduce účinky liečby registrované u 30-40 % ambulantných pacientov, pričom u 7 % sú natoľko závažné, že si vyžiadajú hospitalizáciu. Nežiaduce účinky sa môžu vyskytnúť veľmi často (asi u 10 % liečených), často (od 1 do 10 %) alebo menej často (teda pod 1 %) až zriedkavo (pod 0,1 %).
Špecifické nežiaduce účinky kortikosteroidov zahŕňajú:
- Vplyv na psychiku: Veľmi často sa v prvých týždňoch po nasadení liečby kortikosteroidmi prejavuje vplyv na psychiku. Chorí sa často cítia plní energie, potrebujú menej spať, avšak výnimočne, obvykle u predtým psychiatricky už liečených pacientov, sa môže objaviť depresia. Zákernosť príznakov spočíva v podcenení choroby a precenení fázy uzdravovania i vlastných síl.
- Osteoporóza (rednutie kostí): Pri dlhodobej liečbe kortikosteroidmi má asi 50 % liečených prejavy osteoporózy, teda oslabenie štruktúry kostí. Ku kostným zmenám dochádza aj pri veľmi nízkych dávkach kortikosteroidov.
- Sivý očný zákal (katarakta): Menej často a zriedkavo sa môže objaviť pri kortikosteroidnej terapii, pričom je závažné, že častejšie u detských pacientov.
- Žalúdočné a dvanástnikové vredy: Riziko ich vzniku je často preceňované, avšak prudko rastie, ak pacient kombinuje kortikosteroidy s tzv. nesteroidnými antireumatikami.
- Cukrovka: Menej často môže viesť kortikosteroidná liečba k vzniku cukrovky, pričom riziko rastie s dávkou. Ohrození sú predovšetkým ľudia s predispozíciou, starší, chorí pacienti a tí, u ktorých bola slabá cukrovka už prítomná, ale nebola pred liečbou odhalená.
- Znížená funkcia nadobličiek: U pacientov liečených kortikosteroidmi dochádza k potlačeniu osi podmozgová žľaza - nadobličky. To vedie k zníženej tvorbe prirodzených kortikosteroidných hormónov kôry nadobličiek. Potlačenie ich tvorby pretrváva rôzne dlho ešte po vysadení liečby a do značnej miery závisí od trvania liečby a dávky. Kortikosteroidy boli zaradené do skupiny B pre tehotenstvo, čo znamená, že štúdie na zvieratách nepreukázali žiadne riziko pre plod, ale neexistuje dostatok kontrolovaných štúdií u tehotných žien.
Životný štýl a prirodzená podpora plodnosti
Neplodnosť je alarm, že v tele nie je všetko v poriadku. Popri medicínskej diagnostike a liečbe existuje skupina faktorov, ktoré majú preukázaný vplyv na plodnosť a sú do veľkej miery ovplyvniteľné. Vek je najvýznamnejším nemodifikovateľným faktorom, najmä na strane ženy.
Medzi faktory životného štýlu, ktoré ovplyvňujú plodnosť, patria:
- Telesná hmotnosť a strava: Dostatočný príjem kľúčových živín má u žien priamy vplyv na ovuláciu a kvalitu vajíčok. Obezita je spájaná s poruchami ovulácie, hormonálnou nerovnováhou a vyšším rizikom syndrómu polycystických ovárií (PCOS). Dôležitý je aj dostatočný prísun vitamínov, ktoré majú kľúčový význam pre zdravú mužskú a ženskú reprodukciu.
- Škodlivé látky: Fajčenie, alkohol a niektoré látky znižujú plodnosť u mužov aj žien.
- Pohyb a spánok: Pravidelná pohybová aktivita miernej intenzity je spájaná s lepšou plodnosťou. Naopak, extrémna fyzická záťaž môže plodnosť znižovať. Dostatočný a kvalitný spánok je rovnako dôležitý.
Ak sú otehotnenie či udržanie tehotenstva spôsobené imunitnými problémami, dôrazne sa odporúča pred snažením o otehotnenie dodržať aspoň 3-mesačnú pauzu od snaženia o otehotnenie a celkovo sa vyhýbať nechránenému pohlavnému styku. V tomto období sa aplikuje intenzívna prírodná kúra na stabilizáciu imunity a používa sa bariérová antikoncepcia (ideálne nealergénne kondómy), aby nedochádzalo k dráždeniu miestnej imunity v pošve a čípku maternice. V čase, keď sa pár znova začne pokúšať otehotnieť, je vhodné obmedziť nechránený pohlavný styk na 1 - 2 pokusy v najplodnejších dňoch. Neodporúča sa umelo predlžovať "pobyt" semena v pošve predĺženým ležaním alebo inými praktikami, pretože by sa tým zvýšilo riziko vyvolania alergickej reakcie. Stačí si poležať 5 minút po styku, potom sa žena môže osprchovať (pošvu nevyplachovať).
Odporúčania na prirodzenú stabilizáciu imunity, ktoré je ideálne dodržiavať oboma partnermi, zahŕňajú:
- Systémová enzymoterapia: Stabilizuje imunitu, podporuje prekrvenie a zlepšuje plodnosť.
- Vyhýbanie sa antibiotikám: Antibiotiká drasticky poškodzujú črevnú mikroflóru a prirodzenú obranyschopnosť organizmu.
- Obmedzenie príjmu hlavných potravinových alergénov: Sem patrí pšeničný lepok (lepkové obilniny ako špalda, raž alebo jačmeň sú menej alergénne) a kravské mlieko (kozie a ovčie mlieko a výrobky z nich bývajú tolerované lepšie). Vhodné je dodržiavať niektorú verziu autoimunitného stravovacieho protokolu - napríklad Paleo alebo GAPS diétu.
- Používanie nedráždivých produktov ženskej intímnej hygieny: Klasické vložky a tampóny obsahujú chemikálie, ktoré dráždia sliznice a miestnu imunitu, čím sa zvyšuje tiež riziko alergických reakcií v tejto oblasti.
V oblasti medicíny pracujeme s výraznou interindividuálnou variabilitou a odpoveď každej pacientky na tú istú liečbu sa môže líšiť. Preto je zdôrazňovaná potreba širšieho výskumu problematiky na väčšej vzorke pacientok. Imunopatologické mechanizmy môžu mať pomerne významný podiel na znížení reprodukčných schopností človeka. Preto má využitie dostupných diagnostických metód a následné liečebné ovplyvnenie funkcií nesprávne fungujúceho imunitného systému v starostlivosti o neplodné páry dôležité miesto. Kľúčom k úspechu je včasná a súbežná diagnostika oboch partnerov, presné určenie príčiny a liečba prispôsobená konkrétnej situácii.
tags: #imunologicky #problem #otehotnenie