Tuberkulóza predstavuje infekčné ochorenie s dlhou históriou, ktoré aj v súčasnosti zostáva jedným z významných celosvetových zdravotných problémov. Hoci sa vo svete výrazne zapracovalo na prevencii a liečbe mnohých nákazlivých chorôb prostredníctvom očkovania, prístup k vakcinácii proti tuberkulóze (TBC) prešiel na Slovensku, rovnako ako aj v iných krajinách, značnými zmenami. Očkovanie, odborne vakcinácia, je podanie očkovacej látky do organizmu, ktorý si následne vytvorí ochranné protilátky proti antigénom obsiahnutým vo vakcíne. Tie potom človeka chránia pred infekciou vyvolanou patogénmi, ktoré by neočkovanému jedincovi mohli spôsobiť ochorenie. Očkovanie je dnes vo všeobecnosti považované za najúčinnejší prostriedok prevencie infekčných ochorení, a to už od prvých doložených zmienok o ňom z Číny v 11. storočí. Zrušenie plošného očkovania proti TBC na Slovensku na začiatku druhej dekády 21. storočia vyvolalo mnohé otázky a diskusie, ktoré si zaslúžia podrobné objasnenie.
Tuberkulóza: Závažné infekčné ochorenie s globálnym dosahom
Tuberkulóza je infekčné ochorenie, ktoré vyvoláva niektorá z baktérií patriacich do komplexu Mycobacterium tuberculosis. Toto ochorenie sa šíri najmä vzduchom - kvapôčkovou infekciou - čiže aby dieťa ochorelo, musí vdýchnuť vzduch, ktorý obsahuje choroboplodné zárodky. Ostatné spôsoby šírenia sú zriedkavé. Veľkým plusom je, že tuberkulóza patrí medzi tzv. máloinfekčné ochorenia. Zdravý človek obyčajne ochorie až vtedy, keď je dlhodobo v kontakte s človekom chorým na tuberkulózu a aj ten musí trpieť na takú formu ochorenia, pri ktorej vylučuje do svojho okolia tuberkulózne bacily.
K typickým príznakom ochorenia patria únava, chudnutie, zvýšené teploty, nočné potenie a dráždivý kašeľ, ktorý sa mení - zvyčajne je suchý, ale môže byť aj s vykašliavaním hlienohnisu, prípadne i s vykašliavaním krvi. Prakticky všetky formy tuberkulózy sa začínajú v pľúcach. No najmä pri osobách so zníženou imunitou sa môže stať, že prostredníctvom miazgy alebo krvi baktérie preniknú do rôznych orgánov a tam vyvolajú aj tzv. mimopľúcne formy ochorenia tuberkulózou. Napriek závažnosti je tuberkulóza liečiteľné ochorenie. Avšak, ak sa na ochorenie nemyslí a pacient príde neskoro s ťažkým postihnutím pľúc alebo iných orgánov, môže aj zomrieť. Na liečbu sa používajú osobitné antibiotiká, ktoré sa nazývajú antituberkulotiká, pričom výnimočne je nevyhnutný aj chirurgický zákrok. V súčasnosti narastá vo svete počet tzv. multirezistentných foriem (MDR-TB), ktoré sú veľmi problematické a sťažujú liečbu.
TUBERKULÓZA
Epidemiologická situácia tuberkulózy: Pohľad na Slovensko a Európu
Historické údaje jasne demonštrujú dramatické zmeny vo výskyte tuberkulózy na Slovensku. V roku 1960 bolo registrovaných 7817 prípadov TBC. Podľa údajov Národného registra tuberkulózy došlo do roku 1970 k poklesu absolútneho počtu hlásených ochorení. V druhej polovici osemdesiatych rokov bol pokles ešte výraznejší. Prognózy poklesu incidencie tuberkulózy na Slovensku aktuálne v 80. rokoch 20. storočia sú dnes už len utópiou, čo však neznamená, že situácia je zlá. V dnešnej dobe je situácia na Slovensku stabilizovaná. Napríklad, v roku 2013 bolo do Národného registra TBC nahlásených 401 prípadov tuberkulózy, čo je 7,41/100 000 obyvateľov a v roku 2014 to bolo 336 prípadov, čo je 6,20/100 000 obyvateľov.
Pri porovnaní vekových skupín a pohlaví možno na Slovensku pozorovať rozdiely medzi výskytom TBC u mužov, kde bolo hlásených 197 prípadov, a u žien, kde bolo 136 prípadov TBC. U žien je výskyt vo vyšších vekových skupinách, zatiaľ čo u mužov je to najmä vo vekovej kategórii 50 - 59 ročných. V detskej populácii do 14 rokov sa tuberkulóza vyskytla v 46 prípadoch, čo oproti roku 2013 zaznamenáva nárast o 8 prípadov. Podľa geografického rozloženia v Slovenskej republike najhoršími oblasťami s najvyšším výskytom tohto ochorenia je oblasť východného Slovenska (Prešovský kraj 13,07/100 000 obyvateľov), nasleduje Košický kraj s 8,05/100 000 obyvateľov.
Napriek dramatickému poklesu v celkovom výskyte tuberkulózy v posledných 100 rokoch v Európe, je TBC ochorením historického záujmu. Európsky región definovaný Svetovou zdravotníckou organizáciou (WHO) zaznamenal priemerne 2,7 % ročný nárast prípadov v rokoch 2004 až 2009. Až 4,1 % všetkých nových prípadov na celom svete predstavovala multirezistentná tuberkulóza (MDR-TB). Sú však veľké rozdiely vo výskyte v rámci regiónu, a to od 3,4/100 000 na Islande po 83,5/100 000 v Rumunsku. Navyše značné rozdiely sa vyskytujú aj v rámci jednotlivých krajín, pričom vyššiu incidenciu hlásia veľké mestá, ako je Londýn. Verejnosť už zabudla na závažné dopady ochorení, proti ktorým sa v súčasnej dobe očkuje. Aj priaznivá epidemiologická situácia vo výskyte ochorení ovplyvniteľných očkovaním v Slovenskej republike vedie laickú verejnosť k domnienke, že ak sa ochorenie u nás nevyskytuje, očkovanie proti nemu je zbytočné. Avšak pri súčasnej masívnej migrácii obyvateľstva nie je zavlečenie akéhokoľvek infekčného ochorenia do Slovenskej republiky vylúčené.
Zrušenie plošného očkovania proti tuberkulóze u novorodencov na Slovensku
Očkovanie patrí k najvýznamnejším objavom v histórii medicíny. Realizácia očkovania sa prejavila vo výraznom poklese chorobnosti a úmrtnosti detskej populácie. Očkovanie proti tuberkulóze má svoje opodstatnenie najmä v krajinách s vysokým rizikom šírenia tohto veľmi závažného ochorenia. Z celosvetového hľadiska predstavuje tuberkulóza jeden z najväčších problémov ľudstva. Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) však odporúča plošné očkovanie zrušiť v tom prípade, ak je chorobnosť nižšia ako 12 prípadov na 100 000 obyvateľov v danej krajine.
Dlhé roky bola vakcína proti tuberkulóze, známa ako BCG vakcína, vôbec prvou, ktorou novorodenca zaočkovali ešte v pôrodnici. Z vyššie spomínaných dôvodov bola diskusia medzi epidemiológmi a ftizeológmi o ponechaní očkovania proti tuberkulóze v plošnom povinnom očkovaní detí veľmi živá. S platnosťou od 1. januára 2012 sa však povinné pravidelné očkovanie novorodencov proti tuberkulóze zrušilo a ešte predtým (od 1. júla 2010) sa zrušilo aj preočkovanie 13-ročných.
Hlavným dôvodom zrušenia nebola neúčinnosť vakcíny ako takej, ale skôr zmena epidemiologickej situácie a analýza pomeru rizika a prínosu. V prvom rade treba povedať, že očkovanie v novorodeneckom veku nechránilo pred tuberkulózou ako takou, ale iba pred jej najťažšími formami, ako je napríklad tuberkulózna meningoencefalitída (ľudovo nazývaná zápal mozgových blán). Tento ochranný účinok mal svoje opodstatnenie v krajinách s vysokým výskytom tuberkulózy, ku ktorým sme až do 90. rokov minulého storočia patrili aj my. Pri veľmi priaznivej epidemiologickej situácii vo výskyte tuberkulózy na Slovensku, keď v rokoch 2009 až 2011 bol výskyt nižší ako 10 prípadov na 100-tisíc obyvateľov, je však tento ochranný účinok veľmi okrajový a nevýznamný.
Navyše, keď odborníci položili na misky váh ochranný účinok očkovania a komplikácie, ktoré mali deti po zaočkovaní BCG vakcínou, zistili, že komplikácie začali prevažovať. V posledných rokoch sa napríklad výskyt komplikácií ako absces (ohraničené hnisavé zápalové ložisko) v mieste chráničky (chrastička po očkovaní) rátal na stovky prípadov ročne a desiatky až stovky malých pacientov museli preliečiť antituberkulóznou liečbou pre zápal lymfatických uzlín ako následok očkovania. Ďalších 150 až 200 detí ročne muselo okrem antituberkulóznej liečby podstúpiť aj malý chirurgický zákrok. K ťažším, ale našťastie zriedkavým komplikáciám patrila BCG osteomyelitída (zápal kostí alebo kostnej drene) a generalizované infekcie očkovacím kmeňom baktérie BCG, ktoré sa rozvíjali na podklade vrodených porúch imunity. Liečba týchto komplikácií bola často neľahká, zdĺhavá i nákladná, a niekedy bola potrebná až transplantácia kostnej drene.
Okrem priamych zdravotných rizík komplikácie odďaľovali aj začiatok ostatných povinných očkovaní. V dôsledku toho bola časť detskej populácie dosť dlho nechránená proti epidemiologicky oveľa rizikovejším chorobám, ako je tuberkulóza. To vytvorilo nežiaduci reťazec udalostí, ktorý si vyžadoval prehodnotenie doterajšej praxe. Napríklad, rodičia sa často stretávajú s posunmi v očkovacom kalendári pre iné, rovnako dôležité vakcíny. Ako vyplýva z bežných skúseností, syn, ktorý mal prvé očkovanie hexacima a prevenar keď mal 3 mesiace, musel čakať na druhú dávku týchto vakcín až do konca 8. mesiaca, nakoľko mal najprv veľký ekzém, potom covid a následne 6. chorobu. Podobne aj u 2,5 ročnej dcérky, ktorá mala po očkovaní druhej dávky bexero proti meningokokom len trochu zvýšenú teplotu, začervenanie miesta vpichu a bolesti nožičky, sa predchádzajúce ochorenia (soplíky, kašeľ) viedli k odkladom. Tieto príklady poukazujú na citlivosť detského organizmu a potrebu individuálneho prístupu k očkovaniu, pričom komplikácie po BCG vakcíne len zbytočne pridávali na zložitosť riadenia celkového očkovacieho plánu dieťaťa.
TUBERKULÓZA
Aktuálny prístup k očkovaniu proti tuberkulóze na Slovensku
Dňom 1. januára 2012 sa zrušilo povinné pravidelné očkovanie novorodencov proti tuberkulóze a toto očkovanie nepatrí ani medzi odporúčané očkovania pre všetkých. Zdôrazňuje sa, že celoplošné očkovanie novorodencov bolo zrušené z racionálnych medicínskych dôvodov, pretože v súčasných epidemiologických podmienkach už stratilo svoje opodstatnenie. Napriek tomu existujú špecifické prípady a skupiny, pre ktoré je očkovanie stále indikované alebo možné na požiadanie.
Cielené očkovanie rizikových skupín
Podľa Vyhlášky MZ SR 585/2008, Príloha č. 2, Časť B: Očkovacie postupy na povinné a odporúčané očkovanie osôb, ktoré sú vystavené zvýšenému nebezpečenstvu vybraných nákaz podľa paragrafu 7 až 10, sa očkovanie proti TBC vykonáva u tuberkulín negatívnych a u kontaktov s aktívnou tuberkulózou po 3-mesačnej preventívnej chemoprofylaktickej liečbe, ak tuberkulínová skúška zostáva negatívna. Ďalej sa očkujú aj tuberkulín negatívne osoby, ako sú deti žiadateľov o azyl, deti azylantov a deti v azylových zariadeniach, ktoré na území SR nesprevádza ich zákonný zástupca. Očkujú sa tiež deti cestujúce do krajín s vysokým výskytom tuberkulózy na pobyt dlhší ako 1 mesiac, deti z diagnostických ústavov, pri nástupe do ústavov sociálnych služieb a deti s drogovou závislosťou. Výbor Slovenskej pneumologickej a ftizeologickej spoločnosti však k tomuto zaujal stanovisko, že sa budú očkovať len osoby mladšie ako 14 rokov.
V prípade, ak je rodinné prostredie novorodenca rizikové vzhľadom na výskyt TBC v rodine, dieťa sa má zaočkovať - po vylúčení kontraindikácií - už medzi 4. - 42. dňom života. V takomto prípade je očkovanie hradené zdravotnou poisťovňou.
Dobrovoľné očkovanie na žiadosť rodičov
Niektorí rodičia, napríklad tí, ktorí sa boja vycestovať s nezaočkovaným bábätkom do cudziny, sa očkovania dožadujú. Predstavme si však situáciu, že rodič chce dať dieťa zaočkovať proti tuberkulóze v rámci dobrovoľného očkovania. Áno, má takú možnosť. Slovenskí pediatrickí pneumológovia a ftizeológovia však neodporúčajú BCG vakcináciu v novorodeneckom veku.
Pri záujme o dobrovoľné očkovanie sa odporúča BCG vakcinácia u tuberkulín negatívnych po ukončení základných troch očkovaní hexavakcínou a základného očkovania MMR (mumps - osýpky - rubeola), čo je zvyčajne po 18. mesiaci života dieťaťa. Týmto postupom sa významne znižuje riziko komplikácií po očkovaní proti TBC. BCG očkovanie vykonáva len špecialista, pediatrický pneumológ a ftizeológ, prípadne ním určená zdravotná sestra. Vzhľadom na logistické problémy so zabezpečením vakcíny sa očkovanie realizuje len na vybraných pracoviskách, takže rodič si musí vopred zistiť, kde to je.
Dobrovoľné očkovanie na žiadosť rodičov dieťaťa sa realizuje za plnú úhradu a cena BCG vakcíny sa určila na 60 eur. Je viazané na podpísanie informovaného súhlasu s očkovaním, kde rodič/zákonný zástupca uvedie, že o toto očkovanie žiada a bol informovaný o možných nežiaducich reakciách po očkovaní. Záznam o očkovaní sa zároveň zapíše do očkovacieho preukazu dieťaťa, pretože toto zdokumentovanie je veľmi dôležité pri hodnotení možnej tuberkulózy v ďalšom živote očkovanej osoby, ale napríklad aj pri prípadnej žiadosti o pobyt v USA a podobne. Očkovanie proti TBC má význam len v prvých rokoch života, kedy poskytuje - podľa rôznych štúdií - najviac 60 - 80%nú ochranu pred ťažkými formami, neochráni však pred ľahšími formami tuberkulózy. Po 14. roku života sa už očkovanie neodporúča.
Konzultácie pred cestovaním
Ľudia dnes cestujú do celého sveta aj s najmenšími deťmi. Podľa Vyhlášky MZ SR 585/2008 by sa mali očkovať deti, ktoré cestujú do krajín s vysokým výskytom tuberkulózy na pobyt dlhší ako 1 mesiac. Keď sa rodičia chystajú s dieťaťom vycestovať na dlhší čas do cudziny, mali by s detským pneumológom individuálne prekonzultovať možnosť očkovania proti tuberkulóze s tým, že by sa tu malo zohľadňovať, najmä v akom socioekonomickom prostredí sa dieťa v cudzine bude pohybovať. Napríklad zdravotnícka politika USA svojim občanom pred vycestovaním do krajiny s vysokým výskytom tuberkulózy neodporúča priamo očkovanie, len tuberkulínovú skúšku.
Medzinárodné porovnanie a skúsenosti s očkovaním proti TBC
Aj niektorí odborníci - lekári majú obavy z nárastu tuberkulózy po zrušení očkovania. Tieto obavy vyplývajú najmä zo skúsenosti, ktorá sa v odbornej literatúre označuje ako Czech experience. Keď totiž v Česku v niektorých krajoch zrušili v roku 1987 plošnú BCG vakcináciu novorodencov, tak v nasledujúcich rokoch sa pozoroval ojedinelý výskyt diseminovaných foriem tuberkulózy u neočkovaných detí. Na základe toho sa potom od roku 1991 plošné očkovanie znovu zaviedlo. Zahraniční experti na rozdiel od českých aj slovenských však v odbornej literatúre uvádzali, že v Česku sa ani po zrušení očkovania vlastne nič nestalo a že nárast závažných foriem detskej tuberkulózy bol vyvážený vymiznutím komplikácií po očkovaní. Napokon v Česku zrušili celoplošné očkovanie proti tuberkulóze od 1. novembra 2010, ponechali len očkovanie rizikových novorodencov, ktorí sa však majú očkovať až po 6. mesiaci života.
No aj keď sa pozrieme do okolitých krajín, obavy sú podľa expertov zbytočné. Napríklad v Rakúsku neočkujú nikoho, dokonca ani ľudí, ktorí boli v kontakte s pacientmi nakazenými tuberkulózou. Od roku 2000 nemá v Rakúsku registráciu žiadna BCG vakcína a je tam teda nedostupná. Napriek tomu je výskyt tuberkulózy menej ako 10 prípadov na 100-tisíc obyvateľov. No v Poľsku, kde je plošné očkovanie novorodencov proti tuberkulóze, je výskyt až okolo 22 prípadov. V Nemecku, ktoré neočkuje od roku 1995, je to 5,4 prípadu. A napríklad také krajiny ako Belgicko, Taliansko či Holandsko, ktoré nikdy neočkovali plošne proti tuberkulóze, hoci je tam vysoký počet imigrantov, majú výskyt tuberkulózy 9, 6 či 7 prípadov na 100-tisíc obyvateľov.
Z týchto porovnaní jasne vyplýva, že BCG vakcinácia nemá nijaký zásadný vplyv na celkový výskyt tuberkulózy v populácii. Napokon, žiadna krajina, ktorá celoplošné očkovanie zrušila oveľa skôr ako my, neuvažuje o jeho návrate. To potvrdzuje, že rozhodnutie Slovenska o zrušení plošného očkovania novorodencov bolo založené na racionálnych medicínskych dôvodoch a súčasných epidemiologických podmienkach, v ktorých pôvodné opodstatnenie už pominulo.
Harmonogram a význam iných povinných očkovaní v detstve
Zatiaľ čo očkovanie proti tuberkulóze prešlo zásadnými zmenami, iné povinné očkovania zostávajú kľúčové pre ochranu zdravia detí a sú stanovené očkovacím kalendárom vypracovaným v súlade s platnou legislatívou. Očkovací kalendár bol vypracovaný v súlade s § 5 zákona č. 355/2007 Z. z. o ochrane, podpore a rozvoji verejného zdravia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov a v súlade s vyhláškou Ministerstva zdravotníctva SR č. 585/2008 Z.
Očkovanie detí proti záškrtu, tetanu, čiernemu kašľu, detskej obrne, vírusovej hepatitíde typu B a hemofilovým invazívnym nákazám (tzv. hexavakcínou) je povinné v rámci pravidelného očkovania. Očkovanie hexavakcínou a očkovanie vakcínou proti pneumokokovým invazívnym ochoreniam sa vykonáva tromi dávkami v 3., 5. a 11. mesiaci života, pričom prvá dávka sa podá najskôr v prvom dni desiateho týždňa života vzhľadom na aktuálnu epidemiologickú situáciu vo výskyte čierneho kašľa.
Očkovanie proti osýpkam, mumpsu a ružienke (MMR) je tiež povinné a vykonáva sa najskôr v prvom dni 15. mesiaca života, najneskôr v 18. mesiaci života dieťaťa. Preočkovanie proti osýpkam, mumpsu a ružienke sa vykoná v 5. roku života. Preočkovanie detí proti záškrtu, tetanu, čiernemu kašľu a detskej obrne je povinné v rámci pravidelného povinného očkovania a vykonáva sa dvoma dávkami tetravalentnej očkovacej látky so zníženým obsahom antigénov.
V praxi sa však často stáva, že očkovanie je potrebné posunúť z rôznych dôvodov, ako sú ochorenia dieťaťa. Príkladom môže byť situácia, keď syn mal prvé očkovanie hexacima a prevenar, keď mal 3 mesiace. Druhá dávka sa posúvala, nakoľko mal najprv veľký ekzém, potom covid, potom 6. chorobu, takže druhú dávku týchto vakcín dostal na konci 8. mesiaca. V inej situácii malá 2,5 ročná dcérka mala od januára do polky februára trošku problém so soplíkmi bez teploty, len kašeľ. Po troch týždňoch od skončenia soplíkov absolvovala očkovanie druhej dávky bexero proti meningokokom. Tieto prípady potvrdzujú, že dodržiavanie presných termínov očkovacieho kalendára je ideálne, ale životné situácie si často vyžadujú flexibilný prístup, vždy však po konzultácii s pediatrom. Ak sa nevykoná očkovanie podľa schémy uvedenej v očkovacom kalendári, postupuje sa v súlade s Prílohou č. 2a vyhlášky MZ SR č. 585/2008 Z.
Okrem povinných očkovaní existujú aj odporúčané vakcíny, ktoré môžu chrániť dieťa pred ďalšími ochoreniami. Chrípka je často podceňované, no v skutočnosti závažné vírusové ochorenie, ktoré sa rýchlo šíri. Očkovanie proti chrípke je odporúčané pre deti od šiestich mesiacov života do dvanástich rokov. Poistenci Všeobecnej zdravotnej poisťovne za očkovanie neplatia, vakcínu im poisťovňa uhradí v plnom rozsahu bez obmedzenia veku. Starostlivosť o očkovací kalendár dieťaťa je komplexná záležitosť, ktorá si vyžaduje informovanosť rodičov a úzku spoluprácu s lekármi.
tags: #kedy #sa #dieta #ockuje #proti #tbc