Často sa stretávame s tým, že ženy, ktoré nám opisujú svoje pôrodné skúsenosti zo Slovenska, sa stretli aj s tzv. Kristellerovou expresiou. Tento manéver, pri ktorom asistujúci personál vykonáva tlak rukou na hornú hranicu maternice (fundus) počas vypudzovacej fázy pôrodu, je predmetom diskusií a kontroverzií. Hoci je niekedy sprevádzaný riadeným tlačením, jeho prínos je spochybňovaný a pre mnohé ženy je nielen nepríjemný, ale aj bolestivý. Zatiaľ čo niektorí pôrodníci ho odmietajú používať z dôvodu jeho potenciálne škodlivého vplyvu, pre iných predstavuje súčasť bežnej praxe. Na Slovensku sa oficiálne štatistiky o jeho používaní nevedú, čo sťažuje odhad jeho skutočného dopadu na zdravie rodičiek.
Veda a Kristellerova expresia: Čo vieme?
Veda sa k Kristellerovej expresii stavia s obozretnosťou. Rozprávanie žien z východnej a južnej Európy naznačuje, že tento manéver je tam rozšírený. Bohužiaľ, chýbajú štúdie v anglickom jazyku, ktoré by presne kvantifikovali jeho frekvenciu v týchto regiónoch. Naopak, v severských krajinách sa používa len veľmi zriedka, čo naznačuje, že kvalitné pôrodné výsledky je možné dosiahnuť aj bez neho.
V súčasnosti neexistuje dostatočný kvalitný výskum, ktorý by jednoznačne podporoval používanie Kristellerovej expresie. Jedna observačná štúdia zo Španielska naznačuje súvislosť medzi týmto manévrom a inkontinenciou moču. Tento fakt je ironický, vzhľadom na to, že na Slovensku sa vo veľkej miere vykonávajú epiziotómie ako prevencia inkontinencie (čo však nie je podporené kvalitným výskumom), zatiaľ čo Kristellerova expresia, ktorá je invazívna a potenciálne zbytočná, môže inkontinenciu priamo spôsobiť.
Kristellerova expresia vystavuje ženu nielen riziku zdravotných problémov, ale aj zbytočnému utrpeniu, keďže ide o bolestivý zákrok. Fakt, že sa v severských krajinách takmer nepoužíva, je dôkazom toho, že je možné dosiahnuť vynikajúce pôrodné výsledky bez jeho aplikácie.
Druhá doba pôrodná a zaužívané postupy
Priebeh druhej doby pôrodnej je do veľkej miery ovplyvnený zaužívanými postupmi v jednotlivých pôrodniciach. Nevyhnutné zmeny v systéme zdravotnej starostlivosti o rodiacu ženu nemôžu nastať, ak sa nevytvorí priestor na preskúmavanie zaužívanej praxe. Táto prax sa často odovzdáva ďalším generáciám lekárov a pôrodných asistentiek bez kritického prehodnotenia.
K naštartovaniu zmeny je potrebné začať si klásť otázky a spochybňovať zavedené postupy. Jednou z možností, ako môžu pôrodníci spoznať skutočné výsledky zaužívanej praxe, je načúvať ženám, ktoré jej dopady zažili na vlastnom tele. Ich skúsenosti a svedectvá sú cenným zdrojom informácií, ktoré by mali byť brané vážne.
Ak majú pôrodníci na Slovensku obavy z inkontinencie a závažných poranení hrádze, odporúča sa, aby sa vyhli nožniciam (epiziotómii) a Kristellerovej expresii. Tieto kroky by mohli viesť k zníženiu miery závažných poranení hrádze, inkontinencie a iných nežiaducich dopadov na zdravie žien.
Predčasný pôrod: Moderné metódy predikcie a prevencie
Predčasný pôrod je definovaný ako pôrod pred ukončeným 37. týždňom tehotenstva. V percentuálnom vyjadrení predčasným pôrodom končí 7 až 10% tehotenstiev. Najzávažnejšie komplikácie, ako je ťažké neurologicko-somatické poškodenie novorodenca alebo jeho smrť, sú spojené s pôrodmi pred ukončeným 32. týždňom tehotenstva, čo predstavuje približne 2 až 3% zo všetkých tehotenstiev. Napriek snahám sa početnosť predčasných pôrodov za posledných 50 rokov nezmenila.
Tradičné metódy, ako je palpačné vaginálne vyšetrenie vyjadrené v tzv. cervix skóre (Bishopovo skóre), nedokážu včas zachytiť zmeny na krčku maternice, ktoré vedú k predčasnému pôrodu. V súčasnosti sú najefektívnejšími metódami predikcie predčasného pôrodu ultrazvukové vyšetrenie dĺžky cervikálneho kanálu s jeho elastografiou a vyšetrenie deciduálnych proteínov v pošvovom sekréte pomocou rýchlych testov (fibronektín alebo phosphorylated insulin-like growth factor binding protein). Tieto metódy umožňujú včasné usmernenie tehotnej ženy k operačnému zákroku na krčku maternice (serkláž) alebo k progesterónovej terapii.
Dlho bolo výhodou palpačného vyšetrenia možnosť hodnotiť konzistenciu krčka maternice. Táto nevýhoda ultrazvukového vyšetrenia bola odstránená zavedením novej ultrazvukovej modality - elastografie. Vďaka nej je možné objektívne hodnotiť konzistenciu jednotlivých častí cervixu a cervikálneho kanálu v celej jeho anatomickej štruktúre.
Kedy a ako realizovať skríning predčasného pôrodu?
Skríning predčasného pôrodu sa odporúča realizovať už od 12. týždňa tehotenstva, najmä počas kombinovaného testu. Týmto spôsobom sa dá s vysokou presnosťou identifikovať skupina pacientok s pozitívnym rizikom predčasného pôrodu. Ide najmä o ženy s anamnézou dvoch a viac potratov, po operačných zákrokoch na krčku maternice (serkláž, konizácia), po predchádzajúcom predčasnom pôrode alebo s rizikovou rodinnou anamnézou.
U týchto pacientok sa odporúčajú kontrolné, opakované ultrazvukové vyšetrenia dĺžky a elastografie cervikálneho kanála od 15. do 34. týždňa tehotenstva. Tieto follow-up merania umožňujú definovať, či sa vnútorná bránka krčka maternice lievikovito mení a či sa cervix progresívne skracuje, čo umožňuje naplánovať včasnú účinnú terapiu hroziaceho predčasného pôrodu.
Inkompetencia cervixu sa často prejavuje asymptomaticky. Skríning od 22. týždňa gravidity sa môže doplniť o bed-side vyšetrenia deciduálnych proteínov, ktoré s vysokou presnosťou predikujú možnosť predčasného pôrodu v horizonte 7 dní, a tým aj potrebu hospitalizácie.
Vyšetrenie sa realizuje vaginálnou ultrazvukovou sondou. Kalkulácia rizika pre predčasný pôrod prebieha softvérovo s využitím najaktuálnejších multicentrických štúdií a zahŕňa aj anamnestické údaje ako vek a týždeň gravidity pri predošlom pôrode. Po výsledkoch vyšetrenia sa navrhne ďalší postup, prípadne sa doplní rýchly bed-side test na detekciu deciduálneho proteínu.
Význam skríningu predčasného pôrodu
Skríning predčasného pôrodu je dôležitou súčasťou prenatálnych poradní. Umožňuje včas zachytiť skupinu žien, ktorým je možné pomocou progesterónovej terapie alebo chirurgického zásahu oddialiť pôrod na nevyhnutný čas. Tento včasný záchyt, realizovaný už začiatkom druhého trimestra, posúva hranicu objektívneho rozhodovania o niekoľko gestačných týždňov skôr ako pri palpačnom vaginálnom vyšetrení.
Ultrazvukové vyšetrenie cervixu ako skríning predčasného pôrodu nielenže plne nahrádza palpačné vyšetrenie, ale ho aj významne predbieha v presnosti hodnotenia a včasnosti záchytu rozvoja predčasného pôrodu. Zachytáva aj významnú skupinu žien, ktoré nepociťujú kontrakcie ("tvrdnutie" bruška) a sú asymptomatické. Bez tohto vyšetrenia by bolo účinné zabránenie predčasnému pôrodu u týchto žien nemožné.
Stratégie verejného zdravia na prevenciu predčasného pôrodu
Pôrod: Biologický proces a jeho fázy
Pôrod (lat. partus; gr. tokos) je biologický proces, ktorým sa zavŕši gravidita. Končí sa vypudením plodu, placenty a plodových obalov z tela matky. V mnohých kultúrach sa od tohto momentu počíta vek jedinca. Prirodzený pôrod prebieha v niekoľkých fázach: skrátenie a rozšírenie krčku maternice, zostup plodu, vypudenie plodu (narodenie dieťaťa) a pôrod placenty.
Pôrod môže byť podporený liekmi, ako sú anestetiká alebo oxytocín, ktorý sa používa pri výraznom omeškaní pôrodu placenty. Častým, avšak nie automatickým zákrokom, je epiziotómia - chirurgický nástrih hrádze. Najbezpečnejší pôrod je spontánny, nevyžadujúci medikamentózny ani chirurgický zásah. V prípadoch ohrozenia matky alebo plodu sa pristupuje k cisárskemu rezu.
Miera úmrtnosti rodičiek bez lekárskej pomoci (zahŕňajúcej tehotenstvo, pôrod a šestonedelie) je približne 1 zo 150, pričom pôrod je najrizikovejším obdobím. Miera úmrtnosti novorodencov bez lekárskej starostlivosti je oveľa vyššia, rovnako ako miera chorobnosti u oboch. Napriek pokroku zostáva miera úmrtnosti pri prirodzených pôrodoch bez lekárskej asistencie v mnohých krajinách vysoká.
Prirodzený pôrod a polohy pri pôrode
Pri prirodzenom pôrode sa dieťa narodí cez pôrodné cesty (vagínu) matky s minimálnou asistenciou nástrojov a liekov. Vo väčšine pôrodníc sa vaginálny pôrod odohráva v gynekologickej (litotomickej) polohe, kedy rodička leží na chrbte s rozkročenými nohami. Hoci bola táto poloha dlhé roky štandardná, nie je prirodzená. Pôrod sa môže prirodzene odohrať aj vo vertikálnych polohách, napríklad v sede či v drepe, kde gravitácia napomáha prirodzenému narodeniu dieťaťa. Litotomická poloha je spojená s vyššou pravdepodobnosťou pomalého zostupu dieťaťa, zdĺhavého tlačenia, poškodenia plodu a natrhnutia hrádze u matky.
V ideálnom prípade by mala matka počas pôrodu prežívať pokojné, bezpečné a dôverné prostredie s tlmeným svetlom, minimom osôb, pohodlnou polohou a možnosťou počúvať hudbu či využiť príjemné vône. V niektorých prípadoch sú pri vaginálnom pôrode nevyhnutné nástroje ako vákuový extraktor alebo pôrodnícke kliešte. Približne 20% pôrodov v rozvinutých krajinách, ako sú USA, je ukončených cisárskym rezom, ktorý je zvyčajne indikovaný vo vysokorizikových prípadoch.
Fázy pôrodu: Od predpripravy po zotavenie
Predpôrodná fáza a začiatok pôrodu
Predpokladaný termín pôrodu (PDP) je spravidla medzi dokončeným 37. a 42. týždňom od poslednej menštruácie. Začiatok pôrodu je u každej ženy individuálny. Hoci neexistujú vedecké dôkazy, rodičky často uvádzajú potrebu "prichystať hniezdo" krátko pred pôrodom.
Falošné kontrakcie, ktoré sú krátke a nepravidelné bez zmien na krčku maternice, môžu spôsobiť zmätok, najmä v poslednej fáze tehotenstva. Je ťažké rozlíšiť, či už pôrod začal, alebo ide len o falošné príznaky. Ľahké kontrakcie predchádzajúce skutočným sú bežné.
Príčina vyvolania pôrodu nie je úplne známa, predpokladá sa však vplyv určitých látok produkovaných placentou, matkou alebo plodom, ako aj mechanických faktorov (veľkosť dieťaťa). Pôrod začína súbežným prejavom viacerých príznakov: sťahy maternice a skrátenie a dilatácia krčku maternice.
Predpôrodná fáza, ktorá nie je súčasťou samotného pôrodu, sa vyznačuje postupným prejavom príznakov signalizujúcich blížiaci sa pôrod. Táto fáza môže trvať aj dva týždne a končí dilatáciou maternice. Nie všetky tehotné ženy si túto fázu uvedomujú a začiatok pôrodu spozorujú až pri pravidelných kontrakciách.
Dilatačná fáza
Dilatačná fáza sa začína, keď sú kontrakcie maternice častejšie (približne každých 3-15 minút), trvajú asi 30 sekúnd a sú čoraz intenzívnejšie, až kým sa neopakujú každé dve minúty. Táto fáza končí úplnou dilatáciou (10 cm a viac) a skrátením krčku maternice. Jej trvanie je individuálne, u prvorodičiek môže dosiahnuť až 18 hodín. Rozdeľuje sa na latentnú (skrytú) a aktívnu fázu.
Vypudzovacia fáza
Táto fáza, nazývaná aj fáza pôrodu, končí narodením dieťaťa. Dieťa vychádza z maternice cez pôrodné cesty pomocou mimovoľných sťahov maternice a vedomého tlačenia matky. Rozlišujú sa dve etapy: skorá netlačiaca etapa, kedy sa maternica úplne otvorí, ale rodička ešte nepociťuje potrebu tlačiť, a neskoršia tlačiacia etapa, kedy plod zostúpi do spodnej časti pôrodných ciest a rodička cíti potrebu tlačiť.
Pôrod placenty
Začína vypudením placenty, pupočnej šnúry a plodových obalov. Zvyčajne trvá 5 až 30 minút. Zostúpenie pupočnej šnúry do pôrodných ciest po pôrode signalizuje úplné odlúčenie placenty. Odlúčenie placenty môže mať dve formy: centrálne (cca 95% prípadov) alebo laterálne. Mnohí odborníci považujú vypudenie placenty za konečnú fázu pôrodu.
Rané šestonedelie a zotavenie matky
Niektorí hovoria aj o piatej fáze pôrodu, ktorú predstavuje prvotné zotavenie matky, začínajúce približne dve hodiny po vypudení placenty. Počas raného šestonedelia by mali matka a dieťa tráviť čo najviac času spolu, aby sa podporila laktácia a dieťa cítilo bezpečne. Odporúča sa obmedziť návštevy na minimum pre dostatok pokoja a oddychu. Obdobie pôrodu je zakončené zotavením matky, ktoré môže trvať 6-8 týždňov, počas ktorých sa hoja popôrodné rany a vytvára sa vzťah s dieťaťom.
Pohyb a starostlivosť o panvové dno po pôrode
Po pôrode môže byť návrat k pravidelnej aktivite výzvou. Je dôležité zamerať sa na benefity, ktoré každodenný pohyb prináša, a postupne zlepšovať fyzickú kondíciu aj náladu. Kľúčová je starostlivosť o panvové dno, ktoré býva vplyvom tehotenstva a pôrodu oslabené, čo môže viesť k inkontinencii a iným zdravotným problémom. Krátko po pôrode je únik moču častý a do istej miery fyziologický jav, postihujúci každú tretiu ženu. Aby inkontinencia neobmedzovala ženu v živote natrvalo, je potrebné sa o panvové dno starať.
Vhodne zvolená aktivita a cvičenie nielenže predchádzajú inkontinencii a ďalším zdravotným problémom, ale prinášajú aj ďalšie výhody:
- Uvoľňovanie endorfínov: Vedie k lepšiemu pocitu šťastia a spokojnosti.
- Zlepšenie fyzickej kondície: Postupné získavanie spätnej formy.
- Zladenie s vlastným telom: Naučenie sa vnímať potreby a limity tela.
Odporúčané aktivity na začiatok
- Prechádzka: Ideálna aktivita pre prvé týždne s bábätkom. Prináša duševnú pohodu a postupne navyká telo na pohyb.
- Dychové cvičenia: Pomáhajú vedomému prepojeniu s telom. Pomocou hlbokého nádychu a výdychu sa aktivujú a uvoľňujú svaly panvového dna.
- Jóga: Upokojuje myseľ a obsahuje pozície prospešné pre panvové dno.
- Drepy: Jednoduché, účinné pre rovnováhu svalov panvového dna a tvarovanie postavy. Začať zľahka a postupne zvyšovať počet opakovaní.
- Plávanie: Vhodná forma pohybu po pôrode, posilňuje svaly panvového dna, zlepšuje držanie tela a posilňuje celé telo bez nadmerného zaťaženia.
Je dôležité rešpektovať vlastné telo a dopriať mu dostatok času na zotavenie.