V živote každého rodiča môže nastať situácia, keď dieťa ochorie a vyžaduje si osobnú a celodennú starostlivosť. V takom prípade vzniká potreba zostať s ním doma a uplatniť si nárok na ošetrovné (OCR). S nástupom jesene a chladnejšieho počasia sa výskyt respiračných ochorení zvyšuje, čo sa prirodzene odráža aj na zvýšenom záujme o dávky nemocenského poistenia. Je dôležité poznať správny postup pri vybavovaní potrebných tlačív a ich doručovaní príslušným inštitúciám, a to aj v špecifických prípadoch, akými sú napríklad vyšetrenia v zahraničí. Táto komplexná príručka objasňuje podmienky, postupy a osobitné situácie súvisiace s nárokom na ošetrovné, vrátane cezhraničného kontextu.
Základné kroky pri uplatňovaní nároku na ošetrovné
Pre uplatnenie nároku na dávku ošetrovného je nevyhnutné dodržiavať stanovený postup, ktorý začína u lekára. V prvom rade je nevyhnutné navštíviť pediatra, ktorý má vystaviť potrebné tlačivo. Toto tlačivo, nazvané „Žiadosť o ošetrovné“, je kľúčové pre uplatnenie nároku na dávku. Lekár má povinnosť potvrdzovať dočasnú neschopnosť výkonu zárobkovej činnosti z dôvodu potreby ošetrovania chorého člena rodiny na tlačive určenom Sociálnou poisťovňou. Sociálna poisťovňa poskytuje príslušným lekárom tieto tlačivá bezodplatne. Po jeho vystavení lekárom je potrebné, aby ste ho doplnili o požadované údaje a vlastnoručne podpísali.
Následne sa toto vyplnené tlačivo odovzdáva príslušnej pobočke Sociálnej poisťovne. Vami poskytnuté informácie uvádzajú, že vyplnené tlačivo je potrebné odovzdať príslušnej pobočke Sociálnej poisťovne. V kontexte, kde napríklad otec dieťaťa má trvalé bydlisko a prácu na druhej strane republiky, sa ponúka otázka, či môže priateľ (otec dieťaťa) odovzdať formulár do pobočky Sociálnej poisťovne v mieste vášho súčasného bydliska, alebo ho musí poslať poštou do miesta jeho trvalého bydliska. Podľa všeobecných pravidiel by sa mala žiadosť podávať na pobočke Sociálnej poisťovne podľa miesta bydliska poistenca, v tomto prípade otca dieťaťa. Avšak, pre urýchlenie procesu a v závislosti od interných pravidiel konkrétnej pobočky, je vždy najlepšie kontaktovať priamo Sociálnu poisťovňu a informovať sa o možnostiach podania žiadosti elektronicky alebo prostredníctvom inej pobočky. Alternatívnym spôsobom doručenia je elektronické podanie prostredníctvom portálu slovensko.sk. V tomto prípade sa žiadosť odošle cez všeobecnú agendu, pričom vyplnená žiadosť sa priloží ako príloha.
Adresa trvalého pobytu a doručovanie tlačív
Často sa objavuje otázka, či je pri žiadosti o ošetrovné potrebné uvádzať adresu trvalého pobytu, podobne ako pri pandemickej PN (pracovnej neschopnosti), kde môže byť miesto liečenia iné ako adresa trvalého bydliska. Odpoveď je, že pri OCR sa adresa trvalého pobytu neudáva. Dôvodom je, že pri OCR kontrola zvyčajne nechodí. Predpokladá sa, že osoba na OCR sa stará o člena domácnosti, a preto potrebuje vychádzať do lekárne, obchodu a podobne.
Špecifické prípady a ich riešenia pri uplatňovaní ošetrovného
Okrem štandardnej situácie, keď dieťa ochorie, existujú aj osobitné okolnosti, ktoré si vyžadujú mierne odlišný postup pri uplatňovaní nároku na ošetrovné. Tieto prípady sú zväčša spojené s preventívnymi opatreniami na zamedzenie šírenia ochorení alebo s dlhodobou starostlivosťou.
Ošetrovné z dôvodu uzavretia školy alebo predškolského zariadenia
V prípade, ak dôjde k uzatvoreniu školy, materskej školy alebo detských jaslí z dôvodu zvýšenej chorobnosti, postup sa mierne líši. V takýchto situáciách žiadosť o ošetrovné nevystavuje lekár, ale je dostupná na webovej stránke Sociálnej poisťovne pod názvom „Žiadosť o ošetrovné z dôvodu uzavretia školy, predškolského zariadenia alebo zariadenia sociálnych služieb“. Alternatívne vám ju môže poskytnúť priamo Sociálna poisťovňa.
Pri vypĺňaní žiadosti o ošetrovné z dôvodu uzavretia školy, predškolského zariadenia alebo zariadenia sociálnych služieb, je potrebné vyplniť časť A. Žiadosť následne dáte potvrdiť v časti B. škole, predškolskému zariadeniu alebo zariadeniu sociálnych služieb, ktoré dieťa navštevuje. Ak v časti B. nie je potvrdený údaj o dobe uzatvorenia zariadenia, nárok na výplatu ošetrovného je podmienený zaslaním tlačiva „Oznámenie o zmene skutočností ovplyvňujúcich nárok na ošetrovné z dôvodu uzavretia školy/predškolského zariadenia/zariadenia sociálnych služieb“. V tomto oznámení škola/predškolské zariadenie/zariadenie sociálnych služieb potvrdí dátum, dokedy boli uzatvorené. Toto oznámenie sa taktiež odosiela na adresu príslušnej pobočky Sociálnej poisťovne. Osobitnú žiadosť musíte predložiť aj v prípade žiadosti o ošetrovné z dôvodu uzavretia školy, predškolského zariadenia alebo zariadenia sociálnych služieb, ak si nárok uplatňujete z viacerých nemocenských poistení.
Dlhodobé ošetrovné
Klasická doba trvania krátkodobého ošetrovného je zvyčajne 14 dní. Existujú však aj možnosti dlhšej doby ošetrovného. Dlhodobé ošetrovné, ktoré môže trvať až 90 dní, sa vystavuje priamo lekárom pri prepustení z hospitalizácie dlhšej ako 5 dní. Táto možnosť vyžaduje splnenie špecifických podmienok, ktoré je potrebné si naštudovať na stránke Sociálnej poisťovne. Pre nárok na výplatu dlhodobého ošetrovného v úhrne všetkým poistencom, ktorým príslušný lekár potvrdil poskytovanie osobnej a celodennej starostlivosti, nárok zaniká najneskôr uplynutím 90 kalendárnych dní trvania nároku.
V prípade, ak je poskytovaná starostlivosť o dieťa, ktoré nie je vaším príbuzným v priamom rade, je potrebný posudok príslušného úradu práce, sociálnych vecí a rodiny o dlhodobo nepriaznivom zdravotnom stave alebo rozhodnutie o ťažkom zdravotnom postihnutí dieťaťa. V prípade, ak poistenec nemá nárok na dlhodobé ošetrovné a jeho výplatu v priebehu potreby osobnej a celodennej starostlivosti, napríklad si nesplnil povinnosť uloženú zákonom, dávka sa vypláca len za dni, v ktorých bolo dlhodobé ošetrovné skutočne vyplatené.
Oprávnení lekári pre vystavenie tlačív ošetrovného a ich zodpovednosť
Žiadosť o ošetrovné vám vystaví oprávnený lekár pri zistení potreby osobného a celodenného ošetrovania alebo osobnej a celodennej starostlivosti. Tento lekár má povinnosť potvrdzovať dočasnú neschopnosť výkonu zárobkovej činnosti z dôvodu potreby ošetrovania chorého člena rodiny na tlačive určenom Sociálnou poisťovňou. Sociálna poisťovňa poskytuje lekárom tieto tlačivá bezodplatne. Vystaví ho všeobecný lekár ošetrovanej osoby pri ukončení poskytovania ošetrovania, najčastejšie pri ukončení potreby osobného a celodenného ošetrovania alebo osobnej a celodennej starostlivosti o dieťa, najviac uplynutím 14 dní od vzniku potreby ošetrovania (tzv. krátkodobé ošetrovné).
V prípade, ak ide o lekára potvrdzujúceho vznik potreby osobnej a celodennej starostlivosti na účely nároku na dlhodobé ošetrovné, oznámi všetky ním potvrdené skutočnosti všeobecnému lekárovi pacienta, resp. paliatívnemu lekárovi. Paliatívny lekár je špecialista v odbore paliatívna medicína, klinická onkológia, geriatria, vnútorné lekárstvo, gastroenterológia, hematológia a transfúziológia, hepatológia, kardiológia, nefrológia, neurológia, pneumológia a ftizeológia, reumatológia, gynekológia, anesteziológia a intenzívna medicína, algeziológia, chirurgia, ortopédia, úrazová chirurgia alebo pediatria, v prípade, ak ide o ošetrovanie paliatívneho pacienta. Táto špecializácia zabezpečuje komplexný prístup k starostlivosti v náročných zdravotných stavoch.
Výpočet a vyplácanie dávky ošetrovného
Nárok na ošetrovné sa určuje z denného vymeriavacieho základu (DVZ) alebo pravdepodobného denného vymeriavacieho základu (PDVZ). Pri výpočte dávky sa určí rozhodujúce obdobie, t. j. počet dní nemocenského poistenia v rozhodujúcom období. Do 270 dní nemocenského poistenia sa nezapočítava obdobie, počas ktorého zamestnanec nemal vymeriavací základ na platenie poistného na nemocenské poistenie z dôvodu, že nedosahoval príjem, vrátane obdobia prerušenia poistenia. Zapochítavajú sa však ostatné obdobia vylúčené z rozhodujúceho obdobia.
Po priznaní nároku na dávku sa dávka vypláca do konca mesiaca nasledujúceho po kalendárnom mesiaci, za ktorý nemocenská dávka patrí, v lehotách určených Sociálnou poisťovňou. Nárok na výplatu dávky alebo jej časti sa premlčí uplynutím troch rokov odo dňa, za ktorý dávka alebo jej časť patrili.
Zánik nároku na ošetrovné a osobitné situácie
Nárok na krátkodobé ošetrovné zaniká dňom skončenia potreby osobného a celodenného ošetrovania alebo osobnej a celodennej starostlivosti o dieťa, najviac uplynutím 14 dní od vzniku potreby ošetrovania. V prípade dlhodobého ošetrovného nárok zaniká najneskôr uplynutím 90 kalendárnych dní trvania nároku na výplatu dlhodobého ošetrovného v úhrne všetkým poistencom, ktorým príslušný lekár potvrdil poskytovanie osobnej a celodennej starostlivosti. V oboch prípadoch nárok zaniká aj dňom smrti poistenca alebo ošetrovanej osoby. Nárok na krátkodobé ošetrovné a jeho sumu, prípadne na dlhodobé ošetrovné a jeho sumu zaniká aj dňom smrti poistenca alebo ošetrovanej osoby.
Ak ste poberateľom starobného dôchodku, pre nárok na ošetrovné musíte mať splnenú podmienku zaplateného nemocenského poistenia. V prípade, ak poistenec nemá nárok na dlhodobé ošetrovné a jeho výplatu v priebehu potreby osobnej a celodennej starostlivosti, napríklad si nesplnil povinnosť uloženú zákonom, dávka sa vypláca len za dni, v ktorých bolo dlhodobé ošetrovné skutočne vyplatené.
Dôsledky nesprávneho konania a ochrana pred neprávom vyplatenými dávkami
Systém sociálneho zabezpečenia je založený na presnosti a pravdivosti predkladaných informácií. Ak fyzická alebo právnická osoba nesprávne potvrdila skutočnosti rozhodujúce na nárok na dávku, nárok na jej výplatu alebo jej sumu, a v dôsledku toho Sociálna poisťovňa poskytla dávku neprávom alebo vo vyššej sume, ako mala byť vyplatená, táto osoba je povinná nahradiť neprávom vyplatené sumy. Podobne, ak poistenec prijal dávku alebo jej časť, hoci vedel alebo mal z okolností predpokladať, že sa vyplatila neprávom alebo vo vyššej sume ako mu patrila, je povinný tieto sumy vrátiť.
Proti rozhodnutiu Sociálnej poisťovne je možné podať odvolanie okrem prípadov, keď je podanie odvolania zákonom výslovne vylúčené.
Uplatnenie nároku na ošetrovné, ak je dieťa na vyšetrení v zahraničí
Osobitnú kategóriu tvoria situácie, keď poistenec potrebuje osobitné a celodenné ošetrovanie alebo osobitnú a celodennú starostlivosť na území iného štátu. Táto situácia, ktorá sa stáva čoraz bežnejšou v kontexte moderného cestovania a dostupnosti zdravotnej starostlivosti, si vyžaduje špecifické kroky a znalosť medzinárodných dohôd.
Ak poistencovi vznikla potreba osobného a celodenného ošetrovania alebo osobnej a celodennej starostlivosti na území iného členského štátu EÚ, Švajčiarska, Nórskeho kráľovstva, Islandskej republiky, Lichtenštajnského kniežatstva, Spojeného kráľovstva Veľkej Británie a Severného Írska (ďalej len „štát EÚ“) alebo na území štátu, s ktorým má Slovenská republika uzatvorenú zmluvu o sociálnom zabezpečení (ďalej len „zmluvný štát“ - Zmluvy o sociálnom zabezpečení uzatvorené Slovenskou republikou), pričom predmetom tejto zmluvy sú i nemocenské dávky (napríklad Ukrajina), nárok na ošetrovné si poistenec uplatňuje priamo v pobočke Sociálnej poisťovne prostredníctvom potvrdenia ošetrujúceho lekára vystaveného v štáte EÚ alebo v zmluvnom štáte, v ktorom vznikla potreba ošetrovania alebo starostlivosti. Musí ísť o potvrdenie, ktoré i v štáte jeho vystavenia slúži na účely uplatnenia nároku na ošetrovné.
Pri podávaní takejto žiadosti v pobočke Sociálnej poisťovne je potrebné uviesť aj identifikačné číslo sociálneho zabezpečenia v Slovenskej republike. Vo výnimočných prípadoch, spravidla ak potreba ošetrovania trvá viac ako 14 dní, teda je predpoklad, že lekár potvrdí ukončenie ošetrovania neskôr a dávku nie je možné vyplatiť, je potrebné predložiť potvrdenie ošetrujúceho lekára o trvaní potreby osobného a celodenného ošetrovania alebo osobnej a celodennej starostlivosti ku koncu kalendárneho mesiaca, v ktorom vznikol dôvod na výplatu ošetrovného (napríklad na výmennom lístku). Toto potvrdenie je potrebné doručiť do pobočky Sociálnej poisťovne včas, najlepšie do 5. dňa nasledujúceho mesiaca.
Cezhraničná zdravotná starostlivosť a jej preplácanie
Okrem samotného nároku na ošetrovné pri starostlivosti o dieťa v zahraničí je dôležité poznať aj podmienky a možnosti súvisiace s preplácaním nákladov za zdravotnú starostlivosť poskytnutú v iných členských štátoch Európskej únie (EÚ), Európskeho hospodárskeho priestoru a Švajčiarska. Od 1.10.2013 má poistenec možnosť vycestovať za zdravotnou starostlivosťou do iného členského štátu EÚ bez súhlasu zdravotnej poisťovne - ide o takzvanú cezhraničnú zdravotnú starostlivosť.
Nárok na preplatenie nákladov
Poistenec má právo na preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte EÚ u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti iného členského štátu EÚ (zmluvného alebo nezmluvného), ak patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike, a to vo výške úhrady v Slovenskej republike. Pred cestou do cudziny myslite na to, že v každej krajine členských štátov sú z verejného zdravotného poistenia hradené iné úkony.
Zdravotná starostlivosť vyžadujúca predchádzajúci súhlas
Ak je výkon cezhraničnej zdravotnej starostlivosti uvedený vo Vyhláške č. 341/2013 Z. z., postup pri schvaľovaní cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, ktorá si vyžaduje predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne, je rovnaký ako pri schvaľovaní plánovanej zdravotnej starostlivosti v členskom štáte EÚ. Rovnaké je aj tlačivo „Žiadosť“, v ktorej sa označí bod c). V Žiadosti potvrdzuje zdravotnú indikáciu navrhovanej liečby v cudzine klinické pracovisko príslušného špecializačného odboru v Slovenskej republike alebo poskytovateľ zdravotnej starostlivosti iného členského štátu. K Žiadosti môže byť priložené tlačivo výpočet nákladov „Výpočet predpokladaných nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte Európskej únie (PDF, 106,72 kB)“.
Špecifický prípad: IVF v zahraničí
V prípade preplatenia nákladov za výkon IVF v inom členskom štáte EÚ, musí byť výkon vopred schválený poisťovňou pred začiatkom cyklu, t. j. pred začatím podávania liekov súvisiacich s IVF. Súhlas sa vzťahuje aj na úhradu liekov podľa platnej kategorizácie, ktoré poistenka uhradila v inom členskom štáte EÚ. Podmienkou úhrady je ich predpísanie a nadobudnutie za účelom zahájenia vlastnej hormonálnej stimulácie k realizácii výkonu IVF až po vystavení tohto súhlasu. Ak sa poistenka rozhodne výkon absolvovať v inom členskom štáte EÚ, je potrebné vypísať aj Žiadosť o udelenie súhlasu podľa § 9f ods. 1 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon“) (PDF, 222,54 kB), môže priložiť potvrdené tlačivo „Výpočet predpokladaných nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte EÚ (PDF, 106,72 kB)“, zároveň aj tlačivo „Čestné prehlásenie k žiadosti o úhradu IVF (PDF, 122,97 kB)“.
Zdravotná starostlivosť nevyžadujúca predchádzajúci súhlas
Pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, ktorá nemusí byť vopred schválená, ide o takú zdravotnú starostlivosť, ktorá je v Slovenskej republike hradená z verejného zdravotného poistenia a poskytuje sa v Slovenskej republike.
Vyšetrenie u odborného lekára (špecialistu)
Ak ide o vyšetrenie u odborného lekára (špecialistu), poistenec musí mať výmenný lístok od všeobecného lekára s odporúčaním na odborné vyšetrenie, ktorý priloží k žiadosti o preplatenie. Nie je potrebný na vyšetrenie v odbore psychiatria, dermatovenerológia, oftalmológia, ak ide o predpis okuliarov.
Lieky a zdravotnícke pomôcky
Pokiaľ ide o lieky a zdravotnícke pomôcky, ak bol recept alebo poukaz vypísaný lekárom v Slovenskej republike a boli vybraté a zaplatené v lekárni alebo výdajni v inom členskom štáte EÚ, k žiadosti o preplatenie musí byť priložený aj recept alebo poukaz (kópia), prípadne lekárska správa, v ktorej je uvedená indikácia lieku. Ak bol recept vypísaný elektronicky, stačí do žiadosti uviesť dátum a meno lekára, ktorý tento recept vypísal. Prípadne priložiť kópiu elektronického receptu, ktorou sa predpokladáme preukázal v zahraničí, aby mu liek mohol byť vydaný na plnú úhradu.
Lehota na preplatenie nákladov
Zdravotná poisťovňa je povinná poistencovi preplatiť náklady najneskôr do šiestich mesiacov od prijatia žiadosti o preplatenie s náležitosťami uvedenými v §10 odseku 2 zákona č. 580/2004 Z. z., ak sú splnené všetky podmienky podľa tohto odseku. Lehota na preplatenie začne plynúť odo dňa doručenia žiadosti o preplatenie s náležitosťami podľa § 10 odseku 2 zákona č. 580/2004 Z. z. Žiadosti o preplatenie nákladov za poskytnutú zdravotnú starostlivosť v zahraničí začne zdravotná poisťovňa spracovávať až po jej doručení aj s originálnymi dokladmi na centrálu. Vaša žiadosť bude vybavená maximálne do 6 mesiacov od doručenia.
Akútna a neodkladná zdravotná starostlivosť v zahraničí
Počas návštevy alebo pobytu v zahraničí sa môže stať, že potrebujete náhle navštíviť lekára alebo absolvovať akútne ošetrenie. Potrebná zdravotná starostlivosť je zdravotná starostlivosť, ktorú vyžaduje zdravotný stav osoby v prípade náhlej zmeny zdravotného stavu alebo nečakaného úrazu, ktoré si vyžaduje akútne ošetrenie alebo nevyhnutné vyšetrenie v inom členskom štáte Európskej únie, Európskeho hospodárskeho priestoru a Švajčiarska. Nárok na preplatenie nákladov za potrebnú zdravotnú starostlivosť máte podľa § 9b ods. 8 zákona č. 580/2004 Z. z. Potrebná a neodkladná zdravotná starostlivosť je zdravotná starostlivosť poskytovaná osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život alebo niektorú zo základných životných funkcií. Ak ste za poskytnutú potrebnú a neodkladnú zdravotnú starostlivosť zaplatili v členských štátoch, je potrebné vypísať Žiadosť o preplatenie. Viac informácii nájdete na stránke Poskytnutá zdravotná starostlivosť v zahraničí.
Pred cestou do cudziny vám odporúčame uzavrieť komerčné cestovné poistenie. Toto poistenie môže pokryť náklady, ktoré verejné zdravotné poistenie v Slovenskej republike nemusí plne preplatiť, alebo zabezpečiť rýchlejšiu a komplexnejšiu asistenciu v prípade núdze. Potrebné dokumenty spolu s kompletne vyplnenou žiadosťou doručte osobne na niektorú z pobočiek zdravotnej poisťovne, kde vám potvrdia jej prijatie, alebo poštou na adresu, napríklad: Odbor interných revíznych činností, Union zdravotná poisťovňa, a.s., Karadžičova 10, 814 53 Bratislava. Žiadosť začne zdravotná poisťovňa spracovávať až po jej doručení aj s originálnymi dokladmi na centrálu.
tags: #narok #na #ocr #ak #je #dieta