Tehotenstvo je jedinečné obdobie v živote ženy, sprevádzané rozsiahlymi zmenami v tele, ktoré podporujú vývoj nového života. Jednou z týchto zmien je ovplyvnenie využitia glukózy v krvi matky, kedy telo matky reaguje zvýšenou produkciou inzulínu v pankrease. V prípade tehotenskej cukrovky, odborne nazývanej gestačný diabetes mellitus (GDM), táto reakcia nie je dostatočná, čo vedie k zvýšeniu hladiny cukru v krvi. Tento článok sa zameriava na riziká spojené s tehotenskou cukrovkou a na to, ako zabezpečiť zdravie matky a dieťaťa. Pochopenie podstaty gestačného diabetu, jeho diagnostiky, liečby a dlhodobých dopadov je kľúčové pre zdravý priebeh gravidity a prevenciu budúcich komplikácií, najmä ak žena zvažuje ďalšie tehotenstvo po prekonaní tohto stavu.
Čo je Tehotenská Cukrovka (Gestačný Diabetes Mellitus)?
Ako gestačný DM označujeme cukrovku, ktorá bola prvýkrát zistená počas tehotenstva. Tehotenská cukrovka alebo tiež gestačný diabetes je typom cukrovky, ku vzniku ktorého dochádza najčastejšie počas druhého alebo tretieho trimestra tehotenstva a ktorý po pôrode zvyčajne mizne. Je to forma cukrovky (diabetes mellitus) diagnostikovaná prvýkrát počas tehotenstva. Niekedy sa označuje ako cukrovka typu 4. Gestačný DM je zvýšená hladina cukru v krvi, ktorá bola zistená prvý raz počas tehotenstva. GDM predstavuje jeden zo štyroch hlavných typov cukrovky. Tento typ poruchy po pôrode mizne a glukózová tolerancia sa vracia späť k norme. Jej trvanie je limitované počas niekoľkých týždňov, mesiacov v gravidite. Vzniká typicky v druhom až treťom trimestri gravidity a predstavuje zvýšené riziko pre matku aj dieťa. Tehotenská cukrovka postretne zhruba 13 % tehotných žien. Je považovaná za najbežnejšie sprievodné ochorenie v tehotenstve a vyskytuje sa u asi štyroch z desiatich tehotných žien. Väčšinou je toto ochorenie bez príznakov, no bez liečby môže viesť k vážnym komplikáciám.
Tehotenstvo je stav, kedy v tele matky nastáva veľké množstvo zmien, ktoré majú viesť k podpore správneho vývoja budúceho bábätka. Jedna zo zmien spočíva vo využití krvného cukru v krvi matky. Zjednodušene povedané, tento cukor je pre mamičku horšie dostupný, aby z neho mohlo čerpať energiu aj bábätko. Bežne na tento stav reaguje telo matky zvýšenou produkciou inzulínu v pankrease. U tehotenskej cukrovky však pankreas nie je schopný na tento stav dostatočne reagovať a hladina cukru v krvi stúpa. Inzulín, ktorý matka produkuje, navyše nie je pri tomto ochorení dostatočne účinný vzhľadom na to, že naňho matkino telo nie je dostatočne citlivé. Prechod medzi mierne zvýšenou hladinou cukru v krvi počas tehotenstva a tehotenskou cukrovkou nie je presne definovaný. Pretože tehotenstvo mení metabolizmus, cukor sa absorbuje po jedle z krvi do buniek tela pomalšie, takže mierne zvýšenie hladiny cukru v krvi nie je u tehotných žien v mnohých prípadoch neobvyklé. Ak cukrovka pretrváva aj po skončení tehotenstva, ide o iný druh cukrovky, nie GDM, ktorý sa prvýkrát objavil počas tehotenstva. Nejde teda o pregestačný diabetes - cukrovku 1. alebo 2. typu, ktorou žena trpela už pred otehotnením.
Príčiny a Rizikové Faktory Gestačného Diabetu
Presné príčiny a mechanizmy vedúce k cukrovke v tehotenstve ešte nie sú známe. Predpokladanou príčinou je porucha citlivosti na inzulín vplyvom hormónov vylučovaných v tehotenstve. Základným predpokladom metabolických zmien v priebehu gravidity je rastúca inzulínová rezistencia. Za zdroj inzulínovej rezistencie v gravidite je považovaná placenta. Mediátory a hormóny, ktoré sú vytvárané bunkami placenty, pôsobia proti inzulínu a sú najvyššie v druhom trimestri gravidity. Za nárastom počtu týchto žien stoja viaceré faktory.
Medzi rizikové faktory patria:
- Vrodená dispozícia: Ide o faktor, o ktorom žena ani nemusí vedieť, vzhľadom na fakt, že o zdraví príbuzných nemusí mať k dispozícií vždy spoľahlivé údaje. Rodinná anamnéza, kde tehotné ženy, ktoré majú najbližších príbuzných (rodičov alebo súrodencov) s diabetom, sú náchylnejšie na cukrovku v tehotenstve.
- Vek: Odsúvanie tehotenstva do vyššieho veku je ďalším dôvodom. Riziko sa zvyšuje, ak je vek rovný alebo vyšší ako 45 rokov, alebo už nad 35 rokov.
- Nadváha a obezita: Ženy s obezitou sú vystavené väčšiemu riziku tehotenskej cukrovky. Tukové bunky (najmä z brušného tuku) uvoľňujú látky, ktoré podporujú inzulínovú rezistenciu v telesných bunkách. Nadváha a obezita sú zvyčajne výsledkom nezdravej stravy bohatej na tuky a cukry a nedostatku pohybu. Riziko zvyšuje aj nadváha a obezita matky.
- Predchádzajúca tehotenská cukrovka: Nastávajúce matky, ktoré mali diabetes v predchádzajúcom tehotenstve, pravdepodobne na tehotenskú cukrovku opäť ochorejú.
- Predchádzajúci pôrod dieťaťa s hmotnosťou nad 4 kg.
- Vysoký krvný tlak alebo iné kardiovaskulárne ochorenie.
- Vysoký cholesterol.
- Syndróm polycystických ovárií (PCO): Existuje niekoľko chorôb, ktoré môžu byť spojené s inzulínovou rezistenciou - to znamená zníženú reakciu buniek tela na inzulín. Týka sa to napríklad syndrómu polycystických ovárií (PCO).
- Porucha tolerancie glukózy, hyperglykémia nalačno.
- Nedostatočná fyzická aktivita.
- Niektoré lieky: Majú negatívny vplyv na metabolizmus cukru. Patria sem napríklad betablokátory (hypotenzívne), glukokortikoidy (kortizón) a niektoré antidepresíva.
Diagnostika Tehotenskej Cukrovky
U väčšiny tehotných žien takáto forma cukrovky prebieha bez výraznejších príznakov. Najčastejšie býva rozpoznaná na základe štandardného vyhľadávacieho testu realizovaného gynekológom v rámci vyšetrení v prenatálnej poradni, tzv. glukózovým tolerančným testom (oGTT). Väčšina tehotných s cukrovkou si bohužiaľ nevšimne príznaky, ktoré by sa dali prisúdiť cukrovke. Príznaky sú nešpecifické a môžu sa často pripísať samotnému priebehu tehotenstva. Včasnou diagnózou a liečbou sa hladiny krvného cukru normalizujú a riziko komplikácií sa znižuje. Preto sa dnes odporúča vyšetrovanie všetkých tehotných žien na prítomnosť tehotenskej cukrovky.
Test oGTT by mala v tehotenstve podľa platnej koncepcie zdravotnej starostlivosti absolvovať každá tehotná žena. Vyšetrovanie prebieha v dvoch stupňoch - na začiatku tehotenstva a potom medzi 24. a 28. týždňom. V prvom trimestri sa v rámci rutinných odberov zisťuje hladina krvného cukru nalačno. Tehotná žena by mala medzi 24. až 28. týždňom tehotenstva podstúpiť orálny glukózový tolerančný test (oGTT). Test nepodstupujú ženy, ktoré trpia diabetom (1. alebo 2. typu) už pred otehotnením. V prípade, ak sa u tehotnej objavujú rizikové faktory, tak by mala test absolvovať hneď po zistení tehotenstva. Sú nimi nadhmotnosť (Body Mass Index ≥ 25 kg/m²), obezita, diabetes u najbližších príbuzných - rodič, súrodenec, dieťa, predchádzajúci pôrod dieťaťa s hmotnosťou nad 4 kg, tehotenská cukrovka v predošlom tehotenstve, vysoký krvný tlak alebo iné kardiovaskulárne ochorenie, vysoký cholesterol, syndróm polycystických vaječníkov, porucha tolerancie glukózy, hyperglykémia nalačno, nedostatočná fyzická aktivita a vek rovný alebo vyšší ako 45 rokov. Ak sú u ženy prítomné ďalšie rizikové faktory, vyšetrenie je potrebné urobiť hneď na začiatku tehotenstva a aj v prípade negatívneho výsledku, je ho potom potrebné zopakovať v štandardnom období, v čase medzi 24. a 28. týždňom. V prípade negatívneho výsledku sa test u týchto rizikových žien opät opakuje v štandardnom období (24. - 28. týždeň tehotenstva).
Glukózový tolerančný test (OGTT/GTT) – indikácie, príprava, interpretácia výsledkov
Priebeh orálneho glukózového tolerančného testu (oGTT):Pár dní pred týmto vyšetrením je odporúčané stravovať sa normálne, neobmedzovať príjem cukrov a ani fyzickú aktivitu. V období pred vyšetrením sa odporúča žiť a jesť ako zvyčajne, nič nemeniť v životospráve, neobmedzuje sa príjem cukru a nepodávajú sa extrémne fyzické výkony. V deň testu treba prísť ráno nalačno. Pred vyšetrením je nutné nejesť aspoň 10 hodín, pričom je povolené iba pitie čistej vody. Vyšetrenie by sa nemalo vykonávať počas ochorenia (chrípka, iné infekčné ochorenie, úraz a podobne); robieva sa z krvi odobranej zo žily. Test urobený z kapilárnej krvi glukomerom nie je presný a nie je spoľahlivý. V úvode vyšetrenia odoberie lekár vzorku krvi nalačno, následne pacientka vypije roztok s obsahom 75 g glukózy, ktorý sa môže dochutiť šťavou z citróna. Nápoj je potrebné vypiť v priebehu 3 až 5 minút. Ďalší odber krvi nasleduje o jednu a o dve hodiny. Až potom je možné normálne sa najesť a napiť. Po celý čas testu je veľmi dôležité zostať sedieť. Fyzická aktivita by skreslila výsledky testu, ktoré by potom mohli byť „falošne“ v norme. Zvýšenie niektorej z uvedených hodnôt nad danú normu potvrdzuje diagnózu cukrovky zistenej počas tehotenstva, alebo GDM. Ak sú výsledky glukózotolerančného testu, ktorý označujeme aj ako OGTT, v norme, potom nejde o cukrovku.
Ďalšie orientačné vyšetrenia:Cukrovka zistená počas tehotenstva sa zvyčajne neprejavuje. Prejaví sa iba vtedy, ak sú hodnoty cukru v krvi vysoké. U veľkej väčšiny žien prebieha cukrovka zistená počas tehotenstva bezpríznakovo. Zistí sa pri laboratórnom vyšetrení. Vyšetrením moču sa dá zistiť prítomnosť cukru v moči. Cukor do moču prestupuje, ak sú hodnoty v krvi nad 10,0 mmol/l. Pri vyšetrení sa zisťuje predovšetkým prítomnosť bielkovín a cukru v moči. Je to orientačné vyšetrenie. V prípade, že sa cukor alebo bielkoviny v moči objavia, vyžadujú sa ďalšie vyšetrenia. Zo samotného nálezu cukru v moči nie je možné konštatovať cukrovku, vždy treba vyšetriť hladinu cukru v krvi. Cukor v moči sa hodnotí ako tzv. renálna glykozúria.
Príznaky a Riziká Tehotenskej Cukrovky
Dlhší čas neliečená cukrovka s dlhotrvajúcou vysokou hladinou krvného cukru sa môže prejaviť častým močením, väčším objemom moču, smädom, zvýšenou únavou, častejšími infekciami (najmä kvasinkovými zápalmi v pošve, v zhyboch kože) a horším hojením rán. U niektorých ľudí dochádza aj k nechcenému chudnutiu, najmä pri cukrovke 1. typu. Medzi ďalšie varovné signály patria svrbenie a suchosť kože, brnenie alebo necitlivosť končatín a v akútnych prípadoch kyslastý dych po acetóne. Príznaky cukrovky vznikajú v dôsledku zvýšenej hladiny cukru v krvi, ktorá bráni bunkám využívať glukózu ako zdroj energie. Ak sa tieto prejavy objavia alebo pretrvávajú, je dôležité navštíviť lekára.
Vysvetlenie prejavov:Príčinou častého močenia je cukor, ktorý sa pri vyššej hladine v krvi dostáva vo väčšej miere tiež do moču a „strháva“ so sebou vodu, organizmus sa odvodňuje, čo sa pociťuje ako smäd. Únava sa dá veľmi zjednodušene vysvetliť tak, že v krvi síce koluje nadbytok cukru, ale dovnútra buniek sa ho dostáva málo a bunky „hladujú“. Zvýšená náchylnosť na infekcie je spôsobená poruchou imunity a tiež tým, že cukor sa vo väčšej miere dostáva aj do telesných sekrétov.
Riziká pre Matku
Pri nedostatočne liečenej cukrovke zistenej počas tehotenstva sa zvyšuje riziko komplikácií, napríklad preeklampsie, ktorá je závažný stav charakterizovaný vysokým krvným tlakom a prítomnosťou bielkovín v moči. Ženy s tehotenskou cukrovkou majú vyššiu pravdepodobnosť, že budú musieť podstúpiť cisársky rez. Pre matku predstavuje tehotenská cukrovka zvýšené riziko v podobe infekcií, vysokého krvného tlaku, preeklampsie alebo pôrodného poranenia.
Pravá cukrovka zistená počas tehotenstva sa skončí pôrodom, ale predstavuje zvýšené riziko rozvoja cukrovky 2. typu neskôr. Riziko je pomerne významné, ale ochorenie nie je nevyhnutné - veľmi záleží na spôsobe života. Literatúra uvádza, že u štíhlych žien, u ktorých sa cukrovka zistila počas tehotenstva, sa cukrovka 2. typu objaví neskôr v 20 % z nich, zatiaľ čo u obéznych až v 60 %. Riziko cukrovky 2. typu výrazne zvyšuje nadváha a obezita, sedavý spôsob života, nedostatok pohybu, strava s vysokým obsahom tukov a voľného cukru a tiež stres. Z toho logicky plynie, že zdravá životospráva, fyzická aktivita a veselá myseľ sú presne to, čo riziko diabetu 2. typu výrazne znižuje. Ako žena s tehotenskou cukrovkou máte v neskoršom veku 10-násobne vyššie riziko rozvoja cukrovky 2. typu. Celoživotne dbajte o pravidelné vyšetrovanie hladiny cukru v krvi u svojho všeobecného lekára, či diabetológa. Nezabúdajte, že pravidelná fyzická aktivita (5x týždenne 30-45 min, stačí chôdza) znižuje riziko cukrovky 2. typu až o 50 %. Ešte viac toto riziko znížite racionálnym stravovaním aj po pôrode.
Riziká pre Dieťa (Fetopatia)
Nedostatočne liečená cukrovka typu GDM ohrozuje vývoj plodu v zmysle vzniku tzv. fetopatie. Zvýšené množstvo glukózy v krvi prestupuje placentou do krvného obehu plodu, čo u neho podnecuje tvorbu inzulínu. Dieťa zvýši tvorbu vlastného inzulínu, lebo v čase, keď sa tehotenská cukrovka objavuje, má vyvinutú vlastnú podžalúdkovú žľazu. Zvýšená hladina inzulínu udržuje jeho hladinu cukru v norme. Cukrovku má matka, a nie dieťa v maternici. Cukor je zdrojom energie a inzulín je rastový hormón, preto plod pri nadmernom prísune cukru od matky rastie a priberá rýchlejšie na váhe. Zväčšujú sa jeho zásoby tuku, rastú svaly a kosti. Pôrodná váha takýchto detí býva viac než 4,0 kg, čo je známe ako makrosómia. Počas tehotenstva je možné sledovať veľkosť dieťaťa pomocou ultrasonografického vyšetrenia. Pri normálne vedenom pôrode takéhoto dieťaťa hrozí poranenie ramienok, zlomenina kľúčnej kosti a u matky väčšie pôrodné poranenie hrádze. V týchto prípadoch sa odporúča pôrod cisárskym rezom.
A hoci je dieťa pomerne veľké, jeho vnútorné orgány môžu naopak, vo funkčnom vývoji zaostávať. Dieťa je veľké, ale jeho vnútorné orgány môžu vo vývoji zaostávať a môže sa stať, že vnútorné orgány plodu sú nevyzreté. Po pôrode sa tak u dieťaťa môžu objaviť ťažkosti s dýchaním, poruchy srdcového rytmu, horší býva aj priebeh novorodeneckej žltačky.
Bábätko je v prvých dňoch po pôrode tiež ohrozené hypoglykémiou - t. j. zníženým obsahom cukru v krvi. Bolo totiž zvyknuté na zvýšený prísun cukru od matky, ale prestrihnutím pupočnej šnúry sa tento prístup náhle končí. Hladina inzulínu v jeho tele je zvýšená a spôsobí náhly pokles hladiny cukru v krvi. Závažná hypoglykémia sa u dieťaťa prejaví kŕčmi a poruchou vedomia.Najzávažnejšou komplikáciou nedostatočne liečenej cukrovky je úmrtie plodu v maternici. Nie je pravda, že cukrovka zistená počas tehotenstva zvyšuje riziko vrodených vývojových chýb. Tie vznikajú do 8. týždňa vnútromaternicového vývoja a cukrovka sa objavuje až v neskoršom období, väčšinou v druhej polovici tehotenstva.
Dlhodobé riziká pre dieťa:Do budúcnosti môžu byť tieto deti ohrozené ďalšími komplikáciami - napr. majú vyššie riziko poruchy mozgových funkcií, syndrómu poruchy pozornosti a hyperaktivity, detskej obezity a v dospelosti tiež cukrovky 2. typu. Vedci v magazíne Epigenetics zverejnili výsledky štúdie, v ktorej skúmali viac ako 1000 detí narodených matkám s tehotenskou cukrovkou. Odborníkov zaujímalo starnutie týchto detí, ktoré skúmali na bunkovej úrovni, konkrétne sledovali DNA metyláciu - epigenetický vek, ktorý odráža skutočný, nie kalendárny vek. Vplývajú naň rôzne faktory prostredia. Z pozorovania epigenetického veku u detí vo veku 3-10 rokov vyplynulo, že deti narodené mamám s tehotenskou cukrovkou, boli epigeneticky staršie ako ich rovesníci, ktorých mamy nemali tehotenskú cukrovku. Vyšší epigenetický vek sa spája s vyššou telesnou hmotnosťou, vyšším BMI, vyšším podielom tuku v tele, obvodom ramena a vyšším krvným tlakom. „Výsledky našej štúdie naznačujú, že tehotenská cukrovka môže mať na zdravie dieťaťa dlhodobý negatívny dopad,“ hodnotí štúdiu hlavná autorka Stephanie Shiau z Rutgers School of Public Health. Vedci do budúcna potrebujú potvrdiť teóriu, že vyšší epigenetický vek sa spája s neskorším rozvojom metabolických chorôb v dospelosti.
Manažment a Liečba Tehotenskej Cukrovky
Pri správne liečenej cukrovke prebieha tehotenstvo ako každé iné a riziko komplikácií je malé. Cieľom liečby tehotenskej cukrovky je dosiahnutie fyziologických hladín glykémií, optimálnych hmotnostných prírastkov matky a fyziologický rast plodu. Dobrá kontrola cukrovky je však potrebná nielen vo včasnom období vývoja plodu, ale aj počas nasledujúceho obdobia gravidity, v čase jeho ďalšieho rastu a vývoja.
Diétne Opatrenia
Základom terapie tehotenskej cukrovky je diéta a primeraná pohybová aktivita. Diabetológ konkrétnej pacientke odporučí jedálniček s počtom gramov sacharidov a typom vhodných a nevhodných potravín. Všeobecne sa dá povedať, že by sa tehotná mala vyhnúť tzv. rýchlym cukrom a na stravovanie voliť predovšetkým kvalitné prirodzené potraviny. Ak vám lekár zistí tehotenskú cukrovku, je veľmi dôležitá priaznivá životospráva. Diéta pri cukrovke má byť však pestrá, vyvážená a obsahovať dôležité živiny a vitamíny, ktoré vaše dieťatko potrebuje.
Odporúčaná diéta:Všeobecne možno povedať, že príjem kalórií u ženy s tehotenskou cukrovkou má byť rovnaký ako u zdravej tehotnej ženy. Odporúčaný denný príjem je do 200 g sacharidov, 71 g bielkovín a 28 g vlákniny. Ak nemáte chuť počítať kalórie, vyskúšajte diétu, ktorá je založená na úprave príjmu sacharidov. Základom diéty je úprava príjmu cukrov, ktoré majú vplyv na hladinu krvného cukru (glykémiu). Diéta vyžaduje vylúčenie všetkých potravín a nápojov obsahujúcich jednoduché cukry (monosacharidy), ako sú biely a hnedý cukor (repový a trstinový), med a hroznový cukor. Potraviny s vysokým glykemickým indexom sa vstrebávajú z čreva veľmi rýchlo a pri cukrovke môžu výrazne zvýšiť glykémiu. Jednoduché cukry sa vyskytujú aj v kečupe, paradajkovom pretlaku, horčici, majonéze, dressingoch, nealkoholickom pive, zaváranej zelenine, ale aj v paštétach, údeninách a instantných produktoch. Neodporúča sa konzumovať sacharózu, glukózu ani fruktózu, ktoré sa často pridávajú do potravín, preto treba čítať etikety výrobkov.
Čerstvé ovocie sa môže konzumovať v primeranom množstve, aj keď obsahuje voľné cukry. Neodporúčajú sa umelé sladidlá, ktoré sú súčasťou väčšiny „dia“ alebo „light“ výrobkov. Sú to chemické látky, o ktorých vplyve na plod nemáme dosť informácií a môžu byť potenciálne rizikové. Interval medzi jednotlivými jedlami by mal byť dvoj- až trojhodinový. Škroby (polysacharidy) sú obsiahnuté predovšetkým v pečive a ďalších prílohách (zemiaky, ryža, cestoviny atď). Z čreva sa vstrebávajú pomalšie a nezvyšujú glykémiu v takom rozsahu a tak rýchlo ako jednoduché cukry. Odporúčaný príjem cukrov vo všetkých skonzumovaných potravinách za deň je medzi 200 až 250 g. Nedostatočný príjem sacharidov (pod 200 g) vedie k tvorbe ketolátok, ktoré pôsobia nepriaznivo na účinok inzulínu. Súčasťou každého hlavného jedla by mala byť zelenina. Časť sacharidov by teda mala byť v prílohe a časť v zelenine.
Veľmi dôležitá je pravidelnosť a nevynechávanie jedál. Organizmus tehotnej ženy s cukrovkou ťažko zvláda príliš dlhé obdobia bez jedla, preto sa odporúča jesť aj druhú večeru. Pridlhý interval medzi večerou a raňajkami môže viesť k tvorbe ketolátok. Tie sa potom objavia v rannom moči a signalizujú nočné hladovanie. Diéta nesmie viesť k hladovaniu a chudnutiu. Odporúčajú sa neochutené vody, minerálky, nesladené čaje, aj ovocné čaje z vrecúšok. Fľašu vody si môžete dochutiť šťavou z jedného citróna. Nie sú vhodné ovocné sypané čaje pre vyšší obsah sušeného ovocia. Džúsy nie sú vhodné. Mlieko sa počíta do celkového príjmu sacharidov. Káva sa môže piť.
Fyzická Aktivita
Pohyb spaľuje cukor a znižuje jeho hladinu v krvi. A to je pri tehotenskej cukrovke želaný jav. Ideálne je naplánovať si pohybovú aktivitu na každý deň. Ak to nie je možné, snažte sa pohybovať v rámci bežných denných aktivít - nevozte sa, chodievajte čo najviac peši. Pohyb vaše telo najviac ocení ráno, keď je zložitejšie udržať glykémiu v norme. Chyba je ísť si ľahnúť po raňajkách - tento odpočinok môže viesť k zvýšeniu glykémie. Nie je úplne jedno, aký pohyb zvolíte. Nemal by pri ňom byť prítomný stres. Behanie okolo detí skúste prestriedať s jogou pre tehotné.
Ideálne športy:
- Chôdza (min. 30 minút denne bez prestávky)
- Plávanie
- Individuálne cvičenie (napr. joga)
Nevhodné športy:
- Beh
- Kontaktné športy
- Adrenalínové športy
Vhodná je aj úprava stravovania a fyzická aktivita prispôsobená vaším zdravotným možnostiam, ako napríklad chôdza aspoň 30 minút denne bez prestávky.
Monitorovanie Glykémie
Každá tehotná žena by mala byť vybavená glukomerom a diabetológom predpísanými prúžkami na meranie cukru v krvi (100 ks prúžkov/mesiac). Hodnoty krvného cukru (glykémie) si meria každá pacientka sama testovacími prúžkami na glukometri podľa odporúčania lekára. Cieľom liečby tehotenskej cukrovky je dosiahnuť fyziologické hladiny glykémií.
Cieľové glykémie pre gestačnú diabetičku:
- Glykémia nalačno menej ako 5,3 mmol/l
- Glykémie 1 hodinu po jedle menej ako 7,8 mmol/l
- Glykémia 2 hodiny po jedle menej ako 6,7 mmol/l
Prírastok hmotnosti si žena kontroluje 1x týždenne v ranných hodinách vážením nalačno. V prvých týždňoch po zmene stravovacích návykov môže dôjsť k zníženiu telesnej hmotnosti o 1-2 kg, čo nepredstavuje zdravotné riziko. U obéznych žien sú dokonca žiadúce minimálne váhové prírastky, či malý úbytok na váhe.Na začiatku je vhodné glykemický profil (stanovenie viacerých meraní glykémie počas dňa) merať denne. Ak sa vám darí dosahovať cieľové hodnoty, tak je možné jeho frekvenciu individuálne upraviť (minimum je glykemický profil 1x týždenne). Odporúča sa merať za deň 4 hodnoty - ráno nalačno, 2 hodiny po raňajkách, po obede a po večeri. Počet dní, kedy treba glykémiu merať, odporúča ošetrujúci lekár na základe zhodnotenia klinického stavu. V prípade zachytenia vyšších hodnôt glykémií, ktoré pretrvávajú, informujte svojho diabetológa čo najskôr a nečakajte až do plánovanej kontroly.
Pokročilé monitorovacie metódy:Ak je potrebné zistiť hodnoty glykémie počas dlhšieho obdobia, napríklad počas 7 dní, je možné použiť glukózový senzor. Je určený na 24-hodinové nepretržité monitorovanie glykémie. Desiatky pravidelných meraní počas dňa, ktoré pacient nevníma, nahrádzajú doterajšie bolestivé vpichy do prsta. Glukózový senzor na nepretržité meranie hodnôt glykémie - tzv. systém CGMS (Continuous Glucose Monitoring System) je nový progresívny nástroj na efektívny manažment diabetu. Je pozitívom, že liečba inzulínovou pumpou aj kontinuálny monitoring glukózy sú v súčasnosti hradené zo zdravotného poistenia.
Glykovaný hemoglobín (HbA1c):Raz za mesiac sa kontroluje pri odbere zo žily hladina tzv. glykovaného hemoglobínu (HbA1c). Je to ukazovateľ toho, ako sa cukrovka liečila za posledných 6 - 8 týždňov. Norma je do 6,0 %. Hodnota verne odráža skutočný stav a nedá sa ovplyvniť zmenou diéty pár dní pred kontrolou, pretože hladina HbA1c sa tak rýchlo nemení. Ak si pacientka meria glykémiu na glukomere a je v norme, ale glykovaný hemoglobín je zvýšený, môže to znamenať, že v deň, keď si pacientka meria glykémiu na glukomere, všetky zásady poctivo dodržuje, ale v ostatné dni už nie je taká dôsledná a často poľavuje v diétnych a režimových opatreniach.
Inzulínová Terapia
Vo väčšine prípadov postačujú na liečbu tehotenskej cukrovky diétne opatrenia a dostatok pohybu. U 90 % tehotných žien stačí upraviť životný štýl - dodržiavať diétu a dostatok pohybu. U časti pacientiek je však potrebná liečba inzulínom. Niekedy napriek dodržiavaniu tejto liečby sú hodnoty glykémie vyššie, než je norma. V tomto prípade je nevyhnutná liečba inzulínom. Zároveň sú tieto hodnoty správou pre ošetrujúceho lekára, ktorý pri nedostatočnej kompenzácii, ku ktorej dôjde aj napriek dobrej spolupráci pacientky, môže predpísať lieky. V súčasnosti je u približne 10 % tehotných s cukrovkou potrebné pridať metformín alebo inzulín. Niekedy aj napriek veľkej snahe budúcej mamičky diéta a pohyb nestačí. Je potrebné začať liečbu inzulínom, treba ho organizmu dodať, pretože mu chýba a výrazne pomáha zdravému vývinu dieťaťa. Inzulín je v tele prirodzená látka. Neprestupuje placentou a pôsobí iba v tele matky. Pre liečbu inzulínom sa lekár rozhodne vtedy, ak bola glykémia po jedle opakovane vyššia ako 7,0 mmol/l alebo bola nalačno vyššia ako 5,6 mmol/l.
Aplikácia inzulínu:Inzulín sa aplikuje do podkožia pomocou inzulínového pera. Ovládanie inzulínového pera alebo predplneného pera je celkom jednoduché. Ihla na podávanie inzulínu je veľmi tenká a podanie inzulínu vôbec nebolí. Potvrdzujú to aj pacienti, ktorí dlhodobo odmietali liečbu inzulínom. Pero s inzulínom, ktorý sa podáva, si pacientka nosí so sebou. Inzulín je stabilný 30 dní pri izbovej teplote.
Typy inzulínu:Inzulín používaný v liečbe cukrovky je dvojakého druhu: krátkodobo pôsobiaci (tzv. rýchly, označuje sa aj ako bolusový inzulín) a dlhodobo pôsobiaci (tzv. dlhý inzulín, niekedy sa označuje ako bazálny inzulín). V súčasnosti sa na inzulínovú liečbu diabetu v tehotenstve používa výhradne humánny inzulín a jeho analógy. Z krátkodobo pôsobiacich inzulínových analógov majú schválenú indikáciu inzulín NovoRapid a Humalog. Z bazálnych inzulínov je možné používať inzulín Lantus a inzulín Levemir.
- Krátkodobo pôsobiaci inzulín (denný inzulín): Aplikuje sa cez deň pred hlavnými jedlami. Ide o humánny inzulín alebo krátkodobo pôsobiaci inzulínový analóg. Humánny inzulín sa podáva 30 minút pred jedlom, jeho hladina pomalšie stúpa a nedosahuje také vrcholové koncentrácie, aby sa jeho účinok prekryl s hladinou cukru, ktorá stúpa po jedle. Krátkodobo pôsobiaci inzulínový analóg sa podáva tesne pred jedlom, ale môže sa podať aj tesne po jedle. Dodáva flexibilitu v stravovaní. Jeho účinok trvá kratšie a je pri ňom aj menšie riziko hypoglykémie. Najlepším miestom na aplikáciu je podkožie brucha, odkiaľ sa najrýchlejšie vstrebáva. Slúži na spracovanie cukrov v jedle - jeho dávka je nastavená tak, aby glykémia po jedle (meraná 2 hodiny po dojedení) bola v norme, ideálne medzi 6,0 - 7,0 mmol/l.
- Dlhodobo pôsobiaci inzulín („depotný“, „bazálny“, „nočný“ inzulín): Aplikuje sa väčšinou raz denne, najlepšie okolo 22. hodiny. Jeho podanie nezávisí od druhej večere. Po jeho podaní sa nemusí a nemá jesť. Inzulín sa podáva preto, aby znížil hodnotu cukru v krvi v noci a potlačil tvorbu cukru v pečeni počas noci. Je nutný v prípadoch, keď je prítomná zvýšená glykémia nalačno. Vhodným miestom vpichu je podkožie stehna, odkiaľ sa pomaly vstrebáva. Jeho účelom je pokryť bazálnu potrebu inzulínu, nezávislú od jedla. Vplyvom prímesí látky, ktorá spomaľuje vstrebávanie tohto inzulínu, je ampula inzulínu mliečne zafarbená. Pred podaním treba inzulín rozmiešať pomalým otáčaním celého pera tam a späť o 180 stupňov minimálne 10-krát. Premiešanie pred podaním je veľmi dôležité. Dávka sa upravuje tak, aby glykémia nalačno bola 4,0 - 5,5 mmol/l. Inzulín sa podáva šikmo do podkožia. Po stlačení dávky treba ihlu podržať v podkoží 5 sekúnd a až potom ju vybrať.
Hypoglykémia
Niekedy sa môže stať, že hladina cukru v krvi náhle klesne. Ide o stav, ktorý sa nazýva hypoglykémia. Môže sa prejaviť pocitom hladu, nevoľnosťou, pocitom na omdletie, trasením sa, potením sa, sťaženým pohybom končatín, búšením srdca, niekedy dvojitým videním. Kto raz zažil hypoglykémiu, veľmi dobre ju rozpozná už po prvých príznakoch. To však hrozí skôr pacientkam, ktoré majú dlhotrvajúcu cukrovku. U žien s cukrovkou vzniknutou počas tehotenstva je hypoglykémia veľmi zriedkavá.
Na blížiacu hypoglykémiu je potrebné zareagovať: zmerať si hodnotu cukru v krvi a v rýchlosti zjesť 20 - 40 g jednoduchých cukrov (3-6 tabliet hroznového cukru, napr. dextróza, glukózové cukríky, alebo vypiť 2 dl sladkého nealkoholického nápoja (pozor - nie diétneho, light, bez cukru) alebo zjesť 3-4 kocky cukru. Hypoglykémii sa dá vyhnúť vhodným zložením stravy (strava by mala obsahovať približne rovnaké množstvo sacharidov) alebo tak, že si pacientka mení dávku inzulínu. Vyššie riziko hypoglykémie je tiež pri väčšej fyzickej záťaži a niekoľko hodín po nej.
Pôrod
Pri uspokojivých hodnotách glykémií počas gravidity tehotenstvo väčšinou prebieha bez výraznejších ťažkostí. Pri výbornou kompenzáciou cukrovky do termínu pôrodu nezasahujeme. Pôrod zvyčajne prebieha prirodzenou cestou a vo zvyčajnom termíne. Pri nedostatočne liečenej cukrovke sa neodporúča plod prenášať. Pôrod cisárskym rezom sa volí individuálne podľa posúdenia gynekológa. Aj počas pôrodu musí byť hladina cukru v krvi v norme.
Tehotenstvo s Predexistujúcim Diabetom (DM1 a DM2)
Pre-existujúca cukrovka, diabetes mellitus 1. alebo 2. typu, si vyžaduje špecifický prístup už pred otehotnením a počas celej gravidity.
Diabetes Mellitus 1. Typu v Tehotenstve
Vzhľadom k tomu, že sa DM 1. typu objavuje už u detí a mladých ľudí, plánovanie tehotenstva je u týchto žien nutné už v období pred otehotnením. Tehotenstvo pacientiek s DM 1. typu neprináša zdravotné riziká len pre samotný plod, ale aj pre tehotné ženy, u ktorých môže dochádzať ku zhoršovaniu sa a progresii tzv. chronických komplikácií diabetu. Diabetičky s DM 1. typu a optimálnou metabolickou kompenzáciou cukrovky v dôsledku súčasných možností jej efektívnej liečby majú rovnako nízke riziko vzniku spomínaných vrodených vývojových vád plodov ako pozorujeme u inak zdravých žien. To je hlavným dôvodom pre to, aby všetky ženy s DM 1. typu plánovali tehotenstvo. Vznik a vývoj vnútorných orgánov plodu prebieha do ukončeného 10. týždňa tehotenstva, počítaného od začiatku poslednej menštruácie, pričom správny vývoj plodu ohrozujú nielen hyperglykémie, ale aj ketoacidóza alebo výrazne nízke hodnoty glykémie (ťažká hypoglykémia).
U diabetičiek s existujúcim očným ochorením je preto dôležité stav sietnic očí pravidelne kontrolovať, prvý raz sa tak má udiať už pred graviditou. Ak si to stav a nález vyžadujú, treba pristúpiť aj k ich odbornému ošetreniu, napr. laseroterapiou. Tehotenstvo predstavuje záťaž aj pre obličky žien s DM 1. typu (diabetická nefropatia). Pri zhoršovaní sa obličkového ochorenia zvyčajne stúpajú straty bielkovín močom a rastie aj krvný tlak. Diabetická neuropatia býva zriedkavo príčinou komplikácií gravidity, avšak pri autonómnej neuropatii sa u žien môže častejšie vyskytovať dávenie v prvom trimestri.
V rámci predkoncepčnej prípravy, pokiaľ nie je pacientka dobre kompenzovaná, je vhodné začať liečbu pomocou inzulínovej pumpy aj s kontinuálnym monitoringom glukózy za účelom dosiahnutia čo najlepšej kompenzácie diabetu. Je pozitívom, že liečba inzulínovou pumpou aj kontinuálny monitoring glukózy sú v súčasnosti hradené zo zdravotného poistenia.
Diabetes Mellitus 2. Typu v Tehotenstve
U pacientiek s DM 2. typu platia rovnaké zásady starostlivosti ako u diabetičiek 1. typu. Počas gravidity sa nesmú užívať perorálne antidiabetiká ani lieky znižujúce cholesterol. Liečba tabletkami sa nahrádza liečbou inzulínom. Treba však venovať pozornosť liekom na liečbu vysokého krvného tlaku. Viacero skupín liekov na liečbu vysokého krvného tlaku, ako aj liekov zároveň používaných na prevenciu rozvoja nefropatie, nie sú počas tehotenstva vhodné.Z pohľadu rizika prenosu predispozície na diabetes z rodiča na dieťa je zaujímavé, že riziko vzniku DM 1. typu u detí diabetických otcov je vyššie, ako v prípade diabetických matiek (4 - 6 % vs. 2 - 3 %).
Glukózový tolerančný test (OGTT/GTT) – indikácie, príprava, interpretácia výsledkov
Starostlivosť po Pôrode a Riziko Recidívy
Cukrovka zistená počas tehotenstva väčšinou ukončením tehotenstva odznieva spontánne. Nutnosť liečby (vrátane inzulínu) pri typickej cukrovke vzniknutej počas tehotenstva sa končí pri pôrode, ale dodržiavať správnu životosprávu je užitočné aj potom, lebo výrazne znižuje riziko rozvoja cukrovky 2. typu. Pozitívna správa na záver: tehotenská cukrovka sa končí pôrodom, prípadne šestonedelím.
Kontroly po Pôrode
Po pôrode je potrebné prítomnosť cukrovky prehodnotiť a zopakovať glukózový tolerančný test po 6. týždňoch a po 6. mesiacoch od pôrodu. Šesť mesiacov po pôrode by ste mali absolvovať opätovne oGTT test. Cieľom je potvrdiť, že išlo len o tehotenskú cukrovku. Kontrolu vykonáva všeobecný lekár, diabetológ, gynekológ. V prípade plného dojčenia nemusíte test odkladať. Ideálne je dieťatko nadojčiť tesne pred začiatkom testu a nasledujúce dojčenie naplánovať až po jeho skončení.
Riziko Opakovania Tehotenskej Cukrovky
Ak si tehotenstvo zopakujete, s veľkou pravdepodobnosťou ho bude sprevádzať aj tehotenská cukrovka. Približne štyri z desiatich žien, ktoré niekedy mali cukrovku počas tehotenstva, ochorejú znova počas ďalšieho tehotenstva. Platí to najmä v prípade, ak sa vyskytnú ďalšie rizikové faktory (napríklad veľká nadváha). Okrem toho u viac ako polovice týchto žien sa v priebehu nasledujúcich 10 rokov vyvinie bežný diabetes mellitus. Ako žena s tehotenskou cukrovkou máte v neskoršom veku 10-násobne vyššie riziko rozvoja cukrovky 2. typu.
Prevencia a Životný Štýl po Pôrode
Celoživotne dbajte o pravidelné vyšetrovanie hladiny cukru v krvi u svojho všeobecného lekára, či diabetológa. Nezabúdajte, že pravidelná fyzická aktivita (5x týždenne 30-45 min, stačí chôdza) znižuje riziko cukrovky 2. typu až o 50 %. Ešte viac toto riziko znížite racionálnym stravovaním aj po pôrode. V správnej životospráve, ktorú si osvojíte počas tehotenstva, sa oplatí pokračovať aj po pôrode. Je tu totiž spomínané riziko rozvoja cukrovky 2. typu. Riziko vzniku tehotenskej cukrovky sa dá určite znížiť prevenciou nadmernej hmotnosti a obezity, teda zdravým stravovaním a udržiavaním aktivity pred tehotenstvom aj počas neho. Všeobecne sa odporúčajú zásady zdravej racionálnej stravy, teda jedlo v pravidelných intervaloch, vylúčenie jednoduchých sacharidov a náhradných umelých sladidiel z denného príjmu, dostatok ovocia a zeleniny podľa obsahu sacharidov, dostatok vlákniny, dostatočný pitný režim. Tieto zásady vlastne platia aj pre liečbu cukrovky.
Plánovanie Ďalšieho Tehotenstva po Gestačnom Diabete
Ak žena prekonala tehotenskú cukrovku a zvažuje ďalšie tehotenstvo, je kľúčové venovať zvýšenú pozornosť prekoncepčnej príprave a včasnej diagnostike. Pri ďalšom tehotenstve je nutné oGTT test spraviť už počas prvého trimestra gravidity, a pri negatívnom výsledku ho zopakovať v 24. - 28. týždni. Ak sú u ženy prítomné rizikové faktory, vyšetrenie sa urobí na začiatku tehotenstva a potom sa zopakuje v 24. - 28. týždni. Toto včasné skríningové vyšetrenie je dôležité, pretože ženy s anamnézou gestačného diabetu majú výrazne vyššie riziko opätovného rozvoja tehotenskej cukrovky.
Antikoncepcia pre Ženy s Diabetom
Antikoncepcia umožňuje naplánovať si tehotenstvo, čo je obzvlášť dôležité pre diabetičky. Pred nasadením antikoncepcie si zvážte morálne a etické aspekty jej používania. Informujte sa, či daná metóda spôsobuje potrat plodu. Testy ukázali, že kombinovaná hormonálna antikoncepcia s vysokými dávkami hormónov a výraznými vedľajšími účinkami zhoršuje metabolickú kompenzáciu diabetu a zvyšuje riziko komplikácií diabetu. Pre diabetičky bola preto nevhodná. Vnútromaternicové teliesko je nevhodné z hľadiska zvýšeného rizika infekcie vnútorných rodidiel, vzniku zápalových tumorov a trvalej neplodnosti. Po uvedení prípravkov s obsahom nízkej a veľmi nízkej dávky hormónov sa ukázalo, že ich diabetičky môžu užívať. Nízkodávkové prípravky s 0,03 mg estrogénu a menej majú na metabolizmus cukru minimálny vplyv, prípravky s 0,015 - 0,020 mg estrogénu takmer žiadny. Naopak, na metabolizmus tukov môžu mať vďaka novodobým gestagénom priaznivý vplyv. Na začiatku užívania je potrebný intenzívnejší monitoring glykémie. V prvých 2 až 5 cykloch môže dôjsť u užívateliek kombinovanej antikoncepcie k nárastu spotreby inzulínu do 4 jednotiek na deň. K dispozícii sú tablety, náplasť, vaginálny krúžok. Diabetička by mala používať prípravky zo skupiny nízko- alebo veľmi nízkodávkových prípravkov. Dôležitým kritériom je správny výber antikoncepcie v spolupráci s lekárom.
tags: #odporuca #sa #aj #tretie #tehotenstvo #ak