Úvod
Problematika pôrodnej starostlivosti, a najmä téma cisárskeho rezu, rezonuje po celom svete. V posledných rokoch sa celosvetovo takmer zdvojnásobil počet detí narodených cisárskym rezom, pričom miera stúpla z 12 % na 21 % v rokoch 2000 až 2015. Na Slovensku sa v roku 2017 pohybovala miera cisárskeho rezu na úrovni 30 %, čo je v porovnaní s niektorými európskymi krajinami relatívne vysoké číslo. Hoci cisársky rez je život zachraňujúca operácia pri komplikáciách, ako sú krvácanie, tieseň plodu, vysoký krvný tlak alebo neobvyklá poloha plodu, predpokladá sa, že z medicínskych dôvodov je potrebné ukončiť cisárskym rezom len 10 až 15 % pôrodov. Tento článok ponúka komplexný pohľad na pôrodnú starostlivosť v Dánsku, so zameraním na prístup k cisárskemu rezu a porovnanie s inými praktikami, predovšetkým na Slovensku, s cieľom ilustrovať alternatívne modely a inšpirovať k zmene. Na jeho tvorbe sa podieľali svedectvá žien a poznatky odborníkov, vrátane Maia Martiniak, režisérky dokumentárnych filmov, a lekárky MUDr. Gynekologičky/pôrodníčky.
Dánsky Model Pôrodnej Starostlivosti: Filozofia a Prax
Jeseň 2014 bola obdobím, keď sa Maia Martiniak, režisérka dokumentárnych filmov a produkčná televíznych relácií, ocitla v dánskej univerzitnej pôrodnici v Aarhuse. Jej cieľom bolo spoznať, ako môžu vyzerať pôrody v severskej krajine a ako to tam naozaj funguje, keďže zo slovenskej reality vedela, že situácia nie je ideálna. Už pri nakrúcaní bakalárskeho filmu Zuna sa stretávala so ženami, ktoré mali s pôrodom na Slovensku veľmi negatívnu skúsenosť. V to ráno vstúpila s Pamm Mielcke do nízkej budovy na okraji mesta Aarhus. Po privítaní pôrodnou asistentkou Sanne Ravnsbaek, ktorá pracovala ako konzultantka pre ostatné pôrodné asistentky a viedla oddelenie, ju prekvapil pokoj a otvorený priestor. Nikde neboli žiadne zvončeky ani zavreté dvere do pôrodnice. Dvanásť izieb na pôrod, sedem pôrodných asistentiek a dvaja doktori, ktorí boli na doktorskej izbe pripravení iba na prípadné zavolanie, poukazovali na model, kde dominujú pôrodné asistentky.
Sanne spontánne hovorila o pôrodnej starostlivosti. Tehotná žena v Dánsku navštívi gynekológa trikrát, praktického lekára dvakrát a pôrodnú asistentku asi päťkrát za celé tehotenstvo. Pre prvorodičky sú k dispozícii predpôrodné kurzy, kde im podajú informácie o pôrode, dojčení, rodine a podobne. Všetky pôrodné izby v dánskych pôrodniciach vyzerajú skoro rovnako a sú vybavené pôrodnými posteľami. Ak to stav ženy umožňuje, môžu si vybrať spôsob a polohu pôrodu, prípadne rodiť do vody. Maia si v jednej z priestranných izieb všimla pôrodnú posteľ iba tak mimovoľne postavenú pri stene a opierky na nohy položené na parapete okna. Nedalo jej to a opýtala sa Sanne, či používajú opierky na nohy. Sanne odpovedala, že občas, keď je natrhnutá hrádza a je potrebné ženu zašiť, alebo keď potrebujú použiť vákuum extraktor. Maia dodala, že „občas“ u nich znamená naozaj iba niekedy raz za pár rokov. To bola jedna z vecí, ktorá ju do Dánska lákala.
Dánsky prístup k pôrodu je charakterizovaný minimalizáciou rutinných zásahov a podporou prirodzených procesov. Na každej izbe bola tabuľa na informácie, ktoré sú pre všetkých dôležité. Zapísali sa na ňu mená rodičov, dieťaťa, týždeň, v ktorom žena rodí, informácia či je prvorodička, druhorodička alebo viacrodička, koľko váži dieťa a či žena mala predtým cisársky rez. Táto jednoduchá metóda informovania fixkou na tabuli zabezpečila, že nikto sa nemusel nič viac pýtať. Tento systém podporuje plynulý prenos informácií a znižuje potrebu neustáleho vypytovania sa rodičky.
Minimalizácia Nástrihu Hrádze v Dánsku: Lekcia z Prevencie Traumat
Dánsko sa výrazne odlišuje v prístupe k nástrihu hrádze (epiziotómii). V čase návštevy Maie Martiniak boli nástrihy hrádze v niektorých slovenských pôrodniciach až pri 80 percentách pôrodov, dnes je to stále v priemere asi 47%. To znamená, že každá druhá žena na Slovensku si zažije nástrih hrádze. V Dánsku je situácia odlišná. Sanne Ravnsbaek vysvetlila: „Používame techniku, ktorú sme získali z Nórska, kde sa rukami snažíme chrániť hrádzu a tak minimalizovať natrhnutia. Počas pôrodu navyše žene prikladáme na hrádzu teplé obklady, aby sme ju čo najviac uvoľnili.“ Túto techniku práce s rukami môžu pôrodné asistentky robiť aj keď žena rodí v iných polohách - v stoji, na boku, vo vani. Maia si v tej chvíli spomenula na Stellu z jej budúceho filmu, ktorá hovorí o tom, ako jej neustále dávali nohy hore, len aby rodila v polohe na chrbte tak ako oni chceli. V Dánsku to tak nie je. Ženy si môžu vybrať polohu na pôrod. Je na personáli, aby dali žene možnosť zmeniť pozíciu, čo jej umožní lepšie polohovať bábätko. Kvôli prípadnej ruptúre hrádze musia byť viac opatrní s pôrodnou stoličkou a s neurýchľovaním pôrodu. Je dôležité, aby sa dieťa narodilo pomaly.
Ako sa znížili počty nástrihov?
Začalo to pred mnohými rokmi, keď Sanne pracovala ešte ako pôrodná asistentka. Vtedy každá mala osobné čísla nástrihov. Nikto nesledoval, ako pracovali, a keď pôrodná asistentka vošla do pôrodnej izby, nemala žiadnu spätnú väzbu, či pracuje správne. Potom zaviedli štatistiku, kde sa sledovali čísla epiziotómie pre každú pôrodnú asistentku zvlášť. Jedna mala nula nástrihov, ďalšie mali rôzne čísla, ale posledná mala 80%. Každý si myslel, že pracuje správne, ale zrazu pri tých číslach si uvedomili, že niečo nie je v poriadku. Veľa sa o tom rozprávalo a snažili sa nájsť riešenie. Navyše tam mali pôrodné asistentky a doktorov, ktorí v tom čase študovali dopad epiziotómie na zdravie a psychiku ženy. Ženy pociťovali bolesť, rany sa im zle hojili. Tieto udalosti ich veľmi ovplyvnili.
Vydalo sa nariadenie, že pôrodná asistentka je oprávnená nastrihnúť iba v prípade, že dieťa je v ohrození života. Inak nie. Vedeli, že „môžem strihať iba ak dieťa zomiera“. Takže ak nastrihla, musela to vedieť zdôvodniť. Veľa to zmenilo. Prelomová publikácia z roku 1989 s názvom „Efektívna starostlivosť počas tehotenstva a pôrodu“ opisuje rutinnú epiziotómiu ako pravdepodobne neefektívnu, dokonca škodlivú praktiku. Rozsiahle štúdie iniciovala v rovnakom čase aj Dánska asociácia pôrodných asistentiek. V niekoľkých nemocniciach sa uskutočnili prednášky pôrodných asistentiek s prehľadom v danej problematike, ktoré mali rozsiahle skúsenosti s výskumom nástrihov. Taktiež vyššie spomínaný, randomizovaný Anglický výskum z roku 1984 dokumentoval, že skupina so zdržanlivým používaním epiziotómie neprekročila mieru 10%, a to bez ujmy na zdraví matky alebo dieťaťa, čo dalo čiastočný podnet ku kritickému preskúmaniu epiziotómie v Dánsku. Začiatkom 90-tych rokov sa mnohé pôrodnice rozhodli poskytnúť samotným pôrodným asistentkám a lekárom možnosť porovnať svoje individuálne miery nástrihov s inými pôrodnými asistentkami a lekármi. Zoznam dát týkajúcich sa percenta epiziotómií bol k nahliadnutiu na oddelení pri zachovaní anonymity (identitu personálu bolo možné identifikovať iba na základe čísla).
Vedecké Dôkazy a Globálne Porovnanie
Vedecké dôkazy hovoria v prospech zdržanlivosti pri používaní epiziotómie. Metaanalýza z Cochranovej databázy ponúka súhrnne spracované dostupné vedecké dáta na danú tému. Podľa WHO je dobrým odrazovým mostíkom randomizovaná štúdia Veľkej Británie z roku 1984. Ak bola žena po randomizácii zaradená do skupiny so zdržanlivým používaním epiziotómie, pôrodník mal za úlohu vykonať nástrih iba v prípade, že dieťa bolo v tiesni. Nástrih sa naopak nemal vykonať za predpokladu, že hrádza pôrod nevydrží a dôjde k jej natrhnutiu, čo je zároveň najčastejším dôvodom vykonávania nástrihu. V prvej skupine bola dosiahnutá 10%-ná miera nástrihov, v porovnaní s 51% v skupine, kde pre vykonanie nástrihu boli dôvodom aj obavy z rozsiahlejších poškodení hrádze. Zo štúdie následne vyplynulo, že ženy, ktorým bola vykonaná epiziotómia, častejšie utrpeli poranenia vyžadujúce šitie, a zároveň trpeli sústavnejším krvácaním a celkovo vyššími stratami krvi. Momentálne neexistujú kvalitné vedecké výskumy, ktoré by podporovali rutinné alebo časté používanie epiziotómie. Epiziotómia nie je prevenciou pred natrhnutím tretieho a štvrtého stupňa.
V roku 2010 podstúpilo epiziotómiu až 69% slovenských žien, čo je číslo, ktoré nie je možné ospravedlniť žiadnym kvalitným výskumom. Mnohé štúdie dokumentujú, že v miere používania nástrihov sú obrovské rozdiely medzi jednotlivými krajinami (PERISTAT), nemocnicami, ako aj jednotlivými lekármi a pôrodnými asistentkami. Bremeno zbytočných zásahov do pôrodu nesú najčastejšie prvorodičky, epiziotómie nevynímajúc. Preto v niektorých nemocniciach na Slovensku môže miera nástrihov pri prvorodičkách prevyšovať 69%, čo vyvoláva otázku: vykonávajú niektoré nemocnice na Slovensku v prípade prvorodičiek epiziotómiu rutinne? Anglická antropologička Sheila Kitzinger v roku 1990 v publikácii „Epiziotómia a druhá pôrodná doba“ poznamenala: „Epiziotómie sú jedinou operáciou v západnej spoločnosti, ktorá zvykne byť vykonávaná bez poskytnutia informovaného súhlasu zdravej ženy.“ Dnes už vieme, že Kitzinger bola prinajmenšom optimistická. Epiziotómia predstavuje iba jeden z mnohých zásahov počas pôrodu, ku ktorým žena nemá právo vyjadriť sa. V súčasnosti Európsky Súd pre Ľudské práva prejednáva prípad talianskej ženy, ktorej bola vykonaná epiziotómia bez udelenia informovaného súhlasu. Dánsko sa umiestnilo na opačnom konci s mierou nástrihov iba 4,9%, čo svedčí o kvalite zdravotnej starostlivosti. Podľa PERISTATu bola miera závažných poranení hrádze v Dánsku za rok 2010 na úrovni 4,3%, čo je podobná miera ako na Islande, v Holandsku alebo Kanade.
Pôrod v Dánsku: Skúsenosti a Detaily
Narodenie bábätka Anika Leigh | Mamička Aiza Jean bola urýchlene prevezená na pôrodnú sálu 💖
Pôrodná starostlivosť v Dánsku je orientovaná na pohodlie, informovanosť a individuálne potreby rodičky. Ilustrujú to rôzne osobné skúsenosti.
Trine a pizza pred pôrodom
Maia Martiniak opisuje svoj druhý deň v dánskej pôrodnici, kde bola prítomná pri pôrode dánskeho páru, ktorý dal súhlas, aby tam mohla byť. Rodička Trine bola štvrtorodička v 41. týždni tehotenstva, avšak plodová voda bola zakalená, čo spôsobilo, že ju sledovali o trochu viac ako je bežné. Nič však nebránilo tomu, aby za Trinou prišla celá jej rodina a dali si spoločne pizzu. Maia sledovala túto situáciu s absolútnym úžasom a samozrejme ju nezabudli ponúknuť. Tíško jedla pizzu a predstavovala si slovenské pôrodné asistentky, ako sledujú slovenskú ženu jesť pizzu tesne pred pôrodom. Tá predstava jej prišla absurdno-smiešna a dnes jej je z toho smutno ešte viac. Mala pred sebou obraz, ako v slovenskej pôrodnici sledovala Veroniku, ktorej jej manžel dával vodu na gáze a ona od vyčerpania už nevládala ani stáť na nohách. V Dánsku Trine jedla pizzu s celou svojou rodinou, všetci mali dobrú náladu a postupne ju objali a odišli.
Keď sa blížil čas pôrodu, pôrodná asistentka Anne sa rozlúčila s párom a na dvere zaklopala nová pôrodná asistentka Dorte. Vymenili sa smeny. Dorte sa s úsmevom predstavila a zoznámila sa s párom. Trine sa ponorila viac do seba a všetko okolo stíchlo. Dorte intenzívnejšie sledovala doplerom ozvy dieťatka, aby nedošlo k fatálnej chybe, keďže v plodovej vode bola smolka. Maia sa s Dorte vrátila do izby. Dorte podávala Trine vodu cez slamku a kontrolovala polohu bábätka. Vysvetľovala im, čo ich čaká a odchádzala pre teplý obklad na hrádzu. Medzitým ešte konzultovala pôrod so službu konajúcou lekárkou za dverami, na chodbe pôrodnice. Zvažovali ďalší postup, lebo malému Jostovi sa nechcelo na svet. Rozhodli sa ešte počkať.
Čas plynul a tesne pred pôrodom zaklopala na dvere ošetrovateľka, ktorá prišla Dorte pomôcť s pôrodom. Trine už cítila tlaky a pôrod sa blížil. Začali však klesať ozvy dieťatka. Maia vnímala celú situáciu veľmi pozorne, z kúta iba jemne osvetlenej pôrodnej izby. Cítila, že situácia začína byť vážna, čo potvrdil aj fakt, že na dvere zaklopala doktorka. Až po vyzvaní vstúpila do miestnosti, zoznámila sa s Trine a informovala ju o možnostiach ďalšieho postupu. Až keď Trine súhlasila, odobrala doktorka vzorku krvi z hlavičky bábätka. Overila, že bábätko sa má stále dobre, tak sa držali pôvodného plánu. Doktorka už neodišla, stála stranou, po ruke mala pripravený vákuum extraktor. Nebolo však treba. Joste bol na svete. Trine porodila svoje dieťa, bez nástrihu hrádze, za pomoci pôrodnej asistentky. Dorte dopĺňa: „Preto sme robili odber krvi z hlavičky, aby sme mali istotu, že môžeme ešte čakať i napriek tomu, že ozvy začali klesať. Po odobratí krvi ozvy šli ešte nižšie a ostali tam. Museli sme konať rýchlo. Normálne je srdiečko medzi 110 - 150. Joste bol 80 - 60. Neobávala som sa, že by to Trine nezvládla. Bolo to jej štvrté dieťa. Joste mohol ísť priamo na telo matky, lebo plodová voda bola iba mierne zelená a po narodení vyzeral dobre.“
Barborin pôrod a akútny cisársky rez v Dánsku
Žena žijúca v Dánsku päť rokov, ktorá sa rozhodla rodiť tam, opisuje svoj pôrod Viktórie, ktorý sa, aj keď nebol jednoduchý, spája s pozitívnymi spomienkami. Jej tehotenstvo a návštevy lekára boli formalitou. Počas tehotenstva išla na tri kontroly ku svojmu praktickému lekárovi, ktorý je v tom čase tak trochu gynekológom, a k skutočnému gynekológovi sa dostala len dvakrát, vždy k inému, a to len na ultrazvuk v 12. a 20. týždni. Inak sa počas tehotenstva chodilo k pôrodnej asistentke. Pôrodná asistentka odhadla veľkosť a polohu dieťaťa iba hmatom brucha. Termín pôrodu bol 3. januára, ale Viktoria sa v termíne nenarodila. Kontroly po termíne prebiehali rovnako pokojne, bez stresu, s informáciou, že na vyvolanie pôrodu sa príde až v nedeľu, ak sa Viktoria nenarodí.
Dánsko je za prirodzenosť pokiaľ ide o pôrody. Cisársky rez bol úplne posledná nevyhnutná možnosť, prichádzajúca do úvahy jedine v prípade zdravotných problémov. Takže na prirodzený pôrod sa čakalo do posledného momentu, doslova. V nedeľu 15. januára sa dostavila do nemocnice, kde dostala balíček tabletiek na vyvolanie pôrodu s inštrukciou dať si každé dve hodiny jednu a prísť opäť, ak do druhého dňa nezaberú. Druhá tabletka zabrala. Pokyny z nemocnice boli jasné - ak začnú konktrakcie, nemá chodiť, najprv má zavolať. Pôrodná asistentka na telefóne ju poslala dať si teplú sprchu a prísť neskôr, pretože v Dánsku sú za to, aby žena bola doma čo najdlhšie.
Do nemocnice dorazila asi o jednej na obed. Pôrodná asistentka skontrolovala otváranie a aj keď to nebolo očakávaných desať centimetrov, domov ju už neposlala. Spolu s Michalom šli na sálu, ktorá pripomínala obrovskú izbu. Pôrodná asistentka jej ponúkla možnosti zmiernenia bolesti, vrátane vane, ktorá bola súčasťou izby-sály. Vo vani sa uvoľnila, hrala relaxačná hudba, a s Michalom po boku prekonávala kontrakcie. Jej mama, ktorá ju sprevádzala, dostala džbán s pitím a ponúkli jej izbu, kde mohla čakať, neskôr aj jedlo. Bol to dlhý pôrod.
Vo vani neostala celý pôrod, prestala sa otvárať a bolo na čase presunúť sa na posteľ. Spomienky z tohto momentu sú zahmlené. Pár hodín ležala, čakajúc, ale otváranie neprichádzalo. Služba sa vymenila, a prišla nová, mladá pôrodná asistentka. Hoci na ňu spočiatku pôsobila prekvapivo mladistvo, ukázalo sa, že bola veľmi milá a podporujúca. Vytúžených 10 centimetrov bolo stále v nedohľadne, rovnako ako cisársky rez. Dostala „rajský plyn“ na ústa, prikladala si ho vždy, keď prišla kontrakcia. Cítila, že jej je všetko viac jedno. Chcela to mať za sebou a stretnúť sa s Viktorkou. Bohužiaľ, Viki bola privysoko, nemalo zmysel ani tlačiť. Bola otvorená na
tags: #porod #cisarskym #rezom #v #dansku