Skleróza multiplex (SM) je chronické autoimunitné ochorenie centrálneho nervového systému, ktoré postihuje častejšie ženy ako mužov. Najviac trápi ľudí v produktívnom veku medzi 20. a 40. rokom života, čo z témy tehotenstva a rodičovstva robí jednu z najčastejšie diskutovaných otázok u pacientok. Hoci v minulosti bolo tehotenstvo ženám so sklerózou multiplex často zakazované, súčasné poznatky a medicínsky pokrok prinášajú zásadnú zmenu. Dnes už SM nie je ochorenie, kvôli ktorému by ste sa museli vzdať túžby po dieťati. Naopak, pri správnom načasovaní a dôkladnom naplánovaní môže väčšina žien s týmto autoimunitným chronickým ochorením priviesť na svet svojho vytúženého potomka. Predsa len, kvôli svojmu ochoreniu musia budúce mamičky s SM starostlivejšie plánovať a zdolávať rôzne výzvy, čo si vyžaduje individuálny prístup a úzku spoluprácu s ošetrujúcim neurológom a gynekológom.
Skleróza Multiplex a Plodnosť: Mýty a Fakty
V spoločnosti prevláda častý mýtus, že skleróza multiplex ovplyvňuje plodnosť alebo zvyšuje riziko komplikácií počas tehotenstva. Skleróza multiplex ako taká nemá na plodnosť žiadny vplyv. Incidencia porúch plodnosti u žien s SM sa nelíši od incidencie u non-SM populácie. SM nepoškodzuje plodnosť, schopnosť donosiť zdravý plod ani schopnosť normálne porodiť. Neznižuje plodnosť ani nezvyšuje počet porúch plodu. Aj s SM môžete otehotnieť a porodiť zdravé dieťa. Rovnako ani nezvyšuje riziko potratu či porúch plodu. Štúdie ukázali, že ženy s SM rodia o niečo menej detí v porovnaní s inými ženami, ale príčinou bude pravdepodobne obava z vývoja ochorenia a obavy o zvládnutie ďalšej starostlivosti o potomkov, nie samotná neplodnosť. Roztrúsená skleróza nemá vplyv na fertilitu, ani na vývoj a zdravotný stav dieťaťa. Je pravda, že skleróza multiplex môže byť príčinou viacerých sexuálnych porúch, napríklad môže ovplyvniť erekciu u mužov a u žien napríklad znížené libido, avšak tieto problémy priamo nesúvisia so schopnosťou otehotnieť alebo vynosiť dieťa.
Plánovanie Tehotenstva s SM: Kľúč k Úspechu
Plánovanie je pri skleróze multiplex a tehotenstve absolútne kľúčové. Tehotenstvo by malo byť plánované, aby sa mohla upraviť liečba. Samotná SM nepredstavuje zvýšené riziko komplikácií počas tehotenstva, mnoho žien s SM sa dokonca počas tehotenstva cíti lepšie v dôsledku zníženej aktivity ochorenia. Pokiaľ je ochorenie pod kontrolou, zrejme vám tehotenstvo schváli ošetrujúci neurológ. Kľúčové je načasovanie - od posledného ataku by mal uplynúť aspoň rok, prípadne 6 až 12 mesiacov, a ochorenie by malo byť stabilizované. Takýmto ženám zväčša radia otehotnieť v stabilizovanom stave. Je to však individuálne a všetko záleží podľa aktivity ochorenia a zdravotného stavu ženy. Individuálny prístup je vždy potrebný. Okrem stabilného zdravotného stavu je dôležité aj stabilné pracovné a rodinné prostredie. Nadmerný stres zdravotnému stavu neprospieva, a preto je vhodné minimalizovať ho už pred otehotnením. Tehotenstvo bez atakov môžete podporiť vhodnou stravou, miernym cvičením (s ohľadom na tehotenstvo) a dostatkom odpočinku. Pred rozhodnutím otehotnieť je nevyhnutná konzultácia so svojím neurológom, ktorý následne riadi výber správneho lieku pred počatím.
Priebeh Tehotenstva: Obdobie Stabilizácie a Výziev
Tehotenstvo spravidla patrí medzi obdobia, kedy u žien dôjde k ustáleniu sklerózy multiplex. Mnohé ženy s sklerózou multiplex pociťujú počas tehotenstva zmiernenie príznakov SM, je to obdobie imunotolerancie, choroba „spí“. Tento priaznivý efekt sa prehlbuje s dĺžkou gravidity. Gravidita je najsilnejší modulátor aktivity SM: počet relapsov je redukovaný až o 80 %, a to najmä v 2. a 3. trimestri. Počas gravidity nastáva - vďaka vplyvu tehotenských hormónov - všeobecne imunotolerančný stav, a ochorenie máva zvyčajne mierny priebeh. Mnoho pacientok sa cíti veľmi dobre, a relapsy vôbec nemávajú. Hormonálne a imunitné regulácie spolu úzko súvisia, koncentrácie hormónov ovplyvňujú imunitné deje. Tehotenstvo je imunitný fenomén, pri ktorom dochádza k humorálnym a imunitným zmenám, pričom ešte komunikuje imunitný systém plodu s imunitným systémom dieťaťa. Tieto zmeny sú však pre matku priaznivé. Estriol a progesterón inhibujú aktivitu NO-syntázy, čo znižuje produkciu prozápalových cytokínov.
Tehotenstvo nemá negatívny vplyv na dlhodobú prognózu ochorenia. Naopak, gravidita môže mať priaznivý efekt na dlhodobý priebeh sklerózy multiplex. Nezistil sa ani nijaký vplyv sklerózy multiplex na zvýšený výskyt spontánnych potratov, mŕtvych narodených detí, predčasných pôrodov alebo defektov. Vývoj plodu prebieha rovnako ako u zdravých žien.
Napriek tomu, že tehotenstvo je často obdobím úľavy, môžu sa objaviť určité výzvy. S tým, ako sa vaše telo bude zväčšovať, môžete mať postupne problémy s rovnováhou. U tehotných žien s SM sú častejšie aj iné ťažkosti, ktoré súvisia s rastúcim bruchom. Riziká, ktoré v súvislosti s tehotenstvom a pôrodom hrozia, sú rovnaké ako u iných žien. Sledovanie gynekológom má svoje špecifiká, pravidelné kontroly s laboratórnymi a ďalšími preventívnymi vyšetreniami, rovnako ako v prípade zdravej tehotnej ženy.
Ľudská fyziológia - Hormonálne zmeny počas tehotenstva
Dedičnosť a Riziko pre Dieťa
Jednou z najčastejších obáv budúcich matiek s SM je otázka dedičnosti ochorenia. Je dôležité vedieť, že SM nevzniká čisto na genetickom podklade, ale pravdepodobne kombináciou určitých genetických predispozícií a faktorov prostredia. Hoci dedičnosť hrá pri skleróze multiplex určitú úlohu, nejde o nijako desivé čísla. Riziko rozvoja tohto ochorenia u dieťaťa, ak jeho matka trpí roztrúsenou sklerózou, je 3 - 5 %, čo pokladáme za nízke riziko. Zo 100 ľudí so sklerózou multiplex majú z nich teda 2-3 v rodine niekoho ďalšieho s týmto ochorením. Čiže dieťa ženy so sklerózou multiplex až s 95 % pravdepodobnosťou nebude v dospelosti trpieť týmto ochorením.
Štúdie ukázali, že riziko vzniku ochorenia je asi 3 %, pokiaľ jeden z rodičov má SM alebo pokiaľ má ochorenie jeho súrodenec. Ak majú sklerózu multiplex obaja rodičia, pravdepodobnosť ochorenia dieťaťa je asi 30 %. U jednovaječných dvojičiek, ak má jedno sklerózu multiplex, u druhého je pravdepodobnosť ochorenia asi 35 %. Tieto čísla naznačujú, že genetická predispozícia existuje, ale nie je dominantným faktorom. Riziko výrazne znižuje dostatok vitamínu D v krvi, preto urobíte dobre, ak vášmu dieťaťu zabezpečíte jeho dostatočný príjem.
Liečba SM a Tehotenstvo: Dôležité Úpravy
Ak užívate lieky na SM, je nevyhnutné, aby ste tehotenstvo plánovali v úzkej spolupráci s neurológom, pretože liečba sa musí upraviť. Niektoré lieky sa vysadzujú už pol roka pred plánovanou graviditou, iné v čase jej zistenia. Veľká väčšina liekov ale nie je teratogénna. To znamená, že ich prípadné užívanie na začiatku tehotenstva neovplyvní vývoj plodu.
Pri liekoch ovplyvňujúcich priebeh ochorenia (DMT) nebola ich bezpečnosť v gravidite komplexne testovaná, riadime sa výsledkami klinických pozorovacích štúdií a registrov gravidít. V prípade liečby interferónom beta je o niečo vyšší výskyt spontánnych potratov, než u zdravých žien, preto by pacientke malo byť odporúčané krátko pred počatím túto liečbu vysadiť, najneskôr v dobe potvrdenia gravidity. Podobne je to aj pri lieku glatirameracetát a natalizumab - vysadzujú sa až v okamihu zistenia tehotenstva.
Ak je žena liečená imunosupresívami - cytostatikami (azatioprin, metotrexát), mali by sa vysadiť 3 - 6 mesiacov pred počatím, pri preparáte cyklofosfamid je to 6 mesiacov, a pri liečbe mitoxantrónom až 9 mesiacov. U mužov nie je potrebné liečbu interferónmi, glatirameracetátom alebo kortikoidmi vysadzovať.
V poslednej dobe boli dokonca schválené 2 prípravky (interferón beta a glatirameracetát), ktorých podávanie je možné zvážiť aj počas tehotenstva. Vo vzácnych prípadoch s veľmi vysokou aktivitou ochorenia musí byť ponechaná liečba v priebehu celého tehotenstva alebo v jeho časti. V týchto prípadoch je potrebné zvážiť stabilizáciu ochorenia matky voči rizikám, ktoré prináša liečba pre nenarodené dieťa. Toto riziko sa líši v závislosti na užívanom lieku. Krátkodobé podanie nízkych dávok kortikoidov (10 - 5 mg) sa považuje za bezpečné. Ak je nutné podanie vysokých dávok kortikoidov alebo cytostatík v prvých troch mesiacoch gravidity, riziko vzniku vývojových chýb plodu je vysoké. V 2. a 3. trimestri je toto riziko pre plod menšie.
Antikoncepcia väčšinou neovplyvňuje účinnosť liečby SM a opačne liečba SM neovplyvňuje účinnosť antikoncepcie. Vzhľadom k tomu, že tehotenstvo je potrebné plánovať na dobu stabilizácie ochorenia, je antikoncepcia veľmi častým doplnkom terapie. Závisí od odporúčania gynekológa, ktorú antikoncepciu zvoliť.
Pôrod: Prirodzenou Cestou alebo Sekciou?
Typ pôrodu u žien so sklerózou multiplex je častou témou diskusií. Na priebeh pôrodu samotná SM vplyv nemá. Vedenie pôrodu je plne v kompetencii pôrodníka. SM nie je indikáciou na cisársky rez. Uprednostnite prirodzený pôrod, ak nie sú iné komplikácie. Prirodzený vaginálny pôrod má výhodu v imunitnej stimulácii novorodenca, pretože pri prechode pôrodnými cestami získava od matky správne mikrobiálne osídlenie kože aj tráviaceho traktu (mikrobiotu). Pôrod je vnímaný imunológmi ako fyziologický zápalový proces.
Ženy s týmto ochorením rodia zväčša prirodzenou cestou. Pôrodník môže rozhodnúť aj o vykonaní cisárskeho rezu, no v tomto prípade nebýva dôvodom diagnóza rodičky, ale iné okolnosti pôrodu. Je zistené mierne zvýšené riziko pomalšieho nástupu 2. doby pôrodnej, zvýšený počet kliešťových pôrodov a pôrodov sekciou, v porovnaní s bežnou populáciou. Mnohé ženy s SM a ich neurológovia však zvažujú cisársky rez kvôli obavám z únavového syndrómu a schopnosti spolupracovať počas dlhého alebo náročného pôrodu. Jedna z matiek s SM uviedla: „Neurolog mi povedal ze sekcia je pri SM lepsia z dovodu unavoveho syndromu. A nie je iste do kedy by som dokazala spolupracovat. Ono to je tak ze mozno by to bol rychly porod a mozno nie. Tak to nechceme riskovat aby som sa potom vladala starat ked sa dieta narodi.“
Pacientky so sklerózou multiplex môžu požiadať aj o epidurálnu anestéziu. Typ prípadnej anestézy počas pôrodu nemá vplyv na počet relapsov ochorenia v období po pôrode a ani na ďalší vývoj ochorenia v budúcnosti. Aj ženy so sklerózou multiplex môžu počas neho využiť epidurálnu anestéziu.
Popôrodné Obdobie a Riziko Relapsu
Zatiaľ čo tehotenstvo je pre mnohé ženy s SM obdobím stabilizácie, popôrodné obdobie predstavuje zvýšené riziko relapsu. Prvé mesiace po pôrode sú pre ženu veľké riziko návratu atakov. Počas prvých 9 mesiacov po pôrode máva až 40 percent žien relaps (vzplanutie) ochorenia. Vyššia pravdepodobnosť je u žien, ktoré mávali časté relapsy už pred otehotnením. Po pôrode sa aktivita ochorenia vracia do pôvodného stavu ako pred otehotnením, riziko ataku tak najmä prvých 6 mesiacov stúpa.
Preto sa treba s lekárom poradiť, kedy je potrebné opätovne nasadiť liečbu, ktorá bola počas tehotenstva prerušená. Pacientky je preto nutné nastaviť na liečbu čo najskôr. Ak bola aktivita ochorenia pred graviditou taká vysoká, že vyžadovala zaradenie do dlhodobej liečby, 6 mesiacov po skončení gravidity by táto liečba mala pokračovať (s ohľadom na dojčenie i skôr). Rodinu treba pripraviť na starostlivosť o dieťa v čase, keď dôjde k návratu atakov.
U žien s roztrúsenou sklerózou sa častejšie vyskytuje popôrodná depresia. Je dôležité si to uvedomiť a v prípade potreby vyhľadať odbornú pomoc a požiadať o pomoc blízkych.
Dojčenie: Prínos pre Matku aj Dieťa
Dojčenie je pre novorodenca mimoriadne prospešné. Materské mlieko obsahuje protilátky, ktoré sú pre novonarodené dieťa dôležité z hľadiska ochrany proti infekciám, pretože po narodení samé ešte nemá primerane vyvinutý imunitný systém. Je známe, že dojčené dieťa je z dlhodobého hľadiska v menšom riziku vzniku cukrovky, alergie alebo obezity. Najmä počas prvých štyroch až šiestich mesiacov je dojčenie dôležité.
Nedávne výskumy dokonca ukázali, že s každým dieťaťom sa znižuje riziko zhoršenia ochorenia, preto odborníci povzbudzujú ženy, aby sa pri skleróze multiplex tehotenstva nebáli. Najnovší výskum naznačuje, že dojčenie môže ochraňovať ženy pred sklerózou multiplex. Tento výskum navyše opätovne potvrdil, že ženy, ktoré už touto chorobou trpia, budú mať miernejšie príznaky, ak dojčia. Štúdia ukázala, že ženy trpiace sklerózou multiplex dokázali znížiť riziko recidívy sklerózy multiplex po pôrode tým, že dojčili. Konkrétne, ženy, ktoré prevažne dojčili (a občas dokrmovali), mali výskyt recidív sklerózy multiplex asi o 10 % nižší v porovnaní so ženami, ktoré pravidelne svoje deti dokrmovali umelým mliekom. Je pravdepodobné, že ak by sa porovnávala skupina žien, ktoré výlučne dojčia so skupinou nedojčiacich žien, výsledky by vyšli ešte priaznivejšie pre dojčiace ženy.
Dojčenie totiž na dlhú dobu potláča ovuláciu a plodnosť pre veľkú väčšinu žien, ktoré dojčia výlučne približne 6 mesiacov (bez akéhokoľvek dokrmovania tekutinami, či tuhou stravou), dojčia svoje deti podľa ich potrieb - dojčia na požiadanie, nedávajú svojim deťom cumlík, spia s dieťaťom v spoločnej posteli a nelimitujú nočné dojčenia, a neužívajú lieky znižujúce tvorbu mlieka (najmä hormonálnu antikoncepciu a lieky proti alergii). Záverom štúdia zdôrazňuje, že aj z hľadiska prevencie recidív sklerózy multiplex je dôležité podporovať matky vo výlučnom dojčení a v krokoch, ktoré pomôžu dojčeniu.
Avšak, pravdaže, ak užívate lieky na SM, nemôžete dojčiť, keďže tie môžu preniknúť do materského mlieka a dieťatku ublížiť. Pokiaľ však liečba môže počkať, dojčenie je odporúčané a najmä veľmi prospešné pre novorodenca. Pri stabilizácii ochorenia je možné dojčenie povoliť až na 6 mesiacov. Či je dojčenie vhodné, rozhodne váš neurológ po vyhodnotení aktivity ochorenia pred tehotenstvom a po pôrode.
Dojčenie pred atakom už nechráni, lebo hormón prolaktín, ktorý zaisťuje tvorbu mlieka môže aktivovať imunitné bunky, ktoré sa podieľajú na vzniku ataku. Pri skleróze multiplex sa dlhé dojčenie neodporúča, pretože stav, keď sa v tele matky vylučuje hormón prolaktín, nemá priaznivý vplyv na SM a potenciálne vedie k reaktivácii. Takýmto matkám preto odporúčame ukončiť dojčenie dva až tri mesiace po pôrode a následne sa vrátiť k biologickej liečbe, ak je u nich aktivita ochorenia vysoká. Nedávno bolo schválené podávanie interferónu beta 1-a aj počas dojčenia. V niektorých prípadoch jeho podávanie umožní stabilizáciu ochorenia po pôrode a súčasne umožní dojčenie. Treba zohľadniť benefity dieťaťa aj matky. Podľa štúdií je dojčenie prínosom (do 4-6 mesiacov) aj pre väčšinu matiek s SM.
Ľudská fyziológia - Hormonálne zmeny počas tehotenstva
Asistovaná Reprodukcia a SM
V prípade, že prirodzené otehotnenie nie je možné, metódy asistovanej reprodukcie prichádzajú do úvahy aj pre ženy so sklerózou multiplex. Skleróza multiplex nemá vplyv ani na úspešnosť, či neúspešnosť umelého oplodnenia. Umelé oplodnenie je u žien so sklerózou multiplex len mierne riziková záležitosť. Platia pri ňom podobné pravidlá ako u žien plánujúcich tehotenstvo prirodzenou cestou. Avšak, v rámci umelého oplodnenia (in vitro fertilizácia, IVF) je u žien využívaná hormonálna stimulácia, ktorá môže vyvolať zhoršenie stavu, poprípade atak. Po hormonálnej stimulácii vaječníkov pred IVF, však môže byť zvýšené riziko relapsu ochorenia, preto je potrebné sa poradiť s ošetrujúcim lekárom. Vždy je potrebná konzultácia s neurológom, aby sa zhodnotili individuálne riziká a prínosy.
Podpora a Životný Štýl
Žena so sklerózou multiplex by mala dostať pravdivé informácie o vplyve tehotenstva na priebeh jej ochorenia i dieťa, a svoju graviditu naplánovať. Správny životný štýl a podpora okolia sú neoddeliteľnou súčasťou úspešného zvládania tehotenstva a materstva so SM. Odporúča sa strava s nižším obsahom nasýtených tukov a sacharidov. Vhodný je vyšší príjem omega mastných kyselín. Významný doplnok, ktorý má protektívny vplyv na priebeh SM, je vitamín D, ktorého nízka hladina je jedným z rizikových faktorov pre vznik a progresiu ochorenia. Fajčenie zhoršuje priebeh ochorenia, preto je dôležité sa mu vyhnúť. Konzumácia alkoholu sa tiež neodporúča.
Dostatok odpočinku je pre ženy so SM kľúčový, najmä počas tehotenstva a v popôrodnom období. Tehotenstvo bez atakov môžete podporiť miernym cvičením (s ohľadom na tehotenstvo) a dostatkom odpočinku. Keďže narodenie dieťatka je záťaž, tak fyzická ako aj psychická, rodinné prostredie by rozhodne nemala tvoriť iba sama pacientka. Požiadajte o pomoc. Zabezpečenie podpory zo strany rodiny a priateľov je nevyhnutné. Ak dojčíte, môžete si odsávať mlieko, aby si partner alebo iný blízky mohol prevziať časť nočnej starostlivosti. Je dôležité myslieť aj na duševné zdravie, keďže u žien so sklerózou multiplex sa častejšie vyskytuje popôrodná depresia.
Osobné Skúsenosti a Realita Matiek s SM
Hoci teória a medicínske odporúčania poskytujú cenný rámec, realita materstva so SM je často plná osobných výziev a víťazstiev. Jedna žena sa podelila o svoj príbeh: „Pre druhé dieťatko sme sa rozhodli krátko po prvom tehotenstve. Chceli sme, aby náš ročný syn mal čoskoro súrodenca. Krátko po pozitívnom teste som však zrazu prestala chodiť a nemohla som pohnúť s pravou rukou. Diagnostikovali mi sklerózu multiplex a o dieťatko sme prišli. Neskôr lekár konštatoval, že zrejme druhé tehotenstvo v krátkom čase bolo pre moje telo priveľkou záťažou a bol to spúšťač choroby. Nejaké ťažkosti som však mala aj pred prvým otehotnením, ale nevšímala som si ich. Bolo to príšerné obdobie, ale pomohla mi rodina a ja som sa pomaly pozviechala.“ Jej skúsenosť zdôrazňuje dôležitosť načasovania tehotenstva a stabilizácie ochorenia.
Iné matky hovoria o boji s únavou a potrebou pomoci: „Zahul prisiel az ked sa maly narodil. Nie je to taka idylka ako to vsetci hovoria. Je uzasny ale je to strasne narocne.“ A tiež o tom, ako nájsť vnútornú silu: „Pamätám si však, ako som sa bála, že si ľudia pomyslia, že som ráno s dieťaťom na ihrisku opitá, pretože som sa občas zatackala. Teraz sa nad tým len pousmejem, vyrovnala som sa s touto chorobou ako sa to len dá a nehanbím sa za ňu. Ani za to ako chodím, momentálne je moja chôdza veľmi dobrá.“
Takéto príbehy sú dôkazom, že hoci SM prináša prekážky, s dobrou podporou, plánovaním a pozitívnym prístupom je možné prežiť plnohodnotné materstvo. Je dôležité si pamätať, že aj napriek zvýšenému riziku relapsov v popôrodnom období, mnohé ženy sa cítia dobre a zvládajú starostlivosť o dieťa. Jedna z matiek to zhrnula: „No tak je pravda,ze ked som bola po porode na MRI tak som mala nove lezie,ale momentalne sa citim super,pri malej nemam kedy rozmyslat nad tym,ze mi nieco je a asi to je aj dobre.“
Túžba po dieťati sprevádza, samozrejme, aj choré ženy s roztrúsenou sklerózou. A v súčasnosti môže byť pacientka s SM matkou, pričom v priebehu gravidity sa môžu aplikovať niektoré imunomodulačné lieky po zvážení prospechu/rizika pre matku aj dieťa. Dôležité je zostať v kontakte s lekármi a veriť vo vlastné schopnosti.
tags: #sklerozu #multiplex #porod