Úvod: Od starovekých mýtov po súčasnú realitu
Cisársky rez je operácia, pri ktorej vyberieme dieťa cez chirurgom vytvorený otvor v brušnej stene. Máloktorá operácia je taká známa ako cisársky rez, avšak mnohé ženy pri odbere anamnézy (rozhovor lekára s pacientom na zistenie informácií o zdravotnom stave) cisársky rez ani neuvádzajú ako operáciu. Táto medicínska prax má hlboké korene siahajúce až do staroveku. Cisársky rez je súčasťou ľudskej kultúry už od staroveku a príbehy o vykonaní tejto operácie sa tradujú v západných aj východných kultúrach. Podľa gréckej mytológie Apolón vytiahol Asclepia (starogrécky boh lekárstva) z brucha matky. Cisársky rez sa spomína v mnohých kultúrach, ako je indická, egyptská, grécka, rímska a čínska.
Názov „cisársky rez“ má svoj vlastný historický príbeh, ktorý je často spájaný s mylnými predstavami. Prečo má vlastne táto pôrodnícka operácia názov cisársky? Bežne rozšíreným názorom je, že názov cisársky je odvodený od chirurgického pôrodu Júlia Cézara, avšak jeho matka žila, keď jej syn podnikol inváziu do Británie. V tých časoch sa totiž chirurgický pôrod vykonával iba na mŕtvej alebo umierajúcej žene na záchranu dieťaťa. Ďalším možným vysvetlením pôvodu názvu je, že „cisársky“ pochádza z latinského slova caedare, čo znamená rezať, a zo slova caesones (toto slovo označovalo deti narodené operáciou po smrti matky). Císařský řez (sectio caesarea/sectio cesara/SC) je jedným z historicky najstarších pôrodníckych výkonov, ktorého korene siahajú až do staroveku. Název je pravděpodobně odvozen od latinského caedere - řezati, nikoli od „císař“. Tento názor bol spojený najskôr s mimoriadnosťou tohto výkonu. Už v 7. storočí pred naším letopočtom vydal panovník antického Ríma Numa Pompilius nariadenie, že mŕtva tehotná žena sa nesmie pochovať, aniž by sa z jejího tela vyjmul plod. Operácia bola vykonávaná aj u živých žien už v staroveku.
Prvá zmienka o žene, ktorá prežila cisársky rez, pochádza z roku 1500 zo Švajčiarska. Ako prvý dokumentovaný prípad vykonaného cisárskeho rezu na živej žene pochází z roku 1610. Operatérom bol nemecký chirurg J. Trautmann a operovanou bola údajne jeho žena, ktorá umrela zřejmě v důsledku embolie 25. den po operaci. Úmrtnosť sa blížila 100 %, najčastejšie z dôvodu zánětu pobřišnice. Až v 19. storočí sa cisársky rez začal považovať za možnosť záchrany života matky alebo dieťaťa. Ženy väčšinou umierali na sepsu (otravu krvi) či vykrvácanie. Chirurgovia si neumývali ruky, pravidlá asepsy (pravidlá a opatrenia, ktoré bránia mikroorganizmom kontaminovať sterilné operačné pole) neexistovali. Úmrtnosť u žien neskôr výrazne klesla vďaka trom zásadným objavom medicíny: zásadám antiseptickej práce, objavu krevných skupín, čo neskôr umožnilo bezpečnejšie podmienky pre podávanie krevných transfúzií, a objavu penicilínu v 20. rokoch 20. storočia. Až v roku 1852 zašili maternicu prvýkrát.
Do 16. až 17. storočia indikácie cisárskeho rezu sa dramaticky zmenili. Prvotnou indikáciou bolo oddeliť dieťa od matky, pretože sa museli pochovať osobitne. Dnes je cisársky rez nevyhnutnou súčasťou modernej pôrodníckej praxe. Incidencia (aký častý je výskyt) cisárskeho rezu je rôzna. Napríklad 54 % na Cypre, cca 16 % v severských krajinách. Je to dôležitý (pozor, nie jediný a ani najdôležitejší) ukazovateľ pôrodníckej starostlivosti. Podľa WHO je ideálna miera 10 - 15 %. Samozrejme, že cieľom pôrodu nie je iba živý novorodenec a živá matka, ale aj to, aby boli obaja zdraví a spokojní. Preto je veľmi ťažké povedať, čo je ideálne percento. Podľa najnovšej štúdie sa každý štvrtý pôrod na Slovensku končí cisárskym rezom. Odborníci varujú: „Je to alarmujúce číslo.“ Pri cisárskom reze totiž hrozí rodičke 6-krát viac komplikácií ako pri pôrode prirodzenom. Pod stúpajúce číslo cisárskych rezov sa v posledných rokoch podpisuje najmä vyšší vek rodičiek, umelé oplodnenie, či strach. Na Slovensku je celkovo 28,7 % pôrodov vykonaných CR, čo znamená, že každá štvrtá žena plánovane či neplánovane podstúpi tento operačný zákrok. Tento úvod stanovuje historický kontext a naznačuje narastajúci trend, ktorý vedie k situáciám, keď ženy čelia výzve štvrtého cisárskeho rezu.
Prehľad cisárskeho rezu: Typy, priebeh a jeho význam
Cisársky rez môžeme rozdeliť na plánovaný, akútny a urakútny. Každý z týchto typov má svoje špecifické indikácie a odlišný priebeh.
Plánovaný cisársky rez (elektívny) znamená, že indikácia existuje už počas tehotenstva. Medzi takéto indikácie patrí napríklad vcestná placenta, veľký plod v polohe koncom panvovým, ale aj takzvaná psychologická indikácia, t.z. na želanie matky. Takáto operácia je plne plánovaná, určí sa dátum, ktorý má byť po ukončenom 39. týždni kvôli tomu, že v tom období sú pľúca dieťaťa už úplne vyvinuté. Samozrejme, existujú aj výnimky a pri istých chorobných stavoch môže byť cisársky rez plánovaný aj skôr. Operuje sa obvykle v spinálnej anestézii a v relatívnom pokoji, čo umožňuje matke byť pri vedomí a prežiť prvé okamihy s dieťaťom.
Akútny cisársky rez sa vykonáva počas pôrodu. Nastáva v situáciách, keď pôrod nepostupuje a vyčerpali sa všetky iné možnosti, napríklad pokusy o vaginálny pôrod zlyhali alebo sa objavili komplikácie, ktoré si vyžadujú rýchly zásah, ale neohrozujú bezprostredne život matky ani dieťaťa. Dieťa sa má dobre a v najbližšom čase nehrozí nič vážne matke ani dieťaťu.
Urakútny (emergentný) cisársky rez znamená, že matka a/alebo dieťa sú ohrození na živote. Indikáciami pre urakútny cisársky rez môžu byť napríklad bradykardia (plodu bije srdce veľmi pomaly), prolaps pupočníka (pupočník vypadne z maternice) alebo predčasné odlúčenie placenty. Vtedy musíme dieťa dostať von v priebehu minút. Operuje sa väčšinou v celkovej anestézii (narkóze), pretože to je najrýchlejšie. Často sa ani nedezinfikuje operačné pole, aby sa ušetrila každá sekunda. Na mojej klinike vo Švédsku máme „gombík“, ktorý keď stlačím, ozve sa alarm, ktorý zalarmuje personál na operačke aj anesteziológa, čo svedčí o extrémnom tlaku na rýchlosť.
Príprava na cisársky rez sa líši od prípravy na prirodzený pôrod. Pri plánovanej sekcii je kľúčové predoperačné vyšetrenie u internistu a anestéziológa, absolvovanie klystíru, zavedenie Folleyho katétra a nosenie antitrombotických pančúch. Dôležitá je aj psychická pohoda a predstava o tom, čo ženu v pôrodnici čaká.
Ako prebieha cisársky rez? - Chirurgické kroky
Ak by som mala charakterizovať sekciu v troch krokoch, tak by to bolo: otvoríme brucho, vyberieme dieťa, zatvoríme brucho. Znie to jednoducho, ale nie je to úplne tak, ide o komplexný chirurgický zákrok.
1. Otvorenie brušnej steny:Prvým krokom je dôkladná dezinfekcia operačného poľa, aby sa minimalizovalo riziko infekcie. Následuje zacievkovanie močového mechúra. To znamená, že cez močovú trubicu do močového mechúra sa zavedie gumená cievka, ktorá zabezpečí stály odtok moču. Naplnený močový mechúr by pri operácii zavadzal a bola by väčšia pravdepodobnosť, že sa pri operácii môže poškodiť. Permanentný močový katéter (Foleyho katéter) sa ponecháva aj po operácii, kým pacientka nie je schopná sama chodiť na toaletu.
Rez vedieme transverzálne (vodorovne) 2 - 3 cm od horného okraja spony (čiže tak, aby ho nohavičky zakryli), a to v dĺžke potrebnej na ľahké vybratie plodu. Asi netreba vysvetľovať, že priečny rez má lepší kozmetický efekt. Rezom priečne protneme kůži, podkoží a fascii. Podélně protneme mm. recti (priame brušné svaly), avšak svaly ostávajú neprerezané, iba ich odsunieme bokom. Potom sa otvorí peritoneum, čo je pobrušnica, tenká blana pokrývajúca orgány v brušnej dutine.
2. Otvorenie maternice (Hysterotómia):Následne je sesunuta močový měchýř, čím sa predchádza jeho poškodeniu. Krátkým příčným řezem pronikneme myometriem, čo je svalová vrstva maternice. Každá hysterotómia začína priečnym rezom dolného segmentu maternice v dĺžke 1- 2 cm. Snažíme sa vyhnúť porezaniu plodu, čo sa hlavne pri urakútnom cisárskom reze môže stať. Takéto zranenia sú väčšinou povrchové a zahoja sa samé. Potom „natupo“ (tupou disekciou, t.j. prstami) sa vstupuje do maternice a pomocou ukazovákov sa rozťahuje uterotómia. Hysterotómia by mala byť taká veľká, aby sa bez problémov porodila hlavička aj trup plodu.
Existujú aj ďalšie spôsoby otvorenia maternice, a to klasický rez a T rez. Klasický rez je veľký pozdĺžny rez na maternici, ktorý dosahuje až fundus (koniec) maternice a je veľmi rizikový pre matku hlavne v ďalšom tehotenstve pre vysoké riziko ruptúry. T rez je východisko z núdze. Keď sa nedarí vybrať plod (hlavne ide o predčasné pôrody) cez normálny transverzálny rez, tak sa kolmo naň urobí ďalší. Klasický rez a T rez majú vyššie riziko ruptúry pri ďalšom pôrode, preto sa štandardne používa priečny rez v dolnom segmente maternice.
3. Vybavenie dieťaťa a placenty:Laická predstava je, že sa pôrodník načiahne po dieťa a vyberie ho, ale je to veľmi vzdialené realite. Veľkosť otvoru v bruchu a v maternici je kompromisom medzi benefitmi a rizikami pre matku a pre plod. Potom sa protrhne vak blan a šetrně vybaví naléhající část plodu. Pri naliehaní hlavičkou sa jedna ruka vloží medzi hlavičku a lonovú kosť. Hlavička sa pomocou prstov a dlane jemne nadvihuje. Pôrod uľahčujeme tlakom na fundus maternice. To znamená, že asistent tlačí na brucho, aby sa plod vytlačil cez vytvorený otvor von. Po zachytení hlavičky oboma rukami ju jemne vybavujeme smerom dolu, až kým sa neobjaví ramienko, potom aj druhé. Pri ťažkostiach s vybavovaním plodu môžeme použiť jednu alebo obe branže klieští, či vákuumextraktor.
Následne sa pomaly vybaví celý plod. Bábätku sa vytrieme ústočká a nos, odstrihneme ho od pupočníka a novorozence svěříme do péče neonatologům. Môžeme urobiť tzv. milking, kedy vyprázdnime krv z pupočníka do dieťaťa. Má to zmysel najmä pri predčasných pôrodoch. Dieťa (hlavne pri elektívnom cisárskom reze) môže mať na začiatku problémy s dýchaním, pretože nevie dopredu, že pôjde von a môže trošku trvať, kým si to uvedomí. Následne sa aplikujú uterotonika, manuálne vybaví placenta a zreviduje děložní dutina a rána.
4. Zašitie brušnej steny a maternice:Maternica po otvorení krváca. Toto krvácanie je obvykle dosť silné. Krvácanie pochádza z prerezaných ciev a z ciev v lôžku placenty. Preto musíme šiť veľmi rýchlo. Hneď po pôrode plodu podávame oxytocín na rýchle stiahnutie maternice. Pokiaľ sa nesťahuje, tak musíme podávať ešte ďalšie medikamenty. Sešijeme myometrium ve dvou vrstvách a plicu vesicouterinu. Dutinu brušnú šijeme po vrstvách. V rôznych nemocniciach sa k tomu pristupuje rôzne. Vždy sa musí zašiť maternica, fascia (pevný väzivový obal svalov) a koža. Ostatné závisí od „školy pôrodníctva“. Čím menej vrstiev sa šije, tým je kratší operačný čas, menšia strata krvi a menšia pooperačná bolesť. Trvanie cisárskeho rezu sa líši v závislosti od spôsobu vykonania a od komplikácií.
Cisársky rez po cisárskom reze: Rastúce riziká a nároky na telo matky
Opakované cisárske rezy predstavujú pre telo matky zvýšenú záťaž a prinášajú so sebou špecifické riziká, ktoré sa s každou ďalšou operáciou kumulujú. V prípade opakovaného cisárskeho rezu môžu byť jednotlivé vrstvy zrastené, vtedy je operácia náročnejšia a môže trvať dlhšie. Hoci cisársky rez je bezpečný, častý a operačná technika je výborná, je dôležité si uvedomiť, prečo sa stále nechávajú ženy s kontrakciami celé hodiny, neskôr bolestivo vytlačiť dieťa a potom ošetrovať pôrodné poranenia na hrádzi. Dôvodom je, že všetko má svoje pre a proti, a to platí aj pre voľbu medzi vaginálnym pôrodom a cisárskym rezom.
Zásadné riziká opakovaných cisárskych rezov
1. Ruptúra maternice: Maternica sa po operácii hojí jazvou a jazva je menejcenné tkanivo. Ruptúra maternice je roztrhnutie maternice, obvykle v mieste predchádzajúcej jazvy. Medzi príznaky hroziacej ruptúry patrí vystupňovaná kontrakčná činnosť, kŕčovité, veľmi bolestivé kontrakcie, na maternici sa objaví tzv. Bandlova ryha, rodička je nepokojná, rýchlo jej bije srdce (tachykardia), a objavuje sa krvácanie - vaginálne alebo skryté (do maternice, do brušnej dutiny). Uvádza sa, že riziko ruptúry maternice pri jednom nízkom transverzálnom reze (čo je štandardný rez) je 0,2 - 0,7 %. Samozrejme, aj takéto malé riziko je nevyhnutné brať na zreteľ, preto žena s jazvou na maternici je považovaná za rizikovú rodičku. Kvôli zjazvenému tkanivu v maternici sa zvyšuje pravdepodobnosť abnormálneho uchytenia placenty. Reprodukčný orgán rastie, keď dieťa rastie, jeho steny sa tiahnu a jazva je namáhaná. Teda riziko, že nebude trvať a praskne, pričom každé ďalšie tehotenstvo sa zvýši.
2. Prirastanie placenty (Placenta accreta spectrum): V ďalšej gravidite je riziko, že placenta prerastie cez jazvu do maternice, alebo až cez maternicu, čo môže byť život ohrozujúce. Jazvy na maternici môžu spôsobiť, že placenta prerastie do maternicovej steny, čo môže viesť k závažnému krvácaniu a komplikáciám počas pôrodu, niekedy aj k nutnosti odstránenia maternice (hysterektómie). Pri každom nasledujúcom operačnom pôrode sa zvyšuje pravdepodobnosť celkového prírastku placenty do maternice v oblasti jazvy, ak k nemu patrí časť „miesta pre deti“. V tomto prípade končí pôrod odstránením maternice, pretože nie je možné oddeliť placentu s celkovým zarastaním.
3. Adhézie (zrasty): Predchádzajúce operácie môžu spôsobiť zrasty v brušnej dutine, ktoré sťažujú ďalšie operácie a zvyšujú riziko poranenia okolitých orgánov. Riziko je veľmi malé, ale zvyšuje sa pri opakovaných operáciách, najmä pri štvrtom cisárskom reze. To môže viesť k dlhšej operačnej dobe a zvýšenej strate krvi.
4. Ďalšie riziká pre matku: Väčšie riziko tromboembolizmu (vzniku krvných zrazenín), infekcie, možné anesteziologické komplikácie. Pri operácii môže dôjsť k poškodeniu panvových orgánov, ako je močový mechúr alebo črevo. Tieto riziká, hoci sú zriedkavé, sa s každou ďalšou operáciou zvyšujú.
Špecifiká štvrtého cisárskeho rezu
Stav, keď žena zvažuje, či podstúpi štvrtý cisársky rez, je komplexnou témou, ktorá si vyžaduje dôkladné zváženie mnohých faktorov. Hoci moderná medicína umožňuje vykonávať viacero cisárskych rezov, opakované zásahy do maternice predstavujú zvýšené riziko. Tehotenstvo už po dvoch sekciách sa považuje za rizikové. Tehotenstvo po troch sekciách by bolo veľmi rizikové, s veľmi vysokým rizikom prasknutia maternice a straty maternice, možné však je. Osobne by som ho však už neodporúčal, uvádza MUDr. (lekárka pôsobiaca vo Švédsku). Moderná medicína môže vykonávať aj 4 operácie, aj 5, aj 6, a tak dlho, ako je potrebné. Ale riziká pre život matky a plodu, pre ich zdravie, s každým nasledujúcim „kráľovským rezom“ (preklad „cisársky rez“ z latinčiny) sa výrazne zvýžia.
Hlavné nebezpečenstvo spočíva v pravdepodobnosti divergencie maternice pozdĺž jazvy. Každý nasledujúci cisársky rez sa vykonáva na starej jazve, zakaždým, keď lekári musia vyrezať pôvodnú jazvu, aby dali nový steh. Preto po troch rezoch cisárskym rezom je zriedkavé, aby sa žena mohla pochváliť bohatou a spoľahlivou jazvou v oblasti maternice. Hoci je dôležité brať tieto riziká vážne, na upokojenie takýchto tehotných žien možno konštatovať, že skutočné prípady divergencie maternice pozdĺž jazvy počas gravidity sú zriedkavé. Treba však zobrať do úvahy všetky okolnosti, samozrejme, aj hrúbku jazvy.
Osobný príbeh a medicínska prax: Kedy je štvrtý cisársky rez možný?
Rozhodnutie o štvrtom cisárskom reze je vždy individuálne a závisí od komplexného posúdenia stavu ženy, jej anamnézy, stavu jazvy na maternici, celkového zdravotného stavu a ďalších faktorov. Lekár s pacientkou dôkladne prediskutuje všetky potenciálne riziká a prínosy. V tomto kontexte sú osobné skúsenosti žien kľúčové pre pochopenie celého rozsahu výziev a nádeje.
Skúsenosti žien
Existujú príbehy žien, ktoré úspešne prekonali viacero cisárskych rezov. Jedna matka má štyri dcérky, vekovo možno tak 6, 4, 3, 1 rok, pričom všetky prebehli OK. Mamička aj dievčatká sú v poriadku. Tiež vieme, že je to možné, hoci to záleží od lekára a od komplikácií. Moja sesternica má 4 deti, všetky cisárskym rezom, majú 12r, 10,5r, 4,5r a 3,5r. Sice to lekári v žiadnom prípade neodporúčali, ale žiadne komplikácie nemala, aj keď ich mohla mať.
Naopak, iné skúsenosti poukazujú na náročnosť. So mnou bola pred pôrodom na izbe mamička, čo čakala 4. babo a bola po 3 cisárskych (najstarší chlapček mal 8 rokov) - ležala na predpôrodnom vyše 2 mesiace, lebo jej mohla kedykoľvek prasknúť maternica kvôli tomu, že bola veľmi namáhaná a viackrát rezaná. Ona mala totiž všetky deti veľké, okolo 4 kíl. Na túto tému som si svoje užila v pôrodnici. Bola som na izbe s Ukrajinkou, ktorá mala 4 cisársky rez za sebou, práve sa jej narodilo dievčatko. Tie steny, čo robila, to som ešte nepočula - sestričky chodili okolo nej, stále len nadávali, aj doktori jej hovorili svoje, že po treťom sa mala dať sterilizovať a ona plakala v kuse, že ona chce aj ďalšie deti! Šialená, podľa mňa. Fakt doktori sa tvárili nasrato - inak to ani povedať neviem.
Jedna 28-ročná žena uvádza: „Mám 28 rokov, a asi o tri týždne ma čaká štvrtý cisársky. Moje tri detičky majú 5, 4 a 2 roky.“ Jej prvý cisársky bol preto, že bábo malo 4570 g. S ďalšími sa v pôrodnici v ZA s ňou ani nebavili o iných spôsoboch ako o tom, že to bude automaticky SC. A spôsob, s akým v tej pôrodnici s ňou komunikovali, bol neskutočný. Pýtali sa jej: „Prečo sa už po druhom nedám na sterilizáciu? Či som taká nezodpovedná, že keď otehotniem znova a praskne mi maternica, nechám dve siroty?“ A to všetko priamo na príjme už pred pôrodom. Preto zmenila gynekológa aj pôrodnicu a toto štvrté ide rodiť do Trenčína. Veľmi by ešte chceli ďalšie bábätko, ale všetko záleží od toho, ako dopadne tento cisársky a čo jej odporučí lekár. V inej nemocnici by pravdepodobne rodila druhé normálne. Takže veľa záleží od toho, kde rodíte. U nej lekár nahováral na potrat a podpisovala papiere tehotná na vlastnú zodpovednosť. No našla cez fórum nejaké mamičky, čo mali tiež poškodenú jazvu na maternici a v pohode vynosili dieťatko, len boli viac sledované a častejšie sa robilo sono a aj sekciu museli mať skôr, no museli veľa oddychovať a s ťažkým sa nenadrapovať, aby nedošlo k ruptúre maternice. Toto podčiarkuje potrebu starostlivého monitoringu a individuálneho prístupu, pričom hospitalizácia by mala byť naplánovaná na 37-38 týždňov tehotenstva.
Sterilizácia ako možnosť?
Čo sa týka sterilizácie, lekári vás budú nahovárať si ju dať urobiť a budú vás všelijako zastrašovať, ale nedajte sa, pokiaľ to nie je vaše vlastné rozhodnutie. Naše detičky boli všetky plánované a tak u nás nehrozí sterilizácia už len z presvedčenia, uvádza jedna z diskutujúcich mamičiek. V minulosti bolo bežné, že po troch cisárskych rezoch bola žena sterilizovaná, no dnes sa lekári snažia rešpektovať jej prianie a rozhodnutie. Je však dôležité, aby toto rozhodnutie bolo informované a založené na reálnom zhodnotení rizík.
MUDr. priznala: „Dobrý deň, tehotenstvo už po dvoch sekciách sa považuje za rizikové. Tehotenstvo po troch sekciách by bolo veľmi rizikové, s veľmi vysokým rizikom prasknutia maternice a straty maternice, možné však je. Osobne by som ho však už neodporúčal. Treba však zobrať do úvahy všetky okolnosti, samozrejme, aj hrúbku jazvy.“ Na druhej strane, niektoré ženy vnímajú sterilizáciu ako oslobodzujúcu voľbu. „Veľa ženám to vyhovuje, celý život už bez antikoncepcie a bez neistoty, že môžu otehotnieť.. tiež to neplatí plošne, ale aj toto treba brať do úvahy. Ten lekár to ponukne, lebo ponukne, ked už je operácia.. a niektore zeny suhlasia,“ zaznelo v diskusii.
Psychologický tlak a spoločenské vnímanie môžu byť pre ženy v tejto situácii značné. Niektoré názory sú extrémne kritické, ako napríklad: „Osobne si myslím, že otehotnieť po tretej sekcii je maximálne nezodpovedné jednak voči sebe samej a jednak voči už jestvujúcim deťom…“ Iné ženy zase vyzdvihujú, že vďaka cisárskemu rezu majú živé a zdravé deti. Jedna mama hovorí: „Baby ja mám tri sekcie a vďaka nim živé a zdravé deti, mám veľmi úzku panvu a moje deti veľké hlávky. Len vďaka vami tak zavrhovanej sekcii som matkou. Ohanate sa tu hrdinky, ked vam niekedy sekcia bude mat zachranit dieta odmietnete ju??? Tie vaše prirodzené pôrody aj mi sme MAMY!!! A sekciu som nemala zaplatenú ani jednu.“
Tieto príbehy ilustrujú, že medicínske rozhodnutia sú hlboko prepojené s osobnými hodnotami, túžbami a skúsenosťami, a zdôrazňujú potrebu individuálnej a citlivej podpory zo strany zdravotníkov.
Vaginálny pôrod po cisárskom reze (VBAC): Alternatíva k opakovaným operáciám
V minulosti platilo nepísané pravidlo: „One a caesarean, always a caesarean“ (jeden cisársky rez navždy cisársky rez, pozn. red.). Toto tvrdenie pochádza z roku 1916 a, žiaľ, príliš často platí aj dnes. Ako narastá počet cisárskych rezov, narastá aj počet žien s jazvou na maternici, pre ktoré sa opakovaná sekcia javí ako jediná možnosť. Avšak moderná medicína a pochopenie fyziológie pôrodu otvárajú dvere k vaginálnemu pôrodu po cisárskom reze, známemu ako VBAC (Vaginal Birth After Caesarean). Akým spôsobom porodiť, je otázkou konsenzu medzi rodičkou a pôrodníkom.
Čoho sa však lekári obávajú pri VBAC? Hlavnou obavou je ruptúra maternice, teda roztrhnutie maternice, obvykle v mieste predchádzajúcej jazvy. Maternica sa po operácii hojí jazvou a jazva je menejcenné tkanivo. Nie každý lekár je ochotný zobrať na seba toto riziko, dokonca existujú aj celé nemocnice, kde odmietajú rodiť vaginálne po cisárskom reze, napr. v ZA. Napriek tomu by ponuka možnosti pokúsiť sa porodiť vaginálne žene s predchádzajúcim cisárskym rezom mala byť samozrejmosťou. Až 70 % žien s jazvou na maternici totiž dokáže porodiť vaginálne (výpočet zo žien, ktoré podstúpili pokus o vaginálny pôrod).
Indikácie a kontraindikácie VBAC
Väčšina žien sa môže pokúsiť o vaginálny pôrod po sekcii, existujú však isté okolnosti, kedy hneď odporúčame opakovaný cisársky rez. Je to vtedy, keď má žena predchádzajúci tzv. klasický rez (pozdĺžny rez na maternici) alebo T rez. Klasický rez (pozdĺžny rez na maternici) sa už prakticky nepoužíva, T rez sa používa ojedinele, a to vtedy, keď sú ťažkosti s vyberaním dieťaťa z maternice. Klasický rez a T rez majú vyššie riziko ruptúry pri ďalšom pôrode, a preto sú považované za kontraindikácie pre VBAC. Naopak, pokus o vaginálny pôrod môže rodička podstúpiť, ak má jeden alebo dva cisárske rezy v anamnéze vykonané transverzálnym rezom a žiadne prekážky vaginálneho pôrodu. Ak má za sebou vaginálny pôrod aj pôrod cisárskym rezom, je veľmi pravdepodobné, že ďalší pôrod pôjde vaginálne bez komplikácií. Pokiaľ u vás nie je identifikované zvýšené riziko ruptúry maternice a vy si želáte porodiť vaginálne, mala by vám táto možnosť byť ponúknutá. Rozhodnutie urobíte vy spolu s lekárom, po dôkladnej diskusii o benefitoch aj rizikách.
Monitorovanie a riziká pri VBAC
Dôležité je monitorovanie oziev plodu, ktoré upozorní na to, že sa niečo deje. Na lepšiu identifikáciu žien s vyšším rizikom ruptúry počas pokusu o vaginálny pôrod sa hodnotila hrúbka dolného segmentu na ultrazvukovom vyšetrení. Avšak tieto merania sa menia vzhľadom na gestačný vek a v súčasnosti neexistujú žiadne hodnoty použiteľné v klinickej praxi, ktoré by predpovedali integritu jazvy na maternici počas pôrodu. Neexistuje žiadny „cut off“ na použitie v klinickej praxi. Dôležité je, čo vám povedia v pôrodnici.
Niektoré faktory môžu zvyšovať riziko ruptúry alebo znižovať šance na úspešný VBAC. Čím väčšia je hmotnosť plodu, tým menšia je nádej na VBAC. Riziko ruptúry maternice rastie s hmotnosťou. Pri plode s odhadovanou hmotnosťou nad 4 200 g je už riziko ruptúry 2,4 %. Štúdie u žien s dvojičkami, ktoré podstúpili TOLAC (pokus o vaginálny pôrod po cisárskom reze, pozn. red.), preukázali, že ich výsledky sú v tomto podobné ženám s jednopočetným tehotenstvom.
Epidurálna analgézia a indukcia pôrodu pri VBAC
Žiaľ, aj dnes existujú názory, že epidurálna analgézia sa nemôže použiť u rodičky s jazvou na maternici. Pritom mnoho žien si zvolí opakovaný cisársky rez iba kvôli strachu z bolesti. Toto môže „epidurálka“ vyriešiť. Obavy, že epidurálna analgézia prekryje bolesť pri ruptúre maternice, sa ukázali ako neopodstatnené. Indukcia pôrodu (vyvolanie) je možné, ale s veľkou opatrnosťou. Riziko ruptúry je 1 % oproti 0,5 % pri spontánnom nástupe činnosti. Áno, aj oxytocín sa môže použiť. Niektoré štúdie našli spojitosť medzi použitím oxytocínu a zvýšeným rizikom ruptúry maternice, zatiaľ čo iné nie. Vo vašej pôrodnici by ste mali byť oboznámená o možnostiach, aké máte, a mali by byť s vami predebatované ich benefity aj riziká. Tieto informácie by vám mali byť poskytnuté aj písomne. Pokiaľ vám nenastúpila kontrakčná činnosť spontánne, môže sa použiť preindukcia a/alebo indukcia (vyvolanie pôrodu, pozn. red.). Pokiaľ chcete, môže vám byť podaná epidurálna analgézia. Je ale dôležité si uvedomiť, že takýto pôrod je rizikový.
Pôrodná asistencia a po pôrode
Samotné vytlačenie dieťaťa a pôrod placenty sa nelíšia od bežného pôrodu. Rozhodnutie, či vykonať alebo nevykonať epiziotómiu (nástrih hrádze, pozn. red.) neovplyvňuje fakt, že rodička má za sebou cisársky rez. Po pôrode je nevyhnutné monitorovanie vitálnych funkcií a klinického stavu rodičky (normálne povedané: meranie tlaku, pulzu, kontrola krvácania). Väčšina žien s úspešným VBAC je nadšená sama zo seba, že to dokázala, aj z celého procesu pôrodu. Na záver jedno povzbudenie: Veni, vidi, VBAC!
Dlhodobé dôsledky a psychologické aspekty cisárskeho rezu
Cisársky rez, hoci je život zachraňujúci zákrok, má svoje (možné) dôsledky nielen pre matku, ale aj pre dieťa. Dlhodobé vplyvy a psychologické aspekty sú čoraz viac predmetom výskumu a diskusie.
Dôsledky pre dieťa
Pri CR hrozia komplikácie nielen matke, ale i dieťaťu. Deti rodené cisárskym rezom majú častejšie problémy s dýchaním. Majú tzv. syndróm vlhkých pľúc, pretože nedošlo k prirodzenému vytlačeniu plodovej vody z pľúc, ako je to pri vaginálnom pôrode. Okrem toho sa čoraz viac hovorí aj o dlhotrvajúcich následkoch, ako je vyššie riziko astmy a autoimunitných ochorení.
Významným faktorom je aj kolonizácia mikrobiomu dieťaťa. Sliznice a koža detí narodených sekciou sa nekolonizujú matkinými baktériami, ale tými nemocničnými. Deti narodené cisárskym rezom neprichádzajú do styku s vaginálnou a črevnou mikroflórou matky pri pôrode, čo môže ovplyvniť ich imunitný systém. Tento vplyv sa však dá zmierniť napríklad dojčením, ktoré obsahuje prospešné baktérie a oligosacharidy. Prebiehajú viaceré štúdie, ktoré skúmajú vplyv dodatočného potierania detí narodených cisárskym rezom matkiným sekrétom, aby sa kolonizovali tými správnymi baktériami. Toto však ešte nie je bežnou rutinou. Vaginálny pôrod podporuje prenos matkiných bifidobaktérií do čriev dieťaťa, čo imunitný systém posilňuje. Pri cisárskom reze tento prenos chýba, ale dojčením sa tento deficit môže čiastočne kompenzovať. Moderné dojčenské mlieka sú navyše vyvíjané tak, aby napodobňovali zloženie materského mlieka a podporovali imunitný systém dieťaťa, pričom berú do úvahy aj spôsob, akým dieťa prišlo na svet.
Psychologické a emocionálne aspekty pre matku
Okrem fyzických rizík je dôležité myslieť aj na psychické a emocionálne aspekty, najmä pri opakovaných cisárskych rezoch. Mnoho žien sa cíti menejcenne, majú pocit, že zlyhali, ak pôrod skončil sekciou. Hľadajú vinníka v zdravotníkoch, v sebe. Vinník nemusí byť žiadny, niekedy to tak prosto je. Pôrod je nepredvídateľný a keby bol taký jednoduchý, tak by samotný odbor pôrodníctvo vôbec nemusel existovať. Ste úžasné mamy bez ohľadu na to, či ste porodili cez vagínu alebo cez otvor v bruchu. Ženy môžu pociťovať úzkosť z ďalšieho zákroku, obavy o svoje zdravie a zdravie dieťaťa, ale aj pocity neistoty či dokonca traumy z predchádzajúcich pôrodných skúseností. Je dôležité hovoriť o svojich pocitoch s partnerom, rodinou alebo lekárskym personálom. Psychická podpora je rovnako dôležitá ako tá fyzická.
Spoločenská diskusia o cisárskom reze je často plná mýtov a predsudkov. Niektorí kritici tvrdia, že „No, je to aj tak smutné, lebo kedysi lekári dokázali odrodiť dieťa aj koncom panvovým, dnes okamžite volia sekciu (aj pre svoje pohodlie, bohužiaľ) a ženu tak odsúdia na už ďalšie cisárske rezy.“ Avšak, ak si lekár netrúfne na pôrod koncom panvovým, tak radšej cisársky rez ako poškodené telíčko novorodenca. Dôvodom tohto stavu môže byť aj nedostatočná prax v pôrodniciach, kde sa rodí málo detí, a lekári tak nemajú dostatok príležitostí osvojiť si náročnejšie pôrodnícke techniky. „Bezpečnosť je dôležitejšia. Ja nehovorim ze stav u nas je idealny. Su trendy pre zlepsovanie, napr v trencine rodia aj KP ak je to mozne.“
Ak je jediným dôvodom na podstúpenie sekcie strach z bolesti, podľa lekárov je CR neopodstatnený. Pre rodičky je vtedy pripravená možnosť tzv. epidurálky. Najmä u budúcich prvorodičiek prevláda názor, že by cisársky rez mal byť jednou z možností pôrodu, ktorý si rodička sama vyberie. V niektorých krajinách v zahraničí je možnosť voľby bežná, s výnimkou Veľkej Británie, kde CR na požiadanie možno absolvovať len na niektorej zo súkromných kliník v priemere za 3 000 libier.
Ľudský plod má veľkú hlavu (lebo máme veľký mozog) a ľudská samica nemôže mať širšiu panvu kvôli udržaniu bipedálnej chôdze (čiže na dvoch nohách). Takže keby panva bola širšia, už by nebola možná chôdza. Ľudské mláďa (aj v termíne) sa rodí nezrelé (väčšia hlava by už neprešla a nezrelé v zmysle, že sa ešte roky o seba nedokáže postarať, čo je v živočíšnej ríši nezvyčajné). Takže vaginálny pôrod je kompromisom medzi veľkou hlavou a úzkou panvou. Vaginálny pôrod je prirodzený, každá žena, ktorá môže a chce, by mala porodiť vaginálne. Na cisársky rez by mala byť naozaj silná indikácia, kedy sú riziká cisárskeho rezu menšie ako benefit z neho plynúci.
Rozhodovanie a zodpovednosť: Ako pristupovať k opakovanému tehotenstvu
Bez ohľadu na počet predchádzajúcich cisárskych rezov, každé tehotenstvo a pôrod je individuálny a vyžaduje si zodpovedný a informovaný prístup. Dôležitá je otvorená komunikácia s lekárom: pravidelne konzultujte svoj stav, obavy a otázky s pôrodníkom. Je nutné brať do úvahy všetky okolnosti, samozrejme, aj hrúbku jazvy na maternici. Lekár má povinnosť informovať vás o všetkých rizikách, ktoré môžu nastať. Mnohí nevydržia utláčanie vyhliadok a súhlasia s potratom, no moderný systém zdravotnej starostlivosti, ktorý vyžaduje veľa od lekára, niekedy necháva lekára na výber. Aby nedošlo k zodpovednosti za prípadné následky, ak jazva na maternici nie je príliš dobrá, lekár musí ponúknuť potrat tehotnej žene.
Dôležité je tiež zváženie VBAC: ak nie sú prítomné kontraindikácie, prediskutujte možnosť vaginálneho pôrodu po cisárskom reze. Príprava na rekonvalescenciu: po cisárskom reze je potrebný pokojový režim, postupné zaťažovanie tela a dodržiavanie pokynov lekára. Pokiaľ chcete, môže vám byť podaná epidurálna analgézia. Je ale dôležité si uvedomiť, že takýto pôrod je rizikový. Chcem zdôrazniť, že aj cisársky rez je pôrod. Hoci sa mnohé ženy tešia na prirodzený pôrod, určité zdravotné stavy alebo komplikácie počas tehotenstva či pôrodu si môžu vyžadovať cisársky rez. Cieľom je vždy zabezpečiť čo najvyššiu bezpečnosť pre oboch.
Odborníci varujú: „Je to alarmujúce číslo.“ Pri cisárskom reze totiž hrozí rodičke 6-krát viac komplikácií ako pri pôrode prirodzenom. Preto je kľúčové, aby rozhodovanie o ďalšom tehotenstve a spôsobe pôrodu bolo založené na dôkladnom zhodnotení všetkých medicínskych faktorov, pri rešpektovaní osobných preferencií a potrieb ženy. Na záver, je dôležité mať nádej a podporu. Dúfam, že to zvládnem, hovorí jedna z mamičiek, a táto veta vystihuje vnútornú silu mnohých žien, ktoré prechádzajú týmito náročnými rozhodnutiami.
