Strata tehotenstva je mimoriadne citlivá a osobná záležitosť, ktorá zasahuje nielen telo, ale predovšetkým dušu ženy a jej partnera. V nemocnici KOCH rozumieme, že v takýchto chvíľach je kľúčová nielen odborná zdravotná starostlivosť, ale aj ľudský prístup a komplexná podpora. Počas tehotenstva môžu nastať situácie, kedy dôjde k poruche vývoja tehotnosti. Najčastejšie k tomu dochádza v prvom trimestri, avšak takýto stav môže vzniknúť z rôznych príčin, v rôznom štádiu vývoja tehotnosti a môže mať aj rôzny priebeh. Tento článok sa podrobne venuje zamĺknutému potratu, tiež známemu pod anglickým názvom missed abortion, s osobitným zameraním na jeho výskyt a riešenie v druhom trimestri tehotenstva.
Čo je zamlčaný potrat (missed abortion)?
Zamlčaný potrat, čiže missed abortion, je jednou z foriem spontánneho potratu, pri ktorej sa plod prestane vyvíjať a odumrie v maternici, avšak telo ženy ho bezprostredne nevypudí a neprejavujú sa pri ňom hneď typické príznaky potratu, ako sú silnejšie alebo slabšie krvácanie a bolesti v podbruší. Na rozdiel od spontánneho potratu, kedy sa objavia práve spomínané príznaky, pri zamĺknutom potrate pokračuje placenta vo vylučovaní hormónov, čo môže maskovať skutočný stav. Tehotenstvo akoby pokračovalo, no v skutočnosti plod už nie je živý.
Tento jav môže byť traumatizujúcejší než potrat s viditeľnými príznakmi, pretože žena často žije v domnení, že je všetko v poriadku, až kým lekár pri rutinnej kontrole neoznámi smutnú správu, že plod nie je živý. Potratom bez výrazných príznakov končí asi 1-5% tehotenstiev, pričom štatisticky sa zamĺknutý potrat radí k potratom spontánnym. Ich frekvencia je rôzna, podľa literárnych údajov sa takto končí približne 10-15% diagnostikovaných tehotenstiev. V bežnom živote sú potraty v prvom trimestri bežným javom - odhaduje sa, že až štvrtina tehotenstiev končí potratom. Zamlčaný potrat sa častejšie začal objavovať až po zavedení ultrazvukovej diagnostiky do pôrodníckej praxe, čo je dôvodom, prečo sa v odbornej literatúre pre túto pomerne novú diagnózu používa anglický názov namiesto klasického latinského alebo gréckeho.
Zamlčaný potrat v druhom trimestri
Hoci sa zamĺknutý potrat najčastejšie diagnostikuje už v prvom trimestri tehotenstva, kedy dochádza k odumretiu plodu pred dosiahnutím jeho životaschopnosti, môže sa vyskytnúť aj v pokročilejšom štádiu, vrátane druhého trimestra. Prípad, keď žena zažije zamlčaný potrat v 20. týždni, je príkladom takejto situácie. V tomto štádiu tehotenstva sú psychické aspekty straty často ešte intenzívnejšie, pretože rodičia už majú k dieťaťu vytvorený silnejší emocionálny vzťah a prežili podstatnú časť tehotenstva s vedomím jeho prítomnosti.
Pri zamĺknutom potrate v druhom trimestri, rovnako ako v prvom, sa môžu vyskytnúť situácie, keď sa samotný plod ani nevyvíja a v maternici je prítomný iba váčok s tekutinou bez štruktúr plodu, čo sa nazýva anembryon. Klinicky môže ísť o úplne bezpríznakový stav, kedy sa na diagnózu príde iba pri rutinnom ultrazvukovom vyšetrení. Niekedy ženy udávajú zlepšenie alebo vymiznutie tehotenských príznakov, ako sú nevoľnosti či nechutenstvo. V takýchto prípadoch je dôležité venovať pozornosť akýmkoľvek zmenám v pocitoch tehotenstva, aj keď v normálnom tehotenstve je bežné, že nevoľnosť či únava môžu ustanúť aj zo dňa na deň.
Druhý trimester | 3D animovaný sprievodca tehotenstvom
Príčiny zamlčaného potratu
Príčiny zamĺknutého potratu bývajú rôzne a často sú mimo kontroly ženy. Až v 90% prípadov býva dôvodom chromozomálna anomália na strane dieťatka. Tieto genetické chyby sa skrátka niekedy stávajú a nie je to chyba matky. Niekedy sa objavia aj štrukturálne chyby plodu, ako sú porušený vývoj srdiečka, brušnej steny či chrbtice.
Dôvodov však môže byť viac. Gynekológ Dr. Daniel Roshan zdôrazňuje, že „zamĺknutý potrat nespôsobuje dvíhanie ťažkých bremien,“ čím odpovedá na obavy žien, ktoré si týmto bolestným zážitkom prešli. Zamĺknutý potrat je teda spôsobený vecami, ktoré žena nemôže mať pod kontrolou, pretože ju presahujú a nemá na ne žiaden vplyv. Zamlčaným potratom zrejme začína aj väčšina klasických potratov so všetkými príznakmi.
Medzi ďalšie významné príčiny patria:
- Vyšší vek matky: Podstatným rizikovým faktorom zamĺknutého tehotenstva je vyšší vek ženy, kedy sa zvyšuje riziko vzniku vývojovej vady dieťaťa.
- Genetické a vývojové vady bábätka: Okrem chromozomálnych anomálií môžu viesť k potratu aj genetické odchýlky alebo zle uhniezdené vajíčka.
- Prítomnosť infekcie: Infekcie rodidiel môžu mať nepriaznivý vplyv na priebeh tehotenstva.
- Toxické látky a životné prostredie: Fajčenie, alkohol a kofeín riziko samovoľného potratu zvyšujú. Nepriaznivý vplyv môžu mať aj toxické látky, ktoré sa nachádzajú v okolí.
- Anatomické odchýlky maternice: Tie môžu byť vrodené (napr. priehradky v maternici, jednorohová alebo dvojrohová maternica) alebo získané (napr. vnútromaternicové zrasty, myómy).
- Imunologické príčiny: Materský organizmus môže tvoriť protilátky proti plodu. Pri ochorení zvanom systémový lupus erythematodes (SLE) sa v nadmernom množstve tvoria protilátky, ktoré môžu spôsobiť krvné zrazeniny v cievach placenty, čo vedie nielen k opakovaným potratom, ale aj k predčasnému pôrodu a zlému stavu plodu v maternici.
- Endokrinologické príčiny: U žien s podozrením na cukrovku (diabetes mellitus) je kvôli zvýšenému riziku samovoľného potratu nutné opakovane kontrolovať hladinu cukru v krvi. Niektoré ochorenia štítnej žľazy sú rovnako spojené s vyšším rizikom potratu, preto je nutná kontrola hladín hormónov štítnej žľazy a prípadná úprava liekov. Počas prvých siedmich týždňov je tehotenstvo závislé od dobrého fungovania žltého telieska, ktoré produkuje hormón progesterón. Ak žlté teliesko funguje zle, môže dôjsť k potratu.
Diagnostika zamlčaného potratu
Ženy častokrát označujú oznámenie tejto smutnej udalosti za veľmi necitlivé zo strany lekára. Dozvedia sa len „surovú“ informáciu, že „tam nie je akcia“. V ranom štádiu tehotnosti je možné pomocou ultrazvukového vyšetrenia posudzovať prítomnosť aktivity základu srdcového svalu embrya. Limitácia tohto vyšetrenia sa posúva do nižších týždňov tehotnosti vďaka zdokonaľujúcej sa zobrazovacej technike, najmä pri transvaginálnom vyšetrení. Napriek tomu sa v nízkych týždňoch tehotnosti všeobecne odporúča uvedené vyšetrenie aj niekoľkokrát opakovať, najlepšie s odstupom aspoň 48 hodín, samozrejme pod podmienkou nekomplikovaného priebehu.
Ďalším faktorom je zastavenie vývoja embrya. Pokiaľ sa opakovaným ultrasonografickým vyšetrením preukáže neprítomnosť akcie srdca embrya a zastavenie jeho ďalšieho vývoja, musí vyšetrujúci lekár bohužiaľ konštatovať diagnózu zamĺknutého potratu. Uvedenú informáciu je nutné podať citlivo, s jasným vysvetlením stavu a ďalšieho postupu. Zamlčaný potrat je možné pozorovať aj na hladine hCG hormónu, ktorá v priebehu prosperujúceho tehotenstva v prvom trimestri neustále stúpa. Akonáhle ale tehotenstvo zanikne, hCG začína klesať. Aj na to je však možné prísť iba neustálym vykonávaním tehotenských testov (vtedy by druhá čiarka na teste postupne slabla) alebo rozborom krvi.
Možnosti riešenia po diagnostikovaní
Akonáhle lekár potvrdí, že sa bábätko prestalo vyvíjať, preberie s pacientkou ďalšie možné kroky. Pokiaľ sa nevyskytne nejaká zdravotná komplikácia na strane ženy, je možné vykonať buď revíziu dutiny maternice, alebo počkať, kým obsah maternice telo vypudí samo. Pri potvrdení diagnózy zamĺknutého potratu je hospitalizácia nevyhnutná. Hrozí totiž riziko rozvoja rôznych komplikácií, ktoré by mohli spôsobiť okrem iného aj následky komplikujúce následnú tehotnosť. Na Slovensku sa prijatím štandardného postupu pre riešenie zamĺknutého potratu posunul prístup k vyspelému svetu, kde majú ženy možnosť výberu najmodernejších metód riešenia tejto situácie, ktoré sú na západe bežné viac ako 20 rokov.
Existujú tri hlavné možnosti riešenia:
- Vyčkávacia metóda: Pacientka môže počkať, aby sa telo s ukončeným tehotenstvom vysporiadalo samo. Toto čakanie však nemôže trvať pridlho, najviac 4 týždne, kvôli riziku možných komplikácií, ako sú zmeny v zrážanlivosti krvi a vážne krvácania.
- Medikamentózne vyvolanie: Lekár môže predpísať tabletky na vyvolanie sťahov maternice, ako je napríklad mifepriston a misoprostol. Tieto lieky pomáhajú maternici vypudiť obsah.
- Chirurgický zákrok (kyretáž/revízia dutiny maternice): Pri potvrdení samovoľného alebo zamĺknutého potratu je potrebné šetrné vyčistenie dutiny maternice. Tento výkon je najúčinnejšou prevenciou komplikácií spontánneho, zamĺknutého potratu.
Druhý trimester | 3D animovaný sprievodca tehotenstvom
Priebeh zákroku a pooperačná starostlivosť
Revízia dutiny maternice je gynekologický zákrok, ktorý sa ľudovo nazýva aj výškrab alebo kyretáž. Vykonáva sa na operačnej sále v sterilnom prostredí a trvá približne 10 až 15 minút. Zákrok prebieha v krátkej celkovej anestézii, takže pacientka necíti žiadnu bolesť a je uspatá. Pred zákrokom musí prísť nalačno - to znamená nejesť, nepiť ani nefajčiť. Lekár rozšíri kanál krčka maternice špeciálnym nástrojom a pomocou špeciálnej kanyly odsaje obsah dutiny maternice. Nakoniec skontroluje steny dutiny maternice. Odstránený materiál dutiny maternice (embryo a ostatné štruktúry) sa histologicky vyšetrujú, aby sa vylúčili menej časté a závažnejšie príčiny zastavenia vývinu tehotnosti. Zabezpečí sa ním aj dokonalá regenerácia sliznice maternice a príprava na možnú ďalšiu tehotnosť.
Obdobie po zákroku:Po zákroku zostáva pacientka približne dve hodiny v nemocnici na pozorovaní. Pacientkam s negatívnym Rh faktorom sa podáva protilátka. Môže pociťovať mierne bolesti, ktoré svojou intenzitou pripomínajú menštruačné kŕče. V prípade, že by sa vyskytlo silné krvácanie, veľké bolesti alebo horúčka, je potrebné vyhľadať čo najskôr lekára. Po revízii dutiny maternice sa obvykle objavuje slabšie krvácanie, ktoré by do cca týždňa malo ustúpiť.
Odporúčania pre úspešné zotavenie:Pre úspešné zotavenie je dôležité dodržať niekoľko odporúčaní. Pohlavný styk nie je vhodný až do prvej menštruácie po zákroku. Počas prvých 14 dní sa vyhýbajte kúpeľu, uprednostnite výlučne sprchovanie, aby sa predišlo infekciám.
Možné komplikácie
Aj keď sa komplikácie vyskytujú zriedkavo, je dôležité o nich vedieť. Skúsený odborný zdravotnícky personál nepretržite monitoruje stav pacientky a dokáže okamžite reagovať na akékoľvek zmeny. Počas zákroku môže veľmi ojedinele dôjsť k poraneniu maternice nástrojmi, čo si v niektorých prípadoch vyžaduje brušnú operáciu. Po zákroku existuje riziko ponechania zvyškov tehotenstva v dutine maternice, vtedy je potrebné výkon zopakovať. Medzi neskoré komplikácia patrí vznik zápalu maternice, vaječníkov a vajíčkovodov. Tie môžu v niektorých prípadoch ovplyvniť schopnosť ďalšieho otehotnenia. Zápaly sa však vyskytujú zväčša len v prípade nedodržania odporúčaní po zákroku, ktorými sa snažíme predísť infekciám. Môže nastať aj infekcia maternice alebo poranenie maternicového hrdla či krčka maternice.
Emocionálne aspekty a psychická podpora
Potrat je pre ženu a jej partnera nesmierne ťažká skúsenosť. Strata tehotenstva môže vyvolať silné emócie a ovplyvniť psychický stav. Každá žena prežíva túto situáciu inak a všetky pocity, ktoré prichádzajú - či už ide o smútok, úzkosť, hnev, pocit viny, šok, beznádej alebo zmeny nálad - sú prirodzené. Mnohé ženy o tom nehovoria nahlas, no netreba sa báť zdieľať bolesť ani pýtať si podporu - od partnera, rodiny, psychológa či iných žien s podobnou skúsenosťou. Váš ošetrujúci lekár je tu pre vás nielen po zdravotnej stránke, ale je pripravený pomôcť vám aj pri zvládaní emočne náročných chvíľ.
Je dôležité dať si čas na smútenie a vyhľadať podporu. Po psychickej stránke môže pomôcť nielen podpora najbližších, ale aj rozhovor s mamičkami, ktoré zažili podobnú stratu. Zmierňujúco môže pôsobiť aj fakt, že je to možno priaznivejší osud ako by mal mať vyvíjajúci sa plod v neskoršom štádiu tehotnosti komplikácie nezlučiteľné so životom. Po fyzickej stránke bude telo v poriadku o pár týždňov, ale psychika sa môže dávať dokopy omnoho dlhšie. V prípade potreby sa rozhodne netreba báť vyhľadať odbornú pomoc. Doprajte si čas, buďte k sebe láskavé a prijmite aj túto etapu ako súčasť cesty k materstvu.
Opakované potraty a pokročilá diagnostika
Za opakované potrácanie je považovaný stav, keď žena potratí tri a viackrát. V takom prípade je namieste indikovať vyšetrenia, ktoré by pomohli stanoviť príčinu opakovaného vývoja tehotnosti. Netreba pritom zabúdať na vyšetrenie partnera. V nasledovnej tehotnosti sa musí k sledovaniu takejto tehotnej pristupovať prísnejšie. Samozrejmosťou je zaradenie tehotnej na rizikovú graviditu s dodržiavaním všetkých režimových aj preventívne-terapeutických opatrení. Ak ste už opakovaný missed abortion zažili dva či trikrát po sebe, je dôvod na obavy a podstúpenie ďalších vyšetrení.
Medzi vyšetrenia pri opakovaných potratoch patria:
- Genetické vyšetrenie: Dôkladné genetické vyšetrenie ženy a jej partnera je kľúčové. Ak by sa potvrdilo, že sú prenášačmi genetickej vady, v niektorých prípadoch sa zvažuje predimplantačné genetické testovanie embryí.
- Vyšetrenie zrážanlivosti krvi (trombofília): U žien, ktoré potratili z nevysvetliteľných príčin, je vhodné vykonať vyšetrenie zrážanlivosti krvi na odhalenie poruchy zvanej trombofília. Stáva sa tak v prípade, že žena potratila po desiatom týždni tehotenstva alebo už bola dokázaná srdcová aktivita plodu. Vyšetrenie je vhodné aj pre tie ženy, ktoré prekonali v minulom tehotenstve preeklampsiu, abrupciu placenty alebo ich plod v maternici zle rástol. Riešením býva podávanie kyseliny acetylsalicylovej a heparínu.
- Kontrola funkcie štítnej žľazy: Lekár môže kontrolovať funkciu štítnej žľazy, ktorej ochorenia sú spojené s vyšším rizikom potratu, a prípadne upraviť lieky.
- Vyšetrenie tvaru a výstelky maternice: Patria k nim už spomínané anatomické odchýlky, ktoré sa zistia pri ultrazvukovom alebo endoskopickom vyšetrení.
Endoskopické vyšetrenie maternice (Hysteroskopia):Hysteroskopia je zákrok, ktorý sa vykonáva počas krátkodobej hospitalizácie za celkovej anestézie. Do dutiny maternice sa zavedie prístroj s kamerou a maternica sa dôkladne prehliadne. Ak sa nájdu príčiny, ktoré s veľkou pravdepodobnosťou potraty spôsobovali (priehradka, zrasty), ihneď sa odstraňujú. Ak je prítomná napríklad dvojrohová maternica s prepážkou tvorenou zo svalu, cez ktorý prúdi krv, nie je ju možné vyoperovať. V takýchto prípadoch je nutné zhodnotiť, či práve táto deformita môže spôsobovať potraty.
Špecifické prípady a ich riešenia:U žien, ktoré prekonali viacero neúspešných tehotenstiev, napríklad spontánny potrat v 16. týždni, mimomaternicové tehotenstvo (s odobratým vajíčkovodom) a zamlčaný potrat v 20. týždni, je komplexná diagnostika kľúčová. Ak sa počas posledného tehotenstva vyskytli veľmi zlé výsledky skríningových testov (napr. 1:2 Down, 1:14 Smith-Lemli-Opitz syndróm, 1:2 rázštep), no následné trisomy testy a amniocentéza vylúčili tieto problémy a dieťa bolo zdravé, je potrebné pátrať po iných príčinách. Ak kontrolné vyšetrenia zistili dvojrohú maternicu s prepážkou, ktorá nie je chirurgicky odstrániteľná, alebo sa v pitevných správach opakovane objavili deformity placenty, ktoré naznačujú jej zlyhanie, je naliehavé tieto faktory riešiť. V takýchto situáciách sa odporúča dôkladné genetické vyšetrenie oboch partnerov a prípadne predimplantačné genetické testovanie embryí. Lekár sa vie k stavu maternice vyjadriť len po osobnom vyšetrení. Je dôležité nenechať sa odradiť a hľadať riešenia, aby ďalšie tehotenstvo dobre dopadlo.
Druhý trimester | 3D animovaný sprievodca tehotenstvom
Zamlčaný potrat a ďalšie tehotenstvo
Hoci je možno ďalšie tehotenstvo to posledné, na čo hneď po zamĺknutom tehotenstve myslíte, v zásade nie je dôvod na obavy, že sa vaša skúsenosť zopakuje. Ak ste mali zamĺknutý potrat prvý raz, nemáte vyššie riziko opakovania rovnakého problému. Prakticky je možné snažiť sa o ďalšie tehotenstvo hneď v ďalšom cykle po spomínanom výkone. Odporúča sa však počkať aspoň tri nasledujúce menštruačné cykly, zabezpečujúce zregenerovanie sliznice dutiny maternice pred ďalšou implantáciou oplodneného vajíčka.
Rozhodnutie znovu sa pokúšať o otehotnenie si však žiada aj zohľadnenie psychického stavu. Je dôležité, aby si telo aj duša oddýchli a načerpali nové psychické a fyzické sily. Po fyzickom zotavení sa väčšina žien môže začať pokúšať o dieťa už po 2 až 3 mesiacoch, ideálne po konzultácii s gynekológom. Na základe výsledkov sa môžu odporučiť liečby, ktoré pomáhajú udržať tehotenstvo, napríklad podávanie progesterónu.
Šestonedelie po zamlčanom potrate
Aj po zamĺknutom potrate je potrebné dodržiavať tzv. šestonedelie, aby si telo aj duša mohli oddýchnuť a načerpať nové psychické a fyzické sily. Po fyzickej stránke bude žena o pár týždňoch v poriadku, ale psychika sa môže dávať dokopy omnoho dlhšie. V prípade potreby sa rozhodne netreba báť vyhľadať odbornú pomoc. Napriek, bezpochyby, veľmi smutnému a negatívnemu zážitku, strate všetkých nádejí a radostného očakávania dieťatka, je nutné postaviť sa tejto skutočnosti tak silno, ako to len ženy vedia. Život je veľmi silný a tiež spravodlivý. Pokiaľ niekto po dieťatku veľmi túži, túžba sa mu určite spravodlivo vyplní.
tags: #zampcany #potrat #v #druhom #trimestri