Asistovaná reprodukcia (AR) predstavuje pre mnohé páry, ktoré z akéhokoľvek dôvodu nie sú schopné počať dieťa prirodzenou cestou, jedinú nádej na splnenie túžby po potomstve. Vďaka neustálemu pokroku v oblasti reprodukčnej medicíny sa v posledných desaťročiach výrazne rozšírili možnosti liečby neplodnosti, čo prináša so sebou nielen medicínske, ale aj komplexné etické a právne otázky. V podmienkach Slovenskej republiky je právna úprava asistovanej reprodukcie predmetom diskusií a reflexie, nakoľko sa potýka s výzvami vyplývajúcimi z rýchleho vývoja vedeckých poznatkov a spoločenských potrieb. Právny rámec sa snaží vyrovnať s touto dynamikou, pričom sa musí zaoberať nielen dostupnosťou a financovaním metód asistovanej reprodukcie, ale aj ochranou práv zúčastnených osôb, vrátane embryí, a vymedzením rodičovských práv. Tento článok poskytuje podrobný prehľad o súčasnom stave právnej úpravy asistovanej reprodukcie na Slovensku, porovnáva ju s medzinárodnými štandardmi a identifikuje oblasti vyžadujúce si naliehavú legislatívnu pozornosť.
Historický vývoj a súčasný stav právnej úpravy asistovanej reprodukcie na Slovensku
V Slovenskej republike, rovnako ako aj v Českej republike, absentuje komplexná právna úprava umelého oplodnenia a s ním súvisiacich aspektov. Ucelenejšia právna úprava umelého oplodnenia je pritom obsiahnutá v Opatrení Ministerstva zdravotníctva SSR č. 24/1983 Vestníka o úprave podmienok pre umelé oplodnenie, ktoré je dodnes platným právnym predpisom. Tento dokument, vydaný ešte v časoch, keď neexistovala asistovaná reprodukcia v dnešnej podobe, predstavuje najstarší a doteraz platný právny predpis v tejto oblasti. Od osemdesiatych rokov 20. storočia až do súčasnosti ostáva osobitná právna úprava reprodukčnej medicíny bez akýchkoľvek zmien, čo vedie k značnej diskrepancii medzi platnou legislatívou a aktuálnym vývojom v reprodukčnej medicíne.
Opatrenie Ministerstva zdravotníctva SSR č. 24/1983 bolo vykonávacím predpisom k zákonu č. 20/1966 Zb. o starostlivosti o zdravie ľudu v znení neskorších predpisov a ako jediný právny akt sa špeciálne zaoberá výkonom umelého oplodnenia. Predmetné opatrenie podmieňuje prístup k umelému oplodneniu liečebným účelom, čo znamená, že umelé oplodnenie je prípustné len v situácii, ak sú pre takýto zákrok dané zdravotné dôvody. Opatrenie, okrem iného, stanovuje podmienky pre osoby, ktoré majú podstúpiť umelé oplodnenie. Tieto podmienky sa vzťahujú na osobný status žiadateľov, právnu spôsobilosť a vek. Zaujímavosťou je, že opatrenie upravuje podmienky len pre darcovstvo mužských pohlavných buniek. V prvom rade pre využitie darovaných buniek vyžaduje súhlas manželov so vstupom tretej strany do ich intímnej sféry - reprodukcie. Navyše, umelé oplodnenie sa podľa opatrenia môže vykonávať len na určených oddeleniach, konkrétne ženské oddelenie nemocnice s poliklinikou III. typu, výnimočne s povolením ministerstva zdravotníctva na inom oddelení alebo nemocnici II. typu. Uvedené opatrenie tak dovoľuje umelé oplodnenie iba manželom a iba z konkrétnych zdravotných dôvodov, ktoré sú v ňom explicitne uvedené.
Autorka vo svojom článku porovnáva pokrok v oblasti reprodukčnej medicíny za posledných 30 rokov so stavom právnej úpravy asistovanej reprodukcie v Slovenskej republike. V prvej časti približuje techniky, ktoré sú v súčasnosti dostupné pri liečbe neplodnosti, ako sú artificiálna inseminácia, in vitro fertilizácia a embryotransfer, a dokumentuje ich aplikáciu na klinikách asistovanej reprodukcie na Slovensku. V porovnaní so zavedenou praxou približuje ustanovenia stále platného Opatrenia Ministerstva zdravotníctva SSR č. 24/1983 Vestníka MZ Úprava o podmienkach pre umelé oplodnenie, ktoré pozná len jednu z metód asistovanej reprodukcie a stanovuje podmienky, ktoré musia žiadatelia o zákrok splniť. V súlade s terminologickou zastaranosťou právnej úpravy sa autorka obracia k zdrojom možných definícií, pričom nevyhnutne naráža na problém právneho statusu/miery právnej ochrany embryí, s ktorými sa pri úkonoch spojených s asistovanou reprodukciou manipuluje. Tieto aspekty jasne ukazujú, že slovenský právny poriadok v tejto oblasti výrazne zaostáva za medicínskym vývojom a vyžaduje si urýchlenú aktualizáciu.
Financovanie asistovanej reprodukcie z verejného zdravotného poistenia
Napriek zastaranej všeobecnej právnej úprave existujú v Slovenskej republike normy, ktoré riešia finančné aspekty asistovanej reprodukcie. Podľa Nariadenia vlády SR č. 777/2004 Z. z., v zmysle § 3 ods. 10 citovaného zákona č. 577/2004 Z. z., ktorým sa vydáva Zoznam chorôb, sú výkony asistovanej reprodukcie za určitých podmienok uhrádzané z verejného zdravotného poistenia. Konkrétne, verejné zdravotné poistenie uhrádza najviac tri cykly výkonov asistovanej reprodukcie ženám do dovŕšenia 39. roku veku života, čo znamená do 39 rokov a 364 dní.
Úhrada z verejného zdravotného poistenia je viazaná na špecifické príčiny neplodnosti, ktoré sú podrobne uvedené v prílohe č. 2, časť V. k citovanému Nariadeniu vlády SR č. 777/2004 Z. z. Medzi tieto príčiny patria:
- Chýbajúce vajcovody alebo nezvratné poškodenie vajcovodov diagnostikované laparoskopicky alebo laparotomicky. Je však dôležité zdôrazniť, že táto úhrada sa nevzťahuje na stavy, ktoré vznikli ako následok predchádzajúcej sterilizácie alebo umelého prerušenia tehotenstva.
- Endometrióza ženy, ktorá je diagnostikovaná laparoskopicky alebo laparotomicky.
- Nezvratné poškodenie vaječníkov, ktoré je potvrdené biochemicky, laparoskopicky alebo laparotomicky, ak toto poškodenie nie je následkom umelého prerušenia tehotenstva.
- Idiopatická sterilita, ktorá je neúspešne liečená jeden rok v špecializovanom zdravotníckom zariadení. Idiopatická sterilita označuje neplodnosť, ktorej príčina nie je známa.
- Mužský faktor sterility, ktorý zahŕňa diagnózy ako azoospermia (absencia spermií), astenospermia (znížená pohyblivosť spermií), ejakulačné dysfunkcie a ochorenia súvisiace s chemoterapiou alebo poúrazovými stavmi. Tieto stavy musia byť overené andrológom.
- Imunologické príčiny sterility, ktoré musia byť laboratórne overené.
- Riziko dedičného ochorenia, v ktorého dôsledku nemôžu mať manželia zdravé potomstvo. Toto riziko musí byť overené genetikom.
- Endokrinné príčiny sterility, ktoré musia byť overené endokrinológom.
Podrobné informácie týkajúce sa nároku na úhradu výkonu asistovanej reprodukcie z verejného zdravotného poistenia na Slovensku, prípadne o doplatkoch, poskytnú aj jednotlivé centrá asistovanej reprodukcie. Súhlas s úhradou liečby metódami asistovanej reprodukcie, o ktoré bolo treba donedávna žiadať, už zdravotné poisťovne nevyžadujú. Je ale potrebný v prípade, že má poistenka záujem o umelé oplodnenie v inom členskom štáte EÚ. Táto zmena zjednodušuje prístup k liečbe na domácej pôde, avšak pri zvažovaní liečby v zahraničí je stále potrebné dodržiavať administratívne postupy.
Etické a právne výzvy asistovanej reprodukcie
S praktickým výkonom asistovanej reprodukcie súvisí celý rad problémov, ktoré je potrebné riešiť a v ideálnom prípade tiež legislatívne upraviť v záujme dosiahnutia jednotného postupu všetkých subjektov zúčastnených na tomto procese. Problémov, ktoré súvisia s realizáciou umelého oplodnenia, je pomerne veľké množstvo. Do tejto skupiny možno zaradiť najmä problematiku viacpočetných tehotenstiev a s ňou súvisiacich selektívnych interrupcií, otázku sex selekcie (výber pohlavia dieťaťa) či potenciálnu hrozbu tzv. eutelegenézy, čo je genetické vylepšovanie embryí. Popri základnom vymedzení obsahu týchto aspektov je dôležité venovať zvýšenú pozornosť konkrétnym spôsobom ich riešenia vo vybraných krajinách, ktoré právne regulujú oblasť výkonu asistovanej reprodukcie.
Jedným z najčastejších problémov, ktoré so sebou prináša praktický výkon asistovanej reprodukcie, sú viacpočetné tehotenstvá. Pravdepodobnosť výskytu viacpočetných tehotenstiev je pri umelom oplodnení výrazne vyššia, ako pri prirodzenom počatí. Dôvodom je najmä skutočnosť, že v záujme zvýšenia pravdepodobnosti úspešnosti zákroku umelého oplodnenia sú do maternice ženy podstupujúcej tento zákrok zväčša vnášané viaceré embryá súčasne. Sprievodným javom viacpočetných tehotenstiev je totiž zvýšená chorobnosť či dokonca úmrtnosť matiek, ako aj detí po pôrode pre ich nižšiu váhu v porovnaní s bežným tehotenstvom, kedy sa v tele ženy vyvíja výlučne jeden plod, ako aj pre častejšie komplikácie v priebehu tehotenstva ženy. Tieto riziká vedú k úvahám o obmedzení počtu prenášaných embryí.
Otázke viacpočetných tehotenstiev je tiež venovaná zvýšená pozornosť na nadnárodnej úrovni, a to predovšetkým na pôde Európskej spoločnosti pre ľudskú reprodukciu a embryológiu (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE) so sídlom v Belgicku. Táto spoločnosť, založená ešte v roku 1985, má hlavnú úlohu v podpore štúdia a výskumu v oblasti reprodukčnej medicíny a vedy. V súvislosti so snahou riešiť tento problém asistovanej reprodukcie bola na schôdzi ESHRE venovanej rizikám a komplikáciám spojených s využitím techník asistovanej reprodukcie, ktorá sa konala v máji roku 2002 v Maastrichte, prezentovaná koncepcia tzv. prenesenia výlučne jedného embrya do maternice ženy v rámci jedného cyklu umelého oplodnenia. Podstata tejto koncepcie spočíva v prenesení výlučne jedného embrya, čo má znížiť riziká spojené s viacpočetnými tehotenstvami.
Toto pravidlo našlo medzičasom svoje legislatívne uplatnenie v právnych úpravách asistovanej reprodukcie viacerých krajín sveta. Ako príklad možno uviesť španielsky zákon č. 14/2006 z 26. mája o technikách asistovanej reprodukcie ľudí, ktorý nahradil skorší zákon o technikách asistovanej reprodukcie. Podľa čl. 3 ods. 2 zákona č. 14/2006 môže dôjsť v rámci jedného cyklu umelého oplodnenia metódou in vitro k transferu najviac troch embryí do maternice ženy a prípadné nadbytočné embryá, ktoré neboli vnesené, môžu byť následne zmrazené a uskladnené v autorizovaných embryobankách a v prípade potreby použiteľné v ďalšom cykle tejto ženy. Za zákonom stanovených podmienok môže tiež dôjsť k ich darovaniu alebo použitiu na iné účely ustanovené zákonom. Takéto riešenie prináša jasné pravidlá pre nakladanie s embryami a reguluje riziká.
V diskusii o etických a právnych aspektoch asistovanej reprodukcie sa tiež nevyhnutne naráža na problém právneho statusu, respektíve miery právnej ochrany embryí, s ktorými sa pri úkonoch spojených s asistovanou reprodukciou manipuluje. Slovenský právny poriadok túto otázku nerieši komplexne, čo vedie k neistotám a potrebe rozsiahlejšej regulácie.
Regulácia darcovstva reprodukčných buniek a určenie rodičovstva
Slovenská právna úprava sa potýka s nekompletnosťou aj v oblasti darcovstva reprodukčných buniek a určenia rodičovských práv, ktoré s výkonom asistovanej reprodukcie úzko súvisia. V porovnaní s niektorými inými krajinami chýbajú explicitné ustanovenia, ktoré by jednoznačne definovali povinnosti a práva všetkých zúčastnených strán.
Zákon č. 317/2016 Z. z. o požiadavkách a postupoch pri odbere a transplantácii ľudského orgánu, ľudského tkaniva a ľudských buniek a o zmene a doplnení niektorých zákonov (transplantačný zákon) síce zakotvuje požiadavky na zabezpečenie kvality a bezpečnosti pri darcovstve, odbere, spracovaní, konzervovaní, testovaní, skladovaní, distribúcii a transplantácii ľudského tkaniva vrátane reprodukčných ľudských buniek, avšak nie je špeciálne zameraný na komplexnú úpravu asistovanej reprodukcie. Tento zákon počíta s darcovstvom reprodukčných buniek inak ako v rámci manželstva, čo je pokrok oproti Opatreniu MZ SSR č. 24/1983, ktoré striktne obmedzovalo umelé oplodnenie na manželské páry. Napriek tomu transplantačný zákon nepokrýva všetky aspekty, ktoré by komplexná úprava asistovanej reprodukcie mala zahŕňať.
Jednou z najvýraznejších medzier v slovenskej legislatíve je otázka určenia otcovstva v prípadoch, keď bolo dieťa počaté pomocou darovaných reprodukčných buniek. V Českej republike je táto problematika jasne upravená. Podľa § 54/3 zákona o rodine a § 778 Občianskeho zákonníka: „Za otce se při umělém oplodnění považuje muž, který dal k umělému oplodnění ženy souhlas.“ V slovenskej právnej úprave takéto výslovné ustanovenie absentuje.
V zmysle zákona č. 36/2005 Z. z. (Zákon o rodine), ak nedošlo k určeniu otcovstva súhlasným vyhlásením rodičov, môže dieťa, matka alebo muž, ktorý tvrdí, že je otcom, navrhnúť, aby otcovstvo určil súd. Avšak, určenie otcovstva na základe darovania reprodukčných buniek zákon výslovne nezakotvuje. Právna úprava práv a povinností spojených s narodením dieťaťa na základe neanonymného darcovstva reprodukčných buniek v slovenských právnych predpisoch absentuje. To otvára dvere potenciálnym súdnym sporom a právnym neistotám. Právny poriadok nevylučuje možnosť matky, prípadne dieťaťa, domáhať sa určenia otcovstva a s tým súvisiacich nárokov na plnenie vyživovacej povinnosti, dedenie atď. Vzhľadom na nekompletnú a v istom zmysle prekonanú právnu úpravu nie je možné do budúcnosti vylúčiť zmeny právnej úpravy tak, aby presne zakotvili povinnosti neanonymného darcu reprodukčných buniek. Do prípadného prijatia takejto právnej úpravy by v prípade súdneho sporu musel situáciu vyhodnotiť konajúci súd.
Medzi faktory, ktoré by súd v takomto konaní mohol posudzovať, môže podľa názoru odborníkov patriť napríklad aj skutočnosť, či boli reprodukčné bunky poskytnuté dobrovoľne, či bol udelený informovaný súhlas, či boli splnené legislatívne podmienky pre umelé oplodnenie a podobne. V dostupných zdrojoch sa zatiaľ nenašli informácie o súdnom spore s relevantným predmetom konania na niektorom zo slovenských súdov, čo však neznamená, že k takýmto situáciám v budúcnosti nedôjde.
Asistovaná reprodukcia je vysoko špecifickým prípadom splodenia dieťaťa, ktorý prirodzene vyžaduje odklon od všeobecných podmienok zapretia otcovstva podľa § 93 zákona o rodine. V dôsledku absencie právnej úpravy asistovanej reprodukcie nezosobášených rodičov je potrebné hľadať právnu normu, čo do obsahu úpravy najbližšiu. Z hľadiska právneho poriadku Slovenskej republiky sa účastníci konania po vykonaní asistovanej reprodukcie de facto nachádzajú v rovnakom postavení, ako by tomu bolo v prípade manželov. Predpoklady zapretia otcovstva k maloletému dieťaťu je preto potrebné abstrahovať z dikcie ust. § 87 ods. (napríklad z rozsudku Krajského súdu v Prešove v senáte zloženom z predsedníčky senátu JUDr. Elišky Wagshalovej a členiek senátu JUDr. Antónie Kandravej a JUDr. Mariany Muránskej, sp. I. 1., v ktorom Okresný súd Prešov ako súd prvej inštancie napadnutým rozsudkom návrh zamietol). Tieto situácie len podčiarkujú nutnosť jasnej a komplexnej legislatívy.
Medzinárodné perspektívy a inšpirácie pre slovenskú legislatívu
Zatiaľ čo slovenská právna úprava v oblasti asistovanej reprodukcie zápasí s archaickým rámcom a medzerami, mnohé iné krajiny, ako aj medzinárodné organizácie, už prijali pokročilejšie a komplexnejšie riešenia. Tieto prístupy môžu slúžiť ako cenná inšpirácia pre reformu slovenskej legislatívy.
Ako už bolo spomenuté, na nadnárodnej úrovni sa otázke viacpočetných tehotenstiev venovala Európska spoločnosť pre ľudskú reprodukciu a embryológiu (ESHRE), ktorá prostredníctvom konferencií a výskumu presadzuje koncepciu prenesenia výlučne jedného embrya do maternice ženy. Táto koncepcia vychádza z vedeckých dôkazov o zvýšenej chorobnosti a úmrtnosti matiek a detí pri viacpočetných tehotenstvách. Zohľadnenie týchto medicínskych odporúčaní v právnej úprave by mohlo viesť k zníženiu rizík pre pacientky aj ich budúce deti.
Dobrým príkladom komplexnej legislatívy je španielsky zákon č. 14/2006 z 26. mája o technikách asistovanej reprodukcie ľudí. Tento zákon jasne definuje podmienky pre transfer embryí, stanovuje maximálny počet prenášaných embryí (najviac tri v jednom cykle in vitro fertilizácie) a zároveň rieši osud nadbytočných embryí. Možnosť zmrazenia a uskladnenia embryí v autorizovaných embryobankách pre budúce použitie, darovanie alebo využitie na iné účely ustanovené zákonom predstavuje praktické a eticky vyvážené riešenie, ktoré by mohlo inšpirovať aj slovenského zákonodarcu.
Slovenská legislatíva by sa taktiež mohla inšpirovať prístupom Českej republiky k určeniu otcovstva v prípadoch umelého oplodnenia. Explicitné ustanovenie, že za otca sa pri umelom oplodnení považuje muž, ktorý dal k zákroku súhlas, poskytuje právnu istotu a predchádza potenciálnym sporom. Takéto jasné definovanie by eliminovalo potrebu súdneho posudzovania jednotlivých prípadov a zabezpečilo jednotný prístup.
Zvažovať by sa mali aj rôzne prístupy k regulácii, ktoré autorka Zoláková (2011) identifikuje ako možné riešenia pre zákonodarcu - paternalistický alebo liberálny prístup. Paternalistický prístup by znamenal prísnejšiu štátnu kontrolu a reguláciu, zameranú na ochranu jednotlivca pred možnými rizikami a etickými dilemami. Liberálny prístup by naopak kládol väčší dôraz na autonómiu a slobodnú voľbu jednotlivcov, s minimálnymi legislatívnymi obmedzeniami. Kombinácia týchto prístupov, ktorá by zohľadňovala ochranu najlepších záujmov dieťaťa a zároveň rešpektovala reprodukčnú slobodu párov, by mohla byť optimálnou cestou pre Slovensko.
Potreba komplexnej legislatívnej úpravy a budúce smery
Je zrejmé, že komplexná právna úprava umelého oplodnenia a s ním súvisiacich aspektov v slovenskom právnom poriadku absentuje. Opatrenie Ministerstva zdravotníctva SSR č. 24/1983 Vestníka o úprave podmienok pre umelé oplodnenie, ktoré je jediným špeciálnym právnym aktom v tejto oblasti, vzniklo v dobe, keď asistovaná reprodukcia v dnešnej podobe ešte neexistovala. Jeho ustanovenia sú zastarané a zďaleka nezodpovedajú súčasnému vývoju v reprodukčnej medicíne ani spoločenským potrebám.
Autorka vo svojom článku tiež zdôrazňuje diskrepanciu medzi podmienkami, ktoré pre výkon asistovanej reprodukcie stanovuje opatrenie Ministerstva zdravotníctva, ich dodržiavaním a aktuálnosťou pre medicínsku prax. Navyše, venuje pozornosť všeobecnej právnej úprave informovaného súhlasu a darcovstva buniek v zákone o zdravotnej starostlivosti a určovaniu rodičovských práv, ktoré s výkonom asistovanej reprodukcie úzko súvisia. Tieto aspekty sú síce upravené všeobecnými predpismi, ale špecifiká asistovanej reprodukcie si vyžadujú podrobnejšiu a cielenú reguláciu.
V závere svojej analýzy autorka vytyčuje oblasti, ktoré si vyžadujú prepracovanejšiu reguláciu, a formuluje otázky, ktoré slovenský právny poriadok neupravuje vôbec. Medzi kľúčové oblasti patrí spomínaný právny status embryí, problematika viacpočetných tehotenstiev a selektívnych interrupcií, sex selekcia, eutelegenéza a predovšetkým komplexná úprava rodičovských práv v súvislosti s darcovstvom reprodukčných buniek a asistovanou reprodukciou nezosobášených párov.Ako riešenie, autorka predkladá dva možné prístupy k regulácii asistovanej reprodukcie, ktoré by mohol zákonodarca prijať: paternalistický alebo liberálny prístup. Paternalistický prístup by sa vyznačoval prísnejšou reguláciou a väčším dohľadom štátu s cieľom chrániť účastníkov procesu a predchádzať potenciálnym zneužitiam. Liberálny prístup by naopak kládol dôraz na individuálnu autonómiu a slobodu voľby, s minimálnymi zásahmi štátu.
Je naliehavé, aby slovenský zákonodarca pristúpil k vytvoreniu modernej a komplexnej právnej úpravy asistovanej reprodukcie. Takáto úprava by mala vychádzať nielen z aktuálneho medicínskeho pokroku a etických úvah, ale aj z najlepších praktík a skúseností iných členských štátov EÚ. Zabezpečenie právnej istoty pre páry podstupujúce asistovanú reprodukciu, pre deti narodené jej prostredníctvom, ako aj pre zdravotnícky personál a darcov, je kľúčové pre férové a efektívne fungovanie tohto dôležitého segmentu zdravotnej starostlivosti. Ignorovanie týchto výziev by mohlo viesť k ďalšej fragmentácii a nejednotnosti právneho poriadku, čo by v konečnom dôsledku negatívne ovplyvnilo všetkých zúčastnených.
tags: #asistovana #reprodukcia #pravo