Máloktorá operácia je taká známa ako cisársky rez. Táto najčastejšia pôrodnícka operácia je metódou, pri ktorej sa dieťa vyberie cez chirurgom vytvorený otvor v brušnej stene. Hoci ide o častú operáciu, neznamená to, že je ľahká a bez možnosti komplikácií. Cisársky rez, latinsky známy ako Sectio Caesarea, zohráva dôležitú úlohu pri ochrane zdravia matky a dieťaťa, no odborníci upozorňujú na potrebu jeho uváženého využitia. História cisárskeho rezu siaha až do staroveku a jeho význam v modernom pôrodníctve je nespochybniteľný.
Čo je cisársky rez? Definícia a historický kontext
Cisársky rez je operácia, pri ktorej vyberieme dieťa cez chirurgom vytvorený otvor v brušnej stene. Je to jedna z foriem operačného vedenia pôrodu a najčastejšia pôrodnícka operácia, pomocou ktorej sa ukončuje tehotenstvo. Sekcia je veľmi bezpečná operácia a komplikácie sú zriedkavé. Chirurgická technika cisárskeho rezu je veľmi dobre rozvinutá, (takmer) dotiahnutá do dokonalosti. V chirurgii prevláda snaha o mikroinvazivitu, to znamená urobiť čo najmenšie zásahy a otvory. Pri cisárskom reze to ale nie je možné.
Cisársky rez je súčasťou ľudskej kultúry už od staroveku. Príbehy o vykonaní tejto operácie sa tradujú v západných aj východných kultúrach. Podľa gréckej mytológie Apolón vytiahol Asclepia (starogrécky boh lekárstva) z brucha matky. Cisársky rez sa spomína v mnohých kultúrach, ako je indická, egyptská, grécka, rímska a čínska.
Pôvod názvu "Cisársky rez"
Bežne rozšíreným názorom je, že názov cisársky je odvodený od chirurgického pôrodu Júlia Cézara. Avšak, jeho matka žila, keď jej syn podnikol inváziu do Británie. V tých časoch sa totiž chirurgický pôrod vykonával iba na mŕtvej alebo umierajúcej žene na záchranu dieťaťa. Ďalším možným vysvetlením pôvodu názvu je, že „cisársky“ pochádza z latinského slova caedare, čo znamená rezať a zo slova caesones. Toto slovo označovalo deti narodené operáciou po smrti matky. Názov tohto druhu operácie má tiež pôvod v tom, že týmto spôsobom sa rodili najmä potomkovia z cisárskych rodín. Latinský názov Sectio caesaera vznikol spojením dvoch slov s prakticky rovnakým významom (caesares - od caedo - rozrezávať, sectio - od seco - rezať).
Historický vývoj a prežitie matky
Do 16. až 17. storočia bola prvotnou indikáciou cisárskeho rezu oddeliť dieťa od matky, pretože sa museli pochovať osobitne, často z náboženských dôvodov. Až v 19. storočí sa cisársky rez začal považovať za možnosť záchrany života matky alebo dieťaťa. Prvá zmienka o žene, ktorá prežila cisársky rez, je z roku 1500 zo Švajčiarska. Postupne sa vykonávali pokusy robiť cisársky rez aj na živej žene z indikácie záchrany života matky, hlavne po dlhotrvajúcich, život ohrozujúcich pôrodoch.
V minulosti bol cisársky rez spätý so značnou úmrtnosťou rodičiek, čo bola hlavná prekážka masového rozšírenia tejto metódy. Ženy väčšinou umierali na sepsu (otravu krvi), či vykrvácanie. Chirurgovia si neumývali ruky, pravidlá asepsy (pravidlá a opatrenia, ktoré bránia mikroorganizmom kontaminovať sterilné operačné pole) neexistovali. Až v roku 1852 zašili maternicu prvýkrát. Dodržovanie zásad asepsy, aplikácia šetrných metód anestézie a uvážlivé indikácie k vykonaniu cisárskeho rezu výrazne prispeli k zlepšeniu prognózy pre matku aj dieťa. Historicky doložený cisársky rez na živej žene vykonal chirurg Jeremias Trautmann z Wittenbergu dňa 22. apríla 1610.
Frekvencia a celosvetové trendy cisárskeho rezu
Incidencia (aký častý je výskyt) cisárskeho rezu je rôzna. Napríklad, na Cypre je to 54 %, zatiaľ čo v severských krajinách je to približne 16 %. Je to dôležitý ukazovateľ pôrodníckej starostlivosti, hoci nie jediný a ani najdôležitejší. Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) je ideálna miera cisárskych rezov 10 - 15 %.
Na Slovensku sa týmto spôsobom rodí približne každé tretie dieťa. V roku 2017 sa miera cisárskeho rezu pohybovala na úrovni 30 %. Až 60 % krajín má vyššiu mieru cisárskych rezov a 25 % krajín má nižšiu než odporúčanú mieru, čo naznačuje výrazné rozdiely v dodržiavaní odborných odporúčaní v praxi. Počet detí narodených cisárskym rezom na celom svete sa medzi rokmi 2000 až 2015 takmer zdvojnásobil. Podľa zistení odborného časopisu Lancet, ktoré odzneli na kongrese Medzinárodnej Federácie pre gynekológiu a pôrodníctvo v Brazílii, miera cisárskych rezov za toto obdobie stúpla z 12 % na 21 %. Cisársky rez je život zachraňujúca operácia tak pre ženy, ako aj deti v prípade, že počas pôrodu nastanú komplikácie ako napríklad krvácanie, tieseň plodu, vysoký krvný tlak alebo v prípade neobvyklej polohy plodu. Predpokladá sa, že 10 až 15 % pôrodov je potrebné ukončiť cisárskym rezom z medicínskych dôvodov. Miera cisárskych rezov by sa teda mala pohybovať niekde v tomto rozpätí.
Napriek tomu autorský tím zistil, že viac ako jedna krajina zo štyroch mala v roku 2015 nižšiu mieru cisárskych rezov (28 %, 47 zo 169 krajín). Väčšina krajín naopak presiahla odporúčanú mieru (63 %, 106 zo 169 krajín). Tehotenstvo a pôrod sú fyziologické procesy, ktoré vo väčšine prípadov prebehnú bez komplikácií. Vysoký nárast cisárskych rezov bez riadneho medicínskeho dôvodu v krajinách s vyšším príjmom je znepokojivý, pretože predstavuje zvýšené riziko pre ženy a deti.
Séria článkov z odborného časopisu Lancet sa venovala celosvetovej miere cisárskych rezov na základe údajov zo 169 krajín, rozdelených na deväť oblastí. Tieto dáta pochádzali z databáz Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) a UNICEF-u. V období od roku 2000 do roku 2015 miera cisárskych rezov na celom svete rástla každoročne o 3,7 %. Tempo rastu miery cisárskych rezov sa však líšilo v závislosti od oblasti. Napríklad oblasť južnej Ázie zaznamenala najvyšší nárast (6,1 % ročne), pričom v roku 2000 bol v tejto oblasti cisársky rez používaný v nedostatočnej miere, no už v roku 2015 bol nadužívaný (nárast zo 7,2 % na 18,1 %). Cisársky rez sa stále nadužíva v Severnej Amerike, západnej Európe, Latinskej Amerike a Karibiku, kde prišlo za sledované obdobie každoročne k dvojpercentnému nárastu.
Pri skúmaní trendov v oblastiach s najvyššou mierou cisárskych rezov, ako je Brazília a Čína, autorský tím zistil, že väčšinu cisárskych rezov podstúpili ženy s nízkym rizikom komplikácií a ženy, ktoré už podstúpili cisársky rez v minulosti. V desiatich krajinách s najvyššou mierou cisárskych rezov v rokoch 2000 - 2015 tiež zaznamenali veľké regionálne rozdiely v ich používaní. Napríklad rozdiely medzi jednotlivými čínskymi provinciami sa pohybovali v rozmedzí 4 % až 62 %. Rozdiely medzi jednotlivými oblasťami Indie boli v rozmedzí 7 % až 49 %. Významné rozdiely boli tiež v krajinách s nízkym a stredným príjmom, kde najbohatšie ženy mali až šesťnásobne vyššiu mieru cisárskych rezov v porovnaní so ženami z najchudobnejších regiónov. Cisársky rez sa používal až 1,6-krát častejšie v súkromných zariadeniach v porovnaní so štátnymi zdravotníckymi zariadeniami.
Typy cisárskych rezov a ich indikácie
Cisársky rez môžeme rozdeliť na plánovaný, akútny a urakútny. Každý z týchto typov má špecifické indikácie a priebeh.
Plánovaný (elektívny) cisársky rez
Plánovaný cisársky rez (elektívny) znamená, že indikácia existuje už počas tehotenstva. O jeho vykonaní je rozhodnuté už v tehotenstve. Najčastejšími indikáciami sú napríklad vcestná placenta, veľký plod v polohe koncom panvovým, ale aj takzvaná psychologická indikácia, t.z. na želanie matky. Takáto operácia je plne plánovaná, určí sa dátum, ktorý má byť po ukončenom 39. týždni kvôli tomu, že v tom období sú pľúca dieťaťa už úplne vyvinuté. Samozrejme, sú aj výnimky a pri istých chorobných stavoch môže byť cisársky rez plánovaný aj skôr. Operuje sa obvykle v spinálnej anestézii a v relatívnom pokoji.
Akútny (neplánovaný) cisársky rez
Akútny cisársky rez sa vykonáva počas pôrodu. Indikácia sa vyvinula rýchlo (akútne) behom samotného pôrodu, kedy sa do ohrozenia dostáva rodička, či rodiaci sa plod alebo obaja. Napríklad, keď pôrod nepostupuje a vyčerpali sa všetky iné možnosti. Dieťa sa má dobre, v najbližšom čase nehrozí nič vážne matke, ani dieťaťu.
Urakútny (emergentný) cisársky rez
Urakútny (emergentný) cisársky rez znamená, že matka a/alebo dieťa sú ohrození na živote. Napríklad pri bradykardii (keď plodu bije srdce veľmi pomaly), prolapse pupočníka (pupočník vypadne z maternice) alebo predčasnom odlúčení placenty. Vtedy musíme dieťa dostať von v priebehu minút. Operuje sa väčšinou v celkovej anestézii (narkóze), pretože to je najrýchlejšie. Často sa ani nedezinfikuje operačné pole, snahou je ušetriť každú sekundu. V takýchto prípadoch sa niekedy používa špeciálny systém, ako napríklad "gombík", ktorý po stlačení spustí alarm, aby okamžite zalarmoval personál na operačke aj anesteziológa.
Podrobné medicínske indikácie pre cisársky rez
Existuje mnoho špecifických medicínskych dôvodov, pre ktoré je cisársky rez nevyhnutný na záchranu života alebo zdravia matky a dieťaťa.
- Cefalopelvický nepomer: Ide o nepomer medzi veľkosťou hlavičky a priestornosťou panvy. Táto indikácia sa týka v dnešnej dobe hlavne diskrétne (hranične) zúžených panvových rozmerov (rodičky nižšieho vzrastu, subtílne ženy), ale aj relatívne nadmernou veľkosťou plodu (napríklad u tehotných diabetičiek). V minulosti boli príčinou cefalopelvického nepomeru najmä deformácie panvy spôsobené nedostatkom vitamínu D v detskom veku (krivica, rachitis) alebo deformácie panvy spôsobené úrazom. Príčinou nepomeru sa môže stať aj vrodená malformácia plodu.
- Zmeny a prekážky v mäkkých pôrodných cestách: Rôzne zmeny a prekážky môžu brániť vaginálnemu pôrodu. Napríklad zjazvené hrdlo maternice po predchádzajúcich operáciách (serkláž, konizácia), zúženia pošvy, mohutné prepážky a varixy (nadmerné rozšírenie žíl) v pošve, či na vonkajších rodidlách, môžu byť pri vaginálnom pôrode prekážkou.
- Vcestné prekážky: Tieto mechanicky bránia postupu plodu pôrodnými cestami. Príčinou môžu byť napríklad kostené výrastky panvových kostí (exostózy), nádory svaloviny maternice (myómy), veľké vaječníkové cysty, nádory konečníka.
- Stavy po operáciách na maternici a rekonštrukčných operáciách v malej panve: Jazvy steny maternice, ktoré zostávajú po operačnom odstránení myómov, po plastických operáciách vrodených vývojových vád maternice, po opakovaných cisárskych rezoch (najmä pri korporálnom - pozdĺžnom reze), môžu byť príčinou prasknutia (ruptúry) maternice pri následnom tehotenstve a pôrode. Rovnako vaginálny pôrod môže ohroziť výsledok rekonštrukčných operácií.
- Vcestná placenta (Placenta praevia): Je to stav, kedy placenta prekrýva oblasť vnútornej bránky, a tým je znemožnený vaginálny pôrod. V dnešnej dobe, kedy každý gynekológ by mal túto abnormálne uloženú placentu včas diagnostikovať pomocou ultrazvuku, býva táto indikácia menej frekventná k akútnemu cisárskemu rezu ako v minulosti. Tehotenstvo sa väčšinou ukončuje plánovaným cisárskym rezom, po predchádzajúcej hospitalizácii.
- Predčasné odlučovanie sa placenty (Abruptio placentae): Vzniká vtedy, keď dochádza ku krvácaniu medzi placentu a stenu maternice. Je to veľmi vážna komplikácia pri mnohých tehotenských patológiách, napríklad pri tehotenskej hypertenzii (vysokom krvnom tlaku).
- Predĺžené tehotenstvo: Ak sa nepodarí opakovane vyvolať (najčastejšie medikamentózne) pôrodnú činnosť. Žiadne tehotenstvo by nemalo presiahnuť hranicu 42. týždňa.
- Celkové ochorenia tehotnej ženy: Ťažšieho stupňa a/alebo zhoršujúce sa v tehotenstve. Patrí sem napríklad cukrovka, vysoký krvný tlak alebo ochorenia jednotlivých orgánov. Indikácia k cisárskemu rezu môže byť akútna behom pôrodu alebo plánovaná. Sú stavy, pri ktorých je ukončenie tehotenstva cisárskym rezom jednoznačné, napríklad očné ochorenia (silná krátkozrakosť, zvýšený vnútroočný tlak s vysokým rizikom odchlípenia sietnice), cievne a srdcové ochorenia (kde hrozí zlyhanie obehu), trombózy (kde hrozí pri zvýšení vnútrobrušného tlaku odtrhnutie trombu a fatálna pľúcna embólia).
- Nepravidelné polohy plodu v maternici: Radia sa tu polohy, kedy je plod uložený šikmo alebo priečne.
- Poloha koncom panvovým: Tu rozhoduje o ukončení cisárskym rezom viacero faktorov. Napríklad odhadovaná hmotnosť plodu pod 2500g alebo nad 3500g je indikáciou na operačné ukončenie tehotenstva. Dôležitá je aj zrelosť plodu (predčasné pôrody u polohy koncom panvovým sa ukončujú operačne - cisárskym rezom) alebo počet a typ predchádzajúcich pôrodov. U prvorodičiek a/alebo starších rodičiek je indikácia k operačnému ukončeniu „benevolentnejšia“.
- Akútna alebo chronická tieseň plodu: Pri akútnej tiesni nie je plod dostatočne zásobený dodávkou kyslíka a teda sa v maternici „dusí“.
- Akútny genitálny herpes: Ak sa vyskytujú herpetické ložiská na rodidlách, môže pri vaginálnom pôrode dôjsť k prenosu herpetického vírusu na novorodenca.
- Viacpočetné tehotenstvá: Indikáciou je napríklad stav, kedy plod A (bližšie k pôrodným cestám) je v polohe koncom panvovým bez ohľadu na polohu plodu B. Tam, kde pri polohe koncom panvovým plodu A je plod B v pozdĺžnej polohe hlavičkou, vzniká riziko takzvanej kolízie, t.j. zaklínenia sa navzájom bradičkami. Ďalej v prípade uloženia jedného z dvojčiat v priečnej polohe, alebo pri väčších plodoch pri uložení oboch plodov v polohe pozdĺžnej koncom panvovým.
- Združená indikácia: Pri komplexnom rozhodovaní o operačnej indikácii sa podieľa viacero faktorov a komplikácií naraz.
Indikácie pre cisársky rez (pôrodníctvo - cisársky rez)
Priebeh operácie: Krok za krokom
Cisársky rez, hoci znie jednoducho ako "otvoríme brucho, vyberieme dieťa, zatvoríme brucho", je komplexná operácia s dôkladne rozpracovanou chirurgickou technikou.
Predoperačná príprava a anestézia
Samotnej operácii predchádza predoperačná príprava, ktorá závisí od toho, či sa jedná o akútny cisársky rez alebo plánovaný. Pri akútnom cisárskom reze nie je väčšinou dostatok času na to, aby sa zrealizovali všetky potrebné predoperačné, či iné, napríklad kardiologické alebo pľúcne, vyšetrenia a laboratórne odbery. Odoberú sa na prednostné vyšetrenie len základné krvné odbery, zaistí sa na krvnej banke zásoba krvi (ak by bolo nutné podať transfúziu krvi v priebehu operácie), rodička sa zacievkuje močovým katétrom a zaistia sa žilné vstupy na vnútrožilové podávanie liekov a infúzií. Podajú sa liečivá na zabránenie vdýchnutiu žalúdočného obsahu pri anestézii. Po tejto základnej príprave sa preváža rodička na operačný sál, ktorý sa nachádza väčšinou v tesnej blízkosti pôrodného sálu, kde sa za dodržania sterilných (bezmikrobiálnych) podmienok dezinfikuje koža brucha a hornej časti stehien. Potom sa oblasť rezu na podbrušku „odrúškuje“ od ostatných častí tela sterilnými textíliami, aby sa zabránilo prestupu choroboplodných zárodkov z okolia do operačnej rany.
Typ anestézie má zásadný vplyv na priebeh cisárskeho rezu. Existuje možnosť celkovej anestézie (narkózy), peridurálnej anestézie alebo spinálnej anestézie. Najčastejšie sa používa spinálna alebo epidurálna anestézia, pri ktorej je žena pri vedomí, ale necíti bolesť. Pri použití spinálnej anestézie sa anestetiká aplikujú anesteziológom (ešte pred zarúškovaním) tenkou ihlou do chrbticového kanála, a tým dochádza k „umŕtveniu“ dolnej časti brucha a dolných končatín. Tieto dva spôsoby sú výhodnejšie ako pre operatérov, tak pre rodičku, ako i samotné dieťa. Výhoda spinálnej anestézie spočíva v nižších dávkach liekov oproti celkovej anestézii, ktoré pôsobia lokálne, a tak dochádza k menšiemu prestupu medikamentov do krvi rodičky, následne cez placentu do plodu, a tým menšiemu ovplyvneniu novorodenca. Pre operatérov je výhodou, že sa nemusia ponáhľať pri použití spinálnej anestézie (pokiaľ sa nejedná o urgentný cisársky rez) s vybavením novorodenca, aby ho uchránili od vplyvu anestetík, tak ako je tomu pri celkovej anestézii. V neposlednom rade je dôležitý aj fakt, že pri spinálnej anestézii je uchránená i samotná rodička od vplyvu celkových anestetík, ktoré negatívne ovplyvňujú mozog, srdce, pečeň, obličky, či činnosť čriev. O spôsobe a druhu anestézie rozhoduje lekár-anesteziológ. Aktuálne je väčšina cisárskych rezov vedená v spinálnej anestézii, čiže maminky sú pri vedomí a vnímajú príchod svojho potomka na svet rovnako ako maminky, ktoré rodia spontánne. Môžu počuť prvý plač dieťaťa, privinúť si ho a prežiť tie najvzácnejšie chvíle.
Chirurgická technika - Otvorenie brušnej dutiny a maternice
Prvým krokom je dôkladná dezinfekcia operačného poľa. Nasleduje zacievkovanie močového mechúra. To znamená, že cez močovú trubicu do močového mechúra sa dá gumová cievka, ktorá zabezpečí stály odtok moču. Naplnený močový mechúr by pri operácii zavadzal a bola by väčšia pravdepodobnosť, že sa pri operácii môže poškodiť. Permanentný močový katéter (Foleyho katéter) sa ponecháva aj po operácii, kým pacientka nie je schopná sama chodiť na toaletu.
Rez sa vedie transverzálne (vodorovne) 2 - 3 cm od horného okraja spony (čiže tak, aby ho nohavičky zakryli), a to v dĺžke potrebnej na ľahké vybratie plodu. Asi netreba vysvetľovať, že priečny rez má lepší kozmetický efekt. Počas cisárskeho rezu lekári postupne otvárajú viacero vrstiev - kožu, podkožné tkanivo, brušné svaly, pobrušnicu a nakoniec aj stenu maternice. Svaly ostávajú neprerezané, iba ich odsunieme bokom.
Každá hysterotómia začína priečnym rezom dolného segmentu maternice v dĺžke 1- 2 cm. Snažíme sa vyhnúť porezaniu plodu, čo sa hlavne pri urakútnom cisárskom reze môže stať. Takéto zranenia sú väčšinou povrchové a zahoja sa samé. Potom „natupo“ vstupujeme do maternice a pomocou ukazovákov rozťahujeme uterotómiu. Hysterotómia by mala byť taká veľká, aby sa bez problémov porodila hlavička aj trup plodu.
Existujú aj ďalšie spôsoby otvorenia maternice:
- Korporálny (klasický) cisársky rez (lat. Sectio Caesarea corporalis): Táto technika je pôvodná a dlho bola jediným postupom. Rez je vedený pozdĺžne a v strednej čiare maternice na prednej stene. Jeho veľkou nevýhodou je, že pri ďalšom tehotenstve značne stúpa riziko „prasknutia“ steny maternice v mieste jazvy. Preto nasledujúce tehotenstvo je vždy bezpodmienečne ukončované cisárskym rezom.
- Priečny rez v dolnom segmente maternice (lat. sectio Caesarea abdominalis supracervicalis transperitonealis transversa): Najčastejšie podľa Gepperta. Dnes je to najrozšírenejšia technika cisárskeho rezu. Rez sa vedie priečne, v kontrakčne neaktívnej časti steny maternice. Výhodou tejto metódy je, že nasledujúci pôrod (avšak za podmienok dobrého vyhojenia operačnej rany a absencie kontraindikácií k vaginálnemu pôrodu), môže byť vedený vaginálne.
- T rez: Je východisko z núdze. Keď sa nedarí vybrať plod (hlavne ide o predčasné pôrody) cez normálny transverzálny rez, tak sa kolmo naň urobí ďalší. Klasický rez a T rez majú vyššie riziko ruptúry pri ďalšom pôrode.
Vybratie dieťaťa a pôrod placenty
Laická predstava je, že sa pôrodník načiahne po dieťa a vyberie ho, ale je to veľmi vzdialené realite. Veľkosť otvoru v bruchu a v maternici je kompromisom medzi benefitmi a rizikami pre matku a pre plod. Pri naliehaní hlavičkou jednu ruku vložíme medzi hlavičku a lonovú kosť. Hlavičku pomocou prstov a dlane jemne nadvihujeme. Pôrod uľahčujeme tlakom na fundus maternice. To znamená, že asistent tlačí na brucho, aby sa plod vytlačil cez vytvorený otvor von. Po zachytení hlavičky oboma rukami ju jemne vybavujeme smerom dolu, až kým sa neobjaví ramienko, potom aj druhé. Pri ťažkostiach s vybavovaním plodu môžeme použiť jednu alebo obe branže klieští, či vákuumextraktor. Samotné bábätko sa narodí pomerne rýchlo - už do niekoľkých minút. Na operačnej sále sa stretáva niekoľko špecialistov - pôrodník, asistenti operatéra, anestéziológ, operačná sestra, neonatológ, pôrodná asistentka a ďalší.
Bábätku vytrieme ústočká a nos, odstrihneme ho od pupočníka. Môžeme urobiť takzvaný milking, kedy vyprázdnime krv z pupočníka do dieťaťa. Má to zmysel najmä pri predčasných pôrodoch. Dieťa (hlavne pri elektívnom cisárskom reze) môže mať na začiatku problémy s dýchaním, pretože nevie dopredu, že pôjde von a môže trošku trvať, kým si to uvedomí. Nasleduje pôrod placenty. Postupy sú rôzne, niekedy sa placenta odlúči sama. Alebo sa môže vykonať manuálna lýza, čiže placentu rukou odlúčime od steny maternice.
Zašívanie maternice a brušnej dutiny
Maternica sa šije (suturuje) v jednej alebo dvoch vrstvách. Maternica po otvorení krváca. Toto krvácanie je obvykle dosť silné. Krvácanie pochádza z prerezaných ciev a z ciev v lôžku placenty. Preto musíme šiť veľmi rýchlo. Hneď po pôrode plodu podávame oxytocín na rýchle stiahnutie maternice. Pokiaľ sa nesťahuje, tak musíme podávať ešte ďalšie medikamenty. Dutinu brušnú šijeme po vrstvách. V rôznych nemocniciach sa k tomu pristupuje rôzne. Vždy sa musí zašiť maternica, fascia a koža. Ostatné závisí od „školy pôrodníctva“. Čím menej vrstiev sa šije, tým je kratší operačný čas, menšia strata krvi a menšia pooperačná bolesť. Trvanie cisárskeho rezu sa líši v závislosti od spôsobu vykonania a od komplikácií. V prípade opakovaného cisárskeho rezu môžu byť jednotlivé vrstvy zrastené, vtedy je operácia náročnejšia.
Dôsledky a riziká cisárskeho rezu pre matku a dieťa
Aj keď cisársky rez je veľmi bezpečná a často používaná operácia, má svoje (možné) dôsledky a riziká, ktoré treba zohľadniť.
Riziká pre matku
Pre matku sú to najmä: väčšie riziko tromboembolizmu, infekcie, možné anesteziologické komplikácie. Pri operácii môže dôjsť k poškodeniu panvových orgánov, ako je močový mechúr alebo črevo. Riziko je veľmi malé, ale zvyšuje sa pri opakovaných operáciách. V ďalšej gravidite je riziko, že placenta prerastie cez jazvu do maternice, alebo až cez maternicu, čo môže byť život ohrozujúce.
Cisársky rez je veľká operácia, ktorá je spojená s pomerne veľkou stratou krvi oproti spontánnemu pôrodu. Na bruchu zostáva jazva, ktorá potrebuje čas na zahojenie. Kým u prirodzeného pôrodu poznáme výraz šestonedelie (6 týždňov, ktorých zvyčajne trvá regenerácia rodičky), pri cisárskom reze sa táto doba môže natiahnuť až na 18 mesiacov. Pol roka po pôrode cisárskym rezom by žena nemala cvičiť, namáhať sa a niektorí odborníci odporúčajú nenosiť počas týchto mesiacov dieťa v často v náručí, aby nedošlo k samovoľnému prasknutiu jazvy. Ženy, ktoré rodili „cisárom“ by vám mohli rozprávať o mnohých a mnohých týždňoch, kedy ich bolel doslova každý krok. Je to preto, že počas zákroku musí lekár počas prenikania do maternice prerezať sedem vrstiev kože a tela a samozrejme ich potom kvalitne zošiť.
Aj niekoľko dní po pôrode nie je schopná mamička postarať sa o svoje dieťa, lebo jednoducho k nemu nevstane, neprebalí ho a minimálne pár hodín ho nebude môcť mať pri sebe, na rozdiel od mamičiek, ktoré rodili prirodzene. Hospitalizácia pre mamičku rodiacu cisárskym rezom je nevyhnutná. Pôrod predsa nie je choroba, ale normálny fyziologický proces. Cisársky rez je však operácia, a vôbec nie jednoduchá. Je to operácia veľmi rozsiahla, vyžadujúca hlboký zásah do tela matky. Úmrtia matiek a poškodenie ich zdravia sa vyskytujú častejšie po cisárskom reze ako po vaginálnom pôrode. Čas potrebný na zotavenie matky po cisárskom reze je dlhší a zákrok môže spôsobiť zjazvenie tkaniva maternice. To môže mať pri ďalšom tehotenstve za následok krvácanie, nesprávne vyvinutie placenty, mimomaternicové tehotenstvo, potrat a predčasný pôrod. Napriek nízkej miery výskytu týchto rizík, sú závažné.
Následky pre dieťa
Následky pre dieťa zahŕňajú najmä ťažkosti s dýchaním spomínané vyššie. Čoraz viac sa hovorí aj o dlhotrvajúcich následkoch, ako je vyššie riziko astmy a autoimunitných ochorení. Sliznice a koža detí narodených sekciou sa nekolonizujú matkinými baktériami, ale tými nemocničnými. Prebiehajú viaceré štúdie, ktoré skúmajú vplyv dodatočného potierania detí narodených cisárskym rezom matkiným sekrétom, aby sa kolonizovali tými správnymi baktériami. Toto však ešte nie je bežnou rutinou. Kolonizácia dieťaťa baktériami z genitálneho traktu matky pri prirodzenom pôrode je pre dieťa veľmi dobrá a iniciuje prospešné zmeny v imunitnom systéme. Pri sekcii sa takéto osídľovanie nedeje, resp. je iné.
Pre dieťa je cisársky rez tiež šok, pretože je náhle vytiahnuté a doslova vyrezané z doposiaľ pre neho známeho a prirodzeného prostredia. Pribúdajú aj dôkazy o tom, že deti narodené cisárskym rezom sú vystavené iným hormonálnym, fyzickým, bakteriálnym vplyvom a tiež vplyvom liekov podaných počas pôrodu, ktoré môžu ovplyvniť ich zdravie.
Po cisárskom reze je žena odvezená na jednotku intenzívnej starostlivosti, kde musí zostať niekoľko hodín (až dní) v pooperačnom pokoji. Dieťa nemôže mať pri sebe a je preto dané do starostlivosti pôrodných sestier, ktoré dieťa umiestnia do inkubátora v prípade, že dieťa nemá to šťastie, aby sa oň staral v prvých hodinách otec. Takže prvé minúty a hodiny svojho života strávi v plexisklovej izolácii, kde je mu síce fyzicky teplo, ale psychická vrelosť chýba. Nemá s kým utvárať sociálne väzby a jeho životné podnety sú obmedzené na emočne studený priestor. S týmto šokom sa dieťa musí vyrovnať. Nové odborné štúdie spájajúce lekárske poznatky s psychologickými upozorňujú, že negatívny dopad na budúcu psychiku dieťaťa môže mať tiež fáza, v ktorej bol cisársky rez prevedený - ak je to príliš skoro, nemusí byť dieťa vystavené kontrakciám, alebo vôbec zažiť pocit stiesnenosti v pôrodných cestách. Nie je tiež nútené vyvinúť tak veľké úsilie, aby sa predralo na svet vlastnou silou. Psychológovia tvrdia, že dieťa sa môže v celom živote potom stretávať so situáciami, kedy podvedome očakáva, že ho v poslednej chvíli niekto zachráni, alebo za neho vyrieši jeho problém. Teda má problémy dotiahnuť svoj zámer do konca.
Psychologické aspekty cisárskeho rezu pre matku
Každý pôrod cisárskym rezom je iný a tak sa nedajú zaškatuľkovať popôrodné komplikácie ani časovo ani v rámci ich intenzity. No to, na čo sa najviac zabúda, je psychická stránka takéhoto pôrodu. Pôrod, či už vaginálny alebo operačný, je emočné silná záležitosť. Je to predsa čas, keď prichádza na svet nový život. Niektoré maminky aj pod vplyvom hormónov pociťujú stavy úzkosti a zlyhania, keď sa možno očakávania od pôrodu a aj od nich samých úplne nezhodujú s prežitou realitou. Takéto stavy môžu nastať.
Počas prirodzeného pôrodu dostáva matka aj dieťa koktail tých správnych hormónov, ktoré im pomáhajú zvládať fyzicky a psychicky náročnú situáciu. Je to prirodzený prúd, ktorý je cisárskym rezom prerušený. Čo sa týka matky, psychologické problémy si nemusí pripúšťať, no napriek tomu prídu. Často sa píše o strese z chýbajúceho dieťaťa v sebe. Dieťa sa fakticky nenarodilo, bolo vyoperované. Pre psychiku matky je táto biologická informácia doslova zmätočnou. Matka môže prežívať syndróm ukradnutého pôrodu. Tiež to možno prirovnať k situácii, keby dieťa v lone matky zomrelo. Ešte pred chvíľou tam bolo a teraz už nie je. Nevyšlo pôrodnými cestami. Navyše je matka pod vplyvom neprirodzených látok, ktoré ochromujú jej dolnú časť tela (epidurál) a následne aj pod ďalším koktailom chemikálií, ktoré jej majú pomôcť prekonať bolesti z náročnej operácie brucha. Hoci je dieťa na svete, nikdy sa fakticky nenarodilo a mozog matky vyhodnotí situáciu tak, že nikdy neporodila.
Porovnanie s vaginálnym pôrodom a evolučný aspekt
Človek ako živočíšny druh má ťažký pôrod. Evolúcia to vymyslela tak, aby sa dieťa dostalo von cez vagínu. Vaginálny pôrod je komplikovaný proces a môže (ale nemusí) zlyhať v niektorej z jeho fáz. Ľudský plod má veľkú hlavu (lebo máme veľký mozog) a ľudská samica nemôže mať širšiu panvu kvôli udržaniu bipedálnej chôdze (čiže na dvoch nohách). Takže keby panva bola širšia, už by nebola možná chôdza. Ľudské mláďa (aj v termíne) sa rodí nezrelé (väčšia hlava by už neprešla a nezrelé v zmysle, že sa ešte roky o seba nedokáže postarať, čo je v živočíšnej ríši nezvyčajné). Takže vaginálny pôrod je kompromisom medzi veľkou hlavou a úzkou panvou.
Cisársky rez je bezpečný, častý, operačná technika je výborná. Prečo potom necháme ženy s kontrakciami celé hodiny, neskôr bolestivo vytlačiť dieťa a potom ošetrovať pôrodné poranenia na hrádzi? Pretože všetko má svoje pre a proti. Aj voľba medzi vaginálnym pôrodom a cisárskym rezom. Prirodzený pôrod je vo väčšine prípadov bezpečnejší pre matku aj plod ako pôrod cisárskym rezom. Vaginálny pôrod je prirodzený, každá žena, ktorá môže a chce, by mala porodiť vaginálne. Na cisársky rez by mala byť naozaj silná indikácia, kedy sú riziká cisárskeho rezu menšie ako benefit z neho plynúci. Cisársky rez má svoje (možné) dôsledky. Netreba zabúdať, že aj cisársky rez je pôrod. Mnoho žien sa cíti menejcenne, majú pocit, že zlyhali, ak pôrod skončil sekciou. Hľadajú vinníka v zdravotníkoch, v sebe. Vinník nemusí byť žiadny, niekedy to tak prosto je. Pôrod je nepredvídateľný a keby bol taký jednoduchý, tak by samotný odbor pôrodníctvo vôbec nemusel existovať. Ste úžasné mamy bez ohľadu na to, či ste porodili cez vagínu alebo cez otvor v bruchu.
V prípade, že matka v minulosti už porodila cisárskym rezom a dôvod bol relatívny, napríklad akútna hypoxia plodu (nedokysličenie) alebo poloha dieťaťa panvovým koncom, je možné viesť nasledujúci pôrod vaginálne, takzvaný VBAC - vaginal birth after caesarean. Odporúča sa však aspoň 2-ročný odstup od predchádzajúcej sekcie, aby sa jazva dobre zahojila. Cisársky rez v minulosti neznamená, že aj ďalší pôrod musí prebehnúť rovnakým spôsobom. Každé rozhodnutie o VBAC je individuálne a založené na dôkladnom zhodnotení zdravotného stavu aj očakávaní budúcej mamy.
Kontroverzia "cisárskeho rezu na želanie" a etické otázky
Diskusia o "cisárskom reze na želanie" vs. medicínska indikácia je stále aktuálna. Medzi časté dôvody, pre ktoré si samotné ženy vyberú pôrod cisárskym rezom bez medicínskej indikácie, patrí predchádzajúca negatívna skúsenosť s vaginálnym pôrodom, strach z bolesti alebo strach z negatívnych vplyvov pôrodu na panvové dno, inkontinenciu, kvalitu sexuálneho života. V USA rodí cisárskym rezom viac ako štvrtina žien a zvyčajne nie kvôli zdravotným problémom, ale na vlastnú žiadosť (aby sa vyhli pôrodným bolestiam). Naši lekári však rozhodnutie o cisárskom reze nechávajú na vlastný úsudok a nie na rodičku (okrem iného aj preto, že pôrod cisárskym rezom je pre ženu šesťkrát rizikovejší než pôrod prirodzený). Cisárske rezy len na prianie rodičky, bez lekárskej indikácie, nie sú v súčasnosti bežné.
Cisársky rez môže predstavovať nebezpečenstvo a môže mať nežiaduce účinky na zdravie matiek a detí. V prípade, že sa vykoná bez medicínskej indikácie, neprináša matke a dieťaťu žiadne výhody. To je dôležité si uvedomiť. WHO odporúčania zdôrazňujú, aby sme sa cisárskemu rezu vyhli vždy, keď nie je medicínsky indikovaný. Zatiaľ sa nám nepodarilo vyriešiť, ako postupovať, keď rozhodnutie ženy v prospech cisárskeho rezu je v rozpore s odbornými odporúčaniami. Hoci v tejto sérii článkov sa tvrdí, že cisárske rezy na požiadanie výraznejšou mierou neprispievajú k nadužívaniu týchto zákrokov, treba zdôrazniť, že snahy o zníženie miery cisárskych rezov musia rešpektovať právo žien zvoliť si okolnosti pôrodu. Smernice britského Národného inštitútu pre zdravie a excelentnosť v starostlivosti (NICE) napríklad hovoria, že žene má byť ponúknutá možnosť zvoliť si plánovaný cisársky rez, ak si to želá. No taktiež dávajú možnosť poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti odmietnuť vykonať cisársky rez a odporučiť ju k inému poskytovateľovi.
Hospitalizácia a zotavenie po cisárskom reze
Po pôrode sekciou je potrebné začať dojčiť čo najskôr. Jazva na brušku a s ňou spojená bolestivosť môže určite limitovať pacientku v určitých polohách pri dojčení. Po cisárskom reze dostáva matka vnútrožilovo aj lieky proti bolesti, ktoré v malom množstve môžu ovplyvniť dieťa tak, že je spavejšie. V Pôrodnici Bory a v programoch Nateo pristupujú k cisárskemu rezu s rešpektom, empatiou a vysokou odbornosťou. Kladú dôraz nielen na odborný výkon, ale aj na prežívanie samotného momentu narodenia. Ak to zdravotný stav matky a dieťaťa umožňuje, podporuje sa bonding už na operačnej sále. Ak to nie je možné, bábätko prevezme do kontaktu sprevádzajúca osoba, formou skin-to-skin kontaktu na hrudi.
V minulosti ženy po cisárskom reze čakali na prvé jedlo aj 24 hodín. V moderných pôrodniciach sa riadia ERAS protokolmi (Enhanced Recovery After Surgery), ktoré podporujú rýchlejšie zotavenie, znižujú riziko komplikácií a zlepšujú komfort pacientky.Cisársky rez je otvorená brušná operácia, s ktorou je spojené vyššie riziko anesteziologických, operačných, či pooperačných ťažkostí, nezriedka veľmi vážnych, až smrteľných. Preto je dôležité klásť dôraz na správnu starostlivosť a monitorovanie v pooperačnom období.
Výzvy pre zdravotnícky personál a budúcnosť praxe
Cisársky rez je život zachraňujúca operácia. Z tohto dôvodu je potrebné zabezpečiť jeho dostupnosť v chudobných regiónoch, kde často chýba. Na druhej strane, celosvetový nárast cisárskych rezov je alarmujúci. Tento trend sa nám nepodarí zastaviť len prostredníctvom zdravotníckemu personálu. Je potrebné spojiť sily s vládnymi orgánmi, zdravotnými poisťovňami a ženskými organizáciami. Autorky a autori vyzývajú zdravotnícky personál, nemocnice, zdravotné poisťovne, ženy a rodiny, aby obmedzili cisárske rezy na prípady, keď sú medicínsky indikované.
Pre zdravotnícky personál sa odporúča kvalitnejšie vzdelávanie, vypracovanie postupov, vzájomná komunikácia a konzultácie na získanie ďalšieho odborného názoru. Všetky tieto faktory môžu byť nápomocné v prípadoch, ktoré by inak viedli k cisárskym rezom v dôsledku strachu zdravotníckeho personálu. Zdravotnícky personál môže byť ovplyvnený strachom zo žaloby, neistotou ako postupovať ďalej či finančnými dôvodmi. Na zníženie miery cisárskych rezov sú potrebné zmeny v klinickej praxi, no výskum a investície do tejto oblasti sú nedostatočné.
Napriek tomu, že sme dospeli k takmer univerzálnemu konsenzu, že používanie cisárskych rezov v mnohých krajinách presiahlo obhájiteľnú mieru, stále sa nám nedarí nájsť efektívne opatrenia, ktoré by viedli k ich zníženiu. Tieto opatrenia by mali zohľadňovať predchádzajúcu pôrodnú skúsenosť ženy, brať do úvahy možné negatívne vplyvy cisárskeho rezu na zdravie a poskytovať psychickú podporu. Diskusia o zdravotnej starostlivosti poskytovanej pri pôrode má viesť k posilneniu žien. Cisársky rez so sebou nesie riziká ako každá iná veľká operácia a treba ich pri rozhodovaní brať do úvahy. Spolu s narastajúcou mierou používania cisárskych rezov z iných ako medicínskych dôvodov môžeme očakávať nárast komplikácií, ktorým by sa inak dalo predísť.
Mesiac povedomia o cisárskom reze nám pripomína, že každá cesta k materstvu je jedinečná. Niektoré mamičky zažijú prirodzený pôrod, iné potrebujú lekársky zásah. Ak to zdravotný stav matky a dieťaťa umožňuje, podporuje sa bonding už na operačnej sále. Ak to nie je možné, bábätko prevezme do kontaktu sprevádzajúca osoba, formou skin-to-skin kontaktu na hrudi.Čo nám teda zostáva? Potrebujeme informované rozhodnutia založené na medicínskej indikácii, rešpekte k ženám a komplexnej podpore, ktorá zohľadňuje fyzické aj psychické zdravie matky a dieťaťa.
tags: #cisarsky #rez #odborne #clanky