Cisársky rez, nazývaný tiež sekcia, je operácia, pri ktorej sa dieťatko narodí pomocou rezu do brušnej dutiny a maternice. Pôrod sa tak uskutoční operačne, ešte pred začatím kontrakcií. Hoci je cisársky rez bežný zákrok, je dôležité si uvedomiť, že nesie so sebou všetky riziká spojené s akýmkoľvek operačným výkonom. Na Slovensku, rovnako ako aj celosvetovo, zaznamenalo percento vykonaných sekcií výrazný nárast. Cieľom tohto článku je poskytnúť ucelený pohľad na cisársky rez, s dôrazom na jeho históriu, medicínske indikácie, priebeh, zotavenie, potenciálne riziká, a tiež sa dotknúť menej konvenčných tém, ako je vplyv lunárneho kalendára na plánovanie pôrodu. Cisársky rez má dôležité miesto v pôrodnej starostlivosti, pretože ide o operáciu, ktorá môže zachrániť život a zdravie ženy a/alebo dieťaťa.
História a Pôvod Názvu Cisárskeho Rezu
Cisársky rez je súčasťou ľudskej kultúry už od staroveku. Príbehy o vykonaní tejto operácie sa tradujú v západných aj východných kultúrach. Podľa gréckej mytológie Apolón vytiahol Asclepia, starogréckeho boha lekárstva, z brucha matky. Cisársky rez sa spomína v mnohých kultúrach, ako je indická, egyptská, grécka, rímska a čínska. Tieto zmienky svedčia o dávnej znalosti a dokonca aj praktizovaní tohto zákroku, hoci s veľmi rozdielnymi výsledkami v porovnaní s dnešnou medicínou.
Bežne rozšíreným názorom je, že názov „cisársky rez“ je odvodený od chirurgického pôrodu Júlia Cézara. Avšak, táto teória je nepravdepodobná, keďže jeho matka žila, keď jej syn podnikol inváziu do Británie. V tých časoch sa chirurgický pôrod vykonával iba na mŕtvej alebo umierajúcej žene na záchranu dieťaťa, čo by vylučovalo jeho matku ako preživšiu. Ďalším možným vysvetlením pôvodu názvu je, že „cisársky“ pochádza z latinského slova caedare, čo znamená rezať, a zo slova caesones, ktoré označovalo deti narodené operáciou po smrti matky.
Do 16. až 17. storočia sa indikácie cisárskeho rezu dramaticky zmenili. Prvotnou indikáciou bolo často oddeliť dieťa od matky, pretože sa museli pochovať osobitne. Až v 19. storočí sa cisársky rez začal považovať za možnosť záchrany života matky alebo dieťaťa. Prvá zmienka o žene, ktorá prežila cisársky rez, je z roku 1500 zo Švajčiarska. Postupne sa vykonávali pokusy robiť cisársky rez aj na živej žene z indikácie záchrany života matky, hlavne po dlhotrvajúcich, život ohrozujúcich pôrodoch. Ženy väčšinou umierali na sepsu (otravu krvi), či vykrvácanie. Vtedajší chirurgovia si neumývali ruky a pravidlá asepsy, teda pravidlá a opatrenia, ktoré bránia mikroorganizmom kontaminovať sterilné operačné pole, neexistovali. Tento stav sa zmenil až s rozvojom medicíny a hygieny. Dôležitým míľnikom bolo, že až v roku 1852 bola maternica prvýkrát zašitá po cisárskom reze, čo výrazne prispelo k zvýšeniu prežitia matiek.
Cisársky Rez v Súčasnom Pôrodníctve
V súčasnom pôrodníctve je cisársky rez alternatívou k prirodzenému pôrodu. Ide o brušnú operáciu, počas ktorej sa cez otvorenú brušnú stenu vyberie novorodenec z tela matky. Cisársky rez patrí k bežným a bezpečným operáciám, pričom chirurgická technika je veľmi dobre rozvinutá, takmer dotiahnutá do dokonalosti. To, že ide o častú operáciu, však neznamená, že je ľahká a bez možnosti komplikácií. Sekcia je však veľmi bezpečná operácia a komplikácie sú zriedkavé.
Na Slovensku sa cisárskym rezom narodí značný počet bábätiek. Podľa aktuálnych údajov Národného centra zdravotníckych informácií v roku 2020 na Slovensku cisárskym rezom skončilo 32,4 % pôrodov. Pre porovnanie, v roku 2000 porodilo cisárskym rezom celosvetovo približne 12 % žien, zatiaľ čo o pätnásť rokov neskôr takmer dvojnásobok - 21 %. Medzi jednotlivými krajinami sú pritom veľké rozdiely. Napríklad vo Švédsku skončilo cisárskym rezom podľa dát OECD v roku 2019 17,2 % pôrodov a v Nórsku 15,9 %.
Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) sa ohradzuje proti celosvetovému zvýšeniu počtu cisárskych rezov. Podľa nej je cisársky rez nevyhnutný u 10 - 15 % z celkového počtu pôrodov a mal by sa vykonávať len vtedy, ak je to z lekárskeho hľadiska absolútne nevyhnutné, pretože prináša množstvo nevýhod a rizík pre matku aj dieťa. Z porovnaní s európskymi krajinami, v ktorých pôrodná starostlivosť vykazuje najlepšie výsledky pre ženy a novorodencov, vieme usúdiť, že táto miera je vysoká.
Klasifikácia a Indikácie Cisárskych Rezov
Lekári sa pre ukončenie tehotenstva sekciou rozhodujú vopred, zväčša ešte pred termínom pôrodu. Ide vtedy o tzv. naplánovaný (primárny) cisársky rez. Sekcia sa vykonáva iba na odporúčanie lekára v prípadoch, kedy by prirodzený pôrod ohrozil život mamičky alebo dieťatka. „Pri plánovanej sekcii sú dopredu známe indikácie zo strany matky, zo strany plodu alebo kombinácia indikácii,“ vysvetlil gynekológ Jozef Španka z II. gynekologicko-pôrodníckej kliniky UN a LFUK Bratislava.
Cisársky rez môžeme rozdeliť na tri hlavné kategórie podľa naliehavosti:
Plánovaný (Elektívny) Cisársky Rez
Plánovaný cisársky rez znamená, že indikácia existuje už počas tehotenstva. Príkladom môže byť vcestná placenta, veľký plod v polohe koncom panvovým alebo takzvaná psychologická indikácia, t.z. na želanie matky. Takáto operácia je plne plánovaná a určí sa dátum, ktorý má byť po ukončenom 39. týždni tehotenstva kvôli tomu, že v tom období sú pľúca dieťaťa už úplne vyvinuté. Samozrejme, existujú aj výnimky a pri istých chorobných stavoch môže byť cisársky rez plánovaný aj skôr. Operuje sa obvykle v spinálnej anestézii a v relatívnom pokoji. Najčastejším dôvodom pre plánovaný cisársky rez býva nesprávna poloha bábätka. Lekár môže odporučiť cisársky rez aj v prípade, že žena už cisárom porodila, čaká dvojčatá či viackrát, má zdravotné komplikácie alebo ak je bábätko príliš veľké.
Akútny Cisársky Rez
Akútny cisársky rez sa vykonáva počas pôrodu. Nastáva napríklad v situáciách, keď pôrod nepostupuje a vyčerpali sa všetky iné možnosti. V takejto chvíli sa dieťa má dobre a v najbližšom čase nehrozí nič vážne matke ani dieťaťu. Ak ide o nepokračujúci pôrod a je „čas“, pôrod sa ukončí sekciou v spinálnej anestézii, čo predstavuje menšiu záťaž pre rodičku, plod aj pre operatéra, ktorý nie je až v takej časovej tiesni. Každá tehotná žena by preto mala byť pripravená aj na takúto možnosť a predísť stresovej situácii.
Urakútny (Emergentný) Cisársky Rez
Urakútny, alebo tiež emergentný cisársky rez, znamená, že matka a/alebo dieťa sú ohrození na živote. Indikácie zahŕňajú napríklad bradykardiu (keď plodu bije srdce veľmi pomaly), prolaps pupočníka (keď pupočník vypadne z maternice) alebo predčasné odlúčenie placenty. V týchto prípadoch je nevyhnutné dieťa dostať von v priebehu minút. Operuje sa väčšinou v celkovej anestézii (narkóze), pretože to je najrýchlejšie riešenie. Často sa ani nedezinfikuje operačné pole, snahou je ušetriť každú sekundu.
V modernom pôrodníctve poznáme viacero indikácií, pri ktorých je potreba náhle ukončiť tehotnosť. Z hľadiska zberu a spracovania údajov hodnotiacich pôrodnícke, ale aj anestéziologické výsledky, je tradičná klasifikácia cisárskeho rezu na „elektívny“ a „urgentný“ obsolentná. Spektrum naliehavosti, s ktorým sa stretávame v pôrodníctve, by bolo v rámci jedinej kategórie pre urgentnosť neprehľadné. Z týchto dôvodov vydala v roku 1989 Americká gynekologicko-pôrodnícka spoločnosť (ACOG) pre pôrodnícke pracoviská odporúčanie, aby vedeli zabezpečiť vykonať cisársky rez do 30 minút od indikácie. Kráľovská spoločnosť gynekológov a pôrodníkov (RCOG) navrhla podobnú klasifikáciu cisárskych rezov z hľadiska naliehavosti s prihliadnutím na kontinuum rizika, ktorá zdôrazňuje, že v každej kategórii môže stupeň rizika v individuálnom prípade varírovať. Táto odchýlka si vyžaduje individuálny prístup od prípadu k prípadu pri rozhodovaní o konkrétnom intervale indikácia - pôrod.
Proces Plánovania a Príprava na Cisársky Rez
Lekári sa pre ukončenie tehotenstva sekciou rozhodujú vopred, zväčša ešte pred termínom pôrodu. Vtedy hovoríme o tzv. naplánovanom (primárnom) cisárskom reze. Sekcia sa zvyčajne plánuje asi 10 až 14 dní pred termínom pôrodu. Pri určovaní dátumu je dôležité brať ohľad na zrelosť plodu - ideálne je, ak sa takýto cisársky rez vykoná ešte pred nástupom kontrakcií.
V období okolo 36. až 37. týždňa tehotenstva absolvujete kardiotokografiu, ktorá monitoruje sťahy maternice a srdcové ozvy bábätka. Počas 37. týždňa tehotenstva sa začína desiaty lunárny mesiac tehotenstva. Od tohto týždňa je bábätko oficiálne donosené a pripravené na pôrod a život mimo maternice. Čas, ktorý mu ostáva do jeho veľkého dňa, využíva na hromadenie tukových zásob. Krátko pred narodením stráca drobček väčšiu časť lanuga aj kožného povlaku, ktorý sa volá mázok. Ich zvyšky však možno badať na koži aj po narodení a dá sa z nich odhadnúť miera zrelosti novorodenca. Zatiaľ čo ostatné orgány vrátane pľúc sú už plne vyvinuté, lebka a mozog pokračujú v raste až do narodenia. Bábätko naďalej prehĺta plodovú vodu, ktorá obsahuje zvyšky lanuga, mázka a kožných buniek. V 37. týždni sa hlavička už s najväčšou pravdepodobnosťou usadila v malej panve. Ak sa dieťa doteraz neotočilo do správnej pôrodnej pozície, už sa mu to pravdepodobne nepodarí a lekár vás pripraví na cisársky rez.
Čo si zbaliť do nemocnice na pôrod? | Asistent lekára a mama na 4 podiely.
Pocity v závere tehotenstva môžu zahŕňať nadmernú únavu či nespavosť. Prsia oťažievajú a zväčšujú sa, lebo sa v nich tvorí mledzivo, teda prvotné mlieko. Problémy s trávením a pálením záhy by mali ustúpiť, a zmierňuje sa aj tlak na pľúca, takže by ste už nemali mať problémy s dýchavičnosťou. O to viac zrejme cítite tlak v podbrušku a panve. Kŕčom svalov panvového dna predídete, keď budete bokmi robiť ľahké krúživé pohyby, ktoré uvoľnia tlak spôsobujúci klesanie bábätka čoraz nižšie do pôrodných ciest.
Pôrod sa môže začať kedykoľvek a ohlasuje sa rôznymi príznakmi, napríklad intenzívnymi bolesťami chrbta, podbrušia či hlavy, ale aj plynatosťou sprevádzanou hnačkami, prípadne vracaním. Spustenie pôrodu signalizuje výtok s prímesou krvi, ktorý spôsobilo uvoľnenie a rozpustenie hlienovej zátky krčka maternice. V prípade neistoty alebo obáv je vhodné vyhľadať pomoc pôrodnej asistentky, ktorá vás podrobne pripraví na všetky tri pôrodné fázy. Dôležité je mať pripravený plán dopravy do nemocnice a vedieť, kde zaparkovať, pretože deň D môže nastať kedykoľvek.
Priebeh Operačného Zákroku
Postup cisárskeho rezu zaujíma takmer každú mamičku, ktorá ho má podstúpiť. Mnohé si dokonca pozrú video na internete, aby presne vedeli, čo ich čaká. Ak by sme mali charakterizovať sekciu v troch krokoch, tak by to bolo: otvoríme brucho, vyberieme dieťa, zatvoríme brucho. Znie to jednoducho, ale nie je to úplne tak. Na operačnej sále sa stretáva niekoľko špecialistov - pôrodník, asistenti operatéra, anestéziológ, operačná sestra, neonatológ, pôrodná asistentka a ďalší.
Príprava a Rez na Brušnej Stene
Už 12 hodín pred sekciou nie je vhodné jesť ani piť. Hodinu pred operáciou sestrička tehotnej žene zabandážuje nohy, napichne žilu a podá všetky potrebné lieky k operácii. Na operačnej sále začína svoju prácu anesteziológ, ktorý podáva lieky na znecitlivenie. Prvým krokom je dôkladná dezinfekcia operačného poľa. Nasleduje zacievkovanie močového mechúra, čo znamená, že cez močovú trubicu do močového mechúra sa zavedie gumená cievka, ktorá zabezpečí stály odtok moču. Naplnený močový mechúr by pri operácii zavadzal a bola by väčšia pravdepodobnosť, že sa pri operácii môže poškodiť. Permanentný močový katéter (Foleyho katéter) sa ponecháva aj po operácii, kým pacientka nie je schopná sama chodiť na toaletu. Rez sa vedie transverzálne (vodorovne) 2 - 3 cm od horného okraja spony, čiže tak, aby ho nohavičky zakryli, a to v dĺžke potrebnej na ľahké vybratie plodu. Priečny rez má lepší kozmetický efekt. Ďalej sa postupne prerušujú vrstvy brušnej steny, a to skalpelom, prstami, nožnicami. Svaly ostávajú neprerezané, iba ich odsunieme bokom.
Otvorenie Maternice
Po otvorení brušnej dutiny prichádza na rad gynekológ, ktorý najskôr otvorí maternicu. Každá hysterotómia začína priečnym rezom dolného segmentu maternice v dĺžke 1-2 cm. Lekári sa snažia vyhnúť porezaniu plodu, čo sa hlavne pri urakútnom cisárskom reze môže stať. Takéto zranenia sú však väčšinou povrchové a zahojia sa samé. Potom sa „natupo“ vstupuje do maternice a pomocou ukazovákov sa rozťahuje uterotómia. Hysterotómia by mala byť taká veľká, aby sa bez problémov porodila hlavička aj trup plodu. Existujú aj ďalšie spôsoby otvorenia maternice, a to klasický rez a T rez. Klasický rez je veľký pozdĺžny rez na maternici, ktorý dosahuje až fundus (koniec) maternice a je veľmi rizikový pre matku hlavne v ďalšom tehotenstve pre vysoké riziko ruptúry. T rez je východisko z núdze, keď sa nedarí vybrať plod (hlavne ide o predčasné pôrody) cez normálny transverzálny rez, a tak sa kolmo naň urobí ďalší. Klasický rez a T rez majú vyššie riziko ruptúry pri ďalšom pôrode.
Vybratie Dieťaťa
Laická predstava, že sa pôrodník načiahne po dieťa a vyberie ho, je veľmi vzdialená realite. Veľkosť otvoru v bruchu a v maternici je kompromisom medzi benefitmi a rizikami pre matku a pre plod. Pri naliehaní hlavičkou sa jedna ruka vloží medzi hlavičku a lonovú kosť. Hlavička sa pomocou prstov a dlane jemne nadvihuje. Pôrod sa uľahčuje tlakom na fundus maternice, čo znamená, že asistent tlačí na brucho, aby sa plod vytlačil cez vytvorený otvor von. Po zachytení hlavičky oboma rukami sa jemne vybavuje smerom dolu, až kým sa neobjaví ramienko, a potom aj druhé. Pri ťažkostiach s vybavovaním plodu možno použiť jednu alebo obe branže klieští, či vákuumextraktor. Bábätku sa vytrie ústočká a nos, odstrihne sa od pupočníka. Môže sa urobiť tzv. milking, kedy sa vyprázdni krv z pupočníka do dieťaťa, čo má zmysel najmä pri predčasných pôrodoch. Dieťa, hlavne pri elektívnom cisárskom reze, môže mať na začiatku problémy s dýchaním, pretože nevie dopredu, že pôjde von, a môže trošku trvať, kým si to uvedomí. Dieťa žene hneď po vybavení ukážeme a potom ho znovu uvidí hneď po základnom ošetrení novorodenca ešte na operačnej sále.
Pôrod Placenty a Uzavretie Rany
Po dieťatku nasleduje vybratie placenty. Postupy sú rôzne, niekedy sa placenta odlúči sama. Alebo sa môže vykonať manuálna lýza, čiže placenta sa rukou odlúči od steny maternice. Pôrod sa ukončí zašitím rany. Maternicu šijeme (suturujeme) v jednej alebo dvoch vrstvách. Maternica po otvorení krváca, pričom toto krvácanie je obvykle dosť silné. Krvácanie pochádza z prerezaných ciev a z ciev v lôžku placenty, preto sa musí šiť veľmi rýchlo. Hneď po pôrode plodu podávame oxytocín na rýchle stiahnutie maternice. Pokiaľ sa nesťahuje, tak musíme podávať ešte ďalšie medikamenty. Dutinu brušnú šijeme po vrstvách. V rôznych nemocniciach sa k tomu pristupuje rôzne. Vždy sa musí zašiť maternica, fascia a koža. Ostatné závisí od „školy pôrodníctva“. Čím menej vrstiev sa šije, tým je kratší operačný čas, menšia strata krvi a menšia pooperačná bolesť. Celý výkon trvá spravidla 40 až 60 minút. Trvanie cisárskeho rezu sa líši v závislosti od spôsobu vykonania a od komplikácií. V prípade opakovaného cisárskeho rezu môžu byť jednotlivé vrstvy zrastené, vtedy je operácia náročnejšia.
Anestézia pri Cisárskom Reze
Typ anestézie má zásadný vplyv na priebeh cisárskeho rezu. Anesteziológ podáva lieky na znecitlivenie a následne sa rozhoduje o vhodnom type anestézie, aby sa minimalizovala záťaž pre rodičku aj dieťa.
Spinálna a Epidurálna Anestézia
Najčastejšie sa používa spinálna alebo epidurálna anestézia, pri ktorej je žena pri vedomí, ale necíti bolesť. To umožňuje matke prežiť vzácne chvíle narodenia dieťaťa. „Plánovaná sekcia sa realizuje v spinálnej anestézii s minimálnou záťažou pre rodičku, plod a tím ľudí okolo pôrodu (operatér, asistent, anesteziológ, neonatológ, inštrumentár a ostatný personál). Hlavná výhoda je pre plod, ktorý nie je zaťažovaný anestetikami a plynmi podanými matke pred a počas operácie,“ vysvetlil gynekológ. Môže počuť prvý plač dieťaťa, privinúť si ho a prežiť tie najvzácnejšie chvíle. Pri akútnom, ale nie urakútnom pôrode, sa tiež často volí spinálna anestézia, ak je na ňu dostatok času.
Celková Anestézia
Len veľmi výnimočne sa spinál nepodarí a rodička ide do celkovej anestézie. Pri celkovej anestézii je nutná orotracheálna intubácia rodičky a riadené dýchanie s kompletným monitoringom. Celková anestézia sa taktiež používa pri urakútnych, život ohrozujúcich stavoch, kedy je potrebné dieťa porodiť v priebehu minút a nie je čas na podanie spinálnej alebo epidurálnej anestézie. Pri celkovej anestézii premeškáte prvý kontakt s bábätkom hneď po pôrode.
Dôležitosť Času: Interval Indikácia - Pôrod (DDI)
V modernom pôrodníctve je jednou z najčastejších indikácií na cisársky rez perinatálna hypoxia plodu, pri ktorej je potreba náhle ukončiť tehotnosť. Urgentné ukončenie tehotnosti závisí najmä od rýchlosti rozhodnutia vykonať cisársky rez a inštitucionálnej logistiky cisárskeho rezu. Otázka urgencie ukončenia tehotnosti je veľmi dôležitá aj z forenzných dôvodov.
Časový úsek medzi rozhodnutím o ukončení tehotnosti cisárskym rezom a pôrodom dieťaťa sa označuje ako interval indikácia - pôrod (decision delivery interval - DDI). Pravidlo „30 minút“ pre interval indikácia - pôrod má svoj pôvod v odporúčaných postupoch pre perinatálnu starostlivosť, ktoré vydala Americká pediatrická spoločnosť (AAP) a Americká gynekologicko-pôrodnícka spoločnosť (ACOG). V roku 1989 ACOG pre pôrodnícke pracoviská odporúčala, aby vedeli zabezpečiť vykonať cisársky rez do 30 minút od indikácie.
Napriek tomu, že pravidlo „30 minút“ má svoj význam, v súčasnosti neexistuje žiadny všeobecný konsenzus prijateľného intervalu indikácia - pôrod na vykonanie urgentného cisárskeho rezu. Gynekologicko-pôrodnícky výbor Americkej spoločnosti pre rizikový manažment v zdravotníckej starostlivosti (ASHRM) neobmedzuje pojem na časový limit, ale poukazuje na závislosť od inštitucionálnej spôsobilosti poskytovania pôrodníckej starostlivosti, a teda urgentný cisársky rez má byť vykonaný najrýchlejšie, ako je možné, v súlade so schopnosťami a možnosťami danej inštitúcie.
Interval indikácia - pôrod sa vzťahuje na časový úsek „30 minút“, ktorý je relevantný pre analýzu kritického správania v podmienkach vznikajúcich pri abnormalitách srdcovej frekvencie plodu alebo akýchkoľvek akútnych maternálnych komplikáciách. Takýto prístup by však v situáciách, kedy je evidentná hypoxia plodu, znamenal zanedbanie zdravotnej starostlivosti. Už od vzniku pravidla „30 minút“ bolo spochybnené univerzálne použitie 30-minútového intervalu medzi indikáciou a pôrodom vo všetkých prípadoch akútnych cisárskych rezov vzhľadom na jeho potencionálny negatívny vplyv na výsledok stavu novorodenca. Je zrejmé, že pri fetálnom distrese má byť interval indikácia - pôrod (DDI) čo najkratší, a akékoľvek úmyselné čakanie je nevhodné. V prípade emergentných cisárskych rezov, kedy príčinou sú situácie vyžadujúce okamžitú bezodkladnú intervenciu, môže byť jednoznačne prínosné znížiť interval DDI na 5 minút.
Myšlienka bezpečného pôrodníckeho manažmentu začína princípom „včasnej predikcie možného poškodenia“, ktorý bol prvýkrát predstavený už v roku 1916. Každý lekár v Českej republike i na Slovensku má zo zákona prevenčnú povinnosť, na základe ktorej musí v konkrétnej situácii stanoviť hroziace riziká pre matku a plod a následne správny čas na ukončenie tehotnosti. Pôrodnícka prax poukazuje na nutnosť vyvinutia takých postupov, ktoré budú viesť k minimalizácii trvania intervalu indikácia - pôrod, a to jednak z dôvodov zlepšenia fetálnych a maternálnych výsledkov, a jednak z forenzných dôvodov. Dosiahnutie časového intervalu 30 minút od indikácie po pôrod plodu si vyžaduje predovšetkým výborný tímový manažment v danej situácii. Samozrejmosťou by mala byť 24-hodinová dostupnosť zdravotníckeho tímu pozostávajúceho z pôrodníkov, pôrodných asistentiek, anesteziológov, pediatrov/neonatológov, kompletného personálu na operačných sálach a v neposlednom rade adekvátne materiálno-technické vybavenie zdravotníckeho zariadenia.
Interval indikácia - pôrod možno významne skrátiť minimalizáciou prestojov, ktoré vznikajú najmä pri prevoze pacienta na operačnú sálu a pri začiatku anestézie. V mnohých nemocničných zariadeniach je operačná sála situovaná v rámci pôrodníckych oddelení, resp. pôrodných sál, čo je veľmi dôležitý prvok v celom manažmente realizácie cisárskych rezov. Hillemanns vo svojej 10-ročnej štúdii dokázal, že akútne cisárske rezy, ktoré boli vykonané na operačných sálach umiestnených priamo na pôrodniciach, viedli k skráteniu DDI intervalu, mali neporovnateľne lepšie perinatálne výsledky a menej perioperačných maternálnych i fetálnych komplikácií. Otázkou stále zostáva rutinná inzercia Foleyho katétra do močového mechúra, ktorá v časovej tiesni a stresových situáciách môže byť veľmi ťažkopádna a existujú štúdie, ktoré poukazujú na to, že ak nie je použitý, vzniká pri opatrnej operačnej technike len minimálna intraoperačná morbidita. Ďalším krokom vedúcim k skráteniu intervalu DDI je skrátenie intervalu medzi abdominálnou incíziou a vybavením plodu. Pochopiteľne, dlhoročná prax a skúsenosti pôrodníka spolu so špecializovaným podporným tímom prispieva pozitívne na dosiahnutie odporúčaného 30-minútového pravidla. Včasné rozpoznanie distresu plodu a iných pôrodníckych núdzových stavov zohráva kľúčovú úlohu pri manažmente pôrodu a jeho eventuálneho ukončenia cisárskym rezom.
Štúdie zamerané na DDI interval a perinatálne výsledky neprinášajú vždy zhodné závery. Napríklad, štúdia NHS v Anglicku ukázala, že 60 % detí bolo narodených do 30 minút od indikácie, ale nebol žiadny signifikantný rozdiel v potrebe intenzívnej starostlivosti u detí narodených v rôznych časových intervaloch DDI. Iná multicentrická štúdia z Anglicka a Walesu zistila, že medzi novorodencami narodenými medzi 15 - 75-minútovým DDI nebol rozdiel v neonatálnych výsledkoch, avšak po 75 minútach bol u novorodencov signifikantne vyšší výskyt nižšieho Apgarovej skóre v 5. minúte.
Čo si zbaliť do nemocnice na pôrod? | Asistent lekára a mama na 4 podiely.
Zotavenie a Popôrodná Starostlivosť po Cisárskom Reze
Zotavenie po cisárskom reze nie je jednoduchá a bezbolestná záležitosť. Zatiaľ čo žena po klasickom vaginálnom pôrode by sa mala postaviť na nohy do pár hodín, pri cisárskom reze je to o niečo dlhšie. „Po spinálnej anestézii mobilizujeme matku po 12 hodinách od operácie,“ hovorí odborník. Po celkovej anestézii sa vstáva po 8 až 12 hodinách. V mnohých prípadoch je dieťa s matkou na izbe od začiatku, prípadne ho nosia na kŕmenie každé tri hodiny.
„Čo sa týka katétrov, tak močový sa vyberá 12 až 24 hodín po operácii, resp. čo najskôr po mobilizácii, keď je schopná prejsť sama alebo za asistencie sestry na WC, kanyla zo žily sa vyberá za štandardnej situácie tiež za 12 hodín. Ak by žena mala zavedený Redonov drain do dutiny brušnej, tak ten sa tiež vyberá do 24 až 48 hodín, ale drenáž dutiny brušnej sa robí len výnimočne pri komplikovaných operačných výkonoch spojených s väčšou stratou krvi, s rozrušovaním jaziev po predošlých operačných výkonoch a podobne,“ hovorí z dlhoročných skúseností odborník.
Starostlivosť o Ranu
Pri sekcii sa žene robí tzv. „bikini“ rez, ktorý je v mieste nohavičiek, takže by jazvu nemalo byť vidieť ani v plavkách. „Pokiaľ sa použije intradermálny steh so vstrebateľným šicím materiálom, nevyžaduje si rana okrem bežnej hygieny, teda sprchovania, žiadnu zvláštnu starostlivosť. Ak bol použitý nevstrebateľný materiál, vtedy stehy vyberáme na 7. až 10. deň. Pevné zhojenie jazvy je asi za 3 týždne, no úplná citlivosť kože v okolí rany sa však obnoví za niekoľko mesiacov. Normálne „fungovanie“ ženy je podobné ako po vaginálnom pôrode, teda po 6. až 8. týždňoch,“ hovorí.
Dojčenie a Bonding po Cisárskom Reze
Nástup dojčenia po pôrode sekciou nastupuje väčšinou o 1-2 dni neskôr ako po vaginálnom pôrode. Dieťa je zatiaľ vo väčšej miere v starostlivosti neonatológa a detskej sestry, samozrejme pokiaľ možno na 24-hodinovom roomingu. Aj dojčenie nemusí spočiatku bežať úplne hladko a žena môže potrebovať viac snahy a úsilia, aby dojčila. Vzhľadom na popôrodnú jazvu je potrebné zvoliť vhodné polohy pre dojčenie. V Pôrodnici Bory sa riadia ERAS protokolmi (Enhanced Recovery After Surgery), ktoré podporujú rýchlejšie zotavenie, znižujú riziko komplikácií a zlepšujú komfort. Ak to zdravotný stav matky a dieťaťa umožňuje, podporuje sa bonding už na operačnej sále. Ak to nie je možné, bábätko prevezme do kontaktu sprevádzajúca osoba, formou skin-to-skin kontaktu na hrudi.
Prítomnosť Otecka na Sále
Aj muži chcú byť pri pôrode dieťatka a stráviť s ním prvé chvíle na svete. Pri cisárskom reze sa to ale nedá úplne. „Prítomnosť otca alebo blízkej osoby priamo na operačnom sále aspoň v Univerzitnej nemocnici Bratislava nie je povolený, ale môže byť prítomný na pôrodnici a je s dieťaťom v kontakte už pár minút po pôrode pri jeho prvotnom ošetrení a s rodičkou ihneď po ukončení operačného výkonu,“ povedal lekár. Oteckovia takúto možnosť takmer vždy využívajú.
Riziká a Dlhodobé Dôsledky Cisárskeho Rezu
Ukončenie pôrodu cisárskym rezom sa v súčasnosti nepovažuje za nič mimoriadne. Cisársky rez je operačný zákrok a nesie so sebou všetky riziká spojené s akýmkoľvek operačným výkonom.
Dôsledky pre Matku
Ak si odmyslíme zvýšené riziko vzniku trombózy po pôrode cisárskym rezom, treba vedieť, aké to môže mať pre mamičku dôsledky do budúcna, najmä ak ešte plánuje dieťa. Pri operácii sa totiž musí rozrezať a následne zošiť aj maternica. Hoci väčšina žien si všíma predovšetkým jazvu na bruchu a uvažuje, či im nebude vyčnievať z bikiniek, jazva na maternici predstavuje väčšie riziko. Nepovažuje sa totiž za plnohodnotné tkanivo - okrem iného je napríklad menej pružná. Pri ďalšom tehotenstve nemusí rásť rovnako rýchlo ako zvyšok maternice, ktorý sa potom napína viac. Po pôrode cisárskym rezom je vhodné s ďalším otehotnením počkať aspoň rok, aby bol časový odstup medzi pôrodmi aspoň dva roky. V ďalšej gravidite je riziko, že placenta prerastie cez jazvu do maternice, alebo až cez maternicu, čo môže byť život ohrozujúce.
Ďalšími dôsledkami pre matku sú väčšie riziko tromboembolizmu, infekcie, možné anesteziologické komplikácie. Pri operácii môže dôjsť k poškodeniu panvových orgánov, ako je močový mechúr alebo črevo; riziko je síce veľmi malé, ale zvyšuje sa pri opakovaných operáciách.
Dôsledky pre Dieťa
Pre bábätko je výhodnejšie narodiť sa prirodzenou cestou - ľahšie sa adaptuje, pri pôrode dochádza k osídleniu jeho organizmu potrebnými baktériami, ktoré naštartujú jeho imunitu, takže je menej pravdepodobné, že bude v budúcnosti náchylné na alergie. Dôsledky cisárskeho rezu pre dieťa zahŕňajú ťažkosti s dýchaním, ktoré boli spomínané vyššie. Čoraz viac sa hovorí aj o dlhotrvajúcich následkoch, ako je vyššie riziko astmy a autoimunitných ochorení. Sliznice a koža detí narodených sekciou sa nekolonizujú matkinými baktériami, ale tými nemocničnými. Prebiehajú viaceré štúdie, ktoré skúmajú vplyv dodatočného potierania detí narodených cisárskym rezom matkiným sekrétom, aby sa kolonizovali tými správnymi baktériami. Toto však ešte nie je bežnou rutinou.
Ďalšie Tehotenstvo a Pôrod po Cisárskom Reze (VBAC)
„Nasledujúcu graviditu by bolo vhodné plánovať nie skôr ako 1 rok po sekcii,“ upozorňuje gynekológ Jozef Španka z II. gynekologicko-pôrodníckej kliniky UN a LFUK Bratislava. Ak by žena rodila skôr ako 1 rok po sekcii, najčastejším rizikom je roztrhnutie jazvy na maternici, čo priamo ohrozuje plod i matku.
Cisársky rez v minulosti neznamená, že aj ďalší pôrod musí prebehnúť rovnakým spôsobom. Ak sa žena rozhodne po cisárskom reze ďalšie dieťatko rodiť prirodzene (VBAC - Vaginal Birth After Cesarean), mali by byť dodržané základné pravidlá, s ktorými ju oboznámi gynekológ. Každé rozhodnutie o VBAC je individuálne a založené na dôkladnom zhodnotení zdravotného stavu aj očakávaní budúcej mamy. Ak bude žena rodiť opäť cisárskym rezom, tak ten druhý sa vykonáva v tom istom mieste a žene tak ostáva jedna jazva. Dokonca, ak prvá jazva nevyzerá pekne, tak pôvodná jazva sa môže vyťať a koža sa zašije pekne znovu.
Cisársky Rez na Želanie a Legislatívne Aspekty
V niektorých krajinách, ako napríklad v USA, Británii, Nemecku alebo Latinskej Amerike, je cisársky rez možný aj na želanie. V Brazílii rodí cisárskym rezom každá druhá žena, na súkromných klinikách dokonca 9 z 10 žien. U nás cisársky rez na želanie nie je možné uskutočniť. Slovenské zdravotníctvo to neumožňuje okrem iného aj preto, že pôrod cisárskym rezom je pre ženu až šesťkrát rizikovejší ako prirodzený, a preto sa cisársky rez vykonáva len vtedy, ak by prirodzený pôrod mohol ohroziť matku alebo dieťa. V ostatných prípadoch je klasický pôrod najprirodzenejšou cestou príchodu bábätka na svet a prináša výhody tak matke, ako aj dieťaťu.
Slovenské zdravotníctvo uznáva cisársky rez len na základe zdravotnej indikácie. Dramaticky však rastie priemerný vek gravidných žien a zvyšuje sa aj počet žien po umelom oplodnení, čo zhoršuje šance bezproblémového prirodzeného pôrodu. Jednoznačne sa však odborníkmi podporuje prirodzený pôrod, ak je to možné z hľadiska zdravia a stavu rodičky aj dieťaťa. Každý lekár v Českej republike i na Slovensku má zo zákona prevenčnú povinnosť, na základe ktorej musí v konkrétnej situácii stanoviť hroziace riziká pre matku a plod a následne správny čas na ukončenie tehotnosti.
Základná právna úprava informovaného súhlasu je zakotvená v Dohovore o ľudských právach a biomedicíne, konkrétne v jeho článku 5, ktorý hovorí: „Zásah v oblasti zdravia sa môže vykonať iba vtedy, ak osoba, ktorej sa týka, bola informovaná a so zásahom vyjadrila súhlas. Pred zákrokom musí byť osoba primerane informovaná o jeho účele a povahe, ako aj o následkoch a rizikách zákroku. Príslušná osoba môže svoj súhlas kedykoľvek odvolať.“ Rodička v spomínaných situáciách podpisuje aj informovaný súhlas, kde je explicitne napísané, čo sa bude diať, aký je postup, riziká možných komplikácií a iné.
Lunárny Kalendár a Cisársky Rez: Teória a Prax
Niektoré ženy sa pri plánovaní cisárskeho rezu riadia aj lunárnym kalendárom, veriac, že fázy mesiaca môžu ovplyvniť priebeh operácie a zotavenie po nej. Hoci neexistujú vedecké dôkazy, ktoré by túto teóriu potvrdzovali, niektoré mamičky hlásia pozitívne skúsenosti. Vedecká medicína sa primárne opiera o overené fakty a štúdie, avšak v oblasti osobného prežívania pôrodu a predpôrodnej prípravy môžu mať nekonvenčné prístupy pre niektoré ženy dôležitú psychologickú hodnotu.
Podpora Fyziologického Pôrodu a Celkový Prístup
Podporu fyziologického pôrodu si netreba predstavovať ako tlačenie žien do vaginálnych pôrodov na úkor zdravia. Podpora fyziologického pôrodu ide ruka v ruke s vytváraním podmienok pre pozitívnu pôrodnú skúsenosť. Odborné spoločnosti ako napríklad WHO alebo Medzinárodná federácia pre gynekológiu a pôrodníctvo zaraďujú medzi takéto podmienky možnosť jesť, piť počas pôrodu, voľne sa hýbať, meniť polohy aj počas samotného tlačenia, prítomnosť blízkej osoby počas celého pôrodu, poskytovanie zdravotnej starostlivosti na báze informovaného súhlasu, empatickú starostlivosť zameranú na individuálne potreby žien či nepoužívanie zastaralých a neoverených praktík.
Napríklad v Nórsku a Švédsku sa o ženu už počas bezproblémového tehotenstva stará pôrodná asistentka. Aj počas fyziologického pôrodu zohráva v poskytovaní zdravotnej starostlivosti primárnu úlohu. Pôrodné asistentky vedia, čo je podporné pre fyziologický priebeh pôrodu, a v hojnej miere poskytujú ženám takúto podporu. Dokážu tiež včas rozpoznať situácie, keď je nutná odbornosť lekára či lekárky. Môžu to byť práve situácie, keď je nevyhnutný cisársky rez. Cieľom takto nastaveného systému je, aby každá jedna žena dostala takú zdravotnú starostlivosť, ktorá je pre ňu potrebná a najvhodnejšia. Zároveň je dôležité, aby bola pôrodná skúsenosť ženy pozitívna. Týka sa to aj prípadov, keď nastanú komplikácie a potrebuje napríklad cisársky rez na ochranu zdravia a života.
Ak je systém nastavený opačne a kladie dôraz na patologizáciu pôrodu, zvyšujú sa aj zásahy do pôrodu. Spolu s týmito zásahmi sa zvyšuje miera komplikácií a tiež potreba cisárskych rezov. Riešením teda nie je tlačiť na zníženie miery cisárskeho rezu, ale vytvoriť podporné prostredie pre fyziologický pôrod a pozitívnu pôrodnú skúsenosť. Riešením je starostlivosť, v ktorej centre je rodiaca žena a jej skutočné potreby.
Emocionálne a Psychologické Aspekty Cisárskeho Rezu
Mnoho žien sa cíti menejcenne, majú pocit, že zlyhali, ak pôrod skončil sekciou. Hľadajú vinníka v zdravotníkoch, v sebe. Dôležité je si uvedomiť, že vinník nemusí byť žiadny, niekedy to tak prosto je. Pôrod je nepredvídateľný, a keby bol taký jednoduchý, tak by samotný odbor pôrodníctvo vôbec nemusel existovať. Je dôležité o týchto pocitoch hovoriť a vyhľadať podporu.
"Chcem zdôrazniť, že aj cisársky rez je pôrod. Ste úžasné mamy bez ohľadu na to, či ste porodili cez vagínu alebo cez otvor v bruchu." Ako poznamenávajú odborníci, dramaticky rastie priemerný vek gravidných žien a zvyšuje sa aj počet žien po umelom oplodnení, čo zhoršuje šance bezproblémového prirodzeného pôrodu. Avšak, napriek tomu mnoho žien by cisára volilo, pretože samotný cisársky rez je rýchly, bezbolestný a plánovaný - vyhnú sa tak neistote. Aj ženy, ktoré mali komplikovaný prvý pôrod a majú psychickú bariéru pred ďalším pôrodom, by asi privítali možnosť voľby. Zložitejšie obdobie sa však začína pri návrate z pôrodnice domov.
Cisársky Rez verzus Prirodzený Pôrod
Cisársky rez je bezpečný, častý, operačná technika je výborná. Prečo potom necháme ženy s kontrakciami celé hodiny, neskôr bolestivo vytlačiť dieťa a potom ošetrovať pôrodné poranenia na hrádzi? Pretože všetko má svoje pre a proti. Aj voľba medzi vaginálnym pôrodom a cisárskym rezom.
Dôsledky Cisárskeho Rezu pre Matku a Dieťa (sumárne)
Medzi dôsledky cisárskeho rezu pre matku patria väčšie riziko tromboembolizmu, infekcie, možné anesteziologické komplikácie. Pri operácii môže dôjsť k poškodeniu panvových orgánov, ako je močový mechúr alebo črevo; riziko je veľmi malé, ale zvyšuje sa pri opakovaných operáciách. V ďalšej gravidite je riziko, že placenta prerastie cez jazvu do maternice, alebo až cez maternicu, čo môže byť život ohrozujúce.
Pre dieťa cisársky rez prináša ťažkosti s dýchaním, vyššie riziko astmy a autoimunitných ochorení, pretože sliznice a koža detí narodených sekciou sa nekolonizujú matkinými baktériami, ale tými nemocničnými.
Dôsledky Vaginálneho Pôrodu
Aj vaginálny pôrod môže mať svoje dôsledky, napr. poškodenie panvového dna, análneho zvierača a pod. Človek ako živočíšny druh má ťažký pôrod. Evolúcia to vymyslela tak, aby sa dieťa dostalo von cez vagínu. Vaginálny pôrod je komplikovaný proces a môže (ale nemusí) zlyhať v niektorej z jeho fáz. Ľudský plod má veľkú hlavu (lebo máme veľký mozog) a ľudská samica nemôže mať širšiu panvu kvôli udržaniu bipedálnej chôdze (čiže na dvoch nohách). Takže keby panva bola širšia, už by nebola možná chôdza. Ľudské mláďa (aj v termíne) sa rodí nezrelé (väčšia hlava by už neprešla a nezrelé v zmysle, že sa ešte roky o seba nedokáže postarať, čo je v živočíšnej ríši nezvyčajné). Takže vaginálny pôrod je kompromisom medzi veľkou hlavou a úzkou panvou.
Vaginálny pôrod je prirodzený, a každá žena, ktorá môže a chce, by mala porodiť vaginálne. Na cisársky rez by mala byť naozaj silná indikácia, kedy sú riziká cisárskeho rezu menšie ako benefit z neho plynúci.
tags: #cisarsky #rez #podla #lunarneho #kalendara