Diazepam patrí do skupiny liekov známych ako benzodiazepíny, ktoré sú klasifikované ako trankvilizéry. Tieto lieky nie sú anestetika v pravom zmysle slova, ale v závislosti od podanej dávky pôsobia sedatívne, anxiolyticky, antikonvulzívne a hypnoticky. V anesteziológii sú benzodiazepíny používané k potencovaniu účinku anestetík alebo k sedácii počas lokálnej anestézie. Pri použití u detí, najmä v ranom veku, je nevyhnutné pristupovať k dávkovaniu a podávaniu s mimoriadnou opatrnosťou a pod prísnym dohľadom lekára, vzhľadom na špecifiká detského organizmu a potenciálne riziká. Dávkovanie sa vždy riadi individuálnou reakciou, vekom a telesnou hmotnosťou pacienta, ako aj druhom a závažnosťou ochorenia. Vždy sa má použiť najnižšia účinná dávka.
Čo je Diazepam a ako účinkuje?
Diazepam je dlhodobo pôsobiaci benzodiazepin, ktorý sa na trhu vyskytuje pod rôznymi obchodnými názvami, ako napríklad Apaurin, Seduxen, alebo Valium. Jeho liečivé účinky sú široké a zahŕňajú pôsobenie proti pocitom napätia, nepokoja a úzkosti, s upokojujúcim účinkom. Vo vyšších dávkach výrazne uvoľňuje svalové napätie a kŕče. Anxiolytické, svalovo relaxačné a antikonvulzívne účinky benzodiazepinóv sú zprostredkované prostredníctvom GABA receptorov, zatiaľ čo hypnotický účinok vzniká na inom mieste.
Z hľadiska farmakokinetiky sa diazepam rýchlo vstrebáva z tráviaceho traktu, pričom maximálne koncentrácie v plazme dosahuje za 0,5 - 2 hodiny. V kombinácii s mastným jedlom je absorpcia spomalená. Diazepam sa ľahko rozpúšťa v tukovom tkanive, prechádza hematoencefalickou bariérou a pomerne rýchlo sa redistribuuje do tukového tkaniva. V organizme podlieha N-demetylácii a hydroxylácii. Vzniknuté aktívne metabolity N-desmetyldiazepam (nordazepam) a temazepam sú ďalej metabolizované na oxazepam. Biologický polčas diazepamu v plazme je približne 30 hodín, pričom pre hlavný metabolit nordazepam je polčas dlhší, a to až 100 hodín. Pre diazepam, ako aj pre ďalšie benzodiazepíny, je charakteristický nový vzostup plazmatickej koncentrácie 6 - 8 hodín po intravenóznom (i.v.) alebo perorálnom (p.o.) podaní. Tento opätovný vzostup plazmatickej koncentrácie je zrejme následkom enterohepatálnej recirkulácie a môže byť spojený s obnovením sedácie a ospalosti.
Indikácie pre použitie Diazepamu u detí
Diazepam sa u detí používa len v opodstatnených prípadoch a pod prísnym lekárskym dohľadom. Jeho hlavné indikácie zahŕňajú:
- Pri úzkosti, napätí, strachu a nepokoji: Vždy však len tam, kde príčina týchto stavov je prechodná a je vopred zrejmé, že nebude nutné podávanie dlhšie ako 4 - 5 týždňov.
- Pri epileptických kŕčoch aj k zabráneniu ich vzniku: Diazepam je často prvou voľbou pri akútnom manažmente epileptických záchvatov u detí, a to aj vo veľmi mladom veku, vďaka svojmu rýchlemu antikonvulzívnemu účinku.
- Na zníženie svalového napätia a kŕčov: Pri svalových spazmoch rôznej etiológie.
- Ako doplnok pri liečbe epilepsie: V rámci dlhodobejšej liečby, v kombinácii s inými antiepileptikami.
- Na počiatku hospitalizácie a v rámci predoperačnej prípravy: Na zmiernenie úzkosti a napätia.
Je dôležité poznamenať, že bezpečnosť a účinnosť diazepamu u detí vo veku do 6 mesiacov nebola doteraz stanovená, čo si vyžaduje mimoriadnu obozretnosť pri jeho podávaní najmladším pacientom. Okrem toho, u detí a starších osôb sa častejšie vyskytujú paradoxné reakcie, ako napríklad neprimerané správanie, čo je kľúčové zohľadniť pri klinickom rozhodovaní.
Čo robiť, ak má niekto záchvat - Školenie prvej pomoci - Záchranka sv. Jána
Dávkovanie Diazepamu u detí: Špecifiká a prístupy
Dávkovanie diazepamu pre deti musí byť vždy individualizované a stanovené lekárom. Faktory ako vek, telesná hmotnosť, celkový zdravotný stav a závažnosť ochorenia sú kľúčové pre určenie správnej dávky. Vždy sa má použiť najnižšia účinná dávka. Ak je potrebné predpísať vyššie dávkovanie, na začiatku sa zvyšuje iba večerná dávka a neskôr aj dávky užívané počas dňa.
Akútne stavy a antikonvulzívny efekt:Pre antikonvulzívny efekt, najmä pri akútnych epileptických kŕčoch, sa u detí môže diazepam podávať intravenózne (i.v.) alebo rektálne (p.r.).
- Intravenózne podanie: Odporúča sa dávka 0,2-0,4 mg/kg i.v. Túto dávku možno 1-2x opakovať do celkovej dávky 1 mg/kg. Je však dôležité, aby jednotlivá dávka u detí nepresiahla 10 mg i.v. Podáva sa pomaly. Kyselá hodnota pH je dôvodom, prečo jeho i.v. podanie je spojené s miestnou bolestivosťou. Po i.v. podaní diazepamu nastúpi sedatívny účinok do 1-2 minút.
- Rektálne podanie: Táto forma podania je často preferovaná u detí v akútnych situáciách, ako sú kŕče, kde je intravenózny prístup náročný. Reálne podanie je alternatívne možné. Pre deti nad 3 roky s telesnou hmotnosťou nad 15 kg sa podáva 2×5 mg alebo 1×10 mg. Dospelí: spočiatku sa podáva 5-10 mg (1-2 rektálne tuby po 5 mg alebo maximálne jedna 10 mg rektálna tuba). V prípade potreby možno dávku zopakovať po 2-4 hodinách (až do 10 mg). Maximálna dávka je 20 mg denne. Na začiatku sa má rektálne podávať nie viac ako 5 mg diazepamu 1x denne. Ak je potrebné ďalšie zvýšenie dávok, má to byť postupné a dávky sa majú prispôsobiť žiaducemu liečebnému účinku.
Špecifiká pre vekovú skupinu 2-ročné dieťa:Je kľúčové poznamenať, že v dodaných informáciách nie je explicitne uvedené špecifické dávkovanie perorálneho alebo rektálneho diazepamu pri neakútnych stavoch pre 2-ročné dieťa. Dávkovacie schémy pre perorálne podanie tabletami sú uvedené pre "Deti od 3 rokov" a odporúča sa dávka 3,5 - 20 mg/m2 a deň, čo je ekvivalent 0,12 - 0,6 mg/kg a deň. Pre rektálne podanie je zmienka o "deti nad 3 roky s telesnou hmotnosťou nad 15 kg". Pri akútnom antikonvulzívnom efekte (i.v. alebo p.r.) sú dávky uvedené ako "u dětí" (0,2-0,4 mg/kg i.v. s opakovaním do 1 mg/kg celkovo a limitom 10 mg na jednotlivú dávku i.v.), čo môže zahŕňať aj 2-ročné deti, ale vždy pod prísnym lekárskym dohľadom.Preto, ak je potrebné podať diazepam 2-ročnému dieťaťu, je nevyhnutné, aby dávkovanie a spôsob podania určil výlučne lekár na základe telesnej hmotnosti dieťaťa, plochy povrchu tela a celkového klinického stavu, s maximálnou opatrnosťou a monitorovaním. Odhadované dávky by sa museli extrapolovať z všeobecných pediatrických smerníc alebo smerníc pre staršie deti, pričom sa musí zohľadniť potenciálne pomalší metabolizmus a zvýšené riziko vedľajších účinkov u mladších detí.
Spôsob podania rektálneho roztoku:Roztok sa podáva rektálne (do konečníka). Ak je to možné, deti majú ležať na bruchu alebo na boku. Uzáver sa odskrutkuje a vytiahne. Celá dĺžka aplikátora tuby sa zasunie do konečníka, avšak u novorodencov a dojčiat iba do polovice dĺžky, pričom rektálna tuba sa drží otvorom nadol. Stlačením medzi palcom a ukazovákom sa obsah tuby vyprázdni. Nakoniec sa tuba vytiahne, ale je potrebné ju ďalej držať stlačenú, aby sa jej obsah nevrátil naspäť. Nevýhodou diazepamu je miestna bolestivosť pri injekcii a nebezpečenstvo trombózy, ako aj možnosť predĺženého pôsobenia. Prípravok z dôvodu neistej resorpcie a bolestivej injekcie sa nemá podávať intramuskulárnou (i.m.) cestou.
Spôsob podania perorálnych tabliet (pre staršie deti, ak sú povolené):Tablety sa užívajú pred jedlom alebo s jedlom, v celku a zapíjajú sa dostatočným množstvom tekutiny. Tablety sa nemajú hrýzť, žuvať alebo drviť. Tablety majú deliacu ryhu a môžu sa rozdeliť na 2 rovnaké dávky.
Dôležité upozornenia a riziká pri používaní Diazepamu u detí
Použitie diazepamu u detí je spojené s viacerými dôležitými upozorneniami a potenciálnymi rizikami, ktoré si vyžadujú prísne monitorovanie.
Farmakologické a fyziologické aspekty:
- Amnézia: Naprostá väčšina benzodiazepínóv môže vyvolať anterográdnu amnéziu, ktorá je pre jednotlivé látky rozdielne dlhá. Spoľahlivosť nástupu amnézie je > 85 %. Amnézia sa najčastejšie vyskytuje niekoľko hodín po užití lieku. U detí je potrebné počítať s možnosťou tohto vedľajšieho účinku.
- Útlm dýchania: Po i.v. podaní vedú benzodiazepíny prechodne k ľahkému útlmu dýchania. Príliš rýchle podanie, alebo podanie príliš vysokej dávky i.v. vedie k prechodnému útlmu dýchania. V prípade predávkovania môže nastať závažná depresia dýchania, zriedkavo kóma. U detí je dýchací systém citlivejší.
- Kardiovaskulárne účinky: U kardiálne zdravých pacientov sú účinky na kardiovaskulárny systém veľmi malé. Rýchle i.v. podanie u hypovolemických pacientov však môže spôsobiť prechodnú systémovú hypotenziu.
- Metabolizmus u novorodencov a dojčiat: Diazepam prechádza do materského mlieka, a keďže u novorodencov sa odbúrava pomalšie ako u dospelých, môže dôjsť ku kumulácii, sedácii a poruchám výživy. Aj keď téma článku je 2-ročné dieťa, tento fakt zdôrazňuje rozdiely v metabolizme mladších vekových skupín.
- Paradoxné reakcie: U detí a starších osôb sú pravdepodobnejšie paradoxné reakcie. Tieto môžu zahŕňať nepokoj, halucinácie, psychózy, nočné mory, neprimerané správanie, záchvaty hnevu a iné nežiaduce poruchy správania. Tieto prejavy si vyžadujú okamžité prehodnotenie liečby.
Riziko závislosti a abstinenčný syndróm:Užívanie benzodiazepínov môže viesť k rozvoju fyzickej a psychickej závislosti. Dlhodobé podávanie diazepamu sa neodporúča. Ak je potrebné užívať ho dlhšie, je nevyhnutné postupovať opatrne a diazepam vysadzovať postupne, aby sa predišlo príznakom z vysadenia. Náhle prerušenie užívania môže vyvolať abstinenčné príznaky, ktoré môžu zahŕňať extrémnu úzkosť a napätie, nepokoj, zmätenosť, halucinácie a stav podobný delíriu tremens. Môžu sa objaviť aj kŕče. Porucha spánku so živými snami a zvýšenou REM aktivitou môže pretrvávať niekoľko týždňov po vysadení benzodiazepínov. Liečba musí byť ukončovaná postupne, a to aj vtedy, ak je liek podávaný krátkodobo. Tieto príznaky sú intenzívnejšie než pred liečbou (rebound nespavosť a úzkosť).
Interakcie s inými liekmi a látkami:Kombinácia benzodiazepínov s opioiďmi sedatívny a hypnotický účinok výrazne zosilňuje, a v týchto prípadoch je potrebné obmedziť dávku jedného alebo oboch liekov. Liek môže zosilňovať účinok alkoholu a farmák, ktoré tlmia centrálnu nervovú sústavu (CNS), ako sú anodyná, antiepileptiká, neuroleptiká, hypnotiká, sedatíva, antidepresíva, sedatívne antihistaminiká a svalové relaxanciá. Určité liečivá môžu ovplyvňovať metabolizmus diazepamu. Inhibítory pečeňových enzýmov (najmä cytochróm P450 3A), ako napríklad izoniazid alebo inhibítory HIV proteázy, môžu zvyšovať plazmatickú koncentráciu diazepamu, čím zosilňujú a predlžujú sedáciu. Grapefruitový džús inhibuje CYP3A4 a môže tiež zvyšovať plazmatickú koncentráciu diazepamu a tým zvýšiť rozsah sedácie a amnézie. Naopak, lieky ako fenytoín alebo fenobarbital môžu zvyšovať účinnosť diazepamu. Stimulanty psychickej činnosti (psychostimulancia) môžu znižovať jeho účinnosť.
Kontraindikácie a osobitné upozornenia:Liek je kontraindikovaný počas 1. a 3. trimestra tehotenstva a počas dojčenia. Bezpečnosť a účinnosť diazepamu u detí vo veku do 6 mesiacov nebola doteraz stanovená. Liek sa musí používať so zvýšenou opatrnosťou u starších a oslabených pacientov, ako aj u pacientov s poruchou funkcie pečene a obličiek. Je kontraindikovaný u pacientov so závažnou poruchou funkcie pečene, pretože môžu viesť k encefalopatii. Medzi ďalšie kontraindikácie patrí závažná dýchacia nedostatočnosť, myasthenia gravis (ochorenie s ochablými svalmi), syndróm spánkového apnoe, glaukóm s uzavretým uhlom, otravy alkoholom alebo inými liekmi pôsobiacimi tlmivo na CNS. Diazepam obsahuje monohydrát laktózy, čo je dôležité zohľadniť u pacientov s laktózovou intoleranciou.
Liek môže ovplyvniť schopnosť viesť vozidlo alebo obsluhovať stroje, čo je dôležité zdôrazniť aj rodičom detí, ktoré by mali užívať diazepam, vzhľadom na ospalosť, zníženú pozornosť, poruchy rovnováhy a koordinácie pohybov.
Predávkovanie Diazepamom a jeho riešenie
Predávkovanie diazepamom predstavuje vážnu situáciu, ktorej klinický obraz je veľmi premenlivý v závislosti od stupňa intoxikácie.
Klinický obraz intoxikácie:Ľahké predávkovanie sa prejavuje zmätenosťou, ospalosťou až letargiou. Závažnejšie predávkovanie vedie k ataxii (nekoordinovaným pohybom), dysartrii (poruchám reči) a nekontrolovaným pohybom očí (nystagmus). V najťažších prípadoch dochádza k závažnej depresii dýchania a bezvedomiu, zriedkavo kóme. Smrť v dôsledku predávkovania diazepamom je zriedkavá, ak sa diazepam nekombinuje s inými liekmi alebo alkoholom. V prípade novorodencov po predávkovaní matky diazepamom sa môžu objaviť príznaky ako hypotermia (slabý svalový tonus), hypotónia (znížená teplota) a mierna depresia dýchania.
Liečba predávkovania:Liečba predávkovania je primárne symptomatická a podporná.
- Výplach žalúdka: Odporúča sa do 2 hodín po užití lieku.
- Podpora životných funkcií: Nevyhnutné je udržanie voľných dýchacích ciest a podpora dýchania. Treba sa vyhnúť predávkovaniu tekutinami a monitorovať výdaj tekutín.
- Špecifický antagonista: Flumazenil (Anexate) je špecifický antagonista benzodiazepínov, ktorý je užívaný v klinickej praxi. Látka vykazuje vysokú špecifitu a afinitu pre receptory benzodiazepínov. Kompetitívne a v priamej závislosti na veľkosti dávky vytláča benzodiazepíny z ich väzby na receptory. Podanie flumazenilu vedie k vymiznutiu sedácie, bezvedomia, útlmu dýchania a psychomotorických účinkov benzodiazepínov do 1-3 minút.
- Dôležité aspekty flumazenilu: Plazmatický polčas flumazenilu je približne 1 hodina, účinok je rovnako krátky. To môže viesť k obnoveniu neskoršej sedácie - resedácii, spôsobenej pôvodnými agonistami. Preto je potrebné ho často podávať v opakovaných dávkach alebo pokračovať po úvodnej dávke kontinuálnou infúziou. Nízke dávky flumazenilu pôsobia stimulačne, vysoké dávky pôsobia útlm. Kardiovaskulárne účinky a vplyv na dýchanie flumazenil nemá. Závažné nežiaduce účinky a kontraindikácie neboli doteraz po flumazenile zaznamenané. Jeho najväčšou "nevýhodou" je jeho vysoká cena. Použitie flumazenilu je kontraindikované v prípade predávkovania tricyklickými antidepresívami.
Po predávkovaní diazepamom možno očakávať ospalosť až do 24 - 48 hodín, pričom ataxia môže pretrvávať aj po prebudení.
Alternatívne benzodiazepíny a ich úloha v pediatrii
Okrem diazepamu existujú aj iné benzodiazepíny, ktoré môžu mať uplatnenie v pediatrii, najmä v súvislosti s rýchlym nástupom účinku alebo odlišným profilom vedľajších účinkov.
Midazolam (Dormicum):Midazolam je krátkodobo účinný benzodiazepin. Jeho injekcia nie je bolestivá, čo je výhodou oproti diazepamu. Prípravok Dormicum obsahuje 5 mg v 1 ml roztoku, pripraveného k okamžitému podaniu. Má rýchlu a úplnú resorpciu po i.m. podaní. Nástup účinku býva 30-60 sekúnd, s dĺžkou účinku 15-30 minút. Midazolam sa užíva k premedikácii, k doplneniu TIVA (celková intravenózna anestézia) alebo kombinovanej nitrožilnej anestézii. Po podaní perorálne (p.o.), rektálne (p.r.) alebo intramuskulárne (i.m.) sa takmer úplne resorbuje a jeho účinok nastupuje rýchlo.
- Antikonvulzívny účinok: Odporúča sa 0,2 mg/kg i.v. alebo i.m., prípadne následne kontinuálne 0,05-0,3 mg/kg/hod.
- Sedácia pacientov pri UPV (umelej pľúcnej ventilácii): 0,1-1 mg/kg/hod.
- Intranazálne podanie: 0,2-0,4 mg/kg.Pri opakovaní bolusových injekcií aj menších dávok je potrebné počítať s významným predĺžením účinku midazolamu. Príliš rýchle podanie alebo podanie príliš vysokej dávky i.v. vedie k prechodnému útlmu dýchania. Rýchle i.v. podanie u hypovolemických pacientov môže spôsobiť prechodnú systémovú hypotenziu.
Flunitrazepam (Rohypnol):Flunitrazepam je stredne dlho pôsobiaci benzodiazepin. Látka udržuje stabilitu v 5% glukóze alebo v 1/1 fyziologickom roztoku po dobu cca 8 hodín. Farmakodynamika flunitrazepamu odpovedá do veľkej miery diazepamu, ale jeho účinok, vyvolávajúci spánok, je silnejší. Aj amnézia je pri ňom viac vyznačená. Podáva sa i.v. predovšetkým k doplneniu TIVA či kombinovanej i.v. anestézie pri dlhšie trvajúcich výkonoch. V oblasti intenzívnej starostlivosti sa užíva ako sedatívum a hypnotikum. Per os sa podáva aj v premedikácii. Nevýhodou flunitrazepamu je rovnako ako pri diazepame miestna bolestivosť pri injekcii a nebezpečenstvo trombózy, ako aj možnosť predĺženého pôsobenia.
Výber konkrétneho benzodiazepínu, dávkovanie a spôsob podania pre deti musí byť vždy starostlivo zvážený lekárom, s ohľadom na akútnosť stavu, potrebnú dĺžku účinku a individuálne charakteristiky pacienta.
tags: #diazepam #2 #rocne #dieta