Placenta, v slovenčine často označovaná aj ako plodové lôžko alebo ľudovo plodový koláč, je fascinujúci a životne dôležitý orgán. Je unikátna tým, že sa v ženskom tele tvorí a existuje iba počas tehotenstva, no napriek tomu plní kľúčové funkcie pre matku aj pre vyvíjajúce sa dieťa. Zaisťuje spojenie medzi matkou a bábätkom počas celej gravidity a zabezpečuje mu všetko, čo potrebuje pre svoj správny rast a vývoj. Placentácia, teda obdobie vývoja placenty, je označované ako tretia kritická fáza vývoja oplodneného vajíčka a je dokončené do 12. týždňa gravidity. Autorom mnohých poznatkov o placente je aj prof. MUDr. A. Pařízek, CSc.
Počiatky vývoja: od nidácie k primárnym klkom
Prvé kroky k vzniku placenty sa dejú už veľmi skoro po oplodnení. Proces vývoja placenty sa začína zahniezdením blastocysty do steny maternice, čo je známe ako nidácia. Pri nidácii sa celé plodové vajce zanorí do zhrubnutej (zbujelé) sliznice maternice, ktorá sa veľmi rýchlo mení na vysokú (až 1 cm) deciduu, ktorá sa nazýva aj blana padavá. Decidua basalis sa tvorí medzi plodovým vajcom a stenou maternice, zatiaľ čo decidua capsularis sa nachádza nad zväčšujúcim sa plodovým vajcom. Medzi deciduou capsularis a deciduou parietalis je až do konca štvrtého mesiaca štrbinovitá maternicová dutina.
Plodové obaly amnion a chorion vznikajú už v ranom štádiu, v priebehu diferenciácie blastocysty. Amnion je vnútorný plodový obal, tvorený ektodermom a extraembryonálnym mezodermom. Chorion je vonkajší plodový obal, zložený z extraembryonálneho mezodermu, cytotrofoblastu a syncytiotrofoblastu. Oba obaly spolu súvisia pomocou zárodočného stvolu, ktorý sa stane základom pre pupočník.
Na začiatku embryonálneho obdobia je plodové vajce na celom svojom povrchu pokryté nitkovitými, bielymi, ako korienky rastlín vyzerajúcimi primárnymi klkmi. Tieto klky sú zložené z extraembryonálneho mezodermu a na povrchu sú kryté syncytiotrofoblastom, ktorý vzniká splývaním buniek cytotrofoblastu. Krv z narušených špirálovitých arteriol sa vyliava do priestoru a omýva choriové klky.
Tvorba sekundárnych a terciárnych klkov a vznik alantoisového obehu
Vývoj pokračuje, keď do primárnych klkov prerastá väzivová os z primárneho mezodermu, vytlačeného k stene plodového vajca zväčšujúcou sa amniovou dutinou. Týmto spôsobom vznikajú sekundárne klky. Spolu s väzivom vrastajú do klkov aj cievy. Tieto cievy na obvode plodového vajca rastú pozdĺž výchlipky z chvostového konca embrya - alantois - do zárodočného stvolu. Takto sa koncom prvého gestačného mesiaca vytvorí alantoisový obeh, ktorý zaisťuje krevný obeh medzi embryom a klkmi. Tento skorý cievny systém je nevyhnutný pre prenos živín a kyslíka k embryu a odvod odpadových látok.
Postupne, s rastom gestácie, klky miznú na väčšine povrchu plodového vajca, konkrétne pod deciduou capsularis. Na konci tohto procesu zostávajú klky len na tej časti povrchu plodového vajca, ktorá nalieha na stenu maternice. Tam, kde sa choriové klky ďalej nerozrastajú a postupne podliehajú redukcii, vzniká chorion laeve (hladký chorion bez klkov). Naopak, oblasť, kde choriové klky intenzívne rastú a rozčleňujú sa, sa nazýva chorion frondosum. Z tohto pôvodného zárodočného stvolu sa neskôr vyvinie pupečníkový povrazec, známy ako pupočník.
Obdobie placentácie: upevnenie spojenia
Obdobie placentácie je kľúčové pre vytvorenie pevného a funkčného spojenia medzi matkou a plodom. Je to riskantné obdobie a jeho nedokonalý priebeh môže vyvolať spontánny potrat v 3. až 4. mesiaci tehotenstva.V rozsahu chorion frondosum vzniká užší vzťah choria a sliznice maternice. Niektoré choriové klky, takzvané úponové klky, premosťujú medzeru vyplnenú krvou, ktorá vyteká z narušených materských ciev. Tieto úponové klky sa dotknú obnaženého slizničného väziva a prirastú k nemu svojim cytotrofoblastom. Zároveň syncytiotrofoblast kryje priestory vyplnené krvou, prirastá až k okraju endotelu materských ciev a vďaka svojmu nesmáčavému povrchu bráni zrážaniu krvi. Rozvoj úponových klkov a vytvorenie pevného spojenia plodovej a materskej časti placenty prebieha medzi 3. a 4. mesiacom gravidity a je považované za obdobie placentácie, ktorá je celkovo dokončená do 12. týždňa.
Počas štvrtého a piateho mesiaca gravidity decidua vytvára deciduálne septá, ktoré neúplne predeľujú intervilózne priestory, pretože nedosahujú až k choriovej platničke. Tieto septá rozdeľujú placentu na takzvané kotyledony, ktoré sú funkčnými jednotkami placenty. Plod rastie a s ním sa rozširuje aj maternica a placenta, pričom vo 20. týždni tehotenstva zaberá placenta asi polovicu plochy maternicovej dutiny. S ďalším rastom dieťaťa aj maternice sa placenta posúva vyššie a začína „starnúť“. V ďalšom období placenta zväčšuje svoje rozmery. V druhej polovici tehotenstva však ubúda buniek cytotrofoblastu a zostávajú len ojedinelé svetlé Langhansove bunky. V prípade porušenia povrchu sa zráža krv, ktorá sa posléze mení na fibrinoid. Pri veľkom rozsahu môže tento proces spôsobiť tzv. biely infarkt placenty.
Zrelá placenta: štruktúra a funkcie
Zrelá placenta je životne dôležitý cievnatý orgán diskoidného tvaru, čo znamená, že má podobu okrúhleho terča (placenta discoidalis). Na konci tehotenstva má tvar približne kruhu alebo oválu. Jej priemer býva asi 20 cm, hoci sa môže pohybovať v rozmedzí 15-20 cm, a hrúbka je zvyčajne okolo 3 cm (2-3 cm). Jej hmotnosť sa pohybuje okolo 0,5 kg (približne 500 g), čo predstavuje asi 17 % hmotnosti plodu. Z celkovej hmotnosti placenty je približne 50 % tvorených materskou krvou a 15 % fetálnou krvou.
Od štvrtého mesiaca tehotenstva možno na placente rozlíšiť dve hlavné časti: pars fetalis a pars materna.
- Pars fetalis (plodová strana) je tvorená chorion frondosum a na povrchu je lesklá a pokrytá plodovými blanami. Na jej fetálnom povrchu presvitajú početné veľké artérie a vény, takzvané choriové cievy, ktoré sa zbiehajú k úponu pupočníka. Jej otlačok môže pripomínať takzvaný „strom života“ - cievnu kresbu, ktorá plynulo prechádza až k pupočníku.
- Pars materna (materská strana) je tvorená decidua basalis a má hubovitú štruktúru, keďže bola spojená so stenou maternice.
Medzi týmito dvoma časťami sa nachádzajú intervilózne priestory vyplnené materskou krvou. Placenta sa skladá z choriovej platničky, choriových klkov a bazálnej platničky. Medzi oboma platničkami sa rozkladá členitý placentárny labyrint, v ktorom cirkuluje materská krv. Z choriovej membrány, ktorá je súčasťou choriovej platničky, vyrastajú choriové klky. Tieto klky sa delia na hlavné, ktoré zasahujú až k bazálnej platničke, a voľné, ktoré sa vznášajú voľne v intervilóznom priestore. Choriové klky fyziologicky prerastajú iba skrz pars functionalis endometria. Kotyledony sú zásobované z 80-100 špirálovitých artérií, ktoré prenikajú deciduálnou platničkou. Krv prúdi pod tlakom hlboko do intervilóznych priestorov a omýva malé klky, ktoré sa do týchto priestorov vetvia z kmeňových klkov. Keď sa tlak znižuje, krv sa obracia a smeruje späť od choriovej k deciduálnej platničke a vstupuje do žíl endometria. Postupne sa však klky stenčujú a odbúrava sa hlavne väzivo a cytotrofoblast, čím sa endotel dostáva do tesného kontaktu so syncytiálnou membránou. Týmto je umožnený vyšší stupeň výmeny látok medzi krvou matky a plodu.
Pupočník: životná linka dieťaťa
Dieťa je s placentou spojené pupečníkom, ktorý je elastický povrazec a predstavuje priame prepojenie plodu s placentou. Pupečník (umbilicus) sa vyvíja v priebehu formovania vonkajšieho tvaru zárodku. Z pôvodného zárodočného stvolu, ktorý obsahuje ductus omphaloentericus a zárodočný stvol, sa formuje pupočník. Do tohto priestoru medzi nimi (extraembryonálny coelom) dočasne vstupujú črevné kľučky - takzvaná fyziologická pupočná hernia, ktorá pretrváva približne do 10. týždňa. Následne obe mezenchýmové štruktúry zrastú, amniová dutina sa zväčšuje a amniová membrána sa prikladá na povrch vzniknutého útvaru. Allantois, ductus omphaloentericus a vasa omphaloenterica postupne obliterujú (uzatvoria sa) a mezenchým sa premieňa na rosolovité väzivo, ktoré je typické pre pupečník.
Pupočník má priemer približne 1 až 2,5 cm a priemernú dĺžku okolo 50 cm, hoci sa môže pohybovať v rozmedzí 30-100 cm, výnimočne až 130 cm. Na povrchu je krytý jednovrstevným amniovým epitelom (ektoderm amnia). Jeho úpon sa bežne nachádza blízko stredu placenty, čo sa nazýva insertio centralis. Vzácne sa jeho úpon nachádza v oblasti plodových blán, vtedy sa hovorí o insertio velamentosa.
Krv bohatá na živiny a kyslík je z placenty do plodu privádzaná jednou umbilikálnou vénou. Pečeň, do ktorej je krv smerovaná, by však všetky živiny spracovala, čo je dôvod, prečo je čiastočne obchádzaná pomocou bypassu nazývaného ductus venosus. Tento skrat, pomenovaný „venosus“, spája dve vény - vena umbilicalis a vena cava inferior, čím sa časť krvi dostane priamo do vena cava inferior. Do pečene ide čistá okysličená krv, ďalej sa však mieša s venóznou krvou plodu. Preto sa u plodu nepopisuje okysličená a odkysličená krv v absolútnom zmysle; okysličená je len vo vena umbilicalis a ductus venosus. Následne je krv všade zmiešaná, vrátane krvi v arteriae umbilicales, ktoré ju odvádzajú z plodu späť do placenty.
Mnohostranné funkcie placenty
Placenta je mimoriadne multifunkčný orgán, ktorý zabezpečuje pre plod prežitie a vývoj. Medzi jej hlavné úlohy patria:
- Respiračná funkcia (výmena plynov): Placenta funguje ako pľúca plodu, zabezpečuje prenos kyslíka z matkinej krvi k dieťaťu a odvádzanie oxidu uhličitého z jeho tela. Placentárny trofoblast a cievny endotel fungujú ako semipermeabilná membrána s aktívnym transportom látok.
- Transport živín a elektrolytov: Zaisťuje prísun všetkých potrebných živín a elektrolytov od matky k plodu, ktoré sú nevyhnutné pre jeho rast a metabolizmus. Placentárna bariéra má premenlivú priepustnosť pre jednotlivé látky v priebehu tehotenstva. Napríklad k významnému prestupu železa, vápnika a imunoglobulínov triedy IgG dochádza najmä v treťom trimestri.
- Odvod zplodín metabolizmu: Odvádza zplodiny metabolizmu plodu späť do matkinej krvi, odkiaľ sú vylučované jej orgánmi.
- Endokrinná funkcia (produkcia hormónov): Placenta je dôležitým zdrojom hormónov, ktoré udržujú tehotenstvo, pripravujú telo ženy na laktáciu a ovplyvňujú mnohé ďalšie fyziologické procesy. Medzi kľúčové placentárne hormóny patria:
- Ľudský choriový gonadotropín (hCG): Označovaný aj ako „tehotenský hormón“, je významným spôsobom ovplyvňuje organizmus matky počas gravidity. Práve vďaka nemu vyjde pozitívny tehotenský test. Môže tiež spôsobovať tehotenské nevoľnosti.
- Progesterón: Tento hormón zohráva kľúčovú úlohu pri udržiavaní tehotenstva. Na začiatku gravidity ho produkuje žlté teliesko vo vaječníkoch. Následne sa jeho produkcia presúva do placenty - tento proces sa nazýva luteo-placentárny skrat a je ukončený približne v 8. týždni tehotenstva. Progesterón potláča produkciu ďalších folikulov vo vaječníkoch, znižuje napätie maternice a stimuluje rast mliečnych žliaz v prsníkoch. Okrem toho stimuluje rast žltého telieska, ktoré produkuje ďalšie estrogény a progesterón. Je tiež východiskovým substrátom kortizolu, ktorý vzniká vo fetálnych nadobličkách.
- Estrogény (najmä estriol): Ovplyvňujú rast maternice a rast mliečnej žľazy, pričom počas tehotenstva je ich hladina vyššia. Tvorba estrogénov v placente závisí od produkcie dehydroepiandrosterónu (DHEA) v nadobličkách plodu. DHEA tu vzniká z progesterónu, ktorý je transportovaný krvou z placenty. V ďalšom kroku sa DHEA vracia späť do placenty, kde je premieňaný na estrogény. Estrogény stimulujú prietok krvi placentou a tvorbu prostaglandínov. Pozitívne ovplyvňujú aj počet receptorov pre oxytocín v bunkách maternicovej svaloviny. U mužského plodu je DHEA vo varlatách premieňaný na testosterón.
- Placentárny laktogén (HPL): Označovaný aj ako ľudský choriový somatomammotropín, pôsobí na metabolizmus živín. Stimuluje anabolizmus bielkovín a katabolizmus lipidov (lipolýzu). U ženy stimuluje rast a vývoj prsnej žľazy, čím ju pripravuje na laktáciu. Tvorí sa od prvého mesiaca tehotenstva a jeho hladina sa zvyšuje až do konca pôrodu.
- Kortikotropín-uvoľňujúci hormón (CRH): Uplatňuje sa najmä pri regulácii dĺžky tehotenstva a následného pôrodu. U predčasných pôrodov stúpa hladina CRH rýchlejšie ako u pôrodu v termíne.
- Imunologická funkcia: Placenta slúži ako imunologická bariéra, ktorá chráni plod pred infekciami a prenáša materské protilátky (najmä IgG) k dieťaťu. Vďaka tomu má dieťa po narodení protilátky len od matky, pričom neskôr počas života získava vlastné.
Placenta: jej vývoj a funkcia
Faktory ovplyvňujúce placentu
Vývoj a funkciu placenty môže ovplyvniť množstvo faktorov, z ktorých niektoré sú ovplyvniteľné a iné nie. Je dôležité si ich uvedomiť, pretože môžu mať dopad na priebeh tehotenstva a pôrodu. Medzi tieto faktory patria:
- Vek matky: Niektoré problémy s placentou sú častejšie u starších rodičiek, predovšetkým u žien, ktoré majú viac ako 40 rokov.
- Predčasný odtok plodovej vody: Môže viesť ku komplikáciám s placentou.
- Vysoký krvný tlak (hypertenzia): Hypertenzia v tehotenstve je rizikovým faktorom pre rôzne placentárne patológie.
- Viacpočetné tehotenstvo: Ak žena čaká jednovaječné dvojčatá, môže sa stať, že obe budú napojené na jednu placentu. Pri viacpočetnom tehotenstve je tiež vyššie riziko placentárnych komplikácií.
- Problémy so zrážanlivosťou krvi: Môžu ovplyvniť krvné zásobenie placenty a viesť k infarktom alebo predčasnému odlúčeniu.
- Problémy s placentou v predchádzajúcom tehotenstve: Predchádzajúca komplikácia s placentou zvyšuje riziko jej opakovania v nasledujúcich tehotenstvách.
- Poranenie brucha: Náraz do brušnej steny alebo iné traumatické udalosti môžu spôsobiť poškodenie placenty.
- Užívanie návykových látok: Alkohol, cigarety a drogy v tehotenstve negatívne ovplyvňujú vývoj a funkciu placenty, čo môže viesť k závažným komplikáciám pre plod.
Najčastejšie komplikácie a patologické stavy placenty
Nesprávne umiestnenie alebo funkcia placenty môže viesť k rôznym komplikáciám v tehotenstve a pri pôrode. Je dôležité poznať tieto stavy pre včasnú diagnostiku a správnu liečbu.
- Vcestná placenta (placenta praevia): Je to stav, kedy je plodové lôžko umiestnené príliš nízko v maternici, a to až tak, že čiastočne alebo úplne prekrýva maternicové hrdlo. To predstavuje nebezpečenstvo pri pôrode, keďže bráni dieťatku postupovať v pôrodných cestách. Rovnako hrozí i riziko silného krvácania, a to nielen počas tehotenstva, ale aj pri vaginálnom pôrode. Vcestná placenta sa vyskytuje približne u 0,5 % tehotných žien a rozlišujú sa 4 stupne jej závažnosti. Tento stav môže vzniknúť, ak blastocysta niduje v dolnom maternicovom segmente.
- Predčasné odlúčenie placenty (abrupcia placenty): Ide o neobvyklú, ale závažnú komplikáciu, počas ktorej dochádza k predčasnému odlučovaniu placenty od steny maternice, pred narodením dieťaťa. Následkom je zastavenie prívodu kyslíka a živín pre dieťa. Abrupcia placenty môže nastať v poslednom, teda treťom trimestri alebo v priebehu prvej a druhej doby pôrodnej.
- Hlboko vrastené cievy placenty do maternice (Placenta accreta, increta, percreta): Tieto stavy sú spojené s abnormálnym vrastaním choriových klkov do steny maternice.
- Placenta accreta: Choriové klky prerastajú až do pars basalis k myometriu (svalovej vrstve maternice).
- Placenta increta: Choriové klky prerastajú medzi svalové snopce myometria.
- Placenta percreta: Ide o extrémnu anomáliu, kedy choriové klky prerastajú až do okolitých štruktúr, ako je močový mechúr alebo črevo.Tieto stavy hrozia komplikáciami ako sú predčasný pôrod alebo silné krvácanie pri pôrode, ktoré môže byť život ohrozujúce. Takisto tento nález často vedie ku chirurgickému zákroku, kde lekári musia placentu vyoperovať, pričom najčastejším riešením je hysterektómia.
- Placenta duplex: Vzniká, ak sa chorion frondosum nevyvíja len v oblasti decidua basalis, ale pretrváva na viacerých miestach, čím placenta získa dva laloky.
- Placenta adherens: Tento stav znamená, že placenta sa neodlúči od steny maternice ani po pôrode dieťaťa. V takomto prípade je potrebné manuálne vybratie placenty, takzvaná manuálna lýza.
- Nedostatočnosť placenty (zlyhávanie, insuficiencia placenty): Ide o stav, kedy placenta nie je schopná zabezpečovať dieťaťu dostatok živín alebo kyslíka. Chronická insuficiencia placenty trvá podstatnú časť gravidity a obvykle je dôsledkom ochorenia matky alebo samotnej placenty. Nedostatočnosť placenty väčšinou vedie k predčasnému pôrodu a vyžaduje starostlivé monitorovanie plodu.
- Infarkt placenty: Infarkty placenty v tehotenstve nastávajú bežne, pričom väčšina z nich neprináša žiadne komplikácie. Nebezpečné sú len vtedy, ak je infarkt rozsiahly alebo opakovaný. V takom prípade placentárny infarkt vedie k zlyhávaniu placenty. V druhej polovici tehotenstva môže tiež nastať tzv. biely infarkt pri veľkom rozsahu srážanej krvi, ktorá sa mení vo fibrinoid.
Prejavy patologických stavov placenty
Príznaky, ktoré v priebehu tehotenstva môžu signalizovať problémy s placentou, zahŕňajú:
- Vaginálne krvácanie.
- Bolesť brucha a v oblasti podbruška.
- Bolesti chrbtice.
- Rýchly nástup kontrakcií.
Pri výskyte týchto príznakov je nevyhnutné okamžite vyhľadať lekársku pomoc.
Pôrod placenty: Tretia doba pôrodná
Hoci si pôrodom bábätka šťastní rodičia vydýchnu, pre pôrodníkov sa ich práca zďaleka ešte nekončí. Ženu totiž čaká v priebehu vaginálneho pôrodu takzvaná tretia doba pôrodná, čiže pôrod placenty. Pôrod placenty je dôležitá časť pôrodu. Časový priebeh tejto fázy je nesmierne individuálny. Môže nastať pokojne 5 minút po príchode dieťaťa na svet alebo až po hodine. Zvyčajne je však placenta vylúčená do polhodiny po pôrode bábätka. K bezproblémovému pôrodu placenty je ostatne potrebné to, čo k pôrodu dieťaťa - pokoj, prítmie, teplo a aby sa žena necítila rušená alebo pozorovaná.
Pôrod placenty je takisto sprevádzaný kontrakciami, ktorým sa hovorí aj sekundárne kontrakcie. Množstvo žien už pôrod placenty nepovažuje za bolestivý zážitok, pretože placenta je mäkká a tvárna, čo poriadne uľahčuje jej prechod pôrodnými cestami. Odlúčenie placenty od maternicovej steny nastáva vďaka novovytvorenému hematómu, teda krvnej zrazeniny, ktorá začne postupne vyvíjať na placentu tlak, vďaka čomu zabezpečí jej odlúpenie od maternice a následný odchod z tela von. Za normálnych okolností nie je samotný pôrod placenty sprevádzaný krvácaním. To nastane, až keď je placenta vylúčená - hneď po nej totiž odchádza aj krv z hematómu. Krvácanie by malo mať jemnú intenzitu.
V pôrodnici sa spravidla pristupuje k takzvanému aktívnemu vedeniu pôrodu placenty. Pokiaľ žena nekrváca, prípadne lekár neodhalí žiadne iné komplikácie, nie je dôvod znepokojovať sa, ak žena nepociťuje sekundárne kontrakcie a placenta sa nezačína vylučovať z jej tela. V prípade, že ani po hodine nenastáva pôrod placenty, začína sa konštatovať, že je placenta stále pevne prirastená k maternici a treba telu pomôcť. Vtedy je potrebné zahájiť takzvanú manuálnu lýzu.
Manuálna lýza predstavuje úkon, kedy pôrodník jednou rukou vnikne cez pošvu až k maternici a druhou rukou zvonka vyvíja tlak na maternicu cez brušnú stenu. Takýmto spôsobom odlúči placentu od steny maternice a vyberie ju cez pošvu von. Neexistuje všeobecne odporúčané časové okno, kedy je potrebné pristúpiť k manuálnej lýze. Každý pôrodník sa riadi svojou intuíciou, zdravotným stavom rodičky a doteraz získanými skúsenosťami. Niektorí manuálnu lýzu urobia skôr (po 45 minútach od pôrodu dieťaťa), iní čakajú o pár minút dlhšie.
Akonáhle je pôrod placenty ukončený, je potrebné skontrolovať, či vyšla z tela vcelku a neporušená. Ak by totiž v tele rodičky zostali jej časti alebo blany, spôsobilo by to závažné komplikácie jej zdravotného stavu, predovšetkým infekcie a krvácanie. Po úspešnom pôrode placenty nastáva takzvaná štvrtá doba pôrodná, ktorá trvá približne dve hodiny. Na jej začiatku má lekár čas na to, aby ošetril pôrodné zranenia.
Pokiaľ by si chceli rodičia svoju placentu odniesť domov, musia sa dohodnúť s pôrodnou asistentkou alebo s lekárom. Placentu si však nie je možné odniesť, ak je infekčná (napríklad HIV, HbSAg, BWR a iné).
Životnosť placenty a jej význam pre načasovanie pôrodu
Placenta má obmedzenú dobu životnosti. Na konci tehotenstva, presnejšie okolo 42. týždňa, začína postupne odumierať, dôsledkom čoho prestáva plniť svoje funkcie. Pre bábätko to znamená ohrozenie na jeho živote - predovšetkým z dôvodu, že placenta zabezpečuje prísun kyslíka a živín do jeho krvného obehu. Obmedzená životnosť placenty je teda častým dôvodom na vyvolanie pôrodu. Hoci sa dieťaťu ešte nechce ísť na svet, lekári mu musia pomôcť, aby sa predišlo komplikáciám spojeným so zlyhaním placentárnych funkcií.
tags: #kedy #sa #vyvija #placenta