Pôrodníctvo prešlo v posledných rokoch pozoruhodnou transformáciou, ktorá formuje prístup k pôrodu a popôrodnej starostlivosti. Zatiaľ čo niektoré tradičné techniky sú používané čoraz menej, do popredia sa dostávajú inovatívne metódy a komplexnejší pohľad na zdravie matky a dieťaťa. Jedným z najvýraznejších posunov je zmena postoja k nástrihu hrádze, odborne známemu ako epiziotómia. Kedysi išlo o rutinnú súčasť pôrodu, no dnes sa odporúča len v určitých prípadoch, čo odráža rastúci dôraz na fyziologický pôrod a minimalizáciu zbytočných zásahov.
Čo je nástrih hrádze (epiziotómia) a kde sa vykonáva?
Nástrih hrádze je chirurgický rez vykonaný počas pôrodu v tkanive medzi vaginálnym otvorom a konečníkom. Táto oblasť sa nazýva perineum alebo po slovensky hrádza. Nástrih hrádze (miesto medzi vonkajšími rodidlami a konečníkom) je úkon, ktorý môže pôrodník rodičke pri pôrode zrealizovať. Hrádza alebo aj perineum je miesto na tele ženy medzi konečníkom a pošvou. Počas pôrodu je táto časť vystavená veľkému tlaku, pri ktorom hrozí jej natrhnutie. Nástrih hrádze je prípravný operačný výkon, ktorý vytvára väčší priestor na priechod hlavičky dieťaťa. Nástrih sa zväčša vykonáva, aby sa zabránilo vzniku väčších poranení. Už samotná epiziotómia je poranenie druhého stupňa. V textoch sa niekedy používa aj názov perineotómia.
Pohľad do minulosti: Od rutiny k reštriktívnemu používaniu
História nástrihu hrádze siaha ďaleko do minulosti, pričom sa traduje už od 2. storočia nášho letopočtu. Starostlivosťou o hrádzu sa zaoberal už grécky lekár Soran z Efezu. Samotný termín epiziotómia - epistómia zaviedli v roku 1857 a od 60-tych rokoch minulého storočia sa začal tento výkon používať rutinne. Celé roky sa totiž verilo, že epiziotómia pomáha predchádzať väčším vaginálnym trhlinám počas pôrodu. Odborníci predpokladali, že rez sa zahojí lepšie ako prirodzená trhlina. Tiež sa obávali, že novorodenci čelia pôrodnej traume z toho, že hlavička príliš dlho tlačí na hrádzu.
Problémom rutinnej epiziotómie však bolo, že rez bol často rozsiahlejší, ako by bolo prirodzené natrhnutie. V konečnom dôsledku mali mamičky natrhnutie hrádze 3. až 4. stupňa, kde rez prechádza až po konečník. Tento prístup bol v mnohých krajinách dlho normou, pričom sa nástrih vykonával automaticky u väčšiny rodičiek, najmä prvorodičiek. Až polovička mám ale uvádza tie „iné problémiky:“ napríklad to, že ťažkosti po prvom pôrode boli. Asi mesiac nemohli poriadne sedieť, len na nafukovacom kolese, strašne ťažko a dlho sa im to hojilo.
Jak vzniká a proč trubcokladné včelstvo. Oplozená a neoplozená vajíčka včelí matky (královny).
Zmena paradigmy: Dôkazy proti rutinnej epiziotómii
Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) zaradila rutinný nástrih hrádze k praktikám, ktoré sa často používajú nevhodne a uvádza: „Neexistujú žiadne spoľahlivé dôkazy o tom, že rutinne prevádzaná epiziotómia má priaznivé účinky, existujú však jasné dôkazy o tom, že môže spôsobiť škodu." Tento postoj bol podporený rozsiahlym výskumom, ktorý ukázal, že mamičky aj bábätká sa bez epiziotómie majú dobre, ak aj nie lepšie. Majú menšie riziko infekcie rany fekálnymi baktériami, straty krvi, menšie bolesti a rýchlejší čas hojenia.
Nástrih hrádze nemá vplyv na počet poranení análneho zvierača. Po zavedení reštriktívnej epiziotómie bolo pozorované viac poranení v prednej časti (čiže od vaginálneho otvoru vyššie), t.z. poranenia na pyskoch ohanbia a okolo klitorisu. Tieto poranenia však zvyknú byť povrchové. Epiziotómia je operácia a pri každej operácii musíme zvážiť benefit a riziko. V našich končinách sa častokrát akcentuje preventívny charakter epiziotómie: pôrodné poranenia by vraj mohli byť ešte horšie, zasiahnuť konečník, spôsobiť nepríjemnú análnu inkontinenciu. Nástrihom hrádze sa tomu má zabrániť. Častokrát padá argument, že sa lepšie šije jeden rovný rez, ako sa naprávajú potrhané kúsky tkaniva, nehovoriac o hojení takýchto poranení. Takto odôvodnený chirurgický zákrok, ktorý je sám o sebe poškodením hrádze druhého stupňa, mu dáva v našich slovenských pomeroch zelenú - prevencia na prvom mieste. Avšak, moderné medicínske poznatky spochybňujú túto preventívnu logiku.
Kedy je nástrih hrádze skutočne nevyhnutný?
Aj keď sa rutinné epiziotómie už neodporúčajú, v niektorých prípadoch sú nevyhnutné. Nástrih hrádze má svoje miesto, odporúča sa však reštriktívne (obmedzené) použitie epiziotómie. Reštriktívne neznamená žiadne. V súlade s odporúčaniami WHO sa k nástrihu pristupuje iba vtedy, ak hrozí natrhnutie 3. alebo 4. stupňa.Kedy je teda nástrih výhodný? Nástrih slúži na urýchlenie pôrodu, najmä v situáciách, keď dieťa trpí nedostatkom kyslíka, alebo pri extrémnom vyčerpaní matky. Medzi ďalšie indikátory vedúce k nastrihnutiu hrádze patria aj situácie, keď je plod príliš veľký vzhľadom na pôvodnú veľkosť pošvového otvoru, alebo predčasné pôrody, v prípade ktorých nemá ženské telo dostatok času na úplnú prípravu na príchod dieťatka. K nástrihu pri pôrode sa však môže prikloniť lekár aj v prípade, že má rodička vysokú a pevnú hrádzu, ktorá počas pôrodu akosi „nespolupracuje“, ale tiež pri vzniku problémov s kontrolovaním tlačenia. Pošvové poranenia sú častejšie u rodičiek, ktoré majú v priebehu tehotenstva problémy s infekciami pošvy. Pri niektorých vaginálnych operáciách je nástrih hrádze nutnosťou. Nástrih je frekventovaný pôrodnícky výkon. V 90 percentách sa realizuje u prvorodičiek. Počet týchto výkonov však postupne klesá.
Poznáme tri typy nástrihu: mediálny, mediolaterálny a laterálny. Mediálny nástrih znamená, že sa strihne kolmo na hrádzu medzi otvorom vagíny a análnym otvorom. Bol rozšírený v USA a všetky štúdie, ktoré hovoria o tom, že nástrih zvyšuje riziko poranenia zvierača, hovoria o tejto mediálnej (stredovej) epiziotómii. Epiziotómia, ktorá sa robí v našich končinách a ktorá sa robiť má, je mediolaterálna epiziotómia. Ďalším typom je laterálna (čiže do boku) epiziotómia, ktorá síce poskytuje najviac priestoru, ale hojí sa najhoršie. Takže mediolaterálna epiziotómia je kompromisom medzi tým, koľko priestoru poskytuje a procesom hojenia. Správne sa má nástrih vykonať na vrchole kontrakcie, počas tlačenia a v štádiu, kedy sa už hlavička prerezáva.
Minimalizácia rizika nástrihu: Príprava a techniky počas pôrodu
Existuje niekoľko spôsobov, ktorými sa dá potenciálne znížiť pravdepodobnosť potreby epiziotómie počas pôrodu. Dôležité je otvorene prediskutovať s pôrodníkom svoje preferencie a obavy týkajúce sa epiziotómie.
Príprava perinea pred pôrodom:Približne od 34. týždňa tehotenstva môžete vy alebo váš partner jemne masírovať oblasť hrádze čistými rukami a lubrikantom, ako je olivový olej alebo olej s vitamínom E. Masáže hrádze sa odporúčajú vykonávať štyri až osem týždňov pred termínom pôrodu s cieľom predísť potenciálnemu natrhnutiu alebo nutnému nástrihu hrádze. Prvorodičky, ktoré cvičili panvové dno spolu s masážou hrádze, mali nižšie riziko natrhnutia a potreby epiziotómie. Masážou hrádze i vchodu do pošvy denne 7 až 10 minút dosiahnete zlepšenie elastických vlastností hrádze a znížite riziko natrhnutia i nástrihu. Hrádza bude lepšie pripravená na rozpínanie počas pôrodu. Pozor, niektoré ženy masírovanie hrádze bolí, alebo im je nepríjemné.
Jak vzniká a proč trubcokladné včelstvo. Oplozená a neoplozená vajíčka včelí matky (královny).
Cvičenie panvového dna:Cvičenie panvového dna môže v spolupráci s masážou hrádze viesť k lepšiemu prekrveniu perinea. Na zlepšenie pružnosti hrádze pomáha pred pôrodom aj precvičovanie panvového dna tzv. aniballom, čo je špeciálny nafukovací balónik s pumpičkou. Balón sa vsunie do pošvy a simuluje pôrod s postupným nárastom obvodu balóna. Odporúča sa cvičiť 15 minút od 37. týždňa. Štúdie majú rôzne závery, výrobca udáva na stránke 47 % redukciu pôrodného poranenia. Avšak viaceré štúdie hovoria, že je nepravdepodobné, že použitie tohto zariadenia je prospešné v prevencii pôrodného poranenia panvového dna. Ja ako pôrodníčka som mala pocit, že pôrody po tréningu s balónom idú ľahšie a poranenia sú menšie. Ak chcete skúsiť pôrodný balón, pozrite si na internete, ako to vyzerá a čo to obnáša. Nie každá žena sa na to dá. Nácvik s balónom pomôže nacvičiť si svaly celého panvového dna. Cieľom je dosiahnuť, aby boli pôrodné cesty pri pôrode poddajné.
Ďalšie odporúčania pred pôrodom:Ráno i večer pite čaj z ostružiny malinovej. Stimuluje hladké svalstvo, čím priaznivo pôsobí na priebeh pôrodu. Užívajte denne za lyžičku ľanového oleja, je to recept starých materí. Nie je síce dobrota, ale dá sa naň zvyknúť. Samozrejme, ani zavedenie takýchto opatrení nevylučuje prípadnú potrebu nastrihnutia hrádze počas pôrodu na 100 percent.
Techniky počas pôrodu:Počas pôrodu môže pomôcť aj aplikácia teplých obkladov na hrádzu, ktoré podporujú zlepšenie pružnosti oblasti hrádze. Postupujte podľa pokynov svojho tela počas fázy tlačenia a zatlačte, keď pocítite prirodzené nutkanie. Samotná rodička to môže ovplyvniť tak, že bude aj počas tlačenia počúvať, kedy tlačiť a hlavne kedy netlačiť. V záverečnej fáze sa hlavička brzdí, aby sa tkanivá stihli adaptovať. V Nórsku prebehol program, kedy sa lekári aj pôrodné asistentky učili chrániť hrádzu a „hands on“ techniku. V našich končinách je hands on technika v podstate tradičná a dobre adaptovaná. Ochrana hrádze nie je iba protitlak a brzdenie hlavičky, ale znamená to aj mať úplný prehľad o hrádzi a komunikáciu.
Vplyv pôrodných polôh na priebeh pôrodu a riziko nástrihu
V posledných rokoch došlo k citeľnému posunu v pôrodných praktikách, kde rodičky čoraz častejšie vyjadrujú túžbu mať väčšiu kontrolu nad svojím pôrodom vrátane voľby pôrodnej polohy. V prípade, že pôrod prebieha bez komplikácií, zdravotníci poskytujú čoraz väčšiu akceptáciu a podporu pre rôzne polohy, ktoré prídu rodičkám najpohodlnejšie a najprirodzenejšie. Ide najmä o vzpriamené polohy, ako je podrep, kľačanie, sedenie alebo používanie pôrodnej lopty. Tiež výber správnej polohy pri pôrode znižuje pravdepodobnosť potreby nástrihu hrádze. Medzi tieto polohy zaraďujeme vzpriamenú polohu na štyroch, v podrepe, v kľaku či v stoji.
Aj keď je v západnej kultúre pôrod na chrbte často normou, nie je to úplne najefektívnejšia pozícia na tlačenie. Keď ležíte na chrbte, strácate gravitáciu, vyvíjate väčší tlak na panvové dno a musíte tvrdo pracovať, aby ste pomohli bábätku prejsť pôrodnými cestami. To môže spomaliť druhú pôrodnú fázu až do štádia, kedy vám bude chcieť pôrodník pomôcť nástrihom alebo kliešťami. Podľa švédskeho celonárodného programu Vzdelávanie o panvovom dne, ktoré zastrešuje Švédska spoločnosť gynekológov a pôrodníkov a Švédska asociácia pôrodných asistentiek, doteraz neexistuje presvedčivý dôkaz o tom, že by nejaká poloha bola z hľadiska poranení výhodnejšia alebo nevýhodnejšia, preto by žena mala mať právo zaujať polohu, aká jej vyhovuje. A to aj počas tlačenia. Prihliadať však musíme aj na okolnosti pôrodu. Pokiaľ pôrod nie je fyziologický, alebo je potenciálne patologický, napríklad keď na CTG vidíme, že dieťa sa nemá dobre a zvažujeme použitie nejakej metódy ako pomôcť (nástrih, vákuumextrakcia), vtedy je žena v gynekologickej polohe, čiže je v polosede a nohy má umiestnené na opierkach. Mnoho žien je už počas tlačenia veľmi vyčerpaných a chcú ležať, resp. mať podopretý chrbát. Ak pôrod počas tlačenia nepostupuje (a dieťa sa má dobre) je vhodné vyskúšať viacero polôh. Takúto možnosť - možnosť voľby pôrodnej či úľavovej polohy dáva rodičkám na Slovensku ako jedna z mála nová pôrodnica v Nemocnici Bory, kde mamičky privádzajú na svet svoje deti od júna 2023. Poistenky Dôvery majú pôrod v tejto pôrodnici hradený z verejného zdravotného poistenia.
Nástrih pri prvom a druhom pôrode: Rozdiely a skúsenosti
Pri prvom pôrode je riziko nástrihu hrádze vyššie ako pri druhom. Je to spôsobené tým, že pôrodné cesty sú u prvorodičiek menej elastické a hrádza je menej poddajná. Ženy, ktoré obišli bez nástrihu, boli často aktívne, iniciatívne a s pôrodným personálom si vopred dohodli, že nechcú nástrih hrádze, resp. že s ním súhlasia iba v prípade nutnosti.
Osobná skúsenosť ukazuje, ako sa prístup líši: „Asi si stvorená na rodenie,“ povedal mi môj doktor, keď prišla reč na môj prvý pôrod. Zaobišiel sa bez chirurgického zásahu - nástrihu hrádze. Rodila som v Chorvátsku. Zadarská pôrodnica nepatrí k tým, ktoré by zákrok vykonávali rutinne, no neplatí to paušálne pre všetky chorvátske pôrodnice. Akokoľvek som mohla mať status „stvorenej na rodenie,“ pri mojom druhom pôrode na Slovensku sa na to dívali inak a epiziotómii som sa nevyhla. Žiaľ, ani ďalším pôrodným poraneniam. „Chcel som vás ušetriť,“ hovoril mi doktor, keď musel následne zašívať „roztrhnuté“ časti hlboko do vnútra. Ale inak nástrih dopadol dobre, vraj „ako keby som ani nerodila.“ Poranenia, ktoré zasahovali dovnútra pôrodných ciest, sa hojili len pomaly, zdĺhavo, tlaky v oblasti jaziev, napríklad pri dlhšom státí alebo chodení, som cítila niekoľko mesiacov po pôrode. O brzde v intímnej oblasti by som tiež mohla niečo napísať.
Skúsenosti druhého a viacnásobného pôrodu sa rôznia:
- „Ahoj, mňa nastrihol pri druhom pôrode asi o pol cm ďalej, a rana sa hojila úplne v pohode, ako prvá.“
- „Mňa pri prvom nastrihli doboka, pri druhom rovno a môžem povedať za obe sa hojili rovnako dlho, ale nepríjemnejší je nástrih rovno, šitie bolelo oveľa viac.“
- „Ja som sa pri druhom pôrode dosť potrhala, lebo bábätko prudko zostúpilo do pôrodných ciest, takže neviem posúdiť a pri treťom som sa tak bála, že sa otvoria tieto rany, že som cvičila a epinom o 106 ;) a pôrod sa zaobišiel bez nástrihu len s dvoma kozmetickými stehmi.“ - dopredu som upozornila lekárku, že cvičím s epinom. Treti bol najľahší, tak verím, že aj u Teba to tak bude.
- „Pri druhom pôrode ma nenastrihli, trochu som sa natrhla, ale šili ma len 15 minút. Píšem "len", lebo pri prvom ma nastrihli a aj som sa natrhla a šili ma 50 minút. Takže druhýkrát to bola prechádzka ružovou záhradou.“
- „Mňa nastrihli na tom istom mieste, dr. sa smiala, že predsa nebudem mať dve jazvy… hojenie bez problémov oba razy.“
- „Ahoj, mňa pri druhom nenastrihával, ale som sa natrhla, aj krčok aj hrádzu aj všetko. Hodinu ma šil. Ale bolo to komplikovaným pôrodom, bábo muselo veľmi rýchlo von, nie je to štandard. A hojilo sa to horšie ako nástrih pri prvom. Ale to je tiež veľmi individuálne.“
- „Určite záleží aj od veľkosti hlavičky mimiho, u mňa druhý mal o dosť väčšiu hlavičku😂.“
- „Mňa nastrihli asi o pol centimetra vedľa. Hojenie rovnako, ale po druhom pôrode ma rana bolela viac ako pri prvom.“
- „Mňa nastrihli na tom istom mieste, pekne to zašil a tým mi upravil jazvu, lebo po prvom bola otrasná, po druhom to mám pekne zašité a zhojené.“
- „Mňa nenastrihaval pri druhom, len som sa minimum natrhla - asi 1cm po starej jazve (po prvom nastrihu). Hojenie aj bolesť boli celkovo lepšie zvládnuteľné. Pri prvom som ale mala nástrih až po konečník.“
- „Mňa nenastrihavali pri druhom už som bola múdrejšia… treba sa tomu vyhnúť… ja som sa trocha natrhla v mieste prvého šitia na dva stehy.“
- „Mňa nastrihol na tom istom mieste, ale druhý nástrih bol o dva cm dlhší ako prvý ……. hojilo sa to oveľa horšie, ale ja som to mala fušersky zašité aj spolu so sliznicou, ktorá mi krvácala dva mesiace, až kým mu ju gynekológ nezoškrabal, čo bol tiež "pekný" zážitok.“
- „Je to individuálne, pri 2. pôrode som bola zašitá v inom smere ako pri 1. pôrode, malý sa ale ponáhľal na svet- s natiahnutými rukami, takže zašívaná som bola ja vo vnútri aj von, bolo to horšie ako pri prvom pôrode.“
- „Mňa strihol inde ako pri prvom pôrode, stehov som mala podstatne menej a hojilo sa to v oboch prípadoch v pohode.“
- Nástrihy sa zvyknú dávať na to isté miesto…pri treťom pôrode sa nezvykne strihať. Doktori vidia koľko je tam šitia, asi preto vedia usúdiť, že ide už o viacrodičku a už nenastrihujú….mňa museli aj 3x nastrihovať….počas pôrodu som sa začala trhať, tak radšej doktorka nastrihla. Musela potom zašívať nástrih a aj vnútorné natrhnutie. Mala som rýchly pôrod a cesty sa nestihli vôbec pripraviť…nič sa tam neuvoľnilo, tak preto ma museli nastrihovať aj 3x. Ale treba a ozvať, že pokiaľ to bude možné nenastrihovať…určite je to lepšie bez nástrihu.
Rozličné sú aj skúsenosti so zašívaním nastrihnutej rany v oblasti hrádze. Kým niektoré rodičky potrebovali len dva stehy a v priebehu 15 minút bolo šitie dokonané, iné mali po nástrihu problémy, ktoré viedli k zdĺhavému procesu zašívania rany. Z týchto skúseností je zrejmé, že priebeh hojenia je veľmi individuálny a závisí od mnohých faktorov, vrátane techniky nástrihu, rozsahu poranenia a individuálnej reakcie tela.
Priebeh nástrihu a hojenie po ňom
Nástrih hrádze sa vykonáva v nutných situáciách za pomoci špeciálnych nožníc v priebehu kontrakcie, keď dochádza k prirodzenému napnutiu hrádzovej oblasti. Keď som túto otázku smerovala na môjho gynekológa, ochotne mi odpovedal. Nástrih sa vraj robí až keď žena intenzívne tlačí plod von, teda v čase, keď je koža na hrádzi rodičky napnutá. Prípadný nástrih obvykle nie je cítiť (rovnako ako samovoľné natrhnutie). Správne urobený nástrih nebolí. Pokiaľ sa lekár rozhodne urobiť nástrih skôr (napr. pri rýchlom pôrode), nemusí byť rez dostatočne hlboký a môže sa prehliadnuť, čo potom bolí pri šití. Raz mi jedna mamička vravela, že jej syn bol počas nástrihu poranený na hlavičke. Táto situácia ma zaujala a opýtala som sa gynekológa, ako sa teda nástrih realizuje a ako sa predchádza poraneniam dieťaťa? Vraj pri realizovaní nástrihu vkladá pôrodník dva prsty (ukazovák a prostredník) pod napnutú kožu pošvového vchodu a vtedy pôrodník vo vybranom smere nástrih hrádze vykoná. Tým sa vlastne ochráni aj plod pri prechode pôrodnými cestami.
Nepríjemnosti nástrihu Veľa žien nevie, kedy počas ich pôrodu prišlo k nástrihu hrádze, nakoľko samotný zákrok nezvykne bolieť, horšie je to však so šitím, ak nefunguje anestéza. Respektíve, ak tá prestane po čase účinkovať a rany sa nám ozvú v procese hojenia. Na šitie popôrodných rán si sťažovali máloktoré: „Cítila som to, a bolo to nepríjemné.“ Skôr však prevládali tieto reakcie: „Z toho všetkého to bolo to najmenej“ alebo „oproti kontrakciám to bolo nič.“ Prípad jednej mamy je v rámci daného žánru výnimkou: „Pri prvom pôrode som síce dostala anestézu, ale nezabrala. Strašná bolesť, strašný zážitok, radšej by som ešte raz rodila. Ostala mi z toho trauma, som si povedala, že už nikdy nechcem rodiť prirodzene, kvôli šitiu. Druhý pôrod, znova šitie, ale sa mi neodlúčila placenta, čiže ma uspali a ušetrili tej bolesti…“
Hojenie po nástrihu hrádze:Hojenie nemožno považovať za jednoduchý proces. Ten z hľadiska časového horizontu závisí od veľkosti rany. Avšak najdôležitejšie je si uvedomiť, že ako to už s čerstvými ranami býva, sú veľmi náchylné na infekcie. Preto sa obzvlášť odporúča venovať veľkú pozornosť hygiene. Jazvu po nástrihu hrádze je potrebné dôkladne čistiť pomocou čistej vody, intímneho mydla či umývacieho gélu určeného na intímne partie, a to niekoľkokrát denne. Hygienické vložky, ktoré po pôrode čerstvé mamičky často nosia z dôvodu vylučovania popôrodných sekrétov, by sa mali, samozrejme, pravidelne meniť aspoň každé dve hodiny. Odporúča sa sprcha po každej návšteve toalety. Na hojenie rany odporúčam Dermachlorophyl sprej, mne veľmi pomohol. V prvom rade sa odporúča šitie a jazvu často premývať čistou vodou a následne úplne osušiť (napr. fénom, uterákom, prirodzene, …). Vhodné sú aj iné spôsoby, o ktorých som písala v článku s tipmi ako na ošetrenie popôrodných rán. Jedným z nich je odvar z mojej obľúbenej bylinky Repík.
V rámci hojenia po epiziotómii sa vyskytli o niečo zaujímavejšie odpovede. A to v závislosti od toho, či išlo len o malé nepohodlie pri sedení pár dní po pôrode alebo iné problémiky. Až polovička mám ale uvádza tie „iné problémiky:“, ako napríklad:
- „Ťažkosti po prvom pôrode boli. Asi mesiac som nemohla poriadne sedieť, len na nafukovacom kolese, strašne ťažko a dlho sa mi to hojilo. Pri druhom pôrode mi pôrodník povedal, že som bola zle zašitá, že sa snažil mi to napraviť a bolo to aj cítiť. Po druhom pôrode som už nemala žiadne problémy, hneď som mohla bezbolestne sedieť.“
- „Neviem, či tie ťažkosti patrili k nástrihu, nikto z lekárov sa nevyjadril, či áno alebo nie, ale boli hrozné, ako keby ma niekto nakopal do zadnice. Kým mamy po cisárskych rezoch behali ako srny, ja som nemohla ani chodiť, nieto sedieť, skuvíňala som na posteli a modlila sa, aby mi dieťa nedali na noc, lebo by som to nezvládla. Absolútne mínus celého pôrodu. Až po troch dňom som dostala analgetiká, ale bolesti ustúpili, až keď som prišla domov a dávala sa dokopy vlastnými sedacími kúpeľmi.“
- „Mala som bolesti, zapálilo sa to, nemohla som sedieť 6 týždňov, zhruba toľko ani mať pohlavný styk.“
- „Nesedela som aspoň 2 týždne a vonkajšie stehy sa mi zapálili, takže ešte mesiac po pôrode ma všetko bolelo.“
Komplikácie a dlhodobé následky nástrihu hrádze
Je úplne prirodzené, že vplyvom tlaku na oblasť hrádze pociťuje žena po pôrode bolesti a nepohodlie. Áno, keďže ide o mierny chirurgický zásah do tela vo veľmi citlivých oblastiach, a to v čase, keď je už telo vystavované nadmernej námahe, môže dochádzať k rozličným problémom. Hojenie môže komplikovať vzniknutý opuch alebo zápal, pričom v prípade niektorých žien bolesti nemusia pominúť ani po týždňoch, čo môže viesť k bolestivému pohlavnému styku. V niektorých prípadoch dokonca môže dochádzať k vzniku inkontinencie, a teda samovoľného úniku moču. „Neviem, čoho následkom je inkontinencia, zrejme nemusí byť spôsobená len nástrihom, hoci sa objavila bezprostredne po pôrode.“
Nástrih hrádze nemá vplyv na poranenie 1., 2., 3., a 4. stupňa, nevyhnutnosť inštrumentálneho pôrodu, sexuálne uspokojenie a močovú a análnu inkontinenciu. Napriek tomu, prehliadnuté a zle ošetrené poranenia predstavujú najväčšie riziko pre dlhodobé následky. Týchto pár minút po pôrode môže uchrániť ženu od mnohých nepríjemných komplikácií.
Manažment bolesti a hojenia po pôrode
Pokiaľ máte bolesti hrádze napriek maximálnej dávke liekov od bolesti, je potrebné vyšetrenie, či rana nie je zapálená. Bolesti zvyknú byť najväčšie na 3. až 4. deň. Ak sa iritácia objaví niekoľko týždňov po pôrode, môže to byť steh, ktorý sa nevstrebal.Dôležitá je diagnostika a ošetrenie pôrodných poranení. Ak mala žena pri pôrode epidurál, dá sa použiť ten, podá sa dávka v inom zložení. Nie vždy však toto stačí a nie každá rodička rodí s epidurálom. Riešením je lokálna anestézia. Na Slovensku sa používa infiltračná anestézia, čiže sa lokálnym anestetikom opichne rana. Niektorým ženám zaberie super, niektorým veľmi nie. Na toto však existuje riešenie - pudendálny blok. Pudendálny nerv inervuje hrádzu. Vieme ho umŕtviť a je to oveľa efektívnejšie ako klasické lokálne umŕtvenie. Sú to dva hlboké vpichy do hrádze. Zvykne fungovať perfektne.Pri diagnostike sa postupuje odhora dolu: krčok, vagína, hrádza, vulva. Dôležité je posúdenie análneho zvierača. Po každom pôrode by žena mala byť vyšetrená per rectum (cez konečník) a mala by byť posúdená hrúbka „perineal body“.
Jak vzniká a proč trubcokladné včelstvo. Oplozená a neoplozená vajíčka včelí matky (královny).
Nezabúdajte na príjem dostatočného množstva tekutín, ktoré zjemňujú konzistenciu stolice, čím tiež dochádza k vďačnému odľahčeniu hrádze. Ak však tekutiny s týmito ťažkosťami nepomáhajú, môžete v prvých dňoch použiť aj účinné glycerínové čípky. Veľké obavy sú pred prvou stolicou. Odporúčanie je čím skôr, tým lepšie. Ak sa bojíte, vypýtajte si glycerínové čípky, ktoré stolicu zmäkčia.Pokiaľ došlo k poraneniu zvierača, alebo je celkovo poranenie veľké, odporúča sa podať antibiotiká a lieky na zmäkčenie stolice. Lieky od bolesti sa majú užívať ako antibiotiká, čiže v pravidelných intervaloch, aby bola v krvi stabilná hladina. Nie až vtedy, keď máte bolesti. Paracetamol a ibuprofen sú základné, no pomerne silné lieky, najmä ak sa kombinujú a ak sa užívajú v maximálnej možnej dávke. To znamená paracetamol 500 mg 2 tablety každých 6 hodín a ibuprofen 1 tableta 400 mg každých 8 hodín. Obe sú úplne v pohode s dojčením. Byť čerstvo po pôrode je beztak ťažká situácia, tak prečo mať ešte aj bolesť, ktorú mať nemusíte?Po zahojení poranenia (cca 2 až 3 týždne) začnite s tréningom panvového dna. Na kontrole po šestonedelí by sa mali zhodnotiť aj funkcie panvového dna: udržanie moču, stolice, plynov, schopnosť sťahu panvového dna. Oblasť hrádze sa nedá udržiavať sterilná (keby ste takú ranu mali inde, tak sa vydezinfikuje a sterilne prelepí), ale musí sa udržiavať taká čistá, ako sa len dá.
Kontroverzné praktiky: Kristellerov manéver a techniky cisárskeho rezu
Pôrodníctvo sa nezaoberá len nástrihom hrádze, ale aj inými postupmi, ktoré prešli vývojom. Kristellerov manéver je kontroverzná technika, používaná počas druhej pôrodnej doby v snahe napomôcť spontánnemu vaginálnemu pôrodu, vyhnúť sa predĺženej druhej fáze alebo potrebe cisárskeho rezu. Zahŕňa použitie manuálneho tlaku pôrodníkom na brucho matky, ktorý pomáha vytlačiť bábätko von. Manéver sa vykonáva položením rúk na hornú časť maternice a vyvíjaním tlaku smerom nadol k pôrodnému kanálu. V modernom pôrodníctve sa použitie Kristellerovho manévru výrazne znížilo. Mnohé pôrodnícke smernice varujú pred jeho rutinným používaním kvôli súvisiacim rizikám a nedostatku jasných dôkazov podporujúcich jeho výhody. Alternatívne techniky, ako je povzbudzovanie spontánneho tlačenia, poskytovanie podpory počas pôrodu a využívanie rôznych polôh pri pôrode, sú skôr uprednostňované pre viac fyziologický a kontrolovaný pôrod. Je však dôležité poznamenať, že v niektorých zriedkavých prípadoch môže byť manéver stále považovaný za poslednú možnosť, keď sú všetky ostatné možnosti pre spontánny pôrod vyčerpané.
Cisársky rez je chirurgický zákrok bežne vykonávaný pri pôrode, keď vaginálny pôrod nie je možný alebo bezpečný pre matku alebo dieťatko. Je dobre známe, že súčasťou cisárskeho rezu je narezanie niekoľkých vrstiev tkaniva, aby sa pôrodník dostal k bábätku. Ide o klasický postup cisárskeho rezu, najčastejšie používaný, ktorý sa vo veľkej miere vykonáva už mnoho rokov. Jeho podstatou je, že pôrodník postupne prerezáva všetky vrstvy tkaniva vrátane kože, podkožného tuku, svalov pod ním a maternice až priamo k bábätku. Technika Misgav-Ladach sa zameriava na minimalizáciu poranenia tkaniva a zlepšenie pooperačnej rekonvalescencie. Zahŕňa jemný chirurgický prístup s menším počtom vrstiev tkaniva, ktoré sa narežú a vypreparujú. Chirurg svaly opatrne oddelí namiesto toho, aby ich prerezal, čím sa zníži svalová trauma a minimalizuje sa bolesť počas zotavovania. Napriek celosvetovému rozšíreniu cisárskeho rezu a dobrým výsledkom štúdií, ktoré podporujú techniku Misgav-Ladach, sa ešte nedosiahol všeobecný konsenzus o najvhodnejšej technike na vykonanie tohto zákroku. Pôrodníci majú bohaté skúsenosti najmä s technikou Pfannenstiel, nakoľko je široko praktizovaná a má dlhoročné úspechy.
Bonding po pôrode: Emocionálne spojenie ako priorita
Pred tým, ako sa potvrdil význam bondingu tesne po pôrode, sa praktiky súvisiace s bezprostredným popôrodným obdobím často zameriavali na rutinné postupy, separáciu a obmedzenú interakciu medzi rodičmi a ich novorodencami. V posledných rokoch však došlo k výraznému posunu v tom, ako sa pristupuje k bondingu po narodení a čoraz viac sa naň kladie dôraz. Bonding sa vzťahuje na emocionálne spojenie, ktoré sa rozvíja medzi rodičmi a ich dieťaťom v období bezprostredne po pôrode. Ide o kontakt koža na kožu, očný kontakt, jemné dotyky a zapájanie sa do činností, ako je dojčenie, maznanie alebo rozprávanie sa s bábätkom. Výskum naznačuje, že skorý bonding má množstvo výhod. Podporuje uvoľňovanie oxytocínu, ktorý posilňuje emocionálne puto medzi rodičom a dieťaťom a pomáha maminke s dojčením.
Dôležitosť informovanosti a pôrodného plánu
Názory na nástrih hrádze pri pôrode sa rôznia. Mnohé ženy ho vnímajú ako rutinný a nevyhnutný zákrok, iné sa mu snažia vyhnúť. Nástrih prekáža iba jednej z 10. Pokiaľ rodičky nemajú vyslovene zlú skúsenosť s nástrihom hrádze, nemajú dôvod pochybovať o tomto zákroku, ani polemizovať o tom, čo je lepšie. To sa môžem dohadovať iba sama so sebou, či by sa na ich vnímaní niečo zmenilo, keby mali inú skúsenosť. Keby mali možnosť si to so mnou vymeniť. Ale nemajú a ja nechcem nikoho presviedčať, že to môže byť aj inak. Na to „inak“ musí byť vždy nejaká spoločenská objednávka. V našich slovenských pomeroch to je často o individuálnych prípadoch. Žien, ktoré si odkomunikujú svoje pôrodné želania, či pôrodníkov, ktorí nezastávajú nástrih ako rutinu.
Je dôležité, aby si ženy boli vedomé svojich práv a aktívne sa podieľali na rozhodovaní o priebehu pôrodu. „Najlepšie je, si ešte počas tehotenstva napísať pôrodný plán, kde uvediete čo pri pôrode chcete, a čo nechcete.“ Nebojte sa, podľa práv pacientov máte právo odmietnuť akýkoľvek lekársky zákrok, po tom ako ste boli informovaný o následkoch, súvisiacich s jeho odmietnutím. Nikto vás nesmie do žiadneho zákroku nútiť ani vás presviedčať, že sa niečomu musíte podvoliť. Ženy sa obávajú následkov epiziotómie - bolestivého pohlavného styku a iných problémov v sexuálnom živote. Samozrejme, ak by si sa chcela nástrihu vyhnúť, môžeš sama podniknúť niekoľko aktivít, ktoré v praxi odporúčajú nie len maminky, ktoré porodili. Každá tehuľka si kladie často otázku, či nástrih bolí, resp. ho porovnáva so samovoľným natrhnutím hrádze počas pôrodu. Samozrejme, opäť záleží na konkrétnej situácii u rodičky. Môže sa stať, že nepríde k natrhnutiu hrádze vôbec. Môže sa stať, že pôrodník neurobí nástrih a nechá pôrod vyvíjať sa prirodzene, pričom dôjde s natrhnutiu hrádze (rôzny rozsah). Tiež môže pôrodník zrealizovať nástrih. Faktom však ostáva, že krajšie sa zhojí jazva po nástrihu ako po samovoľnom natrhnutí hrádze (v tomto prípade sa napr. môže trhať „cikcak“).
Osobná reflexia a výzva k zmene
„Moje dve deti sa narodili bez nástrihu a ja som sa pri tom neroztrhla "až ku konečníku", ako mi to predpovedali v pôrodnici, keď som sa pýtala, či je možné, aby som rodila bez nástrihu. Takže chcem všetkým ženám oznámiť radostnú správu: POROD BEZ NÁSTRIHU JE MOŽNÝ! a vôbec to nie je "nutné" ani u prvorodičky, ako to tvrdia niektorí gynekológovia." Tieto slová odzrkadľujú skúsenosť mnohých žien, ktoré úspešne porodili bez nástrihu hrádze.
„Že budem rodiť bez nástrihu, som sa rozhodla už na strednej zdravotníckej škole, keď sme praxovali na pôrodnej sále. Vtedy ma šokovalo najme to, ako ohavne to vypadá, keď mladý, asi tak dvadsaťpäť ročný gynekológ ledabolo, s ľahostajným výrazom v tvári, vsunie jedno rameno nožníc do pošvy žene, ktorá by mohla byť jeho matka, druhé rameno nasmeruje cez zadok a cvakne tak, že tkanivo zachrapčí a z rany sa vyvalí krv, ktorá v momente zaplní celé umývadlo. Bol to otrasný, hnusný zážitok a kolená sa triasli nie len mne, ale všetkým mojim spolužiačkam." Tento silný zážitok viedol k rozhodnutiu odmietnuť nástrih pri vlastnom pôrode.
„Potom neskôr som o tom premýšľala a prišlo mi divné prečo nie je pošvový otvor už od narodenia väčší keď nestačí k tomu, k čomu je žena predurčená; totiž k pôrodu a musí sa ešte umelo zväčšovať nožnicami, aby tade mohlo dieťa prejsť. A ako asi rodili naše staré mamy? Z histórie vieme, že mnohé porodili dokonca na poli. Nástrih pri pôrode je zbytočný?" Povedala som si, že keď ja budem rodiť, tak nástrih odmietnem a uvidím, či je pravda, že je nevyhnutný, alebo vôbec k niečomu dobrý. A zistila som, ako som to spomenula už na začiatku, že NÁSTRIH PRI PÔRODE JE ÚPLNE ZBYTOČNÝ." Skúsenosť ukázala, že pôrod bez nástrihu je možný a nie je nevyhnutné ho vykonávať rutinne. "A nie som jediná. Tu v Českej republike kde teraz žijem, som spoznala viacero žien ktoré rodili už svoje prvé dieťa bez nástrihu a vôbec sa nenatrhli, alebo keď, tak len trochu kožu. A to je predsa oveľa lepšie, ako keď vám gynekológ prerazí nožnicami do hĺbky svaly a šľachy, no nie?"
„Ešte by som chcela spomenúť jednu negatívnu vec v súvislosti s nástrihom, ktorú som v pôrodnici zažila: sestrička, ktorá ma tam prijímala mi začala tvrdiť, že lepšie je nastrihnúť, než by sa malo bábätko udusiť! Milé budúce mamičky, nikdy sa nenechajte takýmto spôsobom vydierať a klamať." Tlak na vykonanie nástrihu pod zámienkou ohrozenia dieťaťa je neprijateľný. „Ale gynekológovia a pracovníci na gynekologickou-pôrodníckom oddelení to vedia tiež a dovolím si tvrdiť, že to mnoho krát zneužívajú. Oni vedia, že žena tesne pred koncom svojho očakávania je povoľná ku všetkému. Že keď jej povedia; "ak sa nedáte nastrihnúť, vaše dieťa zomrie!", tak vôbec nebude protestovať."
„Píšem to preto, lebo je mi doslova do plaču, keď mi moje kamarátky hovoria, ako nemohli ani spať, ani kojiť pre bolesť nástrihu dva týždne." Negatívne skúsenosti žien s nástrihom poukazujú na potrebu zmeny prístupu k pôrodníckej starostlivosti. "My ženy sa musíme proti tomu postaviť. Nikto to neurobí za nás. Je dobré, keď sa gynekológovia starajú o to, aby žena nevykrvácala a dieťa sa neudusilo pupočnou šnúrou a iné, ale niektoré veci, ktoré k tej zdravotníckej starostlivosti pridali (holenie, klistýr, nástrih, rodenie v ľahu alebo polosede na chrbte s nohami vyzdvihnutými hore), ženu len ponižujú a vytvárajú jej obrovské a zbytočné utrpenie." Je dôležité hľadať rovnováhu medzi nevyhnutnou zdravotníckou starostlivosťou a rešpektovaním prirodzeného priebehu pôrodu.
Štatistiky ukazujú, že v krajinách, kde sa nevykonáva rutinný nástrih, sa natrhne len 30 percent prvorodičiek. Pri príprave hrádze balónikom to dokonca je len 10 percent! Toto sú presvedčivé čísla, ktoré podporujú reštriktívne používanie epiziotómie.
Pohľad gynekologičky: MUDr. Zuzana Šebová
MUDr. Zuzana Šebová, gynekologička a pôrodníčka, ktorá pracovala v Bratislave a následne v švédskom Norrköpingu, prináša cenné perspektívy z praxe. Ako lekárka pracuje od roku 2011 a v pôrodníctve našla svoju lásku. Jej skúsenosti z rôznych zdravotníckych systémov podčiarkujú dôležitosť individuálneho prístupu k pôrodu. Jej pohľad, že „najväčším strašiakom je nástrih hrádze, čiže epiziotómia, a cvičením a masážou sa mu však dá predchádzať,“ zdôrazňuje význam aktívnej prípravy na pôrod a komunikácie s pôrodným tímom. „Ja ako pôrodníčka som mala pocit, že pôrody po tréningu s balónom idú ľahšie a poranenia sú menšie.“ To len potvrdzuje, že aj keď vedecké štúdie prinášajú rôzne závery, klinická skúsenosť môže naznačovať benefity niektorých metód. Je v záujme každého prítomného pri pôrode, aby poranenie bolo čo najmenšie. Toto je kľúčový cieľ, ktorý by mali zdieľať všetky strany zapojené do pôrodnej starostlivosti.
tags: #nastrih #pri #prvom #druhy #porod