O tom, že z pôrodnej hmotnosti dieťaťa sa dá vyčítať mnohé, už dobre vieme. Pôrodná hmotnosť je považovaná za dôležitý prediktor zdravotného stavu populácie. Má významný vplyv nielen na popôrodnú adaptáciu a krátkodobé komplikácie, ale aj na dlhodobé zdravie a riziko chronických ochorení, a to nielen v detskom veku, ale aj počas adolescencie až po dospelosť. Novorodenci s nízkou pôrodnou hmotnosťou častejšie inklinujú k vzniku komplikácií počas obdobia popôrodnej adaptácie a rastovej retardácií ako novorodenci s normálnou pôrodnou hmotnosťou. Novorodenci s nízkou pôrodnou hmotnosťou (NNPH) sú deti s pôrodnou hmotnosťou pod 2500 g, a to bez ohľadu na etiológiu a dĺžku tehotenstva. Ich incidencia stále zvolna stúpa. Táto tendencia je daná nárastom počtu viacpočetných gravidít, posunom veku rodičiek (s vyšším vekom rodičky stúpa incidencia pôrodníckych patológií) a vplyvom sociálno-ekonomických faktorov (zanedbaná prenatálna starostlivosť). Súčasné štúdie dokazujú, že tak ako makrozómia (hmotnosť pri narodení > 4 000 g), aj nízka pôrodná hmotnosť (hmotnosť pri narodení < 2 500 g) majú nepriaznivý krátkodobý aj dlhodobý vplyv na zdravie novorodenca. Nízka pôrodná hmotnosť je hlavnou príčinou vyššej perinatálnej mortality a morbidity.
Čo je nízka pôrodná hmotnosť a ako ju definujeme?
Nízka pôrodná hmotnosť novorodencov predstavuje významný ukazovateľ úrovne zdravotnej starostlivosti počas tehotenstva a celkového zdravotného stavu obyvateľstva. Podľa definície Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) ide o hmotnosť nižšiu ako 2 500 gramov pri narodení. Novorodenec s nízkou pôrodnou hmotnosťou sa môže narodiť príliš malý, príliš skoro (predčasný), alebo obaja. Každý novorodenec, ktorý sa narodí s hmotnosťou pod hranicou normy pre daný vek, je nazývaný termínom hypotrofický novorodenec. V literatúre sa stretávame aj s termínmi ako novorodenec malý na svoj vek, retardácia rastu plodu alebo hypotrofia novorodenca. Novorodenec malý na svoj vek (z anglickej literatúry SGA - small for gestational age) je označenie pre novorodenca, ktorého hmotnosť a/alebo dĺžka sa nachádzajú pod 3. percentilom (resp. pod 10. percentilom) grafu pre daný týždeň tehotnosti. Do tejto skupiny patria novorodenci, ktorí sú aj konštitučne malí. Keď je novorodenec malý na svoj vek, ešte to nemusí znamenať, že je zároveň hypotrofický. Platí to ale aj opačne, t.j., hypotrofický novorodenec nemusí byť nutne malý na svoj vek.
Existujú dva hlavné typy hypotrofie:
- Proporcionálna/symetrická hypotrofia: Postihuje približne 25 % všetkých hypotrofických novorodencov. Všetky rastové parametre (hmotnosť, dĺžka aj obvod hlavy) sú menšie vzhľadom k norme pre daný vek. Dieťa je symetricky menšie, zväčša ako dôsledok chronického pôsobenia rizikových faktorov. Najčastejšie ide o genetickú alebo infekčnú príčinu. V prvých dvoch trimestroch tehotenstva je rast plodu ovplyvnený hlavne genetickým rastovým potenciálom.
- Disproporcionálna/asymetrická hypotrofia: Postihuje približne 75 % hypotrofických novorodencov. Dochádza k diskrepancii (nepomeru) medzi rastovými parametrami, kedy hmotnosť plodu zaostáva oproti ostatným parametrom, dĺžka a obvod hlavičky sú primerané veku alebo len s minimálnou odchýlkou. Dieťa vyzerá vychudnuté, má malé zásoby podkožného a brušného tuku a zníženú svalovú hmotu, hlavička je disproporcionálne väčšia v porovnaní s telom. Prejavuje sa väčšinou až v druhej polovici tehotnosti a je spôsobená zväčša faktormi zo strany placenty, nedostatočnou výživou, hypertenziou matky a ďalšími faktormi, ktoré spôsobujú hypotrofizáciu buniek plodu.
Globálny problém a slovenské trendy
Ročne sa s nízkou pôrodnou hmotnosťou narodí viac ako 20 miliónov detí, čo zodpovedá približne 15-20 % všetkých pôrodov. Výskyt nízkej pôrodnej hmotnosti je výrazne vyšší v krajinách s nižším príjmom, kde postihuje zhruba každé šieste dieťa, čo je viac než dvojnásobok oproti vyspelým krajinám. V niektorých oblastiach Ázie sa tento problém týka až tretiny novorodencov.
Na Slovensku neexistuje národný register novorodencov, a preto nie sú známe celonárodné trendy vo vývoji pôrodnej hmotnosti a dĺžky novorodencov. Retrospektívna štúdia, ktorá porovnávala dáta z dvoch časových období (roky 1986-1990 a 2014-2018) z 1. súkromnej nemocnice Košice-Šaca, analyzovala demografické údaje 12 193 novorodencov a ich matiek. Obdobie 23 rokov medzi sledovanými skupinami sa zdalo byť dostatočné na signifikantné zachytenie trendu sledovaných parametrov.
V sledovanom období rokov 1986-1990 a 2014-2018 bol zaznamenaný štatisticky signifikantný pokles priemernej pôrodnej hmotnosti o 52 g. Tento pokles kopíroval aj pokles pôrodnej dĺžky novorodencov, a to o 0,86 cm (1,7 %). V skupine novorodencov pod 2 500 g sa zistilo vyššie percentuálne zastúpenie práve v období rokov 2014-2018, pričom rozdiel bol štatisticky signifikantný (z 3,18 % na 5,60 %). Naopak, mierny pokles v kategórii novorodencov s pôrodnou hmotnosťou nad 4 000 g nebol štatisticky významný.
Tento trend nie je ojedinelý. V Spojených štátoch sa v druhej polovici 20. storočia zaznamenal výrazný vzostup priemernej pôrodnej hmotnosti, podobný trend bol popísaný nielen v Spojených štátoch, ale aj v Kanade, Veľkej Británii, Nórsku a Japonsku. Avšak po roku 2000 sa situácia zmenila a v USA bol zaznamenaný opačný trend s poklesom priemernej pôrodnej hmotnosti. Podobný pokles priemernej pôrodnej hmotnosti o 52 gramov zaznamenali Donahue a kolektív vo svojej práci z roku 2005 oproti roku 1990. Skupina japonských autorov vo svojej štúdii sledovala pôrodné hmotnosti detí z monofetálnej gravidity v období od júla 2000 do decembra 2008, pričom rovnako zaznamenali pokles priemernej pôrodnej hmotnosti, a to o 27 gramov.
Napriek pretrvávajúcemu vzostupu BMI a poklesu frekvencie fajčenia dochádza k poklesu pôrodnej hmotnosti. Niektorí autori vysvetľujú tento jav vzostupom príjmu vysoko energetickej stravy, pričom je však citeľný deficit mikronutrientov v potrave.
Faktory ovplyvňujúce pôrodnú hmotnosť: Komplexný pohľad
Etiológia nízkej pôrodnej hmotnosti je komplexná a multifaktoriálna. Zjednodušene povedané, hypotrofia vzniká pri poruche cirkulácie krvi v placente, ktorá je dôležitá pre rast plodu. Stupeň postihnutia závisí od obdobia, kedy k tejto poruche došlo. Horšia je situácia, keď placentárna nedostatočnosť trvá dlhšiu dobu. Vtedy je plod ohrozený nielen nedostatočnou dodávkou živín, ale aj kyslíka. Dochádza k zastaveniu rastu, redukcii podkožného tuku, neskôr k centralizácii obehu plodu. Spôsobuje to obmedzený prietok krvi obličkami, znížená tvorba plodovej vody (oligohydramnión), pokles srdcového výdaja a v konečnom dôsledku obehová dekompenzácia.
Čo spôsobuje nízku pôrodnú hmotnosť? - Dr. Teena S. Thomas
K rozhodujúcim činiteľom, ktoré prispievajú k nízkej pôrodnej hmotnosti, patrí aj množstvo faktorov zo strany matky:
- Vek matky a parita: Vek matky nad 35 rokov je faktor asociovaný s nízkou pôrodnou hmotnosťou.
- Nutričný status a telesná hmotnosť pred počatím: Materinská výživa počas gravidity predstavuje zásadný faktor, ktorý ovplyvňuje vnútromaternicový vývin plodu a pravdepodobnosť dosiahnutia fyziologickej pôrodnej hmotnosti. Nevyvážená strava, deficit esenciálnych živín, ako aj absencia kvalifikovaného nutričného poradenstva môžu nepriaznivo ovplyvniť rast a vývoj plodu, čím stúpajú šance na výskyt nízkej pôrodnej hmotnosti. Energetická insuficiencia, deficit bielkovín a nedostatok kľúčových mikroživín - vrátane železa, vitamínu A, kyseliny listovej a vitamínu B12 - predstavujú významné rizikové faktory retardácie intrauterinného rastu. Okrem kvantitatívnych nedostatkov je dôležité zohľadniť aj kvalitatívne zloženie stravy. BMI nad 28 pred tehotenstvom sa tiež spája s nízkou pôrodnou hmotnosťou, hoci vyššie BMI je častejšie spájané s makrozómiou. Insuficientný nutričný príjem vedie k redukcii BMI a obmedzenému prírastku telesnej hmotnosti, čo predstavuje dva zásadné prediktory pôrodnej hmotnosti.
- Životný štýl počas tehotenstva: Užitie návykových látok, ako sú tabak a alkohol, predstavuje medzi najčastejšie preventabilné rizikové faktory nízkej pôrodnej hmotnosti, predčasného pôrodu a ďalších závažných perinatálnych komplikácií. Konzumácia alkoholu v období tehotenstva predstavuje závažné riziko, ktoré môže spôsobiť významné poškodenie vývoja plodu. Bolo preukázané, že aj nízke až stredne vysoké dávky alkoholu zvyšujú pravdepodobnosť nízkej pôrodnej hmotnosti. Alkohol bráni optimálnemu prenosu živín cez placentu, redukuje uteroplacentárny prietok krvi a indukuje oxidačný stres, čo vedie k poškodeniu placentárnych tkanív. Aktívne fajčenie matky, ale aj jej pasívna expozícia cigaretovému dymu - najmä v prípade fajčiaceho partnera - signifikantne zvyšujú riziko nízkej pôrodnej hmotnosti a predčasného pôrodu. Napriek tomu, že mnohé ženy svoju fajčiarsku anamnézu zamlčiavajú, odhady naznačujú, že až 22,9 % tehotných fajčiarok a 9,2 % nefajčiarok v reprodukčnom veku neuvádza pravdivé údaje o svojej expozícii tabaku. Okrem fajčenia a alkoholu patria medzi ďalšie rizikové behaviorálne faktory nadmerná konzumácia alkoholu, sedavý spôsob života a nevhodné stravovanie. Stres počas tehotenstva tiež prispieva k nízkej pôrodnej hmotnosti.
- Sociálno-ekonomické okolnosti: Sociálno-ekonomické okolnosti predstavujú zásadný faktor ovplyvňujúci priebeh tehotenstva a vývin plodu, pričom výrazne korelujú s výskytom nízkej pôrodnej hmotnosti. Kľúčovými faktormi sú nízky rodinný príjem, nezamestnanosť partnera, absencia sociálnej opory, nízka úroveň vzdelania matky a prítomnosť domáceho násilia počas gravidity. Výskum Alsayeeda a kol. (2023) identifikoval, že parametre ako nízky rodinný príjem, nezamestnanosť partnera, absencia sociálnej opory a nízka úroveň vzdelania majú negatívny dopad - priamy aj sprostredkovaný - na pôrodnú hmotnosť novorodenca. Ekonomický tlak núti ženy vykonávať prácu v škodlivých podmienkach, čím sa zvyšuje ich zdravotné riziko i riziko pre plod.
- Vzdelanie matky: Jedným z najvýznamnejších prediktorov pôrodnej hmotnosti je úroveň vzdelania matky. S rastúcou úrovňou vzdelania klesá pravdepodobnosť narodenia novorodenca s nízkou hmotnosťou. Silvestrin a kol. (2020) potvrdili, že matky s nízkym alebo žiadnym vzdelaním vykazujú najvyššiu mieru výskytu nízkej pôrodnej hmotnosti u svojich detí. Vyššie vzdelanie plní ochrannú funkciu - ženy s lepšou edukáciou majú spravidla lepší prístup k zdravotníckym službám, relevantným informáciám o starostlivosti počas tehotenstva a adekvátnej výžive.
- Kvalita prenatálnej starostlivosti: Nedostatočná prenatálna starostlivosť a limitovaný prístup k zdravotným službám sú významné rizikové faktory. Neprítomnosť dietetického poradenstva počas tehotenstva a obmedzený počet prenatálnych kontrol významne prispievajú k riziku pôrodu hypotrofického novorodenca.
Dôsledky nízkej pôrodnej hmotnosti: Od raného veku po dospelosť
U detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou zväčša platí, že sú chorľavejšie a majú vyššie riziko ochorení aj vo vyššom veku ako deti s normálnou pôrodnou hmotnosťou. Majú vyššiu incidenciu porúch rastu, psychomotorickej retardácie, porúch učenia.
- Nedostatok svalovej hmoty: Deti, ktoré sa narodili s nízkou pôrodnou hmotnosťou, majú nedostatok svalovej hmoty. Podľa hypotézy vedcov je to výsledkom vývoja plodu. Nedostatok výživy plodu spôsobuje to, že živiny sú uprednostnené na to, aby zabezpečili vývoj životne dôležitých orgánov - ako je mozog - na úkor menej dôležitých tkanív, ako je aj svalové tkanivo.
- Riziko obezity a metabolického syndrómu: Dávnejšie štúdie ukázali, že obezita ľudí, ktorí sa narodili s nízkou pôrodnou hmotnosťou, vôbec nie je výnimkou. Títo ľudia sú totiž podľa predpokladu vedcov už ako deti naprogramovaní jesť viac ako deti, ktoré sa narodili s normálnou pôrodnou hmotnosťou. Stane sa to tak, že u detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou je vyvinutých menej neurónov v oblasti mozgu, ktorá riadi príjem potravy. Z týchto detí, teda už v období puberty, môžu byť obézne deti, a tým pádom majú veľké riziko horšieho zdravia vo veku šesťdesiat rokov. V dospelosti im hrozí zvýšené riziko rozvoja metabolického syndrómu, ktorý môže viesť k obezite, kardiovaskulárnym komplikáciám a cukrovke II. typu. Viaceré štúdie poukazujú na asociáciu nízkej pôrodnej hmotnosti s hypertenziou, metabolickými a inými chronickými ochoreniami neskôr počas života jedinca.
- Fyzický stav v staršom veku: Najnovšie štúdie ukázali, že pôrodná hmotnosť môže predpovedať fyzický stav nášho tela vo veku šesťdesiat rokov. Nízka pôrodná hmotnosť a pomalý rast, ktoré vedú k zvýšeniu telesnej hmotnosti v období pred pubertou, výrazne zvyšujú riziko zlej fyzickej funkcie tela vo veku šesťdesiat rokov. Toto sú výsledky novej fínskej štúdie, ktorá bola uverejnená v odbornom magazíne American Journal of Epidemiology. Mikaela von Bonsdorff z University of Jyväskylä tvrdí, že riziko zlého fungovania tela je špeciálne vysoké u osôb, ktorých pôrodná váha bola nízka, ale ktoré mali vo veku jedenásť rokov vysoké BMI. Štúdia odborníkov po prvýkrát ukázala, že vplyv nepriaznivého vývoja plodu môžeme sledovať na funkciách tela vo veku šesťdesiat rokov.
- Ochorenie obličiek a cukrovka: S nízkou pôrodnou hmotnosťou môže súvisieť aj ochorenie obličiek - a to už v ranom, či neskoršom detstve. Iné vedecké štúdie ukázali, že deti s nízkou pôrodnou hmotnosťou a chronickým ochorením obličiek môžu byť postihnuté aj niečím iným - a to zlým rastom. Iné štúdie ukázali, že nízka pôrodná hmotnosť môže byť aj rizikovým faktorom pre rozvoj cukrovky.
Diagnostika a prenatálna prevencia
Na diagnostiku intrauterínnej retardácie rastu plodu je dôležité jej včasné odhalenie a opakované monitorovanie plodu v prenatálnych poradniach. Vyšetrenie sa realizuje pomocou ultrazvuku, kardiotokografie a pomocou biofyzikálneho profilu plodu, ktorý kompletne zhodnotí stav. Diagnóza rastovej retardácie plodu je vždy riziková a treba k nej pristupovať s náležitou vážnosťou.
Tehotná žena sa môže pričiniť k eliminácii rizikových faktorov tým, že sa bude počas gravidity zdravo stravovať, bude sa vyhýbať stresu, vylúči alkohol, cigarety, drogy, bude dbať na svoju životosprávu a bude pravidelne navštevovať prenatálnu poradňu. Ostatná starostlivosť patrí do rúk gynekológa. MUDr. Andrea Poloková, pediatrička-neonatologička, ktorá má dlhoročné skúsenosti z novorodeneckej kliniky a pôrodníc, pristupuje k svojej práci s veľkým rešpektom, zdôrazňujúc význam každej prvej životnej cesty.
Inovatívna starostlivosť o novorodencov s nízkou pôrodnou hmotnosťou: Materská starostlivosť klokankovaním
Keď si predstavíme predčasne narodené bábätko, tak si automaticky predstavíme inkubátor. Predčasne narodené bábätko je krehké a vyzerá, že inkubátor je moderný a medicínsky prístroj, ktorý poskytuje bábätku starostlivosť. Podľa najnovšieho dokumentu Svetovej zdravotníckej organizácie s názvom Kangaroo Mother Care (A transformative innovation in health care) práve inkubátor bráni tomu, aby predčasne narodené bábätká mohli dostávať inovatívnu a transformačnú starostlivosť, ktorá zachraňuje ich životy aj zdravie. Svetová zdravotnícka organizácia však má na mysli niečo úplne iné. Definuje Materskú starostlivosť klokankovaním (KMC) ako kľúčový zásah pre prežitie a kvalitu života rizikových novorodencov.
KMC predstavuje kontinuálny a dlhodobý kontakt koža na kožu medzi matkou a dieťaťom. Začína čo najskôr po pôrode - ideálne okamžite. Novorodenec je uložený v zvislej polohe na hrudi matky, čím sa zabezpečuje stabilizácia telesnej teploty, srdcovej činnosti a dýchania. Okrem samotného kontaktu a dojčenia zahŕňa táto forma starostlivosti aj čo najskoršie prepustenie z nemocnice do domáceho prostredia. Materská starostlivosť klokankovaním sa primárne týka novorodencov, ktorí sa narodili pred ukončeným 37. týždňom tehotenstva alebo majú pôrodnú hmotnosť nižšiu ako 2500 gramov. Dôležité je uvedomiť si, že túto formu starostlivosti môžu poskytovať nielen matky, ale aj iní rodinní príslušníci.
Výskumy zozbierané a analyzované v rámci prípravy dokumentu Svetovej zdravotníckej organizácie dokazujú, že Materská starostlivosť klokankovaním zachraňuje životy. Pri deťoch s nízkou pôrodnou hmotnosťou má potenciál znížiť novorodeneckú úmrtnosť až o 40 %. Toto zníženie pozorujeme nielen pri starostlivosti v nemocnici, ale aj v prípade včasného začiatku klokankovania v domácom prostredí. Z pohľadu morbidity na infekcie sa zistilo, že deti, ktoré sú v kontakte koža na kožu s matkou, majú podstatne nižšiu pravdepodobnosť výskytu hypotermie, nozokomiálnych infekcií a sepsy. Okrem fyziologických výhod sa potvrdil aj pozitívny vplyv na kognitívny a psychomotorický vývin v detstve a puberte.
Jednou z výnimočných vlastností materskej starostlivosti klokankovaním je aj jej význam pre psychické zdravie matky. Fyzický kontakt a možnosť aktívne sa podieľať na starostlivosti o dieťa výrazne znižuje riziko popôrodnej depresie a podporuje sebadôveru matky. Klokankovanie zároveň umožňuje rodinám priamo sa zapojiť do procesu liečby. To môže mať pozitívny vplyv na súdržnosť domácnosti a emocionálnu pohodu otcov a ďalších členov rodiny. Zároveň odľahčuje zdravotnícky personál a znižuje náklady na konvenčnú hospitalizáciu v inkubátoroch.
Okrem medicínskych a psychologických aspektov má klokankovanie aj významný systémový potenciál. Zavedenie materskej starostlivosti klokankovaním ako štandardu si vyžaduje reorganizáciu služieb, a to takým spôsobom, aby matka a dieťa zostali spolu už od narodenia, a to aj v prípade potreby intenzívnej starostlivosti. Svetová zdravotnícka organizácia preto odporúča architektonické a organizačné úpravy novorodeneckých jednotiek intenzívnej starostlivosti. Odporúčajú, aby tieto zmeny boli v zdravotníckych systémoch zrealizované v čo najkratšom čase - už v roku 2025. Cieľom je, aby matky mohli zostať priamo pri dieťati 24 hodín denne, a zároveň, aby matky tiež mali svoju posteľ, v ktorej sú spolu s bábätkom, a ďalšie potrebné zázemie. Materská starostlivosť klokankovaním nie je len alternatívou či benefitom. Vedecké dôkazy, ktoré Svetová zdravotnícka organizácia zozbierala, ju viedli k výzve, aby sa Materská starostlivosť klokankovaním urýchlene stala normou. Má sa stať štandardom starostlivosti vo všetkých nemocniciach, ktoré poskytujú starostlivosť predčasne narodeným deťom. Takýto prístup, ktorý kladie dôraz na blízkosť, dotyk a vzťah, má zásadný vplyv na prežitie a kvalitu života najzraniteľnejších novorodencov. MUDr. Andrea Poloková, ktorá je členkou Komisie pre výživu dojčiat a malých detí na Ministerstve zdravotníctva ČR a vedie organizáciu na podporu dojčenia MAMILA, je jednou z propagátoriek tohto prístupu a školiteľkou pre programy "nemocnice priateľské k deťom".
Výživa novorodencov s nízkou pôrodnou hmotnosťou
Rast NNPH časne po narodení býva z rôznych dôvodov negatívne ovplyvnený a tieto deti majú v termíne pôrodu obvykle nižšiu hmotnosť i dĺžku než donosení novorodenci. Tento jav sa nazýva EUGR - extrauterine growth restriction. Najviac rizikovou skupinou sú novorodenci s veľmi nízkou a extrémne nízkou pôrodnou hmotnosťou. Cieľom výživy je normalizácia rastu a optimalizácia telesného zloženia. Tieto deti majú často extrémne vysoké nutričné a minerálové potreby. Novorodenci s primeraným rastom a časným postnatálnym catch-up (zrýchlením rastu) obvykle nevyžadujú zvláštnu nutričnú intervenciu. O niečo viac rizikovou skupinou sú novorodenci s intrauterinnou rastovou retardáciou (IUGR) bez časného postnatálneho catch-up. Najviac rizikovou skupinou sú novorodenci narodení ako eutrofičtí, ale s postnatálne vzniknutou EUGR.
Kojenie alebo výživa odstříkaným materským mliekom je ideálnou formou výživy. U NNPH je nutné dôsledné sledovanie rastových parametrov (hmotnosť, dĺžka, obvod hlavy) a minerálového a kostného metabolizmu. NNPH, ktorí nemôžu byť kojení, sa odporúča výživa formulí pre nedonošené deti, a to do dokončeného 40. týždňa korigovaného veku. NNPH s primeraným rastom, časným postnatálnym catch-up a IUGR, ktorí nemôžu byť kojení, môžu byť približne od 38. týždňa korigovaného veku kŕmení štandardnými formulami. Post-discharge formule sú určené pre novorodencov s EUGR, poprípade IUGR, ktorí nemôžu byť kojení, alebo nedostávajú dostatočný objem materského mlieka.
Zavádzanie príkrmov u detí narodených po 35. týždni tehotenstva je možné od 4. ukončeného mesiaca života, podobne ako u donosených novorodencov. U detí narodených pred 35. týždňom tehotenstva možno príkrmy zavádzať 5-8 mesiacov od dátumu narodenia, nie skôr ako po ukončenom 3. mesiaci (13. týždni) korigovaného veku dieťaťa.
Výskum a snahy o štandardizáciu: Medzinárodné štúdie a lokálne špecifiká
Existuje mnoho štúdií, lokálnych aj medzinárodných, ktoré sa zaoberajú rastovým potenciálom plodu a ich výsledkom sú referenčné tabuľky, podľa ktorých vieme, či plod rastie optimálne. Avšak mnoho štúdií prináša veľkú variabilitu výsledkov s ohľadom na rôzne populácie vo svete. Výsledkom potreby zjednotiť štandardy pre rast plodu sú veľké medzinárodné štúdie.
Existujú dve medzinárodné štúdie s podobným konceptom, avšak s rozdielnymi výsledkami. Ide o štúdiu Intergrowth-21st a o WHO štúdiu. Nové definície pre diagnózy IUGR a SGA sa prispôsobujú individuálnym parametrom, ktoré môžu vplývať na pôrodnú hmotnosť. Štandardy sú založené na rastovom potenciáli plodu vypočítanom pre každý plod v každej tehotnosti individuálne. Rozlišujú pohlavie plodu, berú do úvahy jednotlivé materské charakteristiky s ohľadom na paritu rodičky, výšku a váhu matky. Aby sme vedeli predikovať optimálnu pôrodnú hmotnosť vo fyziologickom tehotenstve pre daný gestačný týždeň, musíme vylúčiť faktory ako sú fajčenie, hypertenzné ochorenia matky, diabetes mellitus, či predčasný pôrod. Pri dodržaní týchto zásad sa vylúčia falošne pozitívne prípady IUGR pri konštitučne menších plodoch, a tým sa zníži percento nevyhnutných intervencií.
Štúdia Intergrowth-21st: Je globálna multidisciplinárna sieť viac ako 300 výskumníkov z 27 inštitúcií z 18 krajín sveta, ktorá má za úlohu stanoviť normatívne medzinárodné štandardy popisujúce normálny rast plodu a predčasne narodeného novorodenca. Tieto štandardy by mali viesť k zlepšeniu perinatálneho zdravia novorodencov a k zníženiu počtu preventabilných intrauterinných úmrtí a úmrtí novorodencov v súvislosti s predčasným pôrodom a rastovou retardáciou plodu. Prvá fáza projektu Intergrowth-21st bola ukončená v roku 2014, do štúdie bolo zahrnutých vyše 4 500 fyziologických tehotností selektovaných z vyše 60 000 matiek a novorodencov. Pacientky pochádzali z ôsmich geograficky rôznych mestských populácií, boli splnené nutričné a zdravotné potreby matiek a bola im poskytnutá adekvátna predpôrodná zdravotná starostlivosť. Dnes sú k dispozícii vypracované štandardy pre datáciu tehotenstva, prírastok hmotnosti v tehotenstve, rast plodu, novorodeneckú hmotnosť, popôrodný rast predčasne narodených novorodencov a kognitívny vývin do dvoch rokov veku dieťaťa. Táto rozsiahla štúdia potvrdila, že rozdiely v raste plodu v rôznych populáciách sú závislé od environmentálnych, nutričných a socio-ekonomických faktorov. Podľa štúdie Intergrowth-21st, ak sú nutričné a socio-ekonomické potreby dostatočné a environmentálna záťaž je minimálna, potenciál rastu plodu je takmer rovnaký vo všetkých geograficky odlišných krajinách. Preto podľa tejto štúdie nie je vhodné implementovať do praxe lokálne referenčné tabuľky, ktoré sú rozličné v rôznych krajinách sveta. Najviac ohrozené sú krajiny s nízkym až stredným príjmom, kde sú referenčné tabuľky vypracované na základe priemernej hmotnosti a dĺžky plodov v danej krajine. Tieto matky a ich plody sú ukrátené o optimálnu zdravotnú starostlivosť, pretože podľa lokálnych štandardov patria do skupiny s normálnym rastom, napriek tomu, že podľa medzinárodných kritérií Intergrowth-21st by patrili do rizikových skupín ohrozených rastovou retardáciou alebo makrozómiou. V súčasnosti podľa druhej fázy štúdie - Intergrowth-2 - ide až o 23,3 miliónov detí narodených s nízkou pôrodnou hmotnosťou pod 10. percentilom. Niektoré štúdie sa však zaoberajú vplyvom rasy a etnickej príslušnosti na rast plodu, čo je terčom kritík z viacerých strán vo vzťahu k štúdii Intergrowth-21st, ktorá tento vplyv nepotvrdzuje.
WHO štúdia (World Health Organization Multicentre Growth Reference Study): Je druhá veľká medzinárodná štúdia, ktorej cieľom je taktiež vytvoriť štandardy, ktoré by bolo možné používať celosvetovo. WHO štúdia zahrnula 1 387 nízkorizikových tehotných z 10 rôznych štátov z celého sveta. Taktiež potvrdzuje vplyv pohlavia plodu a materských charakteristík (vek matky, parita, váha, výška, BMI) na pôrodnú hmotnosť. Vo výsledkoch tejto štúdie sa však vyskytli signifikantné variácie v referenčných hodnotách pre rôzne populácie v rôznych krajinách napriek optimálnym nutričným a environmentálnym podmienkam. Etnicita, to nie sú len genetické predispozície jedinca, je to aj kultúra a tradície danej populácie, geografické a environmentálne faktory, ktoré ovplyvňujú epigenetické modulácie.
Štúdia NICHD (National Institute of Child Health and Human Development): Táto štúdia sa zaoberala otázkou, či pre rôzne rasové/etnické skupiny sú potrebné individuálne štandardy rastu plodu. Do štúdie bolo zahrnutých 2 334 nízkorizikových tehotných z 12 štátov USA v rokoch 2009-2013. Štatisticky významné rozdiely viedli k publikácii rasovo/etnicky špecifických štandardov. Napríklad, odhadovaná hmotnosť plodu (EFW) zodpovedajúca 50. percentilu v štúdii NICHD, bola pre bielu rasu 3 502 g, 3 330 g pre hispáncov, 3 263 g pre ázijskú rasu a 3 256 g pre čiernu rasu. V porovnaní so štúdiou Intergrowth-21st 3 186 g a v štúdii WHO 3 403 g.
Je zrejmé, že napriek teoreticky optimálnym podmienkam rast plodu a pôrodná hmotnosť varíruje v rôznych populáciách. Je preto potrebné prispôsobiť klinické nástroje danej populácii a rasovo špecifické štandardy by ich mohli optimalizovať. Okrem toho je otázkou, či zmenou životného štýlu, vývojom populácie je potrebné prispôsobovať referenčné hodnoty. Slovenská štúdia potvrdila trend celosvetového poklesu pôrodnej hmotnosti a dĺžky na klinike v Košiciach-Šaci. Je však potrebné uskutočniť ďalšie štúdie, ktoré by potvrdili, respektíve vyvrátili nastupujúci trend a hlbšie by sa zaoberali socio-ekonomickými a demografickými faktormi, ktoré sú zodpovedné za tento trend. Otázkou do diskusie je, aký je optimálny rast plodu, aká je optimálna hmotnosť plodu a čo považujeme za optimálne podmienky pre rast plodu.
tags: #novorodenec #s #nizkou #porodnou #hmotnostou