Pôrod je jedným z najosobnejších a najvýznamnejších zážitkov v živote ženy. Kým väčšina žien na otázku uviedla, že by chcela rodiť fyziologicky (prirodzene), len niekoľko žien sa rozhodlo pre plánovaný cisársky rez. Napriek tomu sa čoraz viac tehotných žien rozhoduje pre plánovanú sekciu. Cieľom pôrodu nie je iba živý novorodenec a živá matka, ale aj to, aby boli obaja zdraví a spokojní. Lekári, pôrodné asistentky a všetci zúčastnení robia všetko pre to, aby deti prišli na svet zdravé a aby mala žena čo možno najlepší pôrodný zážitok bez komplikácií. V súčasnej dobe sa počet cisárskych rezov neustále zvyšuje takmer vo všetkých krajinách. Tento článok prináša podrobné informácie o plánovanom cisárskom reze, jeho výhodách, nevýhodách, medicínskych dôvodoch a všetkom, čo by ste o ňom mali vedieť.
Čo je cisársky rez a aké má miesto v pôrodníctve?
Cisársky rez, inak nazývaný aj sekcia, je alternatíva k prirodzenému pôrodu. Ide o brušnú operáciu, počas ktorej sa cez otvorenú brušnú stenu vyberie novorodenec von z tela matky. Cisársky rez je operácia, pri ktorej dieťa vyberieme cez chirurgom vytvorený otvor v brušnej stene. Je to bežná a bezpečná operácia, ktorá je súčasťou ľudskej kultúry už od staroveku a jej chirurgická technika je veľmi dobre rozvinutá, takmer dotiahnutá do dokonalosti. To, že ide o častú operáciu, však neznamená, že je ľahká a bez možnosti komplikácií. V chirurgii prevláda snaha o mikroinvazivitu, to znamená urobiť čo najmenšie zásahy a otvory. Pri cisárskom reze to ale nie je možné.
Incidencia, teda aký častý je výskyt cisárskeho rezu, je rôzna po celom svete. Napríklad 54 % na Cypre, cca 16 % v severských krajinách. Na Slovensku sa cisárskym rezom narodí okolo 20 % bábätiek. V Českej republike takto končí podľa rôznych pôrodníc aj 20 % pôrodov a trend je, že sa počet cisárskych rezov zvyšuje. Podľa WHO (Svetová zdravotnícka organizácia) je ideálna miera 10 - 15 %. Je to dôležitý, no nie jediný a ani najdôležitejší ukazovateľ pôrodníckej starostlivosti. I kvôli týmto vplyvom sa miera vykonania cisárskeho rezu líši nielen na úrovni danej krajiny, ale aj v jednotlivých pôrodniciach a dokonca aj u konkrétnych pôrodníkov. Optimálnu mieru cisárskych rezov udáva takzvaná Robsonova klasifikácia, ktorá hodnotí potenciálne riziko cisárskeho rezu naprieč dvanástimi skupinami žien. Zohľadňuje napríklad, či žena rodí prvýkrát či opakovane, či jej pôrod začína spontánne alebo je indukovaný, prípadne akú polohu zaujíma miminko v maternici. Pokiaľ daná pôrodnica dlhodobo vidí výrazné odchýlky od optimálnych čísel uvedených v Robsonovej klasifikácii, mala by sa zamyslieť nad spôsobom, ktorým k pôrodom pristupuje.
Historické okienko: Pôvod a vývoj cisárskeho rezu
Príbehy o vykonaní tejto operácie sa tradujú v západných aj východných kultúrach. Podľa gréckej mytológie Apolón vytiahol Asclepia, starogréckeho boha lekárstva, z brucha matky. Cisársky rez sa spomína v mnohých kultúrach, ako je indická, egyptská, grécka, rímska a čínska.
Prečo má vlastne táto pôrodnícka operácia názov cisársky? Bežne rozšíreným názorom je, že názov cisársky je odvodený od chirurgického pôrodu Júlia Cézara. Avšak jeho matka žila, keď jej syn podnikol inváziu do Británie. V tých časoch sa totiž chirurgický pôrod vykonával iba na mŕtvej alebo umierajúcej žene na záchranu dieťaťa. Ďalším možným vysvetlením pôvodu názvu je, že „cisársky“ pochádza z latinského caedare, čo znamená rezať a zo slova caesones. Toto slovo označovalo deti narodené operáciou po smrti matky.
Do 16. až 17. storočia sa indikácie cisárskeho rezu dramaticky zmenili. Prvotnou indikáciou bolo oddeliť dieťa od matky, pretože sa museli pochovať osobitne. Až v 19. storočí sa cisársky rez začal považovať za možnosť záchrany života matky alebo dieťaťa. Prvá zmienka o žene, ktorá prežila cisársky rez, je z roku 1500 zo Švajčiarska. Postupne sa vykonávali pokusy robiť cisársky rez aj na živej žene z indikácie záchrany života matky, hlavne po dlhotrvajúcich, život ohrozujúcich pôrodoch. Ženy väčšinou umierali na sepsu, teda otravu krvi, či vykrvácanie. Chirurgovia si neumývali ruky, pravidlá asepsy, čiže pravidlá a opatrenia, ktoré bránia mikroorganizmom kontaminovať sterilné operačné pole, neexistovali. Až v roku 1852 zašili maternicu prvýkrát.
Druhy cisárskeho rezu: Plánovaný, akútny a urakútny
Cisársky rez môžeme rozdeliť na plánovaný, akútny a urakútny. Každý z týchto typov sa líši v naliehavosti a okolnostiach, za ktorých sa vykonáva.
Plánovaný cisársky rez (elektívny)
Plánovaný cisársky rez znamená, že indikácia existuje už počas tehotenstva. Takáto operácia je plne plánovaná, určí sa dátum, ktorý má byť po ukončenom 39. týždni kvôli tomu, že v tom období sú pľúca dieťaťa už úplne vyvinuté. Rodička aj personál má dostatok času na prípravu, sú k dispozícii všetky potrebné vyšetrenia, indikácia je predpovedaná a už počas tehotenstva je rozhodnuté o jeho vykonaní. Samozrejme, sú aj výnimky a pri istých chorobných stavoch môže byť cisársky rez plánovaný aj skôr. Lekári sa snažia vykonať cisársky rez čo najbližšie k predpokladanému termínu pôrodu. Je to v čase, keď je vývoj vášho dieťaťa, najmä pľúc, vyzretý, vaše dieťa je schopné udržať si teplotu, aby sa zahrialo, je schopné prisať sa a kŕmiť sa pri prsníku a je nepravdepodobné, že bude potrebovať pobyt na detskom oddelení so špeciálnou starostlivosťou alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti. Pokiaľ vám lekár odporučí plánovaný cisársky rez a neexistujú žiadne zdravotné dôvody pre skorší pôrod, zákrok sa obvykle vykonáva okolo 39.-40. týždňa. Operuje sa obvykle v spinálnej anestézii a v relatívnom pokoji. Do nemocnice prichádzate až v deň plánovaného cisárskeho rezu, nie deň vopred, čo prispieva k vášmu väčšiemu pohodliu.
Akútny cisársky rez
Akútny cisársky rez sa vykonáva počas pôrodu. Napríklad keď pôrod nepostupuje a vyčerpali sa všetky iné možnosti. Dieťa sa má dobre, v najbližšom čase nehrozí nič vážne matke, ani dieťaťu. Ak ide o nepokračujúci pôrod a "máme čas", pôrod sa ukončí sekciou v spinálnej anestézii, čo predstavuje menšiu záťaž pre rodičku, plod, ale i pre operatéra, ktorý nie je až v takej časovej tiesni. Cisársky rez môže byť aj neplánovaný, teda akútny, čo znamená, že môže byť vykonaný aj mamičke, ktorá sa pripravovala na klasický vaginálny pôrod, no niečo sa skomplikovalo. Každá tehotná žena by preto mala byť pripravená aj na takúto možnosť a predísť stresovej situácii.
Urakútny (emergentný) cisársky rez
Urakútny, alebo emergentný cisársky rez, znamená, že matka a/alebo dieťa sú ohrození na živote. Napríklad pri bradykardii, keď plodu bije srdce veľmi pomaly, pri prolapse pupočníka, kedy pupočník vypadne z maternice, alebo pri predčasnom odlúčení placenty. Vtedy musíme dieťa dostať von v priebehu minút. Operuje sa väčšinou v celkovej anestézii (narkóze), pretože to je najrýchlejšie. Často sa ani nedezinfikuje operačné pole, snažíme sa ušetriť každú sekundu. Ako uvádza MUDr. pôsobiaca vo Švédsku: „Na mojej klinike vo Švédsku máme gombík, ktorý keď stlačím, ozve sa alarm, ktorý zalarmuje personál na operačke aj anesteziológa.“ To svedčí o extrémnom dôraze na rýchlosť v týchto kritických situáciách.
Prečo sa plánuje cisársky rez? Indikácie a rozhodovanie
Sekcia sa vykonáva iba na odporúčanie lekára v prípadoch, kedy by prirodzený pôrod ohrozil život mamičky alebo dieťatka. Pri plánovanej sekcii sú dopredu známe indikácie zo strany matky, zo strany plodu alebo kombinácia indikácií. Existuje niekoľko spôsobov, ako dôvody k vykonaniu cisárskeho rezu rozdeliť. Michel Odent, známy francúzsky pôrodník, indikácie k sekcii delí na absolútne a diskutabilné, či inak relatívne.
Absolútne indikácie
Absolútne indikácie sú tie, pri ktorých je cisársky rez nevyhnutný a prakticky jedinou bezpečnou možnosťou pre matku alebo dieťa. Okrem akútnych stavov, existuje niekoľko absolútnych indikácií cisárskeho rezu, o ktorých je zo strany lekára rozhodnuté počas tehotenstva, bez toho, aby nastal akútny a život ohrozujúci stav.
- Placenta praevia: Ak placenta akýmkoľvek spôsobom zakrýva krčok maternice, takzvaná placenta praevia, rodné cesty sú zablokované. Ak dôjde k skutočnému prípadu placenta praevia, potom placenta úplne či čiastočne zakrýva maternicové hrdlo a rodné cesty sú tak zablokované. Príznakom tohto vzácneho stavu môže byť krvácanie jasne červenou krvou, ktoré nebude spojené s bolesťou. Polohu placenty ukáže ultrazvukové vyšetrenie v neskorých týždňoch tehotenstva. Pokiaľ sa placenta praevia potvrdí, je vždy indikovaný cisársky rez. Štatisticky sa to stáva u 2,8 - 3 z 1 000 živonarodených detí a riziko vzrastá s počtom cisárskych rezov a vekom ženy. Ak sa na ultrazvuku v polovici tehotenstva ukáže takzvaná nízka poloha nasadania placenty, je veľmi pravdepodobné, že sa v nasledujúcich týždňoch placenta vytiahne do obvyklejšej polohy a vaginálny pôrod bude možný.
- Príčna poloha plodu: Ak miminko v maternici zaujíma horizontálnu polohu a ani v závere tehotenstva sa neotočí do vhodnej polohy, čo býva pravdepodobnejšie u prvorodičiek, vaginálny pôrod bohužiaľ nie je možný. Príčna poloha býva v niektorých prípadoch komplikovaná aj pre operatéra, keďže dolný maternicový segment nebýva pre klasický postup dostatočne vyvinutý. Niekedy je nutné vykonať takzvaný T rez, ktorý je vedený vertikálne cez brušnú stenu.
Diskutabilné indikácie a rozhodovanie
Druhou skupinou sú indikácie, o ktorých by malo byť vždy rozhodnuté po dôkladnom individuálnom posúdení konkrétneho tehotenstva a prihliadnutiu k prianiu ženy. Ak daná pôrodnica nemá skúsenosť s vedením vaginálnych pôrodov v špecifických prípadoch, ako je poloha koncom panvovým, VBAC alebo viacpočetné tehotenstvo, ale žena si vaginálny pôrod praje, malo by namiesto plánovania cisárskeho rezu prísť odporúčanie na starostlivosť v inom zariadení, takom, ktoré ženu v jej prianí maximálne podporí.
- Jazva na maternici (predchádzajúci cisársky rez či viac cisárskych rezov): Mnoho žien sa často obáva, že ďalšie tehotenstvo nebudú môcť prežiť s fyziologickým vaginálnym pôrodom. V posledných rokoch sa stále viac pôrodníc prikláňa k názoru, že raz cisár neznamená vždy cisár. Nemusí to však byť automaticky vylúčené, ženy, ktoré si želajú rodiť inak, môžu so svojou pôrodnou asistentkou a lekárom prebrať možnosť VBAC (vaginal birth after caesarean - vaginálny pôrod po cisárskom reze). Je to príležitosť prediskutovať dôvody, prečo bol cisársky rez pri predchádzajúcom pôrode nutný, aký to má vplyv na vaše súčasné tehotenstvo a aký je pre vás a vaše dieťa najlepší variant tentoraz. Podľa Robsona má vaginálny pôrod po predchádzajúcom cisárskom reze (VBAC) 50-60% šancu na úspech, RCOG udáva dokonca 72-75% úspešnosť. Stále sú však aj pôrodnice, ktoré ženy vo VBAC nepodporia alebo im dajú vybrať medzi vaginálnym pôrodom a sekciou bez toho, aby im predali validné informácie a štatistiky. Veľkým strašiakom spojeným s VBAC je lekármi často skloňovaná ruptúra maternice, ktorá však podľa mnohých výskumov predstavuje veľmi malé riziko - nastáva u menej než 1 % VBAC. Ak pôrod prebieha pod dohľadom zdravotníkov, nemalo by k veľkej ruptúre, takzvanej symptomatickej, pri ktorej sa jazva otvorí po celej dĺžke, dôjsť prakticky nikdy. Pokiaľ ide o vaše tretie tehotenstvo a predtým ste už dvakrát podstúpili cisársky rez, lekár vám pravdepodobne odporučí plánovaný cisársky rez, aby sa minimalizovalo zaťaženie jazvy po cisárskom reze.
- Kefalopelvický nepomer: Áno, naozaj sa niekedy cisárske rezy plánujú potom, čo lekár po „zmeraní panvy“ v tehotenstve prehlási, že by tadiaľto dieťa neprešlo. Cisársky rez sa odporúča, ak je dieťa príliš veľké vzhľadom na panvu matky, čo sa nazýva kefalopelvický nepomer. Proporcie miminka voči panve matky do značnej miery závisia na presnej pozícii hlavičky a na tom, ako sa hlavička počas pôrodu tvaruje. Panva sa navyše v tehotenstve aj pri pôrode samotnom vplyvom hormónov a tlaku hlavičky rozširuje, väzy sa uvoľňujú, aby miminko mohlo prejsť. Meranie panvy v tehotenstve teda nie je relevantným faktorom pre vykonanie cisárskeho rezu.
- Děložní myomy či cysty na vaječníku: Môžu, ale nemusia byť indikáciou k cisárskemu rezu. Ak sú myomy veľké, nízko položené a blokujú priechod pôrodnými cestami, je na mieste zvážiť cisársky rez.
- Poloha koncom panvovým: Je až fascinujúce, ako jedna publikovaná štúdia môže zo dňa na deň zmeniť celý svet. V roku 2000 vydal lekársky časopis Lancet štúdiu, v ktorej porovnával politiku vedenia pôrodu koncom panvovým plánovaným cisárskym rezom a politiku vedenia vaginálnym pôrodom. Autori štúdie došli k záveru, že v prípade polohy koncom panvovým v dobe termínu pôrodu je plánovaný cisársky rez lepší než vaginálny pôrod. U oboch skupín sa vyskytujú podobné pôrodné komplikácie u matky. V dôsledku tejto štúdie je dnes veľmi náročné nájsť pôrodníka, ktorý by vaginálny pôrod koncom panvovým podporil. Napriek tomu to nie je nemožné a našťastie existujú aj u nás pôrodnice, ktoré takýto pôrod pri splnení určitých podmienok umožňujú. Alternatívou je pokus o otočenie miminka a aj v prípade indikácie cisárskeho rezu počkať na spontánny začiatok pôrodu, ktorý znižuje riziko dýchacích ťažkostí miminka a celkovo zlepšuje popôrodnú adaptáciu.
- Viacpočetné tehotenstvo: Pôrody dvojčiat sú u nás väčšinou vedené cisárskym rezom, pokiaľ žena nevyvinie veľké úsilie v hľadaní poskytovateľa starostlivosti, ktorý spontánny pôrod nielen umožní, ale hlavne ju v ňom podporí. Je tiež nutné, aby tehotenstvo splnilo určité podmienky k tomu, aby bol vaginálny pôrod možný - každé z miminiek by ideálne malo mať svoju placentu, takzvanú bi-bi, a nemalo by dôjsť ku kolíznej polohe, napríklad aby jedno z miminiek nebolo v priečnej polohe. Trojčatá sa dnes takmer vždy rodia cisárskym rezom.
- Preeklampsia či iný zdravotný dôvod na strane matky: Zhoršenie príznakov preeklampsie v priebehu tehotenstva väčšinou vyžaduje intenzívne sledovanie ženy a často tiež bezodkladné vykonanie cisárskeho rezu. V Česku je preeklampsia dôvodom pätiny predčasných pôrodov. Preeklampsia sa môže vzácne rozvinúť v eklampsiu a v nebezpečný stav HELLP syndróm, kedy sú životy ženy i miminka vážne ohrozené. Občas sa ženy stretnú tiež s ponukou cisárskeho rezu z dôvodu očnej či srdcovej vady, diabetu alebo psychiatrickej diagnózy. Tieto a im podobné situácie je potrebné vždy individuálne vyhodnotiť a prípadne požiadať o ďalší názor.
Právo ženy na rozhodnutie a informovaný súhlas
Každá žena má právo sa sama rozhodnúť, aký druh pôrodu chce. Pokiaľ váš ošetrujúci lekár otvorí tému plánovaného cisárskeho rezu z niektorého z diskutabilných dôvodov, ale vy tušíte, že to nie je cesta pre vás, pýtajte sa. Zistite možnosti, pýtajte sa na konkrétne riziká - vaginálneho pôrodu aj cisárskeho rezu. Pýtajte sa na zvyklosti starostlivosti počas prípadnej hospitalizácie a zaistite si druhý názor, či už od iného lekára, napríklad z inej pôrodnice, alebo skúsenej pôrodnej asistentky. Rodička v spomínaných situáciách podpisuje aj informovaný súhlas, kde je explicitne napísané, čo sa bude diať, aký je postup, riziká možných komplikácií a iné. Je naprosto v poriadku, pokiaľ sa nakoniec rozhodnete pre elektívny cisársky rez. Je ale nutné, aby vám lekár poskytol validné informácie o všetkých možnostiach a s rešpektom s vami prebral všetky otázky. Pokiaľ bude vaše rozhodnutie informované a slobodné, nikto ďalší nemá právo vás presviedčať o opaku. Pokiaľ možno predpokladať, že pri fyziologickom vaginálnom pôrode hrozí väčšie riziko pre vás alebo vaše dieťa, pôrodník s Vami preberie najbezpečnejšie možnosti pôrodu, čo môže znamenať, že Vám odporučí cisársky rez zo zdravotných dôvodov po dohode.
Príprava na plánovaný cisársky rez
Pôrod cisárskym rezom si vyžaduje špecifickú prípravu, ktorá zabezpečuje bezpečnosť matky aj dieťaťa. Počas bežnej predpôrodnej konzultácie sa s lekárom/pôrodníkom porozprávate o spôsobe vykonania plánovaného cisárskeho rezu. V závislosti od dôvodu pôrodu cisárskym rezom môže tento rozhovor prebehnúť kedykoľvek medzi 32. až 38. týždňom tehotenstva. Deň pred plánovaným pôrodom potom príde s papiermi do pôrodnice. V mnohých nemocniciach však prichádzate do nemocnice až v deň plánovaného cisárskeho rezu, nie deň vopred, čo prispieva k vášmu väčšiemu pohodliu.
Už 12 hodín pred sekciou nie je vhodné jesť ani piť. Hodinu pred operáciou sestrička tehotnej žene zabandážuje nohy, napichne žilu a podá všetky potrebné lieky k operácii. Tieto opatrenia sú kľúčové pre minimalizáciu rizík, ako je napríklad vznik krvných zrazenín alebo komplikácií súvisiacich s anestéziou.
Priebeh plánovaného cisárskeho rezu: Krok za krokom
Pochopenie postupu cisárskeho rezu zaujíma takmer každú mamičku, ktorá ho má podstúpiť. Mnohé si dokonca pozrú video na internete, aby presne vedeli, čo ich čaká. Ak by som mala charakterizovať sekciu v troch krokoch, tak by to bolo: otvoríme brucho, vyberieme dieťa, zatvoríme brucho. Znie to jednoducho, ale nie je to úplne tak.
Anestézia pri cisárskom reze
Spoločne so svojím lekárom sa rozhodnete, či chcete pri zákroku použiť celkovú alebo spinálnu anestéziu. Operačný tím vykonáva cisársky rez buď v celkovej anestézii, alebo v „spinálnom“ alebo „epidurálnom“ znecitlivení.
Spinálna epidurálna anestézia pri cisárskom reze má mnoho výhod. Počas zákroku ste pri vedomí, váš partner môže byť prítomný, môžete si svoje dieťa ihneď popestovať v kontakte kože na kožu a tiež veľmi skoro po cisárskom reze svoje dieťa nadojčiť. Výkon sa plánuje na konkrétny dátum, väčšinou v doobedňajších hodinách a robí sa v spinálnej anestézii, teda rodička je pri vedomí, spolupracuje a komunikuje. Hlavná výhoda je pre plod, ktorý nie je zaťažovaný anestetikami a plynmi podanými matke pred a počas operácie. Na operačnej sále začína svoju prácu anesteziológ, ktorý podáva lieky na znecitlivenie. Aby sa uistil, že epidurál funguje, pred samotným rezom mamičke štípne do brucha pinzetou. Ak matka nereaguje, anesteziológ vie, že anestetikum zabralo a operatéri sa môžu pustiť do práce.
Celková anestézia znamená, že ste počas operácie „uspaná“. Táto metóda sa pri plánovanom cisárskom reze obvykle neponúka, pretože znamená oneskorenie medzi „anestéziologickým spánkom“ a prebudením, kedy si môžete po zákroku popestovať svoje dieťa. Len veľmi výnimočne sa spinál nepodarí a rodička ide do celkovej anestézie. Pri celkovej anestézii je nutná orotracheálna intubácia rodičky a riadené dýchanie s kompletným monitoringom. Pri urakútnom (emergentnom) cisárskom reze, kedy sú matka a/alebo dieťa ohrození na živote, sa operuje väčšinou v celkovej anestézii (narkóze), pretože to je najrýchlejšie.
Operačný postup
- Príprava operačného poľa a prvý rez: Prvým krokom je dôkladná dezinfekcia operačného poľa. Nasleduje zacievkovanie močového mechúra. To znamená, že cez močovú trubicu do močového mechúra dáme gumenú cievku, ktorá zabezpečí stály odtok moču. Naplnený močový mechúr by pri operácii zavadzal a bola by väčšia pravdepodobnosť, že sa pri operácii môže poškodiť. Permanentný močový katéter (Foleyho katéter) sa ponecháva aj po operácii, kým pacientka nie je schopná sama chodiť na toaletu. Operačný rez sa vedie diskrétne v dolnej časti brucha. Rez sa vedie transverzálne (vodorovne) 2 - 3 cm od horného okraja spony, čiže tak, aby vám ho nohavičky zakryli, a to v dĺžke potrebnej na ľahké vybratie plodu. Asi netreba vysvetľovať, že priečny rez, takzvaný "bikini" rez, má lepší kozmetický efekt. Ďalej postupne prerušujeme vrstvy brušnej steny, a to skalpelom, prstami, nožnicami. Svaly ostávajú neprerezané, iba ich odsunieme bokom. Pôrodník zosunie močový mechúr, aby nedošlo k jeho poraneniu.
- Otvorenie maternice: Každá hysterotómia začína priečnym rezom dolného segmentu maternice v dĺžke 1- 2 cm. Lekár krátkym rezom pretnú maternicovú svalovinu, ktorú potom prstami roztiahne smerom k maternicovým hranám. Snažíme sa vyhnúť porezaniu plodu, čo sa hlavne pri urakútnom cisárskom reze môže stať. Takéto zranenia sú väčšinou povrchové a zahoja sa samé. Potom „natupo“ vstupujeme do maternice a pomocou ukazovákov rozťahujeme uterotómiu. Hysterotómia by mala byť taká veľká, aby sa bez problémov porodila hlavička aj trup plodu. Existujú aj ďalšie spôsoby otvorenia maternice, a to klasický rez a T rez. Klasický rez je veľký pozdĺžny rez na maternici, ktorý dosahuje až fundus (koniec) maternice a je veľmi rizikový pre matku hlavne v ďalšom tehotenstve pre vysoké riziko ruptúry. T rez je východisko z núdze. Keď sa nedarí vybrať plod, hlavne ide o predčasné pôrody, cez normálny transverzálny rez, tak sa kolmo naň urobí ďalší. Klasický rez a T rez majú vyššie riziko ruptúry pri ďalšom pôrode.
- Vybratie dieťaťa a pôrod placenty: Laická predstava je, že sa pôrodník načiahne po dieťa a vyberie ho, ale je to veľmi vzdialené realite. Veľkosť otvoru v bruchu a v maternici je kompromisom medzi benefitmi a rizikami pre matku a pre plod. Pri naliehaní hlavičkou jednu ruku vložíme medzi hlavičku a lonovú kosť. Hlavičku pomocou prstov a dlane jemne nadvihujeme. Pôrod uľahčujeme tlakom na fundus maternice. To znamená, že asistent tlačí na brucho, aby sa plod vytlačil cez vytvorený otvor von. Po zachytení hlavičky oboma rukami ju jemne vybavujeme smerom dolu, až kým sa neobjaví ramienko, potom aj druhé. Pri ťažkostiach s vybavovaním plodu môžeme použiť jednu alebo obe branže klieští, či vákuumextraktor. Bábätku vytrieme ústočká a nos, odstrihneme ho od pupočníka. Môžeme urobiť takzvaný milking, kedy vyprázdnime krv z pupočníka do dieťaťa. Má to zmysel najmä pri predčasných pôrodoch. Dieťa, hlavne pri elektívnom cisárskom reze, môže mať na začiatku problémy s dýchaním, pretože nevie dopredu, že pôjde von a môže trošku trvať, kým si to uvedomí. Nasleduje pôrod placenty. Postupy sú rôzne, niekedy sa placenta odlúči sama. Alebo sa môže vykonať manuálna lýza, čiže placentu rukou odlúčime od steny maternice.
- Zašitie operačnej rany: Maternicu šijeme (suturujeme) v jednej alebo dvoch vrstvách. Maternica po otvorení krváca. Toto krvácanie je obvykle dosť silné. Krvácanie pochádza z prerezaných ciev a z ciev v lôžku placenty. Preto musíme šiť veľmi rýchlo. Hneď po pôrode plodu podávame oxytocín na rýchle stiahnutie maternice. Pokiaľ sa nesťahuje, tak musíme podávať ešte ďalšie medikamenty. Dutinu brušnú šijeme po vrstvách. V rôznych nemocniciach sa k tomu pristupuje rôzne. Vždy sa musí zašiť maternica, fascia a koža. Ostatné závisí od „školy pôrodníctva“. Čím menej vrstiev sa šije, tým je kratší operačný čas, menšia strata krvi a menšia pooperačná bolesť. Stehy sú vstrebateľné, vyrobené zo samorozpustného materiálu, takže neskôr nie je potrebné odstraňovať ich manuálne. Trvanie cisárskeho rezu sa líši v závislosti od spôsobu vykonania a od komplikácií. Výkon trvá 40 až 60 minút. V prípade opakovaného cisárskeho rezu môžu byť jednotlivé vrstvy zrastené, vtedy je operácia náročnejšia.
Prvý kontakt s dieťaťom a bonding
Dieťa žene hneď po vybavení ukážeme a potom ho znovu uvidí hneď po základnom ošetrení novorodenca ešte na operačnej sále. Ak zdravotný stav dieťatka po cisárskom reze dovolí, dieťatko vám položíme na hrudník ihneď po narodení, aby ste mali prvý kontakt „koža na kožu“. Ak je to možné, necháme dotepať pupočník, zvyčajne 1 - 3 minúty, a podporíme prvé priloženie k prsníku už na operačnej sále. Tomuto postupu sa hovorí aj sectio-bonding.
Prítomnosť otca alebo blízkej osoby priamo na operačnej sále aspoň v Univerzitnej nemocnici Bratislava nie je povolená, ale môže byť prítomný na pôrodnici a je s dieťaťom v kontakte už pár minút po pôrode pri jeho prvotnom ošetrení a s rodičkou ihneď po ukončení operačného výkonu. Oteckovia takúto možnosť takmer vždy využívajú. Ak má žena so sebou doprovod, je možný bonding už na pôrodnej sále a ďalej bonding dieťaťa s tatínkom. Môžu byť tiež na takzvaných rodinných izbách, kde je matka monitorovaná a otec sa stará o miminko, všetci sú spolu a užívajú si vzájomnú blízkosť a prvé chvíle.
Po cisárskom reze: Zotavenie a starostlivosť
Zotavenie po cisárskom reze nie je jednoduchá a bezbolestná záležitosť. Zatiaľ čo žena po klasickom vaginálnom pôrode by sa mala postaviť na nohy do pár hodín, pri cisárskom reze je to o niečo dlhšie. Popôrodná starostlivosť prebieha v rámci záverečného popôrodného vyšetrenia po 6-8 týždňoch.
Mobilizácia a starostlivosť o katétre
Po spinálnej anestézii mobilizujeme matku po 12 hodinách od operácie. Zotavenie po cisárskom reze býva bolestivejšie než po spontánnom pôrode. Pacientky po cisárskom reze nie sú také mobilné ako po vaginálnom pôrode. Čo sa týka katétrov, tak močový sa vyberá 12 až 24 hodín po operácii, respektíve čo najskôr po mobilizácii, keď je schopná prejsť sama alebo za asistencie sestry na WC. Kanyla zo žily sa vyberá za štandardnej situácie tiež za 12 hodín. Ak by žena mala zavedený Redonov drain do dutiny brušnej, tak ten sa tiež vyberá do 24 až 48 hodín. Ale drenáž dutiny brušnej sa robí len výnimočne pri komplikovaných operačných výkonoch spojených s väčšou stratou krvi, s rozrušovaním jaziev po predošlých operačných výkonoch a podobne.
Starostlivosť o ranu a hojenie
Pri sekcii sa žene robí takzvaný "bikini" rez, ktorý je v mieste nohavičiek, takže by jazvu nemalo byť vidieť ani v plavkách. Pokiaľ sa použije intradermálny steh so vstrebateľným šijacím materiálom, nevyžaduje si rana okrem bežnej hygieny, teda sprchovania, žiadnu zvláštnu starostlivosť. Ak bol použitý nevstrebateľný materiál, vtedy stehy vyberáme na 7. až 10. deň. Hneď ako sa matka opäť cíti dostatočne pohyblivá a silná, môže sa postaviť a dokonca sa môže za použitia hydrofilnej transparentnej náplasti aj osprchovať. Jazva po cisárskom reze sa zvyčajne zahojí po týždni, procesu hojenia napomôže náplasť. Pevné zhojenie jazvy je asi za 3 týždne, no úplná citlivosť kože v okolí rany sa však obnoví za niekoľko mesiacov. Normálne "fungovanie" ženy je podobné ako po vaginálnom pôrode, teda po 6. až 8. týždňoch. Spočiatku by sa matka mala šetriť a ideálne nedvíhať ťažké predmety, maximálne len zhruba 5-7 kg.
Dojčenie po cisárskom reze
Nástup dojčenia po pôrode sekciou nastupuje väčšinou o 1-2 dni neskôr ako po vaginálnom pôrode. Dieťa je zatiaľ vo väčšej miere v starostlivosti neonatológa a detskej sestry, samozrejme pokiaľ možno na 24 hodín rooming-in. Rozdiel nie je ani v spustení mlieka, v popôrodnom priebehu a ani v období zotavovania sa. Miminko býva na novorodeneckom oddelení, je v intervaloch nosené ku kojeniu. Vo väčšine nemocníc je táto separácia dieťaťa a matky bežnou praxou. Druhý deň je väčšinou žena premiestnená na štandardné oddelenie, kde je už na izbe so svojím dieťaťom (rooming-in).
Následné tehotenstvo a VBAC
Nasledujúcu graviditu by bolo vhodné plánovať nie skôr ako 1 rok po sekcii. Ak by žena rodila skôr ako 1 rok po sekcii, najčastejším rizikom je roztrhnutie jazvy na maternici, čo priamo ohrozuje plod i matku. V prípade nutnosti cisárskeho rezu sa snažíme, aby sa čo najviac približoval prirodzenému pôrodu. Pri ďalšom tehotenstve je vo väčšine prípadov možný prirodzený pôrod, takzvaný VBAC (vaginal birth after caesarean). Kvôli možnosti ruptúry maternice v jazve po predchádzajúcom cisárskom reze je však potrebné zvýšené pozorovanie počas pôrodu. Po pôrode skontrolujeme ultrazvukom celistvosť steny maternice. Viac ako 75 % mamičiek s predchádzajúcim cisárskym rezom u nás porodí vaginálne. Ak bude žena rodiť opäť cisárskym rezom, tak ten druhý sa vykonáva v tom istom mieste a žene tak ostáva jedna jazva. Dokonca, ak prvá jazva nevyzerá pekne, tak pôvodná jazva sa môže vyťať a koža sa zašije pekne znovu.
Riziká a možné následky cisárskeho rezu
Cisársky rez je veľmi bezpečná operácia a komplikácie sú zriedkavé. V súčasnosti sú komplikácie veľmi vzácne. No ako pri každej brušnej operácii, aj pri cisárskom reze sa môže vyskytnúť napríklad zvýšené krvácanie, poškodenie močového mechúra a okolitých orgánov, alebo zvýšené riziko tvorby krvných zrazenín. Cisársky rez je operácia a má svoje riziká. Jedná sa o riziká z pohľadu anestézie, ktoré nie sú príliš časté, a riziká operačné.
Riziká pre matku
Pre matku to sú najmä:
- Väčšie riziko tromboembolizmu: Vznik krvných zrazenín, ktoré môžu putovať krvným riečiskom a spôsobiť závažné stavy, ako je pľúcna embólia.
- Infekcie: Otvorená brušná dutina predstavuje vstupnú bránu pre infekcie, aj keď sa dodržiavajú prísne pravidlá asepsy.
- Možné anesteziologické komplikácie: Hoci sú moderné anestézie veľmi bezpečné, vždy existuje malé riziko nežiaducich reakcií na lieky alebo komplikácií súvisiacich s ich podaním.
- Poškodenie panvových orgánov: Pri operácii môže dôjsť k poškodeniu panvových orgánov, ako je močový mechúr, črevo. Riziko je veľmi malé, ale zvyšuje sa pri opakovaných operáciách. Močový mechúr je zvlášť ohrozený pri druhom alebo treťom cisárskom reze. Medzi operačné riziká patrí najmä riziko krvácania, výnimočne poranenie dôležitých orgánov.
- Riziká v ďalšej gravidite: V ďalšej gravidite je riziko, že placenta prerastie cez jazvu do maternice, alebo až cez maternicu, čo môže byť život ohrozujúce.
Riziká pre dieťa a kolonizácia baktériami
Následky pre dieťa zahŕňajú:
- Ťažkosti s dýchaním: Spomínané vyššie, dieťa (hlavne pri elektívnom cisárskom reze) môže mať na začiatku problémy s dýchaním, pretože nevie dopredu, že pôjde von a môže trošku trvať, kým si to uvedomí.
- Dlhodobé následky: Čoraz viac sa hovorí aj o dlhotrvajúcich následkoch, ako je vyššie riziko astmy a autoimunitných ochorení.
- Kolonizácia mikroflóry: Sliznice a koža detí narodených sekciou sa nekolonizujú matkinými baktériami, ale tými nemocničnými. Prebiehajú viaceré štúdie, ktoré skúmajú vplyv dodatočného potierania detí narodených cisárskym rezom matkiným sekrétom, aby sa kolonizovali tými správnymi baktériami. Toto však ešte nie je bežnou rutinou.
Vaginálny pôrod vs. cisársky rez: Kompromisy a evolučné hľadisko
Cisársky rez je bezpečný, častý, operačná technika je výborná. Prečo potom necháme ženy s kontrakciami celé hodiny, neskôr bolestivo vytlačiť dieťa a potom ošetrovať pôrodné poranenia na hrádzi? Pretože všetko má svoje pre a proti. Aj voľba medzi vaginálnym pôrodom a cisárskym rezom. Cisársky rez má svoje (možné) dôsledky. Ak je žena zdravá a rozhoduje sa medzi cisárskym rezom a spontánnym pôrodom, je vždy spontánny pôrod šetrnejší a vhodnejší voľba.
Aj vaginálny pôrod môže mať svoje dôsledky, napríklad poškodenie panvového dna, análneho zvierača a podobne. Človek ako živočíšny druh má ťažký pôrod. Evolúcia to vymyslela tak, aby sa dieťa dostalo von cez vagínu. Vaginálny pôrod je komplikovaný proces a môže, ale nemusí, zlyhať v niektorej z jeho fáz. Ľudský plod má veľkú hlavu, lebo máme veľký mozog, a ľudská samica nemôže mať širšiu panvu kvôli udržaniu bipedálnej chôdze, čiže na dvoch nohách. Takže keby panva bola širšia, už by nebola možná chôdza. Ľudské mláďa, aj v termíne, sa rodí nezrelé. Väčšia hlava by už neprešla a nezrelé v zmysle, že sa ešte roky o seba nedokáže postarať, čo je v živočíšnej ríši nezvyčajné. Takže vaginálny pôrod je kompromisom medzi veľkou hlavou a úzkou panvou. Vaginálny pôrod je prirodzený, každá žena, ktorá môže a chce, by mala porodiť vaginálne. Na cisársky rez by mala byť naozaj silná indikácia, kedy sú riziká cisárskeho rezu menšie ako benefit z neho plynúci.
Mýty a fakty o cisárskom reze: Podpora psychickej pohody matiek
Hormonálne a fyzické reakcie sú rovnaké ako pri spontánnom pôrode. Popôrodná starostlivosť prebieha v rámci záverečného popôrodného vyšetrenia po 6-8 týždňoch. Chcem zdôrazniť, že aj cisársky rez je pôrod. Mnoho žien sa cíti menejcenne, majú pocit, že zlyhali, ak pôrod skončil sekciou. Hľadajú vinníka v zdravotníkoch, v sebe. Vinník nemusí byť žiadny, niekedy to tak prosto je. Pôrod je nepredvídateľný a keby bol taký jednoduchý, tak by samotný odbor pôrodníctvo vôbec nemusel existovať. Ste úžasné mamy bez ohľadu na to, či ste porodili cez vagínu alebo cez otvor v bruchu. Ako uviedla klinická psychologička a psychoterapeutka Mgr. Zuzana Navrátilová PhD., ktorá sa venuje matkám na pôrodníckom oddelení, je dôležité addressing these feelings. Nikto, kto rodí cisárskym rezom, by nemal mať pocity viny, pretože hlavné je, aby matka a dieťa boli v poriadku. Preto je po pôrode nutné sa poriadne opečovať.
Financovanie cisárskeho rezu
Plánovaný aj neplánovaný cisársky rez u nás plne hradí zdravotná poisťovňa. Mamičky si v niektorých nemocniciach priplácajú iba nadštandardné služby, ako napríklad samostatnú izbu.
Na záver, cisársky rez je bezpečná a často nevyhnutná operácia, ktorá zachraňuje životy matiek a detí po celom svete. Súčasná medicína ponúka široké spektrum možností, od plánovaného zákroku v pokoji až po urgentné riešenia v kritických situáciách. Dôležité je, aby každá žena bola plne informovaná o všetkých aspektoch pôrodu a aby sa jej rozhodnutia rešpektovali, vždy s ohľadom na zdravie a bezpečnosť jej a jej dieťaťa.