Každý rodič si predstavuje, že jeho potomok bude zdravý fyzicky, s primeraným psychomotorickým vývinom a najlepšími možnosťami pre úspešné pracovné zaradenie v budúcnosti. „Nie každé dieťa má však takéto šance, hoci pri narodení sa zdá, že jeho zdravotný stav nie je ohrozený nepriaznivou prognózou,“ ako uvádza doc. MUDr. Darina Chovancová, CSc., prednostka Novorodeneckej kliniky M. Zrod nového života je jedinečný okamih, ktorý je výsadou žien. Napriek tomu, že ide o biologicky prirodzený dej, pôrod nie je bez rizík. V modernej medicíne sa čoraz viac hovorí o takzvanom pôrodnom traumatizme, teda o poraneniach, ktoré môžu postihnúť matku alebo novorodenca. Cieľom tohto článku je poskytnúť komplexný pohľad na pôrodné poranenia novorodencov, ich príčiny, diagnostiku, prevenciu a možnosti ošetrenia.
Pôrod ako prirodzený, no rizikový proces
Profesor Jozef Záhumenský, prednosta II. MUDr., prehlásil, že "V súčasnej dobe sa pozeráme na pôrod stále ako na prirodzený dej". Profesor Záhumenský však upozornil, že aj pri nízkorizikovej tehotnosti nie je možné presne predpovedať, ako sa pôrod vyvinie. Vysvetlil, že "80 % zdravých žien nepotrebujú vôbec lekára, môžu porodiť doma, ale 5 % je vážne ohrozených a my dopredu nevieme, ktoré to budú". Analýza desiatich miliónov pôrodov v USA potvrdila, že až v 29 % prípadov nízko-rizikových tehotných žien vznikli počas pôrodu neočakávané komplikácie. Pôrod patrí medzi vysoko rizikovú etapu v živote dieťaťa.
Pôrod má tri klasické fázy: otváraciu, vypudzovaciu a pôrod placenty. Profesor pripomenul aj štvrtú fázu - prvé dve hodiny po pôrode, keď sa monitoruje zdravotný stav rodičky. Pôrod ľudského mláďaťa je kompromisom medzi veľkou hlavou na strane plodu a malou panvou na strane matky. Pôrodné cesty delíme na tvrdé a mäkké. Tvrdé pôrodné cesty tvorí panva, zatiaľ čo mäkké tvorí krčok maternice, pošva a hrádza. Už názov napovedá, že mäkké pôrodné cesty sú menej odolné ako tvrdé. Pokiaľ je panva priúzka, plod neprejde. Ale pri mäkkých pôrodných cestách si môže dieťa urobiť svoju cestu. Isté drobné poranenia krčka vznikajú pri každom pôrode, preto krčok maternice u ženy, ktorá porodila, vyzerá inak. Malé ruptúry (trhliny) do cca 1 až 2 cm nemusíme šiť, pokiaľ nekrvácajú, no ruptúra krčka maternice však môže krvácať intenzívne.
Čo je pôrodný traumatizmus?
Pôrodný traumatizmus je poranenie matky alebo novorodenca pri pôrode. "Zranenia novorodenca pri pôrode je skupina poškodení, ktoré vznikajú účinkom mechanických síl počas pôrodu (tlak, kontrakcie, ťah a točenie)." Ak na plod nadmerne pôsobia fyzikálne vplyvy, môže dôjsť k poraneniu mäkkých častí, kostí alebo vnútorných orgánov plodu. Profesor Záhumenský s humorom poznamenal, že "čítal som aj kazuistiku, že pôrodník si pri pôrode zlomil ruku." Vážne treba brať poranenia matky, najmä poranenia steny pošvy a hrádze, ktoré sú bežné, ale ak sú správne ošetrené, nezanechávajú následky. Aj keď pôrodné poranenia môžu viesť k bolestivému pohlavnému styku, problémom s močením alebo so stolicou, väčšina sa upraví do roka. Profesor Záhumenský informoval, že "zistili sme, že 19 % žien malo po pol roku po pôrode bolesti pri pohlavnom styku, najmä po nástrihu hrádze". Príčiny však nie sú výlučne fyzické - dojčenie môže ovplyvniť hladiny hormónov a spôsobiť suchosť pošvy.
V dnešnej dobe, vzhľadom na zlepšujúcu sa starostlivosť pôrodníkov a dostupnosť vyšetrovacích techník, sa znížil počet ťažkých pôrodných poranení. Ľahké poranenia sa nedajú úplne eliminovať.
Kedy je nutný cisársky rez a nástrih hrádze?
Nie vždy sa dá pôrod viesť prirodzenou cestou. Profesor Záhumenský objasnil, že "máme dve veľké skupiny cisárskych rezov - plánované a akútne, ktoré vzniknú počas pôrodu, keď zistíme, že je ohrozené dieťa alebo matka". Medzi najčastejšie príčiny patrí priečna poloha plodu, poruchy placenty, alebo takzvaná fetálna intolerancia pôrodu. Upozornil však aj na možné poranenia pri cisárskom reze - porezanie dieťaťa nástrojmi sa môže vyskytnúť v 3 % prípadov.
Nástrih hrádze (epiziotómia), kedysi považovaný za preventívne opatrenie, dnes už podľa profesora Záhumenského nie je prevenciou poranenia zvierača konečníka. "Dáta sú jednoznačné, epiziotómia nie je prevencia poranenia," zdôraznil profesor. Európska asociácia perinatálnej medicíny uznáva len tri dôvody pre jej vykonanie: urgentné ukončenie pôrodu, použitý operačný zákrok a predchádzajúce poranenie zvierača konečníka.
Rizikové faktory pôrodného traumatizmu
"Nezrelosť a nízka pôrodná hmotnosť patria medzi rizikové faktory nepriaznivej prognózy." Zranenia novorodenca sú nebezpečnejšie u nedonosených detí. Pôrodné poranenia sa môžu kombinovať s nedostatkom kyslíka a konečný stav novorodenca je vážnejší. Rizikové faktory pre vznik pôrodných poranení zahŕňajú široké spektrum okolností. Medzi ne patria:
- Nezrelý plod: Nezrelý plod je náchylnejší na poranenia.
- Pôrod koncom panvovým: Pri pôrode koncom panvovým je hlavička dieťaťa vystavená väčšiemu tlaku, čo môže viesť k poraneniam.
- Operatívny/inštrumentálny pôrod: Použitie klieští alebo vákuumextraktora môže zvýšiť riziko poranení hlavy.
- Pôrod veľkého plodu: Novorodenci s vyššou hmotnosťou môžu byť náchylnejší na poranenia v dôsledku väčšieho tlaku a ťahu počas pôrodu.
- Kefalopelvický nepomer: Ak je hlavička dieťaťa príliš veľká na prechod cez panvu matky, môže dôjsť k poraneniam.
- Prekotný pôrod: Zrýchlený pôrod, ktorý trvá menej než dve hodiny, skracuje sa prvá doba pôrodná a môže zvýšiť riziko poranení v dôsledku rýchleho a nekontrolovaného prechodu dieťaťa cez pôrodné cesty.
- Dystokia ramienok: Ide o stav, kedy sa ramená dieťaťa zaseknú za lonovou kosťou v pôrodných cestách, čo si vyžaduje použitie špecifických manévrov a môže zvýšiť riziko poranení.
- Abnormálne polohy plodu: Nesprávna poloha dieťaťa v maternici môže viesť k ťažkostiam počas pôrodu a zvýšiť riziko poranení.
- Vrodené vývinové poruchy plodu.
- Anomálie panvových kostí matky.
- Nízka postava matky.
- Predĺžený a sťažený pôrod: Dlhotrvajúci pôrod môže viesť k zvýšenému tlaku na hlavičku dieťaťa a zvýšiť riziko poranení.
- Akékoľvek ochorenie vnútrobrušných orgánov: Spôsobujúce zväčšenie orgánu (napr. cysta, nádor a iné), poruchy zrážanlivosti krvi.
Samotné faktory, ktoré ohrozujú dieťa v maternici, môžu súvisieť s funkciou placenty. Do úvahy však prichádzajú aj genetické, infekčné a metabolické príčiny, a v približne 20 % je dokonca príčina neznáma.
Neurologické a vývinové následky pôrodného traumatizmu
Niektoré pôrodné traumatizmy môžu mať dlhodobé následky na neurologický a psychomotorický vývin dieťaťa. Pochopenie základných oblastí vývoja a možných porúch je kľúčové.
Základné oblasti vývinu dieťaťa
Schopnosti dieťaťa sa vyvíjajú v niekoľkých základných oblastiach.
- Jemná a hrubá motorika: Toto zahŕňa ovládanie malých svalových skupín v oblasti ruky, napríklad úchop predmetov a manipulácia s nimi, a veľkých svalov pre pohyby tela, ako sed, chôdza, neskôr skákanie, jedenie, obliekanie a hygienické návyky.
- Rozvoj reči a schopnosť komunikácie: Táto oblasť sa začína džavotom, vyslovovaním slabík, schopnosťou porozumieť a správne používať slová.
- Kognitívne schopnosti: Sem patrí schopnosť učiť sa, rozmýšľať a riešiť úlohy. Dieťa spočiatku objavuje svet okolo seba najmä prostredníctvom zraku, sluchu a hmatu.
- Sociálne a emocionálne schopnosti: Toto zahŕňa schopnosť komunikovať s inými ľuďmi, vyjadrenie a ovládanie svojich emócií.
Hoci jednotlivé míľniky vo vývoji dojčiat môžu mať určitú variabilitu, ak dieťa nedosiahne predpísané schopnosti v jednotlivých prelomových vývinových štádiách, hovoríme o psychomotorickej retardácii (PMR). Psychomotorická retardácia (PMR) nie je vždy spojená s mentálnou retardáciou. Ak má dieťa vo veku tri až päť rokov na základe psychomotorických testov podpriemerné intelektové schopnosti, hovoríme o mentálnej retardácii. Býva aj deficit v niektorých z uvedených adaptívnych schopností: komunikácia, sebestačnosť, sebakontrola, sociálne a medziľudské schopnosti, organizácia práce, voľného času, bezpečnosť a vzdelávanie.
Príčina mentálnej retardácie je rôznorodá, vzniká na podklade vnútorných alebo vonkajších faktov, z časového hľadiska pred pôrodom, počas pôrodu alebo v priebehu života. Z hľadiska prognózy sú zaujímaví aj pacienti s poruchami autistického spektra. V ich prípade ide o narušenie komunikácie, sociálnej interakcie s obmedzenými, často stereotypnými vzorcami správania, záujmov a aktivít. Autistické rysy majú aj mnohí s mentálnou retardáciou alebo genetickými syndrómami.
Hypoxia a asfyxia: Ohrozenie mozgu
Väčšina novorodencov sa z hypoxického inzultu veľmi rýchle spamätá. Prerušenie krvného zásobenia a nedostatok kyslíka pre mozog dieťaťa môžu však znamenať aj zvýšené riziko perinatálnej asfyxie (dusenie z nedostatku vzduchu), ktorá môže spôsobiť poškodenie neurónov s rozvojom hypoxicko-ischemickej encefalopatie s nepriaznivou prognózou dieťaťa. Výskyt asfyxie sa vo vyspelých krajinách odhaduje asi na 1,6 prípadov na tisíc pôrodov. Terapeutická hypotermia, ktorá je dostupná aj v našich špecializovaných centrách, zlepšila prežívanie týchto detí a zvýšila ich šancu na dobrý psychomotorický vývin bez neurologických následkov.
Detská mozgová obrna (DMO)
Samostatnú kapitolu predstavuje detská mozgová obrna. Za detskú mozgovú obrnu (DMO) sa považuje skupina trvalých porúch hybnosti a držania tela, vedúcich k obmedzeniu činnosti. V mnohých prípadoch sa pridávajú aj senzorické poruchy. Vznikajú na podklade neprogredujúceho postihnutia vyvíjajúceho sa mozgu plodu a dieťaťa. Ide o poškodenie mozgu, ktoré je najčastejšou príčinou postihnutia detí. Ako sme už spomínali, DMO je ochorenie, ktoré postihuje hybnosť, ovplyvňuje aj mentálny vývoj a zmyslové orgány. Epilepsia sa pridružuje v 20 až 40 % prípadov. Rozvinutý obraz DMO pozorujeme vo veku minimálne 12 mesiacov.
Príčiny vzniku DMO sú v poslednom období predmetom prehodnocovania. Medzi rizikové faktory vzniku DMO patria v 40 až 60 % nezrelosť a rastová retardácia plodu, asfyxia a pôrodný traumatizmus v 25 až 30 %, perinatálne infekcie, cerebrálny infarkt, chromozómové anomálie a vrodené metabolické poruchy tvoria asi 5 až 10 %. Mnoho takto postihnutých detí sa narodí bez identifikovanej príčiny - ide pravdepodobne o genetické vplyvy. Podľa najnovších vedeckých odhadov až 30 % DMO vzniká na podklade genetických a epigenetických faktorov. Komplikácie vyplývajúce z nezrelosti, ako je krvácanie a poruchy prekrvenia spojené s hypoxiou v mozgu, nedostatočná výživa, infekcie, zmyslové poruchy, to všetko môže spôsobiť DMO, deficit v oblasti kognitívnych schopností, ale aj poruchy pozornosti s hyperaktivitou. Zvýšené prežívanie predčasne narodených detí pred ukončeným 37. týždňom tehotnosti a detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou pod 2500 g viedlo k nárastu DMO.
DMO sa môže týkať rovnako donosených, ako aj nedonosených detí. Dôsledky sú však rôzne. Zobrazenie mozgu pomocou magnetickej rezonancie (MRI) je vhodným pomocníkom pri hodnotení závažných zmien na mozgu z prognostického hľadiska v súvislosti s DMO. Závažnejšie zmeny v zmysle periventrikulárnej lézie bielej hmoty mozgu možno spoľahlivo zachytiť pomocou MRI v termíne pôrodu nedonoseného dieťaťa, respektíve ak je dieťa donosené, lézie v hypotalame a bazálnych gangliách po asfyxii sa dajú zachytiť na piaty či šiesty deň po pôrode.
Formy DMO a ich prejavy
Podľa neurologickej klasifikácie DMO delíme na spastické formy (kvadru-, hemi-, diparézy), dystonicko-dyskinetické a ataktické.
- Kvadruparetická forma DMO: V prípade donosených detí po asfyxii alebo pri vrodených chybách mozgu vzniká kvadruparetická forma DMO. Prejavuje sa najzávažnejším postihnutím, obvod hlavy sa nezväčšuje, pridávajú sa zmyslové chyby a motorický vývin stagnuje. Dieťa nechodí, nehovorí, chýba mu schopnosť úchopu na rukách a vyvíja sa kvadruspasticita, častá je epilepsia.
- Spastická hemiplégia: Deti so spastickou hemiplégiou majú závažnejšie postihnutie v oblasti manuálnych funkcií.
- Spastická diplégia: Hrubú motoriku majú narušenú deti so spastickou diplégiou. V prípade nedonosených detí je častá spastická diparéza. Jej ľahká forma môže viesť k minimálnym problémom vo vývoji motoricky, manuálne schopnosti a mentálny vývoj bývajú v pásme priemeru. Pri spastickej diparéze závažného stupňa s postihnutím dolných končatín dieťa nechodí, zaostávajú aj manuálne funkcie, reč a mentálny vývin. Môže byť postihnutie zraku v zmysle retinopatie, strabizmu až refrakčných chýb.
- Diskinetická DMO: Spája sa s problémami v oblasti hrubej motoriky, ako aj manuálnymi schopnosťami.
Porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD)
V prípade predčasne narodených detí napríklad v dôsledku menšieho objemu mozgu dochádza k zníženiu kognitívneho skóre alebo k vzniku ADHD. Ľahká mozgová dysfunkcia bol termín, ktorým sa v minulosti označovali ľahšie poruchy funkcie mozgu, ktoré sa prejavujú poruchami pozornosti, schopnosti sústrediť sa, nadmernou roztržitosťou, ale aj poruchami pamäti a myslenia, poruchami reči, impulzívnosťou, citovou labilitou. V novšej literatúre sa tento neurovývojový syndróm označuje ako ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder - porucha pozornosti s hyperaktivitou, respektíve hyperkinetická porucha, HKP). Rozlišujeme typy: hyperkineticko-impulzívny, typ s poruchou pozornosti a kombinovaný typ. V literatúre sa výskyt v školskej populácii uvádza v prípade 3 až 5 % detí. Chlapci majú výraznú prevahu vo všetkých vekových kategóriách. Netýka sa však len detí, ale niektoré prejavy sa vekom môžu zmierniť, pričom v dospelosti môžu vzniknúť iné prejavy ako vnútorný nepokoj, neschopnosť dodržať časový plán, zabúdanie, emočná labilita s rýchlym striedaním nálad. ADHD v prípade dospelých a adolescentov zvyšuje riziko zneužívania návykových látok.
Typy pôrodných poranení novorodenca
Pri pôrode sa stretávame najčastejšie s týmito poraneniami: modrinami a pomliaždením kože a podkožia, poranením mäkkých častí hlavy a krku, poranením hlavových a periférnych nervov, poranením kostí, poranením vnútorných orgánov a poškodením centrálneho nervového systému. Profesor Záhumenský poznamenal, že "žiadny dospelý by neprežil pôrod. Novorodenec je na to perfektne prispôsobený." Napriek tomu sa môžu vyskytnúť rôzne typy poranení.
Poranenia kože a mäkkých tkanív hlavy a krku
Tieto poranenia vznikajú pri komplikovanom pôrode novorodenca a sú najčastejšie.
- Modriny a pomliaždenie kože a podkožia: Často sú prítomné petéchie, čo sú drobné krvné výronky do kože veľkosti vpichu po špendlíku. Najčastejšie vznikajú na hlavičke. Petéchie sa vstrebú do 3 dní.
- Caput succedaneum (pôrodný nádor/opuch): Vyskytuje sa najčastejšie a je to nezávažná komplikácia. Ide o difúzne presiaknutie a opuch mäkkých tkanív vedúcej časti hlavičky počas pôrodu. Opuch prekrýva lebečné švy. Vzniká ihneď po narodení, je mäkký, pologuľovitý. Charakteristickým znakom je, že opuch prekračuje lebečné švy a stredovú čiaru hlavy. Opuch je mäkký na dotyk a môže byť jemne stlačiteľný. Postihnutá oblasť môže byť sfarbená do modra alebo fialova v dôsledku nahromadenia tekutiny a mierneho krvácania pod kožou. Caput succedaneum na rozdiel od kefalhematómu nezahŕňa krvácanie. Ide o nahromadenie tekutiny (edém) pod kožou hlavy novorodenca, ku ktorému dochádza v dôsledku tlaku na hlavičku počas pôrodu. Liečba nie je nutná, lebo opuch sa vstrebe do niekoľkých dní, zvyčajne za 1 až 2 týždne. Príčinami sú tlak vyvíjaný na hlavičku novorodenca počas prechodu cez pôrodný kanál, prolongovaný pôrod, použitie pôrodných nástrojov (vákuový extraktor alebo kliešte), nesprávna poloha plodu alebo predčasný či predĺžený odtok plodovej vody.
- Kefalhematóm: Je krvácanie pod okosticu kostí lebečného krytu, konkrétne zakrvácanie pod periost lebky (t.j. zakrvácanie z vonkajšej strany lebky). Vzniká väčšinou v temennej oblasti hlavičky. Pri pohmate hmatáme tekutinu pod kožou v oblasti lebečnej kosti. Svojou veľkosťou nikdy nepresahuje lebečné švy (spoje medzi jednotlivými kosťami lebky). Je to preto, lebo neprekračuje hranice lebečnej kosti, keďže vzniká pod jej obalom a kosti u novorodenca ešte nie sú zrastené. Najčastejšie vzniká na temennej kosti, menej často na záhlaví. Kefalhematóm vyzerá ako opuch, hrča na hlavičke, na pohmat je mäkký a presne ohraničený. Neobjaví sa ihneď po pôrode, ale ukáže sa postupne po niekoľkých hodinách až 2-3 dňoch od pôrodu. Koža nad ním nie je farebne zmenená, nie je viditeľná žiadna modrina, pretože krv je vyliata pod obalom kosti, nie pod kožou. Príčinou vzniku kefalhematómu je poškodenie cievok medzi kosťou a jej obalom (periostom). Vzniká napríklad pri rýchlom pôrode, nešetrnom vypudzovaní bábätka (napr. tlačení na brucho počas pôrodu), ťažkom pôrode, najmä pri použití pôrodníckych klieští či „zvonu“ - vákuumextraktora. Presný mechanizmus vzniku kefalhematómu nie je jednoznačne objasnený, predpokladá sa vplyv opakovaného tlaku panvy matky na hlavičku dieťatka počas nepostupujúceho pôrodu a mechanické poranenie spôsobené kliešťami alebo vákuumextraktorom. Kefalhematóm nie je krvácanie do mozgu. Zakrvácanie sa v prípade kefalhematómu nachádza nad kosťou. Znamená to, že od mozgu je oddelený kosťou a pevnými mozgovými obalmi, takže mozog je dôkladne chránený. Nemusíte mať obavy, že bábätko je priamo ohrozené na živote. Mizne v priebehu 1-6 týždňov až 3 mesiacov bez potreby liečby. V drvivej väčšine prípadov dôjde k vymiznutiu kefalhematómu bez komplikácií. Problémom je, ak nedochádza k rýchlemu vstrebávaniu, pretože už po 1-2 týždňoch môže okraj kefalhematómu kalcifikovať. Ak kalcifikuje celý kefalhematóm, vzniká na hlavičke tvrdý hrbol, ktorý sa už nevstrebe, a je nutné chirurgické riešenie. Táto komplikácia je však veľmi zriedkavá. Názory lekárov na prepichnutie a odsávanie kefalhematómu sa líšia - niektorí ju volia po 3 týždňoch, iní skôr, niektorí vôbec nie sú jej fanúšikmi z dôvodu možného zavlečenia infekcie a komplikácií. Najčastejšou komplikáciou kefalhematómu je novorodenecká žltačka, dôvodom je rozpad nahromadených krviniek, pričom hemoglobín z nich sa odbúrava na bilirubín.
- Subkonjunktiválne krvácanie: Je krvácanie pod spojovku oka, ktoré obvykle nevyžaduje liečbu.
- Torticollis: Je stočenie hlavičky do jednej strany na základe krvácania do svalu kývača hlavy (musculus sternocleidomastoideus), kedy dôjde k jeho stiahnutiu. Dieťa neudrží hlavičku v strednej polohe. Vyskytuje sa pri traumatickom pôrode alebo pri abnormálnej polohe v maternici. Pri torticolis je veľmi dôležitá rehabilitácia, ktorú vedie detský neurológ, pretože hrozí trvalé stiahnutie svalu a rôzne deformity lebky. Nález môže byť viac alebo menej závažný, pričom pri ťažšom postihnutí je úplne obmedzené otočenie hlavy do opačnej strany od vynútenej polohy. Takýto stav bez liečby môže viesť k závažným deformitám hlavy a krku. Poranenie vzniká v dôsledku zvýšeného ťahu alebo tlaku na priebeh nervu počas pôrodu.
Poranenia hlavových a periférnych nervov
Účinkom mechanických síl môže dôjsť aj k poraneniu nervov. Tieto poranenia sú však veľmi vzácne.
- Paréza nervus facialis (obrna tvárového nervu): Vyskytuje sa pri kliešťovom pôrode. Rozlišujeme centrálnu a periférnu parézu. Pri periférnej obrne dochádza k miestnemu tlaku na nerv, alebo k jeho prerušeniu. Na postihnutej strane je viečko trvale otvorené, ústny kútik je poklesnutý a pri kriku je typický asymetrický plač. Krvácanie do mozgu spôsobuje centrálnu obrnu. Klinický obraz je ten istý ako u periférnej obrny len na opačnej strane, kde je krvácanie. Liečba je konzervatívna, keďže do 1. roku života sa funkcia nervu zvyčajne upraví spontánne.
- Paréza brachiálneho plexu (ramenného pletenca): Plexus brachialis je zväzok nervov, ktoré inervujú hornú končatinu. So zdokonalením pôrodníckych techník v posledných rokoch sa výskyt tohto poranenia značne znížil. Poranenie ramenného pletenca môže mať rôzne stupne závažnosti - od najmenej závažnej neuropraxie (prechodná porucha funkcie nervu po jeho pomliaždení, zakrvácaní a pod.) až po kompletnú neurotmézu (úplné prerušenie nervu). Rizikovými faktormi pre poranenie brachiálneho plexu sú predĺžený a sťažený pôrod, pôrod koncom panvovým, ťažkosti s pôrodom ramienok, pôrod novorodenca, ktorý je veľký, hypotonický alebo má nedostatok kyslíka a pôrod ukončovaný kliešťami alebo vákuumextraktorom. Rozlišujeme:
- Horný typ obrny (Duchennův-Erbův): Je to najčastejší typ (60-90%). Poranenie je v rozsahu krčných stavcov C5-C6. Príčinou obrny je krvácanie, opuch alebo prerušenie nervov, ktoré sa nachádzajú v plexus brachialis. Horná končatina je bez pohybu, natiahnutá a otočená dovnútra, pohyblivosť prstov je zachovaná, čiže dá sa vybaviť úchopový reflex.
- Dolný typ obrny (Klumpkeho): Táto obrna je vzácnejšia a vyskytuje sa väčšinou s obrnou horného typu. Poranenie je v rozsahu krčných a hrudných stavcov C8-Th1. Postihnutá je celá končatina, vrátane prstov.
- Liečba poranení ramenného pletenca spočíva v imobilizácii končatiny pritiahnutej k hrudníku, aby sa obmedzil pohyb v ramene po dobu 2 - 4 týždňov a následnej cielenej pasívnej rehabilitácii.
- Poranenie bráničného nervu (nervus phrenicus): Je spôsobené poranením koreňa 4. a 5. krčného nervu a často býva spojené s poranením ramenného pletenca. Dochádzalo k nemu najmä pri pôrodoch koncom panvovým. Bráničný nerv inervuje bránicu a umožňuje jej stiahnutie pri dýchacích pohyboch. Jeho poškodenie sa preto prejavuje najmä dýchacími ťažkosťami s cyanózou (premodrávaním) a opakovanými ochoreniami pľúc. Diagnózu potvrdí röntgen alebo ultrasonografické vyšetrenie bránice, kde vidíme jej ochrnutie (väčšinou iba jednostranné - t.j. polovice bránice).
Poranenia kostí
- Zlomenina kľúčnej kosti: Je najčastejšia zlomenina, ktorá je spojená s pôrodným traumatizmom. Vzniká pri komplikovanom pôrode ramienok, pri vztýčených ručičkách pri anomálnych polohách alebo pri polohe koncom panvovým. K zlomenine príde najčastejšie v strednej tretine kľúčnej kosti, pričom u väčšiny detí je bez posunu. Pohyb ručičky je obmedzený, niekedy je prítomný opuch a pri vyšetrení počuť krepitáciu, praskanie nad kľúčnou kosťou. Zvyčajne nevyžaduje žiadnu liečbu. V terapii sa doporučuje šetrenie končatiny a jej fixácia, v niektorých prípadoch je vhodné znehybniť končatinu plienkou prišpendlenou o postieľku alebo špeciálnym obväzom.
- Zlomeniny dlhých kostí (stehennej a ramennej): Sú prejavom hrubého násilia a dnes sa takmer nevyskytujú.
- Zlomeniny lebky: Vyskytujú sa zriedkavo a vo väčšine prípadov ide o pozdĺžne praskliny lebky vznikajúce súčasne s kefalhematómom. Tieto pozdĺžne praskliny nevyžadujú žiadnu špecifickú liečbu, zhoja sa spontánne, je však nutné ďalšie vyšetrenie dieťatka (röntgen, počítačová tomografia) na vylúčenie pridruženého vnútrolebečného zakrvácania. Približne u 5 - 25% detí môže súčasne s kefalhematómom vzniknúť aj prasklina lebky, práve preto by dieťa s kefalhematómom malo byť vždy vyšetrené špecializovaným lekárom. Zriedkavo sa vyskytujú takzvané vpáčené zlomeniny lebky, kedy sa časť kosti lebky vtlačí dovnútra.
Poranenia vnútorných orgánov
K poraneniu orgánov v dutine brušnej dochádza našťastie veľmi zriedkavo. Rizikovým faktorom je akékoľvek ochorenie vnútrobrušných orgánov spôsobujúce zväčšenie orgánu (napr. cysta, nádor a iné), poruchy zrážanlivosti krvi alebo pôrod koncom panvovým.
- Ruptúra pečene a sleziny: Ide o natrhnutie týchto orgánov. Je to vždy život ohrozujúci stav, ktorý si vyžaduje chirurgické riešenie. Najčastejšie býva poranená pečeň, slezina, obličky alebo nadobličky. Klinicky sa poranenie prejaví zakrvácaním do orgánu, pod puzdro orgánu alebo prevalením krvácania do dutiny brušnej, v prípade poranenia obličky môžeme pozorovať prímes krvi v moči.
- Krvácanie do nadobličiek: Diagnostikuje sa pomocou ultrasonografie a predispozičnými faktormi sú trauma, stres a hypoxia.
- Torzia semenníka: Je pretočenie semenníka a prerušenie prívodu krvi do tohto orgánu. Súčasťou liečby je okamžitá operácia s cieľom odstrániť torziu a obnoviť prietok krvi. Ak bunky odumreli, odstraňuje sa celý semenník.
Poškodenie centrálneho nervového systému
- Intrakraniálne krvácanie: Je vnútrolebečné krvácanie, ktoré vzniká mechanickým zaťažením počas pôrodu. Krvácanie centrálneho nervového systému je u donoseného novorodenca zriedkavé. Mozog má na povrchu tri obaly - pleny, ktoré ho chránia. Tvrdá plena je vonkajšia vrstva, ktorá vystiela lebečnú dutinu. Pavúčnica je mäkká plena, ktorá tvorí stredný obal, a pod ktorou sa nachádza cievami prepletená cievnatka.
- Epidurálne krvácanie: Vzniká, ak vznikne krvácanie medzi tvrdou blanou mozgu a lebkou.
- Subdurálne krvácanie: Krvácanie medzi tvrdou blanou a pavúčnicou označujeme ako subdurálne krvácanie. Býva dôsledkom nadmerného stláčania a deformácie hlavičky počas pôrodu. Rizikovými faktormi pre vznik subdurálneho zakrvácania sú pôrod koncom panvovým a kliešťový pôrod.
- Subarachnoidálne krvácanie: Je krvácanie medzi mozogom a pavúčnicou. Ak už k nemu príde, najčastejším typom býva subarachnoidálne zakrvácanie, ktoré má väčšinou benígny priebeh a nevyžaduje špecifickú liečbu.
- Charakteristické prejavy krvácania sú vyklenutá fontanela, zástava dýchania, kŕče, ostrý plač a nedostatočná schopnosť piť. Často je prítomná aj anémia. Krvácanie môže vzniknúť aj v oblasti mozočku.
- Poranenie miechy: Patrí medzi závažné poranenie, ktoré môže viesť až k zlyhaniu životných funkcií dieťaťa. Najťažšie následky majú poranenia predĺženej miechy a hornej krčnej miechy. Tieto poranenia sú väčšinou dôsledkom prílišného natiahnutia miechy pri pôrode, napríklad v dôsledku neprimeraného záklonu hlavičky.
Diagnostika a liečba pôrodných poranení a ich následkov
Diagnostika DMO spočíva predovšetkým v hodnotení klinických prejavov. Základom sú anamnéza a neurologické vyšetrenie, v prvom roku života však stanovenie diagnózy DMO nie je jednoduché. Zobrazovacie metódy môžu zachytiť vrodené chyby mozgu už prenatálne, po narodení sú z hľadiska prognózy významné hlavne zmeny svedčiace pre poškodenie bielej hmoty mozgu, kôry mozgu a jeho podkôrových štruktúr. Pri nevyjasnených príčinách prichádzajú do úvahy špeciálne genetické a metabolické vyšetrenia. Caput succedaneum je klinická diagnóza, ktorá zvyčajne nevyžaduje ďalšie zobrazovacie alebo laboratórne testy. Pri prirodzenom pôrode je bežná zlomenina kľúčnej kosti alebo takzvaný pôrodný nádor - neškodný opuch na hlavičke, ktorý zmizne do niekoľkých dní. Závažnejšie prípady, ako poranenie brachiálneho plexu, si vyžadujú chirurgický zákrok. „Našťastie ide o extrémne zriedkavé poranenia,“ dodal profesor Záhumenský.
DMO nie je možné vyliečiť, ale vhodnými intervenciami je možné zlepšiť funkčné schopnosti jedinca. Liečba je komplexná - zameriava sa nielen na pohybový aspekt, kde sa využíva fyzioterapia, botulotoxín, ortopedická liečba, ale aj na zrak, sluch, stomatologickú starostlivosť, liečbu bolesti, rozvoj reči a vzdelávanie. Tieto stavy si vyžadujú včasnú diagnostiku a zapojenie celej rodiny do rôznych foriem stimulácie a fyzioterapie. Do jedného roka je potrebná pravidelná rehabilitácia, aby sa pri poruchách hybnosti predišlo skráteniu svalov a poruche rastu kostí. Pri liečbe je potrebná multidisciplinárna spolupráca lekárov, psychológov, pedagógov, rodičov a samotných detí. U nás sa najčastejšie využívajú dve metódy - Bobathova a Vojtova. Bobathov koncept sa zameriava na neurovývojové poruchy, Vojtova aktivačná metóda podporuje nácvik správnych pohybov prostredníctvom reflexného cvičenia. Uzdravenie pri DMO nie je možné.
Prevencia a podpora šetrného pôrodu
Pre zabezpečenie šetrného pôrodu je dôležité nezasahovať do pôrodu bezdôvodne a rešpektovať prirodzené tempo. „Keď veľmi urýchľujeme prvú dobu pôrodnú, môže sa pretrhnúť krčok maternice,“ upozornil profesor Záhumenský. Tiež odporúča, aby si žena vybrala polohu, ktorá jej najviac vyhovuje, a začala tlačiť až vtedy, keď cíti potrebu. Psychické nastavenie ženy a prítomnosť blízkej osoby hrajú kľúčovú úlohu. „Žena nemá byť pri pôrode osamelá,“ zdôraznil profesor Záhumenský.
Typy poranení pri pôrode | Vysvetlenie bežných typov
tags: #porodny #traumatizmus #novorodenca