Neplodnosť sa stáva čoraz častejším problémom, ktorý postihuje mnoho párov. Riešením je často umelé oplodnenie (In Vitro Fertilization - IVF), medicínsky postup asistovanej reprodukcie, pri ktorom dochádza k oplodneniu vajíčka spermiou mimo tela ženy. Tento proces zahŕňa získanie zrelých vajíčok z vaječníkov ženy a ich následné oplodnenie v laboratóriu. Oplodnené vajíčko, známe ako embryo, sa potom prenesie do maternice. IVF cyklus zvyčajne trvá približne tri týždne, no niekedy môže byť rozdelený na viacero častí, čo predlžuje celkový časový rámec.
Vzhľadom na špecifickú povahu liečby neplodnosti a individuálne potreby párov sa mnohí obracajú na možnosti liečby v zahraničí, a to aj v krajinách ako Taliansko. Avšak úhrada takýchto zákrokov zdravotnou poisťovňou je komplexnou záležitosťou, ktorá podlieha prísnym pravidlám a legislatíve. Tento článok poskytuje komplexný prehľad o podmienkach preplatenia IVF v kontexte cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v Európskej únii, Európskom hospodárskom priestore a Švajčiarsku, so zameraním na možnosti úhrady a relevantné postupy pre pacientov.
Asistovaná reprodukcia: Riešenie pre páry s problémami s počatím
Asistovaná reprodukcia (AR) predstavuje lekársku pomoc párom, ktoré majú ťažkosti s otehotnením. Ide o akýkoľvek medicínsky zásah, ktorý napomáha rozmnožovaniu ľudí. Medzi metódy asistovanej reprodukcie patria rôzne výkony spojené s mimotelovým oplodnením, ako napríklad in vitro fertilizácia (IVF) a embryotransfer (ET), intrauterinná inseminácia (IUI), intracytoplazmatická injekcia spermie (ICSI) a iné. Najčastejšie používanou metódou AR je IVF + ET, pričom z mikromanipulačných techník sa bežne využíva ICSI.
Na Slovensku má problém s počatím dieťaťa bez pomoci medicíny 15 až 20 % párov. Príčiny neplodnosti sú rôznorodé a často sa vzájomne prelínajú. Štatistiky ukazujú, že približne u 30 % párov je za neplodnosť zodpovedná žena, u ďalších 30 % muž, u 25 % obaja partneri a u 15 % párov je príčina nejasná. V procese liečby neplodnosti môže pomôcť zmiernenie životného tempa, eliminácia stresu, špeciálne cviky, úprava stravovacích návykov, sledovanie kvality cervikálneho hlienu a cielená hormonálna liečba.
Cezhraničná zdravotná starostlivosť v Európskej únii a jej mechanizmy
Pacienti, ktorí zvažujú podstúpenie liečby IVF v inom členskom štáte EÚ, ako je napríklad Taliansko, majú možnosť využiť mechanizmy cezhraničnej zdravotnej starostlivosti. Od 1. októbra 2013 má poistenec možnosť vycestovať za zdravotnou starostlivosťou do iného členského štátu EÚ. Existujú dva hlavné prístupy k úhrade cezhraničnej zdravotnej starostlivosti:
- Plánovaná zdravotná starostlivosť s predchádzajúcim povolením (tzv. formulár S2): Tento systém platí pre verejných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v krajine ošetrenia a nepokrýva súkromné ošetrenia. Požiadať o predchádzajúce povolenie je nevyhnutné v prípade, že sa chcete podrobiť zákroku, ktorý si vyžaduje špecializovanú infraštruktúru, alebo ide o liečbu, ktorá je uvedená vo Vyhláške č. 341/2013 Z. z. Ak poisťovňa ošetrenie schváli, pacient dostane príslušný formulár povolenia (tzv. formulár S2). S týmto formulárom v rukách potom pacient nebude musieť platiť priamo za ošetrenie, pretože náklady sú hradené priamo medzi príslušnými inštitúciami. To znamená, že poistenec má nárok na náhradu výdavkov v krajine vášho ošetrenia podľa sadzobníka platného pre miestnych poistencov. V prípade získania povolenia sú jej náklady na ošetrenie pokryté priamo, čo eliminuje nutnosť znášať počiatočné náklady a následne žiadať o ich náhradu. Formulár S2 sa však na súkromnú zdravotnú starostlivosť neuplatňuje.
- Náhrada výdavkov bez predchádzajúceho povolenia (bez formulára S2): Táto možnosť sa vzťahuje na všetkých poskytovateľov - verejných aj súkromných. Pacient má nárok na preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte EÚ u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti (zmluvného alebo nezmluvného), ak patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia v SR, a to vo výške úhrady v SR. To znamená, že pacient si hradí náklady na ošetrenie sám a následne si môže uplatniť náhradu výdavkov vo svojej zdravotnej poisťovni po návrate do domovskej krajiny. Táto možnosť sa uplatňuje len vtedy, ak by ste doma v krajine vášho poistenia na takéto ošetrenie mali nárok. Pri tejto možnosti môžete byť v inej krajine EÚ považovaný za súkromného pacienta, a tak vám môžu byť účtované súkromné ceny, a to dokonca aj vo verejných zariadeniach. Možnosť náhrady bez formulára S2 sa neuplatňuje vo Švajčiarsku. Nárok na preplatenie nákladov za cezhraničnú zdravotnú starostlivosť máte (podľa § 9d ods. 8 zákona č. 580/2004 Z. z.).
Špecifické podmienky úhrady IVF pre slovenských poistencov v zahraničí (vrátane Talianska)
V prípade, že slovenský poistenec plánuje podstúpenie umelého oplodnenia (IVF) v inom členskom štáte Európskej únie, Európskeho hospodárskeho priestoru alebo Švajčiarska*, musí byť jeho liečba zdravotnou poisťovňou vopred schválená ešte pred začiatkom cyklu, t. j. pred začatím podávania liekov súvisiacich s IVF. Táto podmienka je kľúčová pre nárok na refundáciu nákladov.
Poisťovňa je povinná poistencovi preplatiť náklady najneskôr do šiestich mesiacov od prijatia žiadosti o preplatenie s náležitosťami uvedenými v §10 odseku 2 zákona č 580/2004 Z. z. , ak sú splnené všetky podmienky podľa tohto odseku. Lehota na preplatenie začne plynúť odo dňa doručenia žiadosti o preplatenie s náležitosťami podľa § 10 odseku 2 zákona č. 580/2004 Z. z.
Ak zdravotná poisťovňa žiadosť schváli, úhrada umelého oplodnenia prebieha za rovnakých podmienok ako na Slovensku. V tomto prípade však musíte liečbu uhradiť v zahraničí a následne požiadať poisťovňu o refundáciu (vrátenie) nákladov.
Žiadosti o preplatenie nákladov za poskytnutú zdravotnú starostlivosť v zahraničí začne poisťovňa spracovávať až po jej doručení aj s originálnymi dokladmi na centrálu. Vaša žiadosť bude vybavená maximálne do 6 mesiacov od doručenia.
Prečo pacienti vyhľadávajú IVF liečbu v zahraničí?
Jedným z dôvodov, prečo klienti z Veľkej Británie, Nemecka alebo Talianska využívajú liečby na klinikách v Českej republike, sú dlhé čakacie lehoty vo svojich domovských krajinách. Podobne to platí aj pre iné členské štáty. Ak si Yvonne chce dať odstrániť šedý zákal v Nemecku a jej poisťovňa tento zákrok za normálnych okolností pokrýva, musí zistiť, či musí požiadať o predchádzajúce povolenie. V kontexte IVF sa čakacie lehoty môžu zdať nekonečné, čo núti páry hľadať alternatívy v iných krajinách EÚ, kde je prístup k liečbe rýchlejší alebo podmienky úhrady výhodnejšie. Tento faktor je mimoriadne relevantný aj pre pacientov, ktorí zvažujú IVF v Taliansku alebo z Talianska cestujú za liečbou.
Podmienky úhrady umelého oplodnenia v Slovenskej republike ako referenčný bod
Pochopenie domácich podmienok úhrady je kľúčové, keďže poisťovne preplácajú starostlivosť v zahraničí maximálne do výšky, aká by bola hradená v domovskej krajine. Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) prepláca tri cykly umelého oplodnenia ženám do veku 39 rokov a 364 dní, ak oň požiadajú po 1. máji 2020. Podľa Nariadenia vlády SR č. 777/2004 Z. z. sa na základe verejného zdravotného poistenia uhrádzajú najviac tri cykly výkonov asistovanej reprodukcie ženám do dovŕšenia 39. roku veku života (t. j. do 39 rokov a 364 dní), ak ide o nasledovné príčiny neplodnosti:
- Chýbajúce vajcovody alebo nezvratné poškodenie vajcovodov, okrem stavov, ktoré vznikli ako následok predchádzajúcej sterilizácie alebo umelého prerušenia tehotenstva.
- Endometrióza ženy, ktorá je diagnostikovaná laparoskopicky alebo laparotomicky.
- Nezvratné poškodenie vaječníkov, ktoré nie je následkom umelého prerušenia tehotenstva.
- Neúspešne liečená idiopatická sterilita po dobu jedného roka v špecializovanom zdravotníckom zariadení.
- Mužský faktor sterility - azoospermia, astenospermia, ejakulačné dysfunkcie a ochorenia súvisiace s chemoterapiou alebo poúrazovými stavmi, ktoré sú overené andrológom.
- Imunologické príčiny sterility overené laboratórne.
- Genetikom overené riziko dedičného ochorenia.
- Endokrinné príčiny sterility overené endokrinológom.
Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) od 1. apríla 2016 neudeľuje vopred súhlas s úhradou výkonu IVF (z verejného zdravotného poistenia), pokiaľ ide o liečbu na Slovensku. To znamená, že poistenka nemusí žiadať VšZP o schválenie výkonu asistovanej reprodukcie, zdravotná poisťovňa ho uhradí v súlade s platnou legislatívou. Avšak, ako už bolo spomenuté, v prípade záujmu o umelé oplodnenie v inom členskom štáte EÚ, je predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne pred začatím IVF potrebný.
Čo VšZP prepláca v rámci schválených cyklov:
- Kompletný cyklus umelého oplodnenia s prenosom embryí.
- Čiastočnú úhradu za lieky potrebné k umelému oplodneniu.
S centrami asistovanej reprodukcie má VšZP zmluvne dohodnuté tieto výkony:
- Jeden cyklus pred odberom oocytov.
- Jeden cyklus s odberom oocytov na in vitro fertilizáciu bez prenosu embryí.
- Jeden komplexný cyklus s prenosom embryí.
Čo si pacientka dopláca:
- Niektoré chirurgické metódy získavania spermií u sterilizovaných mužov.
- Umelé oplodnenie, ak je neplodnosť zapríčinená predchádzajúcim umelým prerušením tehotenstva z iných ako zdravotných príčin.
- Vyšetrenia, ktoré sú potrebné k výkonu umelého oplodnenia (v niektorých centrách).
- Časť liekov (väčšiu časť prepláca zdravotná poisťovňa).
Postup pri žiadosti o preplatenie IVF zo zahraničia
V prípade, že poistenka má záujem o umelé oplodnenie v inom členskom štáte EÚ, ako je Taliansko, je potrebný predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne pred začatím IVF. Podmienky úhrady a indikačné obmedzenia sú identické ako v SR. Súhlas sa vzťahuje aj na úhradu liekov podľa platnej kategorizácie, ktoré poistenka uhradila v inom členskom štáte EÚ. Podmienkou úhrady je ich predpísanie a nadobudnutie za účelom zahájenia vlastnej hormonálnej stimulácie k realizácii výkonu IVF až po vystavení tohto súhlasu.
Ak sa poistenka rozhodne výkon absolvovať v inom členskom štáte EÚ, je potrebné vypísať aj Žiadosť o udelenie súhlasu podľa § 9f ods. 1 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon“). K tejto žiadosti môže byť priložené potvrdené tlačivo Výpočet predpokladaných nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte EÚ, zároveň aj tlačivo Čestné prehlásenie k žiadosti o úhradu IVF. V Žiadosti potvrdzuje zdravotnú indikáciu navrhovanej liečby v cudzine klinické pracovisko príslušného špecializačného odboru v SR alebo poskytovateľ zdravotnej starostlivosti iného členského štátu.
Potrebné dokumenty spolu s kompletne vyplnenou žiadosťou je potrebné doručiť osobne na niektorú z pobočiek poisťovne, kde potvrdia jej prijatie, alebo poštou na adresu Odbor interných revíznych činností, Union zdravotná poisťovňa, a.s., Karadžičova 10, 814 53 Bratislava (ako príklad pre Union ZP). Žiadosť začnú spracovávať až po jej doručení aj s originálnymi dokladmi na centrálu.
Súčasťou žiadosti o preplatenie musí byť:
- Doklad o zaplatení: Môže to byť doklad z registračnej pokladne, príjmový pokladničný doklad alebo doklad, v ktorého texte je potvrdené prijatie sumy, ak ide o hotovostnú platbu; originál ústrižku o zaplatení poštovej poukážky, kópia výpisu z účtu, originál debetného avíza z banky alebo pobočky zahraničnej banky, alebo originál potvrdenia o odpísaní finančnej sumy z bankového účtu, ak ide o bezhotovostnú platbu.
- Záznam o ošetrení (správa o poskytnutej zdravotnej starostlivosti).
- Originál dokladu s rozpisom poskytnutých zdravotných výkonov: Môže to byť faktúra alebo vyúčtovanie zdravotných výkonov.
- Kópie receptov predpísaných liekov, kópia lekárskeho poukazu pri predpísaní zdravotníckej pomôcky. Ak bol recept vypísaný elektronicky, stačí do žiadosti uviesť dátum a meno lekára, ktorý tento recept vypísal, prípadne priložiť kópiu elektronického receptu, ktorou sa pacient preukázal v zahraničí.
- Čestné vyhlásenie k žiadosti o úhradu výkonu IVF.
- Žiadosti k liečbe v cudzine.
Čo robiť, ak nemôžete absolvovať schválený výkon?
Ak nemôžete absolvovať už schválený výkon asistovanej reprodukcie z vážnych zdravotných dôvodov, treba túto skutočnosť písomne zdôvodniť a zaslať do poisťovne. K zdôvodneniu priložte odborné stanovisko ošetrujúceho lekára a stanovisko konkrétneho centra asistovanej reprodukcie, ktoré žiadosť vystavilo.
Podpora asistovanej reprodukcie u ďalších slovenských poisťovní
Okrem Všeobecnej zdravotnej poisťovne, aj Union zdravotná poisťovňa a Dôvera zdravotná poisťovňa poskytujú úhrady za IVF.
Union zdravotná poisťovňa: Taktiež poskytuje príspevok na dôležité výkony a vyšetrenia pri liečbe neplodnosti metódami asistovanej reprodukcie. Príspevok uhrádzajú priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, takže poistenci doplatia len časť ceny. Podmienkou poskytnutia čiastočnej úhrady pri uvedených výkonoch je splnenie indikačných kritérií, ktoré sú súčasťou zmluvných podmienok s centrami AR. Union zdravotná poisťovňa nevyžaduje predchádzajúci súhlas s úhradou liečby metódami asistovanej reprodukcie, pokiaľ ide o liečbu na Slovensku. Avšak v prípade, že má poistenka záujem o umelé oplodnenie v inom členskom štáte EÚ, je predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne pred začatím IVF potrebný. Úhradu plánovanej zdravotnej starostlivosti mimo členských štátov schvaľujeme v ojedinelých prípadoch podľa § 9f ods. 1 zákona č. 580/2004 Z. z.
Dôvera zdravotná poisťovňa: Súhlas s úhradou liečby metódami asistovanej reprodukcie, o ktorý museli poistenky donedávna žiadať, už Dôvera zdravotná poisťovňa nevyžaduje, pokiaľ ide o liečbu na Slovensku. Je ale potrebný v prípade, že má poistenka záujem o umelé oplodnenie v inom členskom štáte EÚ. Podmienkou úhrady z prostriedkov verejného zdravotného poistenia je splnenie indikačných kritérií, ktoré sú súčasťou zmluvných podmienok s centrami asistovanej reprodukcie.
Príspevok na 4. cyklus IVF a benefitný systém Peňaženka zdravia MAXI (VšZP)
Všeobecná zdravotná poisťovňa rozšírila ponuku svojich benefitov o príspevok na štvrtý cyklus asistovanej reprodukcie metódou IVF. O príspevok môžu požiadať ženy v prípadoch neplodnosti spôsobenej poškodením vajíčkovodov či vaječníkov, idiopatickej, resp. imunologicky aj geneticky zapríčinenej sterilite, či pri mužskom faktore sterility. Všeobecná zdravotná poisťovňa prispieva naviac doplatkom do 450 Eur na 4. cyklus asistovanej reprodukcie (IVF).
Požiadanie o preplatenie benefitu je jednoduché a rýchle. Peňaženka zdravia MAXI je skupinový benefitný systém určený primárne rodinám a skupinám dobrých známych. Na využívanie benefitov je potrebné založiť skupinu aspoň 4 členov, tiež poistencov VšZP. Každý člen získa vstupom do skupiny bonus až 100 € na zdravie. Peňaženka zdravia MAXI funguje na princípe solidarity. Ak sa v skupine využije možnosť solidárneho čerpania, môže byť až polovica použitá v prospech iného člena skupiny. Suma 450 € je maximálna výška, ktorú je možné získať na jedného člena v Peňaženke zdravia MAXI.
Globálne perspektívy úhrady IVF a inovácie v reprodukčnej medicíne
Účasť zdravotných poisťovní v procese asistovanej reprodukcie sa vo svete veľmi líši. Zatiaľ čo v Izraeli bývajú náklady pokryté až do narodenia dvoch detí, a to za predpokladu preukázaného zdravotného dôvodu pre vykonanie IVF liečby, v Holandsku bývajú hradené tri cykly. V Číne napríklad nie je účasť poisťovne žiadna. V Českej republike má pacientka nárok na úhradu štyroch IVF cyklov pri transfere jedného embrya v prvých troch cykloch. Tieto rozdiely sú jedným z faktorov, ktoré vedú pacientov k hľadaniu liečby v zahraničí.
Liečba neplodnosti sa za posledné roky posunula výrazne dopredu a vyzerá to, že úspešné inovácie na poli reprodukčnej medicíny ešte nejakú dobu sledovať budeme. Avšak nie všade vo svete dostanú páry rovnakú starostlivosť.
Pokročilé techniky a etické aspekty
Preimplantačná genetická diagnostika (PGD) je metóda, ktorá umožní výber zdravého embrya ešte pred prenosom do tela matky. Niektoré európske krajiny nemajú túto metódu umožnenú vôbec - napríklad Švajčiarsko - a iné ju majú povolenú iba v obmedzenej miere - Nemecko. V ostatných krajinách sa metóda povolila nedávno, ale klinikám často chýbajú potrebné skúsenosti na vykonávanie týchto sofistikovaných postupov.
K anonymite darcov spermií či darkýň vajíčok je vo svete tiež niekoľko prístupov. Hoci je v Českej republike darovanie pohlavných buniek anonymné, v ostatných krajinách to nie je vždy štandardom. Napríklad v Spojenom kráľovstve si potomok v 18 rokoch môže požiadať o identifikujúce informácie o svojom rodičovi.
Dlho bola asistovaná reprodukcia spájaná s viacnásobným tehotenstvom. Skutočne sa predtým častejšie rodili dvojčatá vďaka transferu viac embryí. Teraz však v modernej lekárskej spoločnosti jednoznačne platí, že je žiadúci transfer jedného embrya kvôli zabráneniu vzniku rizikového nežiaduceho tehotenstva. Pravdepodobnosť otehotnenia sa takto neznižuje, naopak sa znižuje riziko komplikácií v tehotenstve alebo pri pôrode.
Zdravotná starostlivosť v Spojenom kráľovstve po Brexite
Európska komisia po intenzívnych jednaniach dosiahla v posledných dňoch roku 2020 uzatvorenie Dohody so Spojeným kráľovstvom Veľkej Británie a Severného Írska (ďalej len „UK“) o podmienkach jeho budúcej spolupráce s Európskou úniou (ďalej len „EÚ“). Z konkrétnych článkov Dohody vyplýva, že aj po 1. januári 2021 bude naďalej platiť Európsky preukaz zdravotného poistenia (EHIC). Režim poskytovania „potrebnej zdravotnej starostlivosti“ sa podľa novej Dohody nemení pre osoby, ktoré vycestujú na krátkodobý pobyt do UK (pracovná cesta, turizmus, návšteva príbuzných a známych a pod.).
„Potrebná zdravotná starostlivosť“ zahŕňa takú zdravotnú starostlivosť, ktorá by mala byť poskytnutá tak, aby sa poistenec nemusel do štátu poistenia vrátiť skôr, ako zamýšľal, a je tak závislý od predpokladanej dĺžky pobytu osoby na území štátu ošetrenia. Je však dôležité upozorniť, že o určení či sa jednalo o „potrebnú zdravotnú starostlivosť“ rozhoduje lekár. Z tohto dôvodu sa občanom, ktorí vycestujú do UK, odporúča, aby si uzatvorili aj komerčné poistenie liečebných nákladov. EHIC nie je alternatívou k cestovnému poisteniu a nebude sa vzťahovať na žiadnu súkromnú zdravotnú starostlivosť, ani na letecký prevoz domov. V prípade straty alebo odcudzenia EHIC počas návštevy UK sa odporúča obrátiť sa na príslušnú zdravotnú poisťovňu v Slovenskej republike a požiadať o vydanie špeciálneho náhradného certifikátu s platnosťou pre UK, tzv. PRC (Provisional Replacement Certificate). Ak poistenec nemá EHIC ani PRC, je možné, že bude musieť uhradiť poplatok vo výške 150 % vnútroštátnej sadzby NHS (t. j. National Health Service).
Pre cezhraničnú zdravotnú starostlivosť, ktorá nemusí byť vopred schválená, ide o takú zdravotnú starostlivosť, ktorá je v SR hradená z verejného zdravotného poistenia a poskytuje sa v SR. Toto zahŕňa vyšetrenie u odborného lekára (špecialistu) - poistenec musí mať výmenný lístok od všeobecného lekára s odporučením na odborné vyšetrenie, ktorý priloží k žiadosti o preplatenie. Nie je potrebný na vyšetrenie v odbore psychiatria, dermatovenerológia, oftalmológia, ak ide o predpis okuliarov. Rovnako aj lieky a zdravotnícke pomôcky - ak bol recept/poukaz vypísaný lekárom v SR a boli vybraté a zaplatené v lekárni/výdajni v inom členskom štáte EÚ, k žiadosti o preplatenie musí byť priložený aj recept/poukaz (kópia), prípadne lekárska správa, v ktorej je uvedená indikácia lieku.
tags: #preplati #mi #zdravotna #poistovna #v #taliansku