Mnoho žien, ktoré priviedli na svet svoje prvé dieťa cisárskym rezom, si pri plánovaní ďalšieho tehotenstva kladie otázku, či aj nasledujúci pôrod bude prebiehať rovnakým spôsobom. Bežnou, žiaľ, pretrvávajúcou mylnou predstavou je tvrdenie: „jeden cisársky rez navždy cisársky rez“, ktoré pochádza už z roku 1916. Avšak, súčasná medicína a rastúce poznatky prinášajú nádej a možnosti pre ženy, ktoré si želajú pokúsiť sa o vaginálny pôrod po predchádzajúcej sekcii. Tento prístup je známy ako VBAC (Vaginal Birth After Caesarean) a pre mnohé matky predstavuje dôležitú voľbu v ich pôrodníckej ceste.
Prečo sa ženy snažia o VBAC? Osobná skúsenosť a prekonávanie predsudkov
Cesta k rozhodnutiu o VBAC často začína uvažovaním a obavami. Ako som už písala, neexistuje jediná odpoveď a priebeh druhého pôrodu sa nedá len tak predpovedať. Lekár musí vziať do úvahy rôzne faktory, kým sa rozhodne, že tentoraz môžete rodiť prirodzenou cestou. Mnohé ženy po prvom cisárskom reze, ktorý mohol byť traumatizujúci alebo spojený s dlhou a bolestivou rekonvalescenciou, si pri druhom tehotenstve želajú skúsiť prirodzenú cestu.
Prvý pôrod cisárskym rezom môže byť bezbolestný len počas samotnej operácie, kedy je žena pod vplyvom anestézie. Čo nasleduje po prebudení, býva často oveľa náročnejšie. Zatiaľ čo iné ženy už na druhý deň „cupkali“ do jedálne, niektoré sa plazia popri stene, s neuveriteľnou bolesťou v podbrušku. Táto bolesť môže pretrvávať týždne, dokonca i mesiace, a zmenu počasia na mieste jazvy cítia niektoré ženy doteraz. Po byte chodia v mini nohavičkách, aby sa im náhodou nedotkli rezu na bruchu, a v zime si uväzujú flanelovú košeľu pevne nad bruchom, aby sa nedotkla jazvy. S takouto skúsenosťou si mnohé mamičky pri druhom tehotenstve povedia, že toto určite prežiť znovu nechcú.
Katarína, 33-ročná mamička, spomína na svoj prvý pôrod ako na neuveriteľne náročný. Viac ako tridsať hodín sa trápila silnými kontrakciami, ale stále nebola otvorená tak, ako by mala byť. Vyvrcholilo to cisárskym rezom. Už bola natoľko slabá, že keď sa konečne otvorila, nebola schopná synčeka vytlačiť. Pomohli jej teda lekári. Po pôrode závidela ostatným, rodiacim prirodzene. O dva roky neskôr, keď otehotnela opäť, rozhodla sa urobiť všetko pre to, aby rodila prirodzenou cestou. Hoci bol tento plán odvážny, lekár ju v ňom podporoval.
Názory sa v posledných rokoch našťastie menia k lepšiemu. Pred rokmi bolo presvedčenie, že „prvý cisársky - tak ďalší pôrod tiež!“, vnímané ako zaklínadlo. Koho ste sa opýtali, ten to považoval za úplne hotovú vec. Dnes je však tento pohľad iný. Až 70% žien s jazvou na maternici totiž dokáže porodiť vaginálne (výpočet zo žien, ktoré podstúpili pokus o vaginálny pôrod). Pokiaľ u vás nie je identifikované zvýšené riziko ruptúry maternice a vy si želáte porodiť vaginálne, mala by vám táto možnosť byť ponúknutá. Rozhodnutie urobíte vy spolu s lekárom.
Riziká a prínosy vaginálneho pôrodu po batoľatých a plánovaného cisárskeho rezu
Výhody a prínosy vaginálneho pôrodu po cisárskom reze (VBAC)
Existuje veľmi veľa dôvodov, prečo by mamička dnes mala urobiť všetko preto, aby rodila prirodzene. Ak je zdravotne bezpečný, je prirodzený pôrod vhodný aj v prípade, že ste už raz rodili cisárskym rezom - to musí individuálne posúdiť váš lekár. Nie je však dobré hneď uvažovať o pôrode cisárskym rezom.
Pre matku prináša úspešný vaginálny pôrod po cisárskom reze niekoľko významných výhod:
- Rýchlejšia rekonvalescencia: Po prirodzenom pôrode sa zotavíte rýchlejšie, pretože nemáte operované brucho. Máte menšie riziko infekcie a straty krvi, a neriskujete komplikácie, ktoré môžu nastať po cisárskom reze. To umožní skoršiu starostlivosť o bábätko.
- Nižšie riziko komplikácií: Oproti úspešnému vaginálnemu pôrodu prináša pôrod opakovanou sekciou viac možných rizík pre matku. Medzi bezprostredné riziká patrí napríklad vyššie riziko krvácania, hysterektómie (chirurgické odstránenie maternice), možné pooperačné komplikácie ako zápal, infekcia, horúčka alebo zranenie iných orgánov v brušnej oblasti, ale tiež dlhšia rekonvalescencia, väčšia únava a fyzická bolesť.
- Lepší vzhľad jazvy: Ako potvrdila jedna mamička, po druhom pôrode jej jazva vyzerala omnoho lepšie.
- Menšie dlhodobé negatíva pre budúce tehotenstvá: Sekcia má pre matku aj dlhodobé negatíva - môže výrazne komplikovať nasledujúce tehotenstvá, zvyšuje sa vyššie riziko výskytu vcestnej placenty (placenta previa), placenty vrastenej do maternice (placenta accreta) alebo predčasného odlúčenia placenty. Ak plánujete väčší počet detí, opakované cisárske rezy znásobujú zdravotné riziká.
Pre dieťa má vaginálny pôrod taktiež svoje benefity:
- Zdravotné výhody: Deti, ktoré sú narodené prirodzene, majú viac zdravotných výhod a preberajú od matky časť ochranných baktérií, ktoré sa nachádzajú vo vaginálnej flóre. Tieto baktérie sú kľúčové pre budovanie imunitného systému dieťaťa.
- Menej respiračných problémov: Z pohľadu plodu/dieťaťa, plánovaný cisársky rez je riskantnejší s ohľadom na možné respiračné problémy dieťaťa v porovnaní s vaginálnym pôrodom.
- Vyššie APGAR skóre: Deti narodené sekciou majú tiež nižšie APGAR skóre (skóre vyjadrujúce životaschopnosť novorodenca minútu, 5 a 10 minút po narodení na škále 1 - 10).
- Okamžitý kontakt: Po sekcii je bezprostredný priamy kontakt medzi matkou a dieťaťom často oddialený, čo môže mať negatívny dopad na budovanie ich vzťahu a začiatok dojčenia. Pri prirodzenom pôrode je tento kontakt okamžitý.
Vaginálny pôrod po cisárskom reze navyše utvrdí ženu v jej schopnosti porodiť a uľahčí jej cestu k ďalšiemu prípadnému tehotenstvu. Väčšina žien s úspešným VBAC je nadšená sama zo seba, že to dokázala, aj z celého procesu pôrodu.
Kľúčové faktory ovplyvňujúce úspešnosť a bezpečnosť VBAC
Možnosť úspešného vaginálneho pôrodu po cisárskom reze závisí od mnohých individuálnych záležitostí, ktoré musí zhodnotiť váš lekár. Nie všetky ženy sú vhodnými kandidátkami, a preto je dôležité brať do úvahy všetky potenciálne riziká a prínosy.
1. Typ predchádzajúceho cisárskeho rezu a hojenie jazvy:Najvhodnejšími kandidátkami na VBAC sú ženy s tzv. "nízkym transverzálnym rezom", čo je horizontálny (vodorovný) rez v dolnej časti maternice. Tento rez je štandardný a používa sa najčastejšie. Ak ste po prvýkrát rodili cisárskym rezom realizovaným vertikálne (pozdĺžny rez) alebo v tvare písmena T, je to nevhodné, pretože klasický rez sa už prakticky nepoužíva a T rez sa používa ojedinele, a to vtedy, keď sú ťažkosti s vyberaním dieťaťa z maternice. Pokus o vaginálny pôrod môže rodička podstúpiť, ak má jeden alebo dva cisárske rezy v anamnéze vykonané transverzálnym rezom a žiadne prekážky vaginálneho pôrodu. Dôležité je, či sa jazva dobre zhojila. V ideálnom prípade sa jazva hojí asi 2 - 3 týždne. V tomto období by sa ženy nemali preťažovať.
2. Časový interval medzi pôrodmi:Udáva sa, že interval 18 mesiacov a menej znamená menšiu mieru úspešnosti VBAC, a to hlavne pri indukovanom (vyvolávanom) pôrode. Na druhej strane, kratší interval medzi pôrodmi môže negatívne ovplyvňovať riziko ruptúry maternice. Podľa jedného výskumu bolo toto riziko u žien s intervalom kratším ako 18 mesiacov trikrát vyššie ako u žien s intervalom dlhším ako 19 mesiacov, u ktorých bolo riziko ruptúry približne 1%. Preto sa všeobecne odporúča dostatočný odstup medzi pôrodmi, často aspoň dva roky.
3. Hmotnosť plodu:Čím väčšia je hmotnosť plodu, tým menšia je nádej na VBAC. Riziko ruptúry maternice rastie s hmotnosťou. Pri plode s odhadovanou hmotnosťou nad 4 200 g je už riziko ruptúry 2,4 %. Problémom však môže byť už samotné stanovenie očakávanej hmotnosti, keďže správnosť odhadu častokrát závisí od skúsenosti a schopnosti lekára správne urobiť ultrazvukové vyšetrenie, ako aj od použitého vzorca. Pri plodoch s očakávanou hmotnosťou 4000 g je bežná odchýlka od skutočnej hmotnosti minimálne 300 - 400 gramov, preto by sa nemalo pred pôrodom rozhodovať o spôsobe vedenia pôrodu iba na základe predpokladanej hmotnosti. Hoci dáta naznačujú, že u žien s veľkým plodom (4000+ g merané po narodení), je nižšie percento úspešného VBAC (62% pri deťoch s hmotnosťou nad 4000 g v porovnaní s úspešnosťou 81% pri deťoch s hmotnosťou menej ako 3500 g), a zvyšuje sa tiež riziko ruptúry maternice (2,6% oproti 0,9 %) a poranenia hrádze 3. a 4. stupňa (12% oproti 5%) - makrosómia plodu sama osebe nie je dostatočný dôvod na uprednostnenie plánovaného cisárskeho rezu pred VBAC, je však potrebné pristupovať v takýchto prípadoch zvlášť opatrne.
4. Integrita jazvy na maternici (hrúbka dolného segmentu maternice):Na lepšiu identifikáciu žien s vyšším rizikom ruptúry počas pokusu o vaginálny pôrod sa hodnotila hrúbka dolného segmentu na ultrazvukovom vyšetrení. Avšak, tieto merania sa menia vzhľadom na gestačný vek a v súčasnosti neexistujú žiadne hodnoty použiteľné v klinickej praxi, ktoré by predpovedali integritu jazvy na maternici počas pôrodu. Neexistuje žiadny „cut off“ na použitie v klinickej praxi. Napriek tomu sa z dostupných dát riziko ruptúry maternice javí ako veľmi nízke pri hrúbke jazvy 3,5 mm a viac (meranej ultrazvukom v 37. týždni tehotenstva). Je však problematické automaticky odporúčať sekciu ženám s užším jazvovým tkanivom, keďže chýba vedecké stanovenie bezpečnej hrúbky maternicovej steny.
5. Indukcia pôrodu (vyvolávanie) a použitie oxytocínu:Indukcia pôrodu je možná, ale s veľkou opatrnosťou. Riziko ruptúry je 1 % oproti 0,5 % pri spontánnom nástupe činnosti. Hoci sa samotné použitie epidurálnej analgézie nie je kontraindikované pri VBAC, jej použitie môže vyvolať nutnosť ďalších medicínskych zásahov do pôrodu, ako napríklad použitie oxytocínu na posilnenie kontrakcií. Niektoré štúdie našli spojitosť medzi použitím oxytocínu a zvýšeným rizikom ruptúry maternice, zatiaľ čo iné nie. Preto by lekár a pôrodné asistentky mali opatrne podávať hormón oxytocín, ktorý stimuluje kontrakcie maternice a môže ich zintenzívniť, čím vzniká riziko prasknutia maternice. Úplne rezignovať na vaginálny pôrod pri nutnosti indukovať pôrod (v odôvodnených prípadoch) nie je nutné, no malo by sa k indukcii pristupovať zvlášť opatrne.
6. Epidurálna analgézia:Žiaľ, aj dnes existujú názory, že epidurálna analgézia sa nemôže použiť u rodičky s jazvou na maternici. Pritom mnoho žien si zvolí opakovaný cisársky rez iba kvôli strachu z bolesti. Toto môže „epidurálka“ vyriešiť. Obavy, že epidurálna analgézia prekryje bolesť pri ruptúre maternice, sa ukázali ako neopodstatnené. Hoci to niektorí pôrodníci vyvracajú, epidurál výrazne znižuje možnosť prirodzene porodiť, môže totiž viesť k mimoriadnemu spomaleniu tepu plodu, čo je stav, ktorý býva považovaný za spoľahlivý signál, že došlo k povoleniu jazvy a následným problémom. Napriek tomu, ak chcete, môže vám byť podaná epidurálna analgézia.
7. Počet predchádzajúcich cisárskych rezov:Väčšina žien sa môže pokúsiť o vaginálny pôrod po sekcii, existujú však isté okolnosti, kedy hneď odporúčame opakovaný cisársky rez. Je to vtedy, keď má žena predchádzajúci tzv. "klasický rez" (pozdĺžny) na maternici alebo tri a viac predchádzajúcich sekcií. Pre ženy s jedným alebo dvoma predchádzajúcimi transverzálnymi rezmi je VBAC odporúčaný. Avšak s rastúcim počtom predchádzajúcich sekcií klesá samotná úspešnosť VBAC a naopak, rastie riziko ruptúry maternice.
8. Gestáčny vek a viacpočetné tehotenstvá:Vyšší gestačný vek (viac ako 41 týždňov) môže mať negatívny vplyv na VBAC, keďže riziko ruptúry maternice je vyššie u žien, ktoré porodili po 41. týždni oproti ženám, ktoré porodili v priebehu 37. až 40. týždňa. V prípade dvojičiek, štúdie preukázali, že ich výsledky sú v tomto podobné ženám s jednopočetným tehotenstvom, čo znamená, že ženy čakajúce dvojčatá sa môžu pokúsiť o VBAC s podobnou mierou úspešnosti a rizika.
Riziká spojené s vaginálnym pôrodom po cisárskom reze
Primárne riziko prirodzeného pôrodu po cisárskom reze je ruptúra maternice v mieste predchádzajúceho rezu. Maternica sa po operácii hojí jazvou a jazva je menejcenné tkanivo. Ruptúra maternice je roztrhnutie maternice, obvykle v mieste predchádzajúcej jazvy. Pretrhnutie maternice predstavuje veľké riziko pre matku i pre dieťa, našťastie lekári vedia včas úspešne zasiahnuť.
Uvádza sa ale, že riziko ruptúry maternice pri jednom nízkom transverzálnom reze (čo je štandardný rez) je 0,2 - 0,7 %. Samozrejme, aj takéto malé riziko je nevyhnutné brať na zreteľ, preto žena s jazvou na maternici je považovaná za rizikovú rodičku. Medzi príznaky hroziacej ruptúry patrí vystupňovaná kontrakčná činnosť, kŕčovité, veľmi bolestivé kontrakcie, na maternici sa objaví tzv. Bandlova ryha, rodička je nepokojná, rýchlo jej bije srdce (tachykardia), krvácanie - vaginálne alebo skryté (do maternice, do brušnej dutiny). Dôležité je monitorovanie oziev plodu, ktoré upozorní na to, že sa niečo deje. Pri nepravidelnostiach v srdcovej činnosti plodu, tzv. deceleráciách, alebo ukončení kontrakcií je nevyhnutná okamžitá reakcia.
Druhou najčastejšou komplikáciou pri VBAC je neúspešný pokus o vaginálny pôrod, ktorý vedie k akútnemu cisárskemu rezu. Riziko, že pokus o vaginálny pôrod bude akútnou operáciou, je zhruba 30%. Akútny cisársky rez má v porovnaní s plánovanou sekciou štatisticky častejšiu mieru vyššie spomenutých rizík, ako sú krvácanie, infekcie a dlhšia rekonvalescencia. Avšak, keďže riziko ruptúry maternice je štatisticky menej časté ako riziká vyplývajúce z opakovaného cisárskeho rezu, VBAC je odporúčané väčšine žien po jednej alebo dvoch predchádzajúcich sekciách.
Psychologická príprava a podpora pri VBAC
Chcieť po cisárskom reze rodiť vaginálne si v dnešných pôrodníckych podmienkach vyžaduje isté odhodlanie, sebavedomie a vieru, že je to možné. Rôzne ženy môžu čerpať toto odhodlanie a sebavedomie z rôznych zdrojov - z viery v Boha, z viery v ženské telo, ktoré je evolučne optimálne pripravené na tehotenstvo a pôrod, alebo z viery v správnosť a dostatočnosť vedeckých faktov.
Veľmi dôležitá podmienka úspešnosti VBAC je v prístupe a podpore zo strany poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Ženy v takejto situácii potrebujú byť naozaj dobre podporené, pretože vaginálny pôrod po sekcii má svoje špecifiká. Je to na ženách, aby si hľadali informácie a zisťovali možnosti. V každom prípade je ale lepšie nájsť si takú pôrodnicu a najlepšie aj pôrodníka, kde sú takýmto pôrodom naklonení a majú aj isté skúsenosti. Naozaj, samotné rozhodnutie musí vychádzať od ženy. V mnohých pôrodniciach vám bez problémov spravia automaticky opäť cisársky rez a často sa ešte stáva, že sa o možnosti porodiť vaginálne ani nezmienia.
Riziká a prínosy vaginálneho pôrodu po batoľatých a plánovaného cisárskeho rezu
Podpora z prostredia a prítomnosť duly môže mať obrovský vplyv na priebeh pôrodu. Katarína, napríklad, spomína na začiatok svojho druhého pôrodu, ku ktorému si prizvala dulu ako podporu, pozitívne. Dula ju podporovala v tom, aby sa pohybovala, pohupovala na fitlopte, pomohla s teplou sprchou, ktorá zmiernila jej bolesti. Dávala jej najavo, že dieťa reaguje na jej kontrakcie, že s ňou úzko spolupracuje. Ani chvíľu neležala a bolo to podstatne lepšie a rýchlejšie ako po prvýkrát. Pohyb pomohol zmierniť veľkú bolesť - nedala si pichnúť ani epidurálku, a gravitácia taktiež urobila svoje. Dcérka sa jej narodila ani nie po 35 minútach tlačenia, a to úplne bez komplikácií.
I výskum potvrdzuje, že keď sa ženy necítia bezpečne pri pôrode, nemajú podporu prostredia, stúpa hladina stresového hormónu a spomaľuje samotný priebeh, dokonca ho môže aj zastaviť. Katka priznala, že prvý pôrod bol pre ňu veľmi stresujúcou záležitosťou, pri druhom jej veľmi pomáhala dula. To všetko podčiarkuje význam komplexnej psychickej a fyzickej podpory pre úspešný VBAC.
Priebeh pôrodu a monitoring
Základnou črtou, ktorú potvrdzujú aj osobné skúsenosti, je fakt, že tento pôrod trvá relatívne dlhšie ako pôrod bez predchádzajúcej sekcie. Celkovo ženy udávajú kratšie a menej intenzívne kontrakcie, ktoré môžu byť častejšie. Telo si zrejme záťaž dávkuje postupne, aby sa jazva na maternici prirodzene prispôsobila a neohrozila tak ženu prípadnou ruptúrou. Preto je dôležité, aby sa do tohto pôrodu umelo nezasahovalo, ak to nie je naozaj nutné. Telo potrebuje ísť svojím tempom a ak sa bábätku darí dobre a má v poriadku ozvy, treba mu nechať čas.
VBAC u žien, ktoré ešte predtým vaginálne nerodili a majú za sebou 1-2 sekcie, navyše prebieha ako pôrod prvorodičky. To znamená, že prirodzene bude trvať dlhšie. Je potrebné, aby na to žena bola psychicky pripravená a aby sa jej dostalo maximálnej podpory zo strany personálu aj zo strany prípadnej sprevádzajúcej osoby.
Nevyhnutné lekárske zázemie je nutné na správny priebeh pôrodu, ak žena predtým rodila cisárskym rezom. V opačnom prípade je ohrozené zdravie matky a dieťaťa. Toto zahŕňa dostatočné krvné rezervy a možnosť včasného zásahu lekára. Počas pôrodu je nevyhnutné monitorovanie oziev plodu, ktoré upozorní na to, že sa niečo deje. Aj keď samotné vytlačenie dieťaťa a pôrod placenty sa nelíšia od bežného pôrodu, po pôrode je nevyhnutné monitorovanie vitálnych funkcií a klinického stavu rodičky, čo znamená meranie tlaku, pulzu a kontrolu krvácania. Rozhodnutie, či vykonať alebo nevykonať epiziotómiu (nástrih hrádze), neovplyvňuje fakt, že rodička má za sebou cisársky rez. Podľa dohody sa po pôrode môže manuálne skontrolovať pôvodný rez na maternici, či je v poriadku.
Plánovanie rodičovstva a VBAC
Ďalšou otázkou, ktorú si mnohé ženy kladú, je, či cisársky rez predstavuje obmedzenie v plánovaní rodičovstva. Našťastie sa ukázalo, že to tak nie je. Dve-tri deti sú u nás najčastejším prípadom. Samozrejme, musíme pamätať na to, že každý ďalší cisársky rez je pre lekára náročnejší a vyžaduje veľa skúseností, ale pri plánovaní detí nás to neobmedzuje. I sú mamičky, ktoré porodili tretie dieťa po dvoch predchádzajúcich cisárskych rezoch. Opakované cisárske rezy však znásobujú zdravotné riziká.
Dôležitosť informovaného rozhodovania
V pôrodnici by ste mali byť oboznámená o možnostiach, aké máte a mali by byť s vami predebatované ich benefity aj riziká. Tieto informácie by vám mali byť poskytnuté aj písomne. Pokiaľ u vás nie je identifikované zvýšené riziko ruptúry maternice a vy si želáte porodiť vaginálne, mala by vám táto možnosť byť ponúknutá. Rozhodnutie urobíte vy spolu s lekárom.
Ak ste naozaj rozhodnutá pre vaginálny pôrod, nenechajte sa ani zbytočne zastrašiť lekármi a ich „život ohrozujúcimi komplikáciami“ - zo spomenutých výskumov vidno, aké je štatistické riziko ruptúry maternice a čo toto riziko môže zvyšovať, respektíve znižovať. Dôležité je tiež spýtať sa svojho pôrodníka (prípadne vedúceho lekára v danom zariadení) na ich predstavu vedenia vaginálneho pôrodu po cisárskom reze. Mnohí lekári VBAC ochotne pripúšťajú, môžu však chcieť jeho rizikovosť podmieňovať „ukážkovo bezproblémovým priebehom pôrodu, čo najskorším príchodom do nemocnice, časovým intervalom, v rámci ktorého má prebehnúť 1. alebo 2. doba pôrodná alebo kontinuálnym monitoringom plodu“.
Čím prirodzenejšie bude prebiehať Váš pôrod, tým je väčšia šanca, že naozaj skončí vaginálne - buďte aktívna, zistite si čo najviac o fyziologickom pôrode, o prirodzených úľavových technikách (napríklad voľný pohyb, masáže, aromaterapia, používanie fit lopty, sprchy a iné), nedajte sa zbytočne prehovoriť na „štandardné procedúry“ lekársky manažovaných pôrodov (napríklad skorý nástrih hrádze alebo rutinné holenie). Neexistuje jediná správna odpoveď na otázku, ako bude prebiehať druhý pôrod po cisárskom reze, ale informovanosť a proaktívny prístup môžu výrazne ovplyvniť vaše šance na úspešný a pozitívny zážitok. Veni, vidi, VBAC!
tags: #prvy #porod #cisarsky #a #druhy