Umelé oplodnenie, medicínsky postup asistovanej reprodukcie, sa stáva čoraz diskutovanejšou témou nielen na Slovensku, ale aj v rámci celej Európskej únie. Táto téma so sebou prináša etické, právne a sociálne otázky, ktoré rezonujú v spoločnosti a ovplyvňujú legislatívu jednotlivých členských štátov. V snahe o splnenie sna o dieťati sa mnohí obracajú na moderné metódy asistovanej reprodukcie, predovšetkým na umelé oplodnenie (IVF). Tento proces však často presahuje hranice domovského štátu, a preto je nevyhnutné poznať pravidlá týkajúce sa cestovania za zdravotnou starostlivosťou, jej preplácania a špecifických podmienok pre IVF v kontexte Európskej únie. Tento článok poskytuje komplexný prehľad o týchto témach, so zameraním na možnosti a obmedzenia pre občanov Slovenska pri čerpaní zdravotnej starostlivosti v zahraničí, najmä v rámci Európskej únie. Ak by sme mali charakterizovať právnu úpravu umelého oplodnenia na Slovensku, asi najlepšia odpoveď by bola, že je chaotická, zastaraná, nedostatočná a centrá asistovanej reprodukcie sa ňou aj tak neriadia.
I. Právny Rámec Umelého Oplodnenia v Slovenskej Republike: Komplexnosť a Kontroverzie
Súčasná legislatíva Slovenskej republiky týkajúca sa umelého oplodnenia je roztrieštená a nejednotná, čo vytvára značné nejasnosti a praktické problémy. Napriek medicínskemu pokroku sa právne normy často odvolávajú na zastarané predpisy, zatiaľ čo novšie zákony, preberajúce legislatívu EÚ, prinášajú čiastkové zmeny, ktoré nie sú vždy v súlade s pôvodným zámerom.
A. Historické Základy: Záväzné Opatrenie z Roku 1983
Predpis, ktorý meritórne upravuje umelé oplodnenie, je Záväzné opatrenie Ministerstva zdravotníctva SSR č. 24/1983 o úprave podmienok pre umelé oplodnenie. Ide o predpis, ktorý má už takmer 34 rokov, a predstavuje podzákonnú normu s nízkou právnou silou. Dopátrať sa k nemu si vyžaduje poriadnu dávku trpezlivosti a bádateľského nadšenia. Hoci toto opatrenie (pokiaľ je známe) nebolo nikdy zrušené, v praxi sa ním nikto neriadi. Napriek tomu by sme sa ním v právnom štáte riadiť mali.
Opatrenie síce dovoľuje umelé oplodnenie, súčasne však stanovuje aj viaceré rozumné limity. V prvom rade dovoľuje umelé oplodnenie len manželom, pričom žiadosť musia podať obaja. Umelé oplodnenie pripúšťa len zo zdravotných dôvodov, ako sú poruchy plodnosti manžela, poruchy ženského genitálu, riziko dedičnej choroby alebo vývojovej chyby a iné prekážky, pre ktoré nemôžu mať manželia spolu zdravé potomstvo. Umelé oplodnenie možno vykonať len u plnoletej ženy, spravidla vo veku do 35 rokov. Ak nie je možné použiť semeno manžela, môže sa so súhlasom manželov použiť semeno darcu, ktorého vyberie lekár. Manželia a darca majú zostať navzájom neznámi, no lekár musí zabezpečiť, aby šlo o darcu, ktorý nie je so ženou príbuzný v priamom pokolení, ani jej súrodenec.
V zmysle opatrenia sa za umelé oplodnenie „považuje liečebný výkon, ktorým sa vykonáva na žene oplodnenie semenom manžela alebo semenom iného muža.“ Opatrenie teda za umelé oplodnenie považuje výhradne umelú insemináciu. S niečím takým, ako je oplodnenie mimo tela matky (in vitro fertilizácia, IVF), prenos embrya, kryoprezervácia a podobne, opatrenie vôbec nepočíta, keďže v tom čase sa tieto praktiky nerobili.
B. Vplyv Európskej Únie a Transplantačný Zákon
Čiastkové zmienky o umelom oplodnení, či všeobecnejšie o asistovanej reprodukcii, sa postupne začali objavovať aj v ďalších právnych predpisoch, a to aj vďaka preberaniu legislatívy EÚ. Transplantačný zákon (zákon č. 317/2016 Z. z.) rieši problematiku darcovstva buniek, tkanív a orgánov, pričom sleduje najmä kvalitu a bezpečnosť darovaných buniek s cieľom minimalizovať riziko infekcie a prenosu choroby pri transplantácii.
Zákon preberá šesť smerníc EÚ, v niektorých z nich sa objavujú aj zmienky o darovaní pohlavných buniek za účelom asistovanej reprodukcie. Tak sa do nášho zákona dostali ustanovenia o tom, že za partnerské darcovstvo sa považuje darcovstvo reprodukčných ľudských buniek medzi mužom a ženou, ktorí vyhlásia, že majú intímny fyzický vzťah. Tiež sa v ňom uvádza, že súčasťou písomného informovaného súhlasu darcu reprodukčných ľudských buniek určených na partnerské darcovstvo je aj možnosť použitia nepoužitých reprodukčných buniek na iné reprodukčné účely, na vedeckovýskumné účely alebo na ich likvidáciu.
Ako vidieť, je tu zjavný posun oproti záväznému opatreniu z roku 1983, ktoré v prípade umelého oplodnenia spomína výhradne manželov. Transplantačný zákon (resp. smernice EÚ) predpokladá poskytnutie asistovanej reprodukcie aj nezosobášeným partnerom, ktorí vyhlásia, že majú intímny fyzický vzťah. V praxi sa táto „transplantačná“ právna úprava zrejme považuje za právny základ pre umelé oplodnenie pre nemanželské páry. Treba však poznamenať, že smernice sa nemajú chápať ako právny základ pre „legalizáciu“ určitých postupov umelého oplodnenia. Samotná Smernica 2004/23/ES, ktorá ustanovuje normy kvality a bezpečnosti pre darované ľudské tkanivá a bunky, uvádza, že: „táto smernica by nemala byť v rozpore s rozhodnutiami prijatými členskými štátmi v súvislosti s používaním alebo nepoužívaním akéhokoľvek špecifického typu ľudských buniek, vrátane zárodočných buniek a embryonálnych kmeňových buniek.“ Ak teda národná legislatíva neumožňuje použitie pohlavných buniek určitým spôsobom, smernica nemôže chápať ako základ na zmenu takejto legislatívy. Prax na Slovensku je však taká, že umelé oplodnenie sa robí aj iným osobám, ako manželom.
C. Financovanie Umelého Oplodnenia z Verejného Zdravotného Poistenia
Otázka financovania umelého oplodnenia z verejného zdravotného poistenia je jednou z najspornejších. Ďalej je tu nariadenie vlády č. 776/2004 Z. z., ktorým sa vydáva katalóg zdravotných výkonov. Ide vlastne o zoznam oficiálnych, štátom uznaných zdravotných výkonov, ktorý obsahuje aj výkony asistovanej reprodukcie, vrátane in vitro fertilizácie a prenosu embryí. Čo je ešte dôležitejšie, nariadenie vlády č. 777/2004 Z. z. vydáva zoznam chorôb a určuje, ktorá liečba sa uhrádza z verejného zdravotného poistenia, ktorá sa uhrádza čiastočne a ktorá vôbec.
Na Slovensku je umelé oplodnenie hradené zo zdravotného poistenia, avšak pre mnohé páry zostáva finančne nedostupné, pretože za jeden pokus musia doplatiť približne tisíc eur. V roku 2020 zdravotné poisťovne Dôvera, Union a Všeobecná zdravotná poisťovňa uhradili viac ako 3100 cyklov umelého oplodnenia, pričom za jeden cyklus zaplatili priemerne 1100 eur.
Zo spomínaného nariadenia vlády vyplýva, že v prípade umelého oplodnenia, oplodnenia in vitro (v skúmavke) a iných asistovaných metód oplodnenia sa na základe verejného zdravotného poistenia uhrádzajú najviac tri cykly výkonov asistovanej reprodukcie ženám do 39. roku veku života v týchto prípadoch:
- Chýbajúce vajcovody alebo nezvratné poškodenie vajcovodov, okrem stavov, ktoré vznikli ako následok predchádzajúcej sterilizácie alebo umelého prerušenia tehotenstva.
- Endometrióza ženy diagnostikovaná laparoskopicky alebo laparotomicky.
- Nezvratné poškodenie vaječníkov, ak nie je následkom umelého prerušenia tehotenstva.
- Neúspešne liečená idiopatická sterilita po dobu jedného roka v špecializovanom zdravotníckom zariadení.
- Mužský faktor sterility - azoospermia, astenospermia, ejakulačné dysfunkcie a ochorenia súvisiace s chemoterapiou alebo poúrazovými stavmi.
- Imunologické príčiny sterility overené laboratórne.
- Riziko dedičného ochorenia overené genetikom, v dôsledku ktorého nemôžu mať manželia zdravé potomstvo.
- Endokrinné príčiny sterility overené endokrinológom.
V akýchkoľvek iných prípadoch sa výkony asistovanej reprodukcie na základe verejného zdravotného poistenia neuhrádzajú. Proces preplácania zahŕňa vyšetrenie ošetrujúcim lekárom, ktorý doručí poisťovni žiadosť o úhradu výkonov zo zdravotných dôvodov. O úhradu každého cyklu je potrebné požiadať osobitne, pričom sa predkladá aj návrh na úhradu asistovanej reprodukcie metódou IVF. Revízni lekári poisťovne žiadosti posudzujú a v prípade splnenia podmienok ich schvaľujú. Na základe nariadenia vlády sa teda všetci skladáme na spolufinancovanie umelého oplodnenia z vymenovaných dôvodov, vrátane techník IVF-ET.
Slovenskí europoslanci Anna Záborská a Branislav Škripek (Kresťanská únia) podpísali hromadnú pripomienku na vyradenie umelého oplodnenia zo zoznamu zdravotných výkonov uhrádzaných z verejného zdravotného poistenia. Argumentujú tým, že verejné zdravotné poistenie by malo hradiť liečbu, a nie napĺňať túžbu po dieťati, ktorá by sa nemala meniť na nárok alebo právo. Dodávajú, že dieťa je dar, nie tovar. Hlavný odborník ministerstva zdravotníctva pre reprodukčnú medicínu Martin Petrenko vysvetľuje, že cyklus umelého oplodnenia zahŕňa hormonálnu stimuláciu, odber vajíčok, vytvorenie embryí a ich vloženie do maternice. Celý cyklus stojí približne 3-tisíc eur, pričom poisťovne uhrádzajú zhruba dve tretiny. Petrenko tvrdí, že pravidlá umelého oplodnenia na Slovensku sú nastavené dobre, ale zvýšiť by sa mohol počet cyklov, ktoré uhrádzajú poisťovne.
Etika v asistovanej reprodukčnej technológii
II. Etické a Sociálne Aspekty Umelého Oplodnenia na Slovensku
Umelé oplodnenie, ako medicínsky a sociálny fenomén, vyvoláva na Slovensku a v celej Európe množstvo etických a sociálnych debát, ktoré ovplyvňujú legislatívne prístupy a spoločenskú diskusiu.
A. Kontroverzia Výhrady Svedomia
Ďalšou kontroverznou témou je návrh zmluvy medzi Slovenskom a Vatikánom o práve veriacich na výhradu svedomia. Európska komisia sa zaoberá správou svojich právnych poradcov, ktorí upozorňujú na údajné rozpory medzi princípmi únie a návrhom zmluvy. Táto zmluva by mohla zaručiť každému slovenskému občanovi právo odmietnuť úlohy odporujúce kresťanským zásadám, čo by mohlo sťažiť uskutočňovanie interrupcií alebo umelého oplodnenia. Právnici upozorňujú, že pokiaľ zákon potraty alebo umelé oplodnenie povoľuje, štát musí zaistiť, aby bolo dostupné každej žene. Uplatňovanie zmluvy o výhrade svedomia by mohlo narušiť dôveru ľudí voči zdravotníckym zariadeniam, ktorých lekári by odmietali niektoré zákroky alebo spôsoby liečby.
Pre zdravotníkov (lekári, sestry, farmaceuti a iní) je dôležité vedieť, že na týchto úkonoch sa podieľať nemusia. Vyplýva to z Etického kódexu zdravotníckeho pracovníka, ktorý tvorí prílohu k zákonu č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti. Podľa tohto kódexu: „Od zdravotníckeho pracovníka nemožno vyžadovať taký výkon alebo spoluúčasť na ňom, ktorý odporuje jeho svedomiu okrem prípadov bezprostredného ohrozenia života alebo zdravia osôb.“ Ak si zdravotník výhradu uplatní, musí informovať svojho zamestnávateľa, prípadne aj svojich pacientov. Asistovanú reprodukciu (rovnako ako umelý potrat a sterilizáciu) nemusí poskytovať ani zdravotnícke zariadenie ako celok, ak „poskytovaniu zdravotnej starostlivosti bráni osobné presvedčenie zdravotníckeho pracovníka, ktorý má zdravotnú starostlivosť poskytovať.“ Teda ak v nemocnici nie sú zamestnanci ochotní robiť tieto výkony, nemocnica ich poskytovať nemusí (§ 12 ods. 2 a 3 zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti).
B. Náhradné Materstvo: Reprodukčné Vykorisťovanie a Obchodovanie s Ľuďmi
Európsky parlament prijal smernicu, ktorá považuje náhradné (surogátne) materstvo za reprodukčné vykorisťovanie a uznáva ho za formu obchodovania s ľuďmi. Na Slovensku nebolo náhradné materstvo regulované osobitným právnym predpisom. Keďže legislatíva Slovenskej republiky náhradné materstvo v minulosti priamo nepovoľovala, bezdetné páry túžiace po tejto forme reprodukcie museli hľadať pomoc v zahraničí. V krajinách ako Rusko, Ukrajina, India a USA je náhradné materstvo povolené, pričom nie je zakázané ani vo Veľkej Británii, Írsku, Izraeli alebo v Belgicku za podmienky, že náhradná matka nedostane za tento „obchod“ finančnú odmenu. Slovenský zákon hovorí, že matkou dieťaťa je žena, ktorá ho porodila, preto je takáto prax v našej krajine v rozpore so zákonom. Europoslankyňa M. Lexmann uviedla, že náhradné materstvo vážne narúša ľudskú dôstojnosť, zneužíva ženy v hmotnej núdzi a degraduje „dieťa na predmet obchodnej zmluvy“.
C. Dostupnosť pre Rôzne Skupiny Žien a Demografické Trendy
Umelé oplodnenie je na Slovensku zakázané pre lesbické páry a single ženy. Pre lesbické páry zo Slovenska je jednou z najdostupnejších možností umelé oplodnenie v Rakúsku, kde sa dve Rakúšanky môžu zosobášiť, podstúpiť umelé oplodnenie a obe budú uznané za matky. Pre Slovenky v Rakúsku to však neplatí. Viaceré krajiny v Európe, ako napríklad Dánsko a Španielsko, sprístupňujú umelé oplodnenie pre širšiu skupinu žien, vrátane single žien a lesbických párov. Vo Francúzsku bol v roku 2020 schválený zákon, ktorý sprístupňuje umelé oplodnenie pre lesby a single ženy, avšak bez úhrady zo zdravotného poistenia.
Minister financií Igor Matovič (OĽaNO) v máji opäť otvoril tému pôrodnosti a demografie, pričom rodiny chce motivovať k vyššiemu počtu detí zvýšením prídavkov na deti. Už dnes sa vďaka umelému oplodneniu na Slovensku rodí asi jedno percento detí. V Španielsku sa v roku 2017 po dlhom čase viac ľudí zomrelo, ako sa narodilo. Na Slovensku štatistický úrad v marci oznámil, že po 17 rokoch opäť prevýšil počet úmrtí nad počtom narodených. Tieto demografické trendy vedú k diskusii o sprístupnení umelého oplodnenia pre širšiu skupinu žien. Téma umelého oplodnenia vyvoláva aj etické a demografické diskusie. Demografické trendy v Európe, kde v niektorých krajinách prevyšuje počet úmrtí nad počtom narodených, vedú k diskusiám o sprístupnení asistovanej reprodukcie širšej skupine žien.
Etika v asistovanej reprodukčnej technológii
III. Cezhraničná Zdravotná Starostlivosť a Umelé Oplodnenie v EÚ
Cestovanie do zahraničia, či už za prácou, štúdiom alebo dovolenkou, prirodzene otvára otázky týkajúce sa dostupnosti a preplácania zdravotnej starostlivosti. V kontexte umelého oplodnenia, ktoré je v rôznych členských štátoch EÚ regulované odlišne, je obzvlášť dôležité poznať pravidlá cezhraničnej zdravotnej starostlivosti.
A. Základné Princípy Cestovania za Zdravotnou Starostlivosťou v EÚ
V rámci Európskej únie, Nórska, Lichtenštajnska, Švajčiarska a Islandu je proces čerpania zdravotnej starostlivosti výrazne zjednodušený vďaka systému Európskeho preukazu zdravotného poistenia (EPZP). EPZP je kľúčový doklad, ktorý zaručuje prístup k potrebnej zdravotnej starostlivosti za rovnakých podmienok ako pre domácich pacientov. Preplatenie nákladov sa následne riadi pravidlami domácej zdravotnej poisťovne. EPZP je akceptovaný vo všetkých verejných zdravotníckych zariadeniach v týchto krajinách.
Získanie EPZP je bezplatné a je možné oň požiadať prostredníctvom pobočiek Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP), zákazníckej linky alebo elektronickej pobočky. Vydanie karty zvyčajne trvá do desiatich pracovných dní. V prípade potreby urýchleného získania EPZP je možné požiadať o náhradný certifikát, známy aj ako C111, ktorý má platnosť 90 dní.
Pri návšteve lekára v inom členskom štáte EÚ je dôležité preukázať sa platným dokladom potvrdzujúcim nárok na zdravotnú starostlivosť. Okrem EPZP a náhradného certifikátu to môžu byť aj špecifické formuláre ako E106SK, E109SK, E120SK, E121SK, E112SK, E123SK alebo prenosný dokument A1, ktoré sú vydávané v závislosti od konkrétnej situácie poistenca (napr. zamestnanie v inom členskom štáte, dôchodok).
B. Preplácanie Nákladov a Postupy pri Úhrade v Hotovosti
Ak sa stane, že pacient uhradí zdravotnú starostlivosť v zahraničí v hotovosti, je nevyhnutné si vyžiadať všetky relevantné doklady. Po návrate na Slovensko je možné požiadať o preplatenie nákladov prostredníctvom špecifického tlačiva "Žiadosť o preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte Európskej únie, na Islande, v Lichtenštajnsku, v Nórsku a vo Švajčiarsku". VšZP následne môže požiadať príslušnú inštitúciu v danom členskom štáte o vyčíslenie sumy, ktorá by bola uhradená lokálnym pacientom. Je dôležité poznamenať, že spoluúčasť pacienta, teda doplatky za zdravotnú starostlivosť, nie sú zvyčajne preplácané. Zdravotná poisťovňa má povinnosť preplatiť náklady najneskôr do šiestich mesiacov od prijatia úplnej žiadosti, ak sú splnené všetky podmienky.
Aj po 1. januári 2021 naďalej platí Európsky preukaz zdravotného poistenia (EHIC) pri cestovaní do Spojeného kráľovstva (UK). Je však dôležité si uvedomiť, že EHIC nie je alternatívou k cestovnému poisteniu. Nezabezpečuje krytie pre súkromnú zdravotnú starostlivosť ani pre letecký prevoz domov. Z dôvodu nejasností pri určovaní, či sa jednalo o „potrebnú zdravotnú starostlivosť“ (o čom rozhoduje miestny lekár), sa všetkým občanom cestujúcim do UK odporúča uzatvoriť aj komerčné poistenie liečebných nákladov. V prípade straty alebo odcudzenia EHIC počas pobytu v UK, je potrebné obrátiť sa na príslušnú slovenskú zdravotnú poisťovňu a požiadať o vydanie náhradného certifikátu s platnosťou pre UK, tzv. PRC (Provisional Replacement Certificate). Bez platného EHIC alebo PRC môže byť pacient nútený uhradiť poplatok vo výške 150 % vnútroštátnej sadzby NHS (National Health Service). Pri cestovaní do zahraničia je vždy odporúčané zvážiť uzatvorenie komerčného zdravotného pripoistenia. Aj s platným EPZP alebo iným nárokovým dokladom nemusí byť pacient v niektorých prípadoch (napríklad pri doplatkoch pacientov za zdravotnú starostlivosť) plne ochránený pred vysokými nákladmi. EPZP garantuje nevyhnutné ošetrenie v prípade akútneho stavu (choroba, úraz, neplánovaný pôrod), ale nie nevyhnutne všetky doplatky. Chronickí pacienti majú zabezpečenú aj pravidelnú starostlivosť, avšak dohodnutie termínu a miesta dopredu je nevyhnutné. Na plánované zákroky je potrebný súhlas poisťovne a doplatky pacientov (spoluúčasť) sa v každej krajine líšia a môžu byť vysoké.
C. Potreba Predchádzajúceho Súhlasu pre Plánovanú Starostlivosť
Niektoré typy zdravotnej starostlivosti si vyžadujú predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne ešte pred začiatkom liečby v zahraničí. Toto pravidlo sa týka najmä plánovaných zákrokov a liečby, ktoré sú špecifikované vo vyhláške Ministerstva zdravotníctva SR č. 341/2013 Z. z. Ak sa pacient rozhodne absolvovať takéto vyšetrenia alebo liečbu v inom členskom štáte EÚ, Európskeho hospodárskeho priestoru (EHP) alebo Švajčiarska bez predchádzajúceho súhlasu, a daná starostlivosť sa nachádza v zozname Vyhlášky č. 341/2013 Z. z., nárok na preplatenie nákladov nemusí byť uznaný. Nárok na preplatenie nákladov za cezhraničnú zdravotnú starostlivosť všeobecne vzniká v prípade, ak ide o starostlivosť, ktorá je hradená z verejného zdravotného poistenia aj na Slovensku, podľa § 9d ods. 8 zákona č. 580/2004 Z. z. Podmienky preplatenia sú teda naviazané na to, či by bola daná zdravotná starostlivosť hradená aj v rámci domáceho systému verejného zdravotného poistenia.
D. Špecifiká Umelého Oplodnenia (IVF) v Zahraničí
Pri plánovanom výkone IVF v inom členskom štáte Európskej únie, Európskeho hospodárskeho priestoru a Švajčiarska je nevyhnutné získať predchádzajúci súhlas od slovenskej zdravotnej poisťovne. Tento súhlas musí byť udelený ešte pred začiatkom celého cyklu liečby. Bez tohto súhlasu by mohlo dôjsť k zamietnutiu žiadosti o refundáciu nákladov. V prípade, ak zdravotná poisťovňa súhlas udelí, úhrada umelého oplodnenia prebieha za rovnakých podmienok, aké platia na Slovensku. Pacienti si však v tomto prípade musia liečbu najprv uhradiť sami v zahraničí a následne požiadať o refundáciu (vrátenie) vynaložených nákladov. Súčasťou žiadosti o preplatenie musia byť originálne doklady o zaplatení, správy o poskytnutej zdravotnej starostlivosti, rozpis poskytnutých výkonov, prípadne kópie receptov na lieky či lekárske poukazy na zdravotnícke pomôcky. Úhradu plánovanej zdravotnej starostlivosti mimo členských štátov EÚ, EHP a Švajčiarska schvaľuje VšZP len vo výnimočných prípadoch, a to podľa § 9f ods. 1 zákona č. 580/2004 Z. z.
Niektoré zdravotné poisťovne, ako napríklad Union, poskytujú príspevky na výkony asistovanej reprodukcie nad rámec štandardného preplácania. Tieto príspevky môžu byť uhradené priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, čím sa znižuje doplatok pre poistencov. Liečbu je možné absolvovať aj v zahraničí, pričom platia rovnaké pravidlá pre cezhraničnú zdravotnú starostlivosť, ako boli spomenuté vyššie - najmä potreba súhlasu a následná refundácia. Pre cezhraničnú zdravotnú starostlivosť, ktorá sa nesmie nachádzať v zozname Vyhlášky č. 341/2013 Z. z. a ktorá je hradená z verejného zdravotného poistenia aj na Slovensku, má poistenec nárok na preplatenie nákladov. V prípade plánovaného IVF v inom členskom štáte EÚ, EHP alebo Švajčiarska je nevyhnutné získať predchádzajúci súhlas poisťovne. Náklady na takúto starostlivosť si poistenec hradí priamo v zahraničí a následne žiada o ich preplatenie. Žiadosť o preplatenie nákladov za poskytnutú zdravotnú starostlivosť v zahraničí, vrátane originálnych dokladov, sa doručuje na centrálu poisťovne. Spracovanie žiadosti trvá maximálne 6 mesiacov od doručenia.
IV. Etika Darcovstva Gamét a Medzinárodná Regulácia
Darcovstvo gamét, kľúčová súčasť asistovanej reprodukcie, vyvoláva intenzívne etické debaty a poukazuje na potrebu harmonizácie regulácie na medzinárodnej úrovni. Problematika "superdarcov" a genetických rizík sa stáva naliehavou výzvou pre európske zdravotnícke systémy.
A. Darovanie Vajíčok: Etické a Finančné Aspekty
Darovanie vajíčok je ďalšou eticky spornou témou. Hoci vajíčka nemôžu byť predané, ženy za darovanie vajíčok dostávajú zaplatené stovky eur ako kompenzáciu. Problémy s plodnosťou sa dotýkajú čoraz väčšieho počtu párov na Slovensku aj v celej Európskej únii. V niektorých krajinách, ako napríklad vo Švajčiarsku, sa plánujú uvoľniť pravidlá týkajúce sa darcovstva vajíčok s cieľom zabrániť "reprodukčnej turistike" a zabezpečiť právo detí poznať svoj pôvod.
B. "Superdarcovia Spermií" a Riziká Genetických Ochorení
Európska únia zvažuje zavedenie spoločného limitu na počet detí počatých spermiami od jedného darcu. Reaguje tak na fenomén „superdarcov spermií“, ktorých sa v poslednom čase podarilo odhaliť vo viacerých európskych krajinách. „Veľmi potrebujeme celoeurópske kvóty podporené registrom EÚ, aby sme zabezpečili ich riadne vykonávanie,“ vyhlásil belgický minister zdravotníctva Frank Vandenbroucke a vyzval Európsku komisiu, aby v tejto oblasti začala konať. „Je neprijateľné, aby deti museli po genetickom testovaní zistiť, že by mohli mať sedemdesiat alebo viac nevlastných súrodencov v celej Európe alebo dokonca na celom svete. Je to neetické a predstavuje to rizikový faktor,“ citoval jeho slová portál euronews.com. Pred polrokom predložili návrh na limity, ktoré by platili v celej Únii, ministri zdravotníctva Belgicka a Švédska. Podporili ich rezortní kolegovia z ďalších štyroch krajín - z Francúzska, Maďarska, Holandska a zo Španielska.
C. Prípady Z Holandska a Dánska: Memento pre Reguláciu
Európski politici reagovali na prípady, ktoré prenikli na verejnosť. Nie je prekvapením, že sa do iniciatívy zapojil aj holandský minister. Svetovú verejnosť šokovali najmä najnovšie škandály, ktoré prepukli práve v tejto krajine.
Z Holandska pochádza momentálne asi celosvetovo najznámejší darca spermií Jonathan Meijer, ktorého príbeh priblížil dokumentárny film odvysielaný na Netflixe. Podľa zistených informácií je tento muž otcom viac ako 550 detí na celom svete. Vo filme odznela informácia, že môže byť dokonca otcom až tritisíc detí, čo Meijer neskôr poprel. Holandsko šokovalo aj odhalenie, že tamojšie reprodukčné centrá desaťročia nedbali na zákonné limity nariaďujúce, koľkokrát môže muž darovať spermie, a porušovali tieto pravidlá. Vďaka tomu najmenej 85 darcov spermií splodilo 26 až 40 detí, niektorí však až 50 až 75 detí. V tak husto osídlenej malej krajine, ktorá má rozlohu približne ako Slovensko, no žije v nej takmer 18 miliónov obyvateľov, to podľa tamojších odborníkov zvyšuje riziko nevedomých incestov a výrazného nárastu genetických porúch.
Zatiaľ je však návrh skupiny ministrov zdravotníctva krajín EÚ len vo fáze politickej diskusie a odporúčaní. Je možné, že spomínaný návrh pomôže rozbehnúť najnovší odhalený prípad z Dánska, kde anonymný darca spermií bol nevedomky nositeľom genetickej mutácie, ktorá dramaticky zvyšuje riziko rakoviny. Tento muž podľa zistení rozsiahleho vyšetrovania splodil najmenej 197 detí po celej Európe, reálne číslo však môže byť ešte vyššie. Viaceré z týchto detí už ťažkej chorobe podľahli.
Belgický minister zdravotníctva Frank Vandenbroucke v súvislosti s týmto prípadom napísal list predsedníčke Európskej komisie Ursule von der Leyenovej a komisárovi pre zdravotníctvo Oliverovi Várhelyimu, v ktorom na tento škandál upozornil a opätovne zdôraznil potrebu jednotných pravidiel pre celú Úniu. Upozornil, že niektoré spermobanky nedodržiavajú belgické limity a používajú vzorky toho istého darcu viackrát a na viacerých klinikách, píše portál brusselstimes.com. Vandenbroucke uviedol, že najmenej desať zo splodených detí ochorelo na rakovinu, napríklad leukémiu alebo non-Hodgkinov lymfóm, pričom niektoré na následky mutácie zomreli. Ďalšie deti musia pre genetickú anomáliu podstupovať celoživotné onkologické skríningy a lekárske vyšetrenia, dodal vo svojom liste.
Dánska spermobanka, ktorá dodáva spermie na umelé oplodnenie do väčšiny európskych krajín, využívala muža, u ktorého sa neskôr zistila mutácia génu, ako darcu od roku 2005, keď bol ešte študentom. Podľa údajov spermobanky muž daroval spermie viackrát. Tá potom spermie používala približne sedemnásť rokov. Nevie sa, z ktorej krajiny pochádzal, ale spomínaná spermobanka má na svojej stránke uvedené, že má darcov z Dánska, Nemecka a Holandska. Na vyšetrovaní sa podieľalo štrnásť verejnoprávnych vysielacích staníc z Európskej vysielacej únie EBU. Podľa nemeckého portálu Deutsche Welle boli spermie tohto darcu použité na 67 klinikách asistovanej reprodukcie v štrnástich krajinách. Podľa informácií Českej televízie, ktorá je tiež členom EBU, sa v zozname krajín Česko ani Slovensko nevyskytuje, dodáva však, že vyšetrovanie ešte nie je na konci a môžu sa objaviť nové informácie. Podľa novinárov, ktorí sa na vyšetrovaní podieľali, darca o svojom zdravotnom stave nevedel, počas jeho života sa totiž žiadne problémy neprejavili. Štandardnými skríningovými testami pre darcov prešiel, avšak DNA v niektorých jeho bunkách zmutovala ešte pred narodením.
Etika v asistovanej reprodukčnej technológii
D. Nedostatočný Skríning Darovcov a Obchod so Spermiami
Došlo tak k poškodeniu génu TP53, ktorý má kľúčovú rolu v prevencii rakovinového bujnenia buniek v tele. Vo väčšine darcovho tela táto nebezpečná forma génu nebola, ale obsahuje ju až dvadsať percent jeho spermií. Každé dieťa, ktoré sa počne z takto postihnutej spermie, bude mať túto mutáciu v každej bunke svojho tela. Pravdepodobnosť, že sa ťažké ochorenie vyvinie u dieťaťa počatého práve vďaka takto zasiahnutej spermii, sa rovná takmer istote. Syndróm sa označuje ako syndróm Li Fraumeni a je spojený s 90-percentnou pravdepodobnosťou vzniku rakoviny, ktorá najčastejšie prepukne už v detskom veku. U detí sa vyskytuje najčastejšie karcinóm nadobličiek, u žien sa potom často objavuje rakovina prsníka, a to už v nezvyčajne nízkom veku. V postihnutých rodinách sa opakovane vyskytujú aj sarkómy mäkkých tkanív a kostí a nádory mozgu, ale i iné typy rakoviny.
To, že sa niečo deje, si odborníci uvedomili vlani na jar, keď na konferencii Európskej spoločnosti pre ľudskú genetiku lekári upozornili na problém, že sa u detí z umelého oplodnenia objavuje rakovina. Uviedli vtedy, že zo 67 detí, o ktorých v tom čase vedeli, našli 23 s týmto konkrétnym génom. Desiatim z nich už rakovinu aj diagnostikovali. Novinári potom dokázali vystopovať mnoho ďalších prípadov. Doteraz ich identifikovali už spomínaných 197, číslo však nemusí byť konečné, pretože reportérom sa nepodarilo získať dáta zo všetkých krajín. Najväčším problémom podľa odborníkov, ktorí sa kauzou zaoberajú, je, že sa spermie rovnakého darcu použili až u príliš mnoho žien. Aj oni volajú po väčšej regulácii a sprísnení limitov na používanie spermií od jedného darcu. „Necítim voči darcovi hnev, ale považujem za neprijateľné, že použili spermie, ktoré neboli bezpečné, aj keď mi to garantovali,“ cituje BBC svedectvo slobodnej matky Céline, ktorá žije vo Francúzsku a ktorej dnes štrnásťročné dieťa bolo počaté spermiami tohto darcu. Po vyšetreniach zistili, že jej dieťa je nositeľom genetickej mutácie. Ochorenie sa u jej dieťaťa zatiaľ neobjavilo, ale ako hovorí, vie, že rakovina bude nad nimi visieť po celý zvyšok života. „Nevieme, kedy príde, nevieme, aká bude, a nevieme, koľkokrát s ňou budeme bojovať,“ hovorí. „Chápem, že pravdepodobnosť je vysoká. Ale keď príde, budeme bojovať,“ dodáva.
Britský lekár a profesor Allan Pacey, ktorý v minulosti viedol spermobanku v Sheffielde a dnes je zástupcom dekana Fakulty biológie, medicíny a zdravia na Univerzite v Manchestri, uviedol, že mnohé krajiny sa stali závislými od veľkých medzinárodných spermobánk a napríklad polovica spermií používaných v Spojenom kráľovstve sa dnes dováža. „Musíme dovážať spermie z veľkých medzinárodných spermobánk, ktoré ich predávajú aj iným krajinám a takto si zarábajú. A práve tam sa problém začína, pretože neexistuje medzinárodný zákon o tom, ako často sa môžu spermie používať.“ Dodal, že tento prípad je „strašný“ pre všetkých zúčastnených, no úplne bezpečné spermie vytvoriť nie je možné. „Nedá sa vyšetriť úplne všetko. V súčasnom systéme skríningu prijímame len jedno až dve percentá mužov, ktorí sa prihlásia ako darcovia. Ak by sme skríning ešte sprísnili, nemali by sme žiadnych darcov.“
Najnovší prípad však odhaľuje aj ďalšie zákulisie činnosti reprodukčných centier. Tie totiž vo svojich propagačných materiáloch, v ktorých svojim klientom ponúkajú možnosť splodiť dieťa vďaka anonymným darcom spermií alebo vajíčok, garantujú, že darcovia prešli dôkladným zdravotným vyšetrením. Prípad z Dánska však dokazuje, že informáciu o skutočnom celkovom zdravotnom stave darcu nemá žiadne centrum v rukách a vykonávajú sa len základné genetické vyšetrenia. Aj na stránkach slovenských reprodukčných centier informujú, že darcovia spermií absolvujú v centre testy na krvnú skupinu a Rh-faktor, testy na pohlavné choroby a genetické vyšetrenia. Napríklad na stránke centra Reprogenesis sú konkrétnejší a menujú vyšetrenia karyotypu, teda zisťujú, či má darca správny počet chromozómov, čím by vedeli odhaliť napríklad Downov alebo Turnerov syndróm. Ďalej zisťujú prítomnosť mutácií génu cystickej fibrózy a spinálnej muskulárnej atrofie a vyšetrujú connexin 26 - vrodená hluchota. Závažných ochorení je však oveľa viac a mutácia génu, ktorej nositeľom bol anonymný darca v Dánsku, by zostala rovnako nezistená aj u nás. Bolo by preto etické, keby namiesto uistení o stopercentnom zdravotnom stave darcu svojich klientov vopred upozornili, že takúto garanciu nevedia dať a že ženy podstupujú určitú dávku rizika.
Tento prípad rovnako poukázal na to, že vo viacerých krajinách majú problém zohnať dostatočný počet darcov spermií, a preto využívajú európske spermobanky, s ktorými obchodujú. Tak sa anonymný darca v jednej krajine môže stať otcom desiatok až stoviek detí po celej Európe. Práve spomínané Dánsko je domovom veľkých spermobánk ako Cryos International a European Sperm Bank. Tieto banky expedujú spermie do mnohých krajín v Európe aj mimo nej.
V. Kritika Slovenskej Legislatívy a Potreba Zmien
Z pohľadu množstva zničených životov je umelé oplodnenie výzva číslo jeden. Naša legislatíva upravujúca umelé oplodnenie je chaotická, vnútorne rozporná a nedostatočná, čo zneužívajú kliniky asistovanej reprodukcie. Vyrastajú ako huby po daždi a ponúkajú všemožné služby, vrátane vytvárania nadbytočných embryí, selekcie „najkrajších“ embryí (čiže vyhadzovanie tých, ktoré sa nevyvíjajú dostatočne pekne), kryoprezervácie, ničenia, či dokonca darovania embryí. Čo je ešte horšie, tieto nemorálne procedúry financujeme z verejného poistenia, kedy štát nielenže dovoľuje porušovať práva počatých detí, ale takéto porušovanie aktívne podporuje.
Presné čísla má zhromažďovať Národný register asistovanej reprodukcie (zákon č. 153/2013 Z. z. o národnom zdravotníckom informačnom systéme), no túto funkciu si neplní. Vieme však, že pri umelom oplodnení zomierajú na Slovensku tisíce počatých detí, zrejme ďaleko viac, ako pri umelom potrate.
Nemáme záruku, že na Slovensku sa nedeje to isté, čo v iných krajinách EÚ, pokiaľ ide o nadmerné používanie spermií od jedného darcu. Ak je vhodných darcov skutočne nedostatok, môžeme očakávať, že opakované používanie vzoriek od jedného darcu je bežnou praxou nielen v krajinách, ktoré sa spomínajú v tomto texte. To, že o podobnom prípade na Slovensku nevieme, neznamená, že sa u nás nič podobné nedeje. Na Slovensku totiž chýba legislatívna úprava a činnosť centier upravuje zákon starý desaťročia, ktorý v čase svojho vzniku ani nechyroval o tom, kam sa medicínske možnosti posunú a čo všetko dnes už reprodukčné centrá ponúkajú. V prípade darovania spermií nemáme vôbec legislatívne určené, koľkokrát môže byť jeden muž darcom. Samotné centrá si určujú, koľkokrát využijú toho istého darcu. Keď si jedno centrum povie, že už stačilo, darca sa môže presunúť do druhého.
Centrám nikto neudeľuje povinnosť sprístupňovať si navzájom informácie o svojich klientoch. A tým, že nikto u nás ani len neuvažuje o zriadení národného registra darcov, nechávame centrá doslova robiť si, čo chcú. Podľa verejne dostupných informácií je len v Bratislave minimálne šesť reprodukčných centier. Ak by sa jeden darca rozhodol viackrát darovať spermie v každom centre v Bratislave, môže splodiť aj desiatky detí. Nikto nemôže vylúčiť, že sa to nedeje, pretože ako sme spomenuli, centrá nemajú povinnosť navzájom sa informovať o svojich darcoch. Nebezpečenstvo nevedomých incestných vzťahov a genetických porúch u detí tak môže byť pokojne aj slovenskou realitou. Jediné, čo nás od západných krajín odlišuje, je, že sa to nikdy nedozvieme, pretože nemáme o činnosti reprodukčných centier žiadne dostupné dáta. Napriek tejto situácii na Slovensku legislatívna úprava činnosti reprodukčných centier stále nie je pre našich zákonodarcov témou a neprejavujú nijaký záujem napraviť ju.
Ak chceme tento stav zmeniť, musíme sa vydať na dlhú a náročnú cestu vysvetľovania a zmeny názorov ľudí, pretože verejná mienka za roky našej nečinnosti zašla už príliš ďaleko. S osvetou treba začať najskôr s praktizujúcimi veriacimi a postupne ju rozšíriť aj na ostatných.
tags: #umele #oplodnenie #v #europskej #unii