V súčasnom svete sa neplodnosť stáva čoraz bežnejším problémom, ktorý postihuje páry na celom svete, vrátane Nemecka. Tento demografický trend vedie k rastúcemu dopytu po riešeniach, akým je napríklad umelé oplodnenie, známe aj ako in vitro fertilizácia (IVF). IVF predstavuje komplexnú a často emocionálne náročnú cestu k naplneniu sna o rodičovstve. Zároveň sa však oblasť reprodukčnej medicíny dynamicky vyvíja, prinášajúc so sebou nielen nové nádeje, ale aj zásadné vedecké a etické otázky, ktoré presahujú hranice tradičných liečebných metód. Súčasťou tohto vývoja je aj prelomový výskum modelov ľudských embryí, ktorý otvára nové možnosti pre pochopenie počiatkov života, ale zároveň vyžaduje mimoriadne dôsledný dohľad.
Umelé oplodnenie (IVF) v Nemecku: Postup a podpora
Umelé oplodnenie, definované ako in vitro fertilizácia (IVF), je rozsiahla metóda liečby neplodnosti. Táto metóda si vyžaduje odobratie vajíčok z tela ženy a ich následné oplodnenie spermiami v laboratórnych podmienkach. Celý proces je viacstupňový a prebieha v presne stanovených fázach, ktoré sú nevyhnutné pre dosiahnutie úspechu.
Proces začína stimuláciou vaječníkov, počas ktorej žena podstupuje hormonálnu stimuláciu, trvajúcu obvykle osem až desať dní. Primárnym cieľom tejto fázy je získať viacero vajíčok, čo zvyšuje šancu na úspešné oplodnenie. Po ukončení stimulácie nasleduje odber vajíčok, ktorý sa vykonáva chirurgickým zákrokom priamo z vaječníkov.
Kľúčovou fázou je oplodnenie v laboratóriu, kde sa používajú dve hlavné metódy. Pri klasickom IVF sa spermie partnera jednoducho pridajú k vajíčkam a oplodnenie prebieha spontánne. V prípade ťažších typov neplodnosti sa využíva metóda IVF spojená s ICSI (intracytoplazmatická injekcia spermie), pri ktorej sa jedna spermia vpraví priamo do vajíčka. Oplodnené vajíčka, známe ako embryá, sa potom kultivujú v laboratórnych podmienkach po dobu niekoľkých dní, aby sa zabezpečil ich vývoj. Následne prebieha výber embryí, kde sa na prenos do maternice vyberajú tie, ktoré sú tvarovo najvhodnejšie a správne sa delia. Záverečným krokom je prenos embrya do maternice. Úspešnosť jedného takéhoto prenosu sa celosvetovo pohybuje na úrovni 33 až 35 percent.
Je nutné si uvedomiť, že celý proces IVF môže byť pre zúčastnené páry psychicky, ekonomicky a časovo mimoriadne náročný. Z jedného cyklu sa môže získať niekoľko embryí vhodných na prenos, ale v niektorých prípadoch aj žiadne.
Náklady a podpora umelého oplodnenia v Nemecku
Náklady na IVF v Nemecku sa môžu líšiť v závislosti od konkrétnej kliniky a predpísaných liekov. Cena jedného cyklu IVF sa pohybuje v rozmedzí od 3700 do 4600 eur, pričom môže byť aj vyššia.
Nemecko od roku 2013 aktívne investuje do pomoci bezdetným párom, pričom každoročne vyčleňuje desať miliónov eur. Pozoruhodným krokom je, že najnovšie dostávajú príspevok na umelé oplodnenie aj páry bez manželského zväzku. Ministerka pre rodinu, Manuela Schwesig (SPD), vysvetlila tento posun pre nemecký denník Die Zeit slovami: „Nie je to primerané tejto dobe, pristupovať k nezosobášeným párom s nenaplneným snom o dieťati inak ako k tým manželským.“ Páry môžu od štátu získať príspevok na prvé až tretie sedenie vo výške 12,5 percenta a štvrté sedenie je preplácané až do výšky 25 percent.
Či páry skutočne dostanú pomoc od štátu, závisí od konkrétnej spolkovej krajiny. Od roku 2012 poskytuje zväz peniaze s podmienkou, že jednotlivé krajiny prispejú v rovnakej výške. Zatiaľ sa tak deje v šiestich spolkových krajinách, a to v Meklenbursku-Predpomoransku, Dolnom Sasku, Durínsku, Sasku, Sasku-Anhaltsku a Berlíne. Zatiaľ čo manželom poisťovne preplácajú maximálne tri pokusy mimotelového oplodnenia, pričom výška príspevku závisí od individuálnej poisťovne, nezosobášeným párom poisťovne zákrok a celý proces okolo neho zatiaľ nepreplácajú. V Nemecku je takmer každý desiaty pár vo veku 25 až 59 rokov nechcene bez potomkov. Dĺžka a náklady vyšetrenia predstavujú nielen značnú psychickú, ale aj finančnú prekážku pre mnohé páry túžiace po dieťati.
1# IVF - když dítě nepřichází
Zdravotná starostlivosť v Európe a cestovanie za liečbou
Pri cestovaní do zahraničia je dôležité mať informácie o tom, aké pravidlá platia pre návštevu nemocnice alebo ambulancie v jednotlivých európskych štátoch. V prípade potreby lekárskeho ošetrenia počas pobytu v krajinách Európskej únie (EÚ), Európskeho hospodárskeho priestoru (EHP) a Švajčiarska máte nárok na zdravotnú starostlivosť stanovenú miestnym právom.
Potrebná zdravotná starostlivosť je definovaná ako taká, ktorú vyžaduje zdravotný stav osoby v prípade náhlej zmeny zdravotného stavu alebo nečakaného úrazu, ktoré si vyžaduje akútne ošetrenie alebo nevyhnutné vyšetrenie. Nárok na preplatenie nákladov za takúto starostlivosť existuje podľa § 9b ods. 8 zákona č. 580/2004 Z. z. Pred cestou je však dôležité si uvedomiť, že v každej krajine členských štátov sú z verejného zdravotného poistenia hradené iné úkony. Odporúča sa pred cestou do cudziny uzavrieť aj komerčné cestovné poistenie.
Žiadosti o preplatenie nákladov za poskytnutú zdravotnú starostlivosť v zahraničí sa spracovávajú po doručení originálnych dokladov na centrálu príslušnej zdravotnej poisťovne. Spracovanie žiadosti trvá maximálne šesť mesiacov od doručenia. V prípade, že ste za poskytnutú potrebnú a neodkladnú zdravotnú starostlivosť zaplatili v členských štátoch, je potrebné vyplniť Žiadosť o preplatenie.
Regionálne rozdiely v prístupe k zdravotnej starostlivosti v EÚ
Dohľad nad modelmi embryí, rovnako ako aj celková regulácia reprodukčnej medicíny, sa v jednotlivých krajinách Európy líši, čo sa prejavuje aj v prístupe k hradeniu a podmienkam lekárskeho ošetrenia.
- Belgicko: Pre návštevu lekára je potrebné preukázať sa Európskym preukazom zdravotného poistenia (EPZP). Ošetrenie si pacient uhradí priamo u lekára a následne sa so svojím EPZP a všetkými účtami za ošetrenie obráti na belgickú zdravotnú poisťovňu, ktorá náklady preplatí, okrem tých, ktoré nepokrýva zdravotné poistenie a poistenci danej krajiny si ich hradia sami. Lieky sa vyberajú v lekárni po vystavení receptu a po úhrade je možné požiadať svoju zdravotnú poisťovňu o vrátenie nákladov. V akútnych prípadoch hospitalizácie je možné obrátiť sa priamo na nemocnicu, ktorá by mala kontaktovať belgickú poisťovňu, aby prebrala náklady. V Belgicku existuje zákonom daná spoluúčasť pacienta na nákladoch za zdravotnú starostlivosť.
- Bulharsko: Pre lekárske ošetrenie je nutné vyhľadať zdravotnícke zariadenie, ktoré má zmluvu s Národnou zdravotnou poisťovňou, a pred ošetrením predložiť európsky preukaz. Pre ošetrenie odborným lekárom si vyžaduje doklad o odporúčaní od praktického lekára. Lieky plne alebo čiastočne hradené národnou zdravotnou poisťovňou sa vydávajú na recept na tlačive MH-NHIF č.5 a vybrať ich možno len v zmluvných lekárňach. V akútnych prípadoch hospitalizácie je možné obrátiť sa priamo na nemocnicu s európskym preukazom, inak je potrebné odporúčanie praktického lekára. Spoluúčasť pacienta je daná zákonom.
- Cyprus: Je potrebné vyhľadať štátne zdravotnícke zariadenie a pred ošetrením predložiť európsky preukaz. Národný zdravotnícky systém nekryje ošetrenie súkromnými lekármi a v súkromných zdravotníckych zariadeniach, okrem služieb poskytovaných tými zdravotníckymi zariadeniami (lekármi), ktoré sú v evidencii obvodnej lekárskej komisie. Na Cypre existuje zákonom daná spoluúčasť pacienta na nákladoch za zdravotnú starostlivosť.
- Česká republika: Pacienti sa najprv obrátia na zmluvného lekára a predložia svoj európsky preukaz. Lieky predpísané lekárom je možné kúpiť v akejkoľvek lekárni. V akútnych prípadoch hospitalizácie je možné obrátiť sa priamo na nemocnicu s európskym preukazom. V Českej republike existuje zákonom daná spoluúčasť pacienta na nákladoch za zdravotnú starostlivosť.
- Dánsko: Pacienti sa obracajú na praktického lekára, ktorý musí byť zmluvným lekárom (nie súkromníkom). Lekárske ošetrenie je bezplatné, ak zmluvnému lekárovi pred začiatkom ošetrenia predložíte európsky preukaz. Pre ošetrenie odborným lekárom je bezpodmienečne nutné odporúčanie od praktického lekára. Lieky sú k dispozícii v každej lekárni na recept. V akútnych prípadoch hospitalizácie je možné obrátiť sa priamo na nemocnicu s európskym preukazom, v ostatných prípadoch je nevyhnutné odporúčanie od praktického alebo odborného lekára. Spoluúčasť pacienta je daná zákonom.
- Estónsko: Pacienti sa môžu obrátiť priamo na zmluvného rodinného lekára (perearst, non-stop linka 1220). Väčšina zdravotníckych zariadení v Estónsku má zmluvu s estónskou zdravotnou poisťovňou (Eesti Haigekassa - EH). Ak by ste boli ošetrení v súkromnom zariadení alebo súkromným lekárom, ktorý nemá s EH zmluvu, budete musieť náklady za ošetrenie zaplatiť sami. Pre ošetrenie odborným lekárom si nechajte vystaviť doklad o odporúčaní od praktického lekára.
Cezhraničná zdravotná starostlivosť a IVF
Liečbu alebo ošetrenie je možné absolvovať aj v zahraničí. Vyšetrenia a liečba, ktoré sa rozhodnete absolvovať v členskom štáte Európskej únie, Európskeho hospodárskeho priestoru a Švajčiarska bez súhlasu zdravotnej poisťovne a chcete, aby vám boli preplatené z verejného zdravotného poistenia, nesmú byť na zozname Vyhlášky č. 341/2013 Z. z. Nárok na preplatenie týchto nákladov máte v prípade, ak vám bola poskytnutá zdravotná starostlivosť, ktorá je hradená z verejného zdravotného poistenia aj na Slovensku.
V prípade plánovaného výkonu IVF (umelého oplodnenia) v inom členskom štáte Európskej únie, Európskeho hospodárskeho priestoru a Švajčiarska, musí byť vaša liečba vopred schválená vašou zdravotnou poisťovňou ešte pred začiatkom cyklu. Toto pravidlo zdôrazňuje potrebu dôkladného plánovania a komunikácie so zdravotnou poisťovňou pred cestou za asistovanou reprodukciou do inej krajiny.
Etické a právne aspekty umelého oplodnenia v Nemecku a Európe
Oblasť asistovanej reprodukcie je nielen vedecky, ale aj eticky a právne extrémne citlivá. Rôzne krajiny v Európe zaujímajú odlišné, často protichodné, prístupy k regulácii IVF a statusu embryí, čo odzrkadľuje hlboké spoločenské a náboženské rozdiely.
Napríklad, v Nemecku poisťovne uhradia časť nákladov len zosobášeným párom, pričom darcovstvo zmrazených embryí je tu zakázané. Naopak, Švajčiarsko odmieta právo na dieťa a páry si musia hradiť všetky náklady spojené s umelým oplodnením samy. Zakazuje tiež darovanie zmrazených embryí. Až dvanásť európskych krajín zakazuje darcovstvo embryí. V prípade darovania vajíčok a spermií sú stanovené prísne pravidlá, napríklad koľkokrát môže jeden muž darovať spermie, aby sa predišlo genetickým rizikám a neúmyselným stretnutiam súrodencov v budúcnosti.
Dilema prebytočných embryí: Príbeh Anny
Príbeh Anny, hoci sa odohráva v slovenskom kontexte, poukazuje na univerzálne morálne a psychologické dilemy, ktorým čelia mnohé páry podstupujúce IVF. Anna a jej manžel, obaja katolíci, túžili po dieťati, ktoré neprichádzalo. Lekár ich nasmeroval do centra asistovanej reprodukcie. Anna si bola vedomá, že cirkev umelé oplodnenie neschvaľuje, no túžba po vlastnom dieťati zvíťazila.
Upozornila lekára, že sú veriaci a veľký počet embryí by bol pre nich problém. Napriek tomu jej lekár počas stimulácie postupne zvyšoval hormonálne dávky. Výsledkom bolo 21 odobratých vajíčok a 10 embryí „jednotkovej kvality“. Keďže Anne hrozil ovariálny hyperstimulačný syndróm (OHSS), embryá zmrazili a jedno z nich jej po troch mesiacoch vložili do maternice. Tehotenstvo vyšlo na prvý pokus a dnes sa tešia zo zdravého bábätka.
Napriek radosti zo syna prežíva Anna vnútornú bolesť. „Najhoršie je, že nám vzniklo toľko embryí. Takto sme to nechceli a nechceme zlikvidovať žiadne z nich. Pre nás je to život. Cítim sa previnilo, často večer plačem, nemôžem spávať, som depresívna,“ opisuje svoje rozpoloženie. Anna, vo veku 35 rokov, si uvedomuje, že nemôže použiť všetky embryá. „Zlikvidovať ich nemôžem a darovať ich z môjho pohľadu takisto nie je cesta. Nemôžem žiť s pocitom, že niekde vyrastá moje dieťa, o ktorom nikdy nič nebudem vedieť,“ vysvetľuje.
Annina situácia nie je ojedinelá. Ženy, ktoré ťažko spracovávajú fakt, že majú zmrazených embryí viac, ako môžu vynosiť, zakladajú na diskusných fórach skupiny, v ktorých sa potrebujú o svojom trápení vyrozprávať. Často čelia nepochopeniu, podceňovaniu svojho rozpoloženia a tvrdeniam o „zhluku buniek“. Mnohé z nich však už majú doma dieťa počaté touto metódou, čo je dôvod, prečo sa na embryá, ktoré zostali v centre, nedokážu pozerať ako na „prebytočný“ vedľajší produkt.
Právny status embryí a súdne precedensy
Problematika právneho statusu embryí je globálnou výzvou, ktorá sa odzrkadľuje v súdnych procesoch po celom svete. Napríklad, známy súdny proces Američanky Honeyhline Heidemannovej, ktorá sa s manželom po rozvode súdi v rámci majetkového vyrovnania aj o zmrazené embryá, prináša otázku, či by jej malo byť povolené tieto embryá použiť.
V Alabame zase Najvyšší súd rozhodol, že zmrazené embryá sú ľudia, a uviedol, že tí, ktorí ich zničia, môžu byť trestne zodpovední. Je to prvý prípad, keď sudca stanovil, že zmrazené embryá sú z právneho hľadiska považované za deti. Od tohto rozhodnutia v Alabame viaceré reprodukčné kliniky z obáv z možných následkov zastavili svoju činnosť, čo ukazuje, aké vážne dôsledky môže mať právne definovanie statusu embrya.
Slovenské špecifiká: Legislatíva a prax asistovanej reprodukcie
Slovensko sa v oblasti asistovanej reprodukcie (AR) vyznačuje jednou z najvoľnejších legislatív v Európe, čo je v kontraste s konzervatívnejším prístupom mnohých iných, často liberálnejších, európskych krajín. Právna regulácia reprodukčnej medicíny ostáva na Slovensku od osemdesiatych rokov 20. storočia bez akýchkoľvek významných zmien.
Jediným normatívnym právnym aktom, ktorý sa špeciálne zaoberá výkonom umelého oplodnenia, je dodnes len vykonávací predpis k zákonu č. 20/1966 Zb. o starostlivosti o zdravie ľudu v z. n. p., a to záväzné opatrenie Ministerstva zdravotníctva SSR z 10. októbra 1983 č. Z-8600/1983-D/2 o podmienkach na umelé oplodnenie. Tento predpis je najstarším a doteraz platným právnym predpisom, ktorý už zďaleka nezodpovedá súčasnému vývoju v reprodukčnej medicíne a na Slovensku sa doteraz neinovoval. Vznikol ešte v časoch, keď asistovaná reprodukcia neexistovala a prvé dieťa „zo skúmavky“ sa na Slovensku narodilo až v roku 1991. Toto opatrenie za umelé oplodnenie považuje len insemináciu, navyše sa mohla vykonať len v prípade manželov. S niečím takým, ako je oplodnenie mimo tela matky, prenos embrya, zmrazenie embryí a podobne, vôbec nepočíta.
Čiastkové zmienky o asistovanej reprodukcii sa postupne začali objavovať až v ďalších neskorších právnych predpisoch, a to aj vďaka preberaniu legislatívy EÚ. Napríklad transplantačný zákon (zákon č. 317/2016 Z. z.) rieši problematiku darcovstva buniek, tkanív a orgánov, pričom sleduje najmä kvalitu a bezpečnosť darovaných buniek, aby sa minimalizovalo riziko infekcie pri transplantácii. Takto sa postupne do našej legislatívy dostali niektoré úpravy, ktoré poznáme v súčasnosti, napríklad že za partnerské darcovstvo sa považuje darcovstvo reprodukčných ľudských buniek medzi mužom a ženou, ktorí vyhlásia, že majú intímny fyzický vzťah. Alebo že v prípade nepoužitých reprodukčných buniek ich možno využiť na vedeckovýskumné účely alebo na ich likvidáciu.
Ponuka služieb na Slovensku a IVF turistika
Kliniky asistovanej reprodukcie na Slovensku túto nedostatočnú legislatívu využívajú a ponúkajú služby, ktoré sú vo viacerých západných krajinách nedostupné. Medzi takéto služby patrí napríklad už spomínané darcovstvo embryí alebo IVF z darovaných vajíčok. Tieto techniky sú zakázané vo viacerých európskych krajinách, ako je Nemecko alebo Taliansko.
Centrá vo svojich cenníkoch často ponúkajú aj možnosť priplatiť si za PGD, teda preimplantačnú genetickú diagnostiku. Ide o metódu, ktorá umožňuje diagnostikovať vývojovú chybu alebo dedičnú chorobu ešte pred embryotransferom. Ako vysvetľujú na svojich webových stránkach, je to metóda preventívna, vďaka ktorej je možné vybrať k transferu také embryo, u ktorého bola vylúčená vyšetrovaná vada alebo ochorenie. V praxi to znamená selekciu zdravých embryí a následné zničenie nevyhovujúcich.
Ženy, ktoré si IVF prešli, potvrdili, že istý druh selekcie vykonávajú v centrách aj bez tejto metódy. Podľa ich tvrdení centrá svoje klientky na tretí deň po oplodnení vajíčok informujú, ako sa embryá vyvíjajú. Tie, ktoré sa podľa odborníkov nevyvíjajú dostatočne „pekne“ a vo svojom vývoji meškajú za tými kvalitnejšími, ani nemrazia. Časť vznikajúcich embryí sa tak likviduje ešte na samom začiatku celého procesu umelého oplodnenia.
Najmä vďaka darcovskému programu bez väčších obmedzení vyhľadávajú centrá na Slovensku aj zahraniční klienti prichádzajúci z krajín, ktorých legislatíva túto možnosť nepovoľuje.
Ekonomická atraktívnosť a minimálne obmedzenia
Pre zahraničnú klientelu sú slovenské centrá asistovanej reprodukcie atraktívne nielen vďaka možnosti vykonať IVF s darovanými embryami, ale aj pre svoju cenovú dostupnosť v porovnaní so západnými krajinami.
Napríklad, podľa údajov portálu fertilitymapper.com, ktorý mapuje ceny IVF vo Veľkej Británii, žena, ktorá je samoplatcom, zaplatí za jeden cyklus plus základné doplnkové služby ako ICSI (technika, keď sa pomocou injekcie vpraví najkvalitnejšia spermia do cytoplazmy vajíčka), vstupné vyšetrenia a hormonálne lieky v prepočte viac ako 11-tisíc eur. Do toho ešte Briti nezarátavajú cenu za mrazenie nadbytočných embryí, ktorej výška je odvodená od počtu vzniknutých embryí, no môže podľa portálu navýšiť cenu v priemere o ďalšiu tisícku, teda už ide o sumu 12-tisíc eur. Ak sa tehotenstvo s „čerstvým embryom“ nepodarilo a žena absolvuje kryoembryotransfer (KET), doplatí ďalších v priemere 2500 eur, čo navýši celkovú cenu na 14 500 eur. Portál upozorňuje, že cena môže byť ešte vyššia alebo nižšia v závislosti od regiónu, v ktorom centrum pôsobí, preto pracuje so spriemerovanými číslami.
Porovnanie s cenníkom, ktorý má Reprofit Bratislava zverejnený na svojej webovej stránke, ukazuje výrazné rozdiely. Žena, ktorá tu pôjde na IVF ako samoplatca a rozhodne sa napríklad pre balík IVF Premium, v ktorom je už zahrnutá konzultácia, liečebný plán, monitoring, odber oocytov, spermiogram a príprava spermií, ICSI, predĺžená kultivácia, asistovaný hatching plus genetické vyšetrenia embrya a zmrazenie dvoch embryí, zaplatí 3450 eur. Cena sa môže ešte navýšiť, ak z cyklu vzniknú viac ako dve embryá, ktoré sú zahrnuté už v cene balíka, a to maximálne o 500 eur. Ďalších priemerne 900 eur stoja samoplatcu lieky. Ak počítame ako v príklade z Británie, že žena bude mať viac ako dve embryá, ktorých mrazenie garantuje balík Premium, navýši sa cena ešte maximálne o 350 eur. Ak by sa tehotenstvo podarilo až zo zmrazeného embrya a žena by podstúpila kryoembryotransfer (KET), jej náklady sa zvýšia o ďalších 450 eur. Celková cena pri opísanom prípade by v tomto slovenskom centre vyšla stále len na 5650 eur.
Samozrejme, treba ešte prirátať vyšetrenie muža a doplnkové laboratórne metódy určené na úpravu spermií, ktoré centrá ponúkajú na zvýšenie šance na úspešné oplodnenie vajíčka. Klienti majú tiež na výber oveľa viac metód, ktoré centrá ponúkajú s tým, že zvýšia šancu na zdravé dieťa. Uvedené porovnanie slúži len na ilustráciu a porovnanie nákladov za podobné služby u nás a v zahraničí, cena závisí aj od diagnóz páru, ktorý centrum vyhľadá. Výrazný cenový rozdiel vysvetľuje turistiku za umelým oplodnením do slovenských reprodukčných kliník.
Okrem toho, že z optiky klientov z niektorých západných krajín sú slovenské centrá cenovo dostupnejšie, poskytujú jednoduchší prístup k IVF aj z iných hľadísk. Na Slovensku totiž nie je zákonom limitovaný vek, dokedy môže žena podstúpiť umelé oplodnenie, vekový limit je len pri uhrádzaní úkonov zdravotnými poisťovňami. Podmienkou nie je ani to, že pár musí byť zosobášený. V prípade nezosobášených párov klienti potvrdzujú svoje spolužitie len čestným vyhlásením, že žijú v spoločnej domácnosti. Vďaka tomu sa cez darcovský program môžu dostať k dieťaťu aj slobodné ženy alebo slobodní muži aj na Slovensku, aj keď to nie je zákonom explicitne povolené. V prípade darovania spermií nie je vôbec určené, koľkokrát môže byť jeden muž darcom. Samotné centrá si určujú, koľkokrát využijú toho istého darcu. Keď si jedno centrum povie, že už stačilo, ten sa môže presunúť do druhého. Podľa zistení portálu Startitup situáciu využívajú najmä vysokoškolskí študenti, ktorí v tom vidia ľahký zárobok. Nedávno rozvíril stojaté vody dokument vysielaný na Netflixe „Jeden otec, tisíc detí“ o mužovi, ktorý bol darcom spermií opakovane minimálne na jedenástich holandských klinikách a nie je vylúčené, že je už otcom viac ako sto detí, pričom plánuje ďalej pokračovať. Stalo sa to v menšom holandskom regióne, a preto vznikla obava, že sa tieto deti v budúcnosti stretnú, netušiac, že sú súrodenci. Vzhľadom na to, ako sú nastavené pravidlá na Slovensku, podobný príbeh môže byť reálny aj v našej krajine.
Nedostatok dát a Národný register asistovanej reprodukcie
Na Slovensku chýbajú verejne dostupné oficiálne dáta o činnosti a výsledkoch centier asistovanej reprodukcie. Nevieme, koľko žien ročne ich vyhľadá, koľko detí sa vďaka ich technikám narodilo, či koľko žien využilo darcovský program.
Na sledovanie priebehu a výsledkov IVF cyklov v centrách mal od mája 2015 slúžiť Národný register asistovanej reprodukcie. Jeho realizáciu malo zabezpečiť Národné centrum zdravotníckych informácií (NCZI), napriek tomu dlhé roky po svojom legislatívnom schválení neexistoval. Zistilo sa, že ho spustili až po siedmich rokoch po tom, čo zákon vstúpil do platnosti, a začal fungovať od 1. júla 2022. Centrá reprodukčnej medicíny majú povinnosť zaslať do NCZI údaje do 90 dní od transferu embrya, respektíve od neúspechu v prípade predčasného ukončenia cyklu. Vedúca komunikačného oddelenia NCZI, Alena Krčová, uviedla, že aktuálne prebieha kontrola údajov za rok 2023 a súčasne je otvorený zber na zasielanie hlásení pre rok 2024. „Aktuálne prebieha kontrola dodaných údajov, bolo realizované urgovanie chýbajúcich hlásení a podľa stavu kvality dát máme ambíciu do konca roku…“ dokončuje Krčová.
Čo sa týka počtu zmrazených embryí v slovenských centrách, tieto údaje taktiež nie sú spracovávané Národným centrom zdravotníckych informácií. Podľa vedúcej oddelenia komunikácie a marketingu NCZI, Aleny Krčovej, „V zmysle legislatívnych a metodických pokynov k zberu hlásenia o asistovanej reprodukcii aktuálne zbierame samotné realizácie a nie údaje o zásobách zmrazených spermií a embryí.“
Jedinú relevantnú odpoveď na otázku o počte zmrazených embryí sa podarilo získať z centra Repromedica so sídlom v Bratislave. „Za posledných päť rokov má naša klinika zamrazených cca dvetisíc embryí. Lehota zamrazených embryí je neobmedzená, ale pacientky do päť rokov embryá použijú alebo ich dávajú likvidovať, alebo darujú,“ uviedla vedúca embryologička centra Ingrid Straszer. Zaujímavé je, že „Deväťdesiatosem percent z nich dáva embryá likvidovať a dve percentá embryá darujú inému páru.“ Ak by sa hypoteticky v každom z približne štrnástich centier asistovanej reprodukcie na Slovensku nachádzal porovnateľný počet zmrazených embryí, hovoríme už o takmer tridsiatich tisícoch zmrazených embryí za posledných päť rokov. Vzhľadom na existenciu centier s väčšou klientelou a sieťami pobočiek sa dá predpokladať, že v slovenskom kontexte v aktuálnom čase ide o viac ako tridsaťtisíc zmrazených embryí.
Prelomový výskum v modelovaní ľudských embryí
Výskum vo vývinovej biológii napreduje závratným tempom, posúvajúc hranice nášho chápania počiatkov ľudského života. Vedci sa v súčasnosti pokúšajú napodobniť tieto počiatky, a to bez dvoch nevyhnutných zložiek: spermií a vajíčok. Tieto modely embryí nie sú síce zďaleka dokonalými kópiami, no sú čoraz zložitejšie a začínajú sa nielen podobať na skutočné embryá, ale sa aj správať ako ony.
Profesorka Amander Clarková z Kalifornskej univerzity v Los Angeles, odborníčka na bunkovú a vývinovú biológiu a zakladateľka Centra pre reprodukčnú vedu, zdravie a vzdelávanie, hovorí: „Nikto z nás netušil, že veda sa posunie tak rýchlo. Je to neuveriteľný, úplne prelomový krok.“
Modely embryí by mohli pomôcť lepšie pochopiť vývin človeka, ako aj príčiny neplodnosti. Podľa súčasného stavu výskumu však zatiaľ neexistuje žiadny model, ktorý by úplne napodobňoval vývin ľudského embrya. A zatiaľ sa nepredpokladá, že by mal ktorýkoľvek z nich potenciál vyvinúť sa do štádia plodu, teda do fázy, ktorá v tehotenstve zodpovedá približne ôsmemu týždňu (56. dňu). Vytváranie podobných modelov je navyše zatiaľ málo úspešné. Väčšine výskumných tímov sa darí len zriedka, pričom iba malá časť kmeňových buniek sa spontánne zorganizuje do štruktúr, ktoré pripomínajú embryo.
Napriek týmto obmedzeniam však modely vykazujú niekoľko vnútorných znakov a typov buniek, ktoré sú nevyhnutné pre vývin embrya. Ide napríklad o amnión (vnútorný plodový obal), žĺtkový vak či tzv. primitívny prúžok, ktorý je základom vzniku chrbtice. Podľa štúdie, na ktorej sa autorsky spolupodieľala aj profesorka A. Clarková a ktorá vyšla v odbornom časopise Stem Cell Reports, by sa tieto štruktúry - pri ďalšom zlepšení technológie - mohli v budúcnosti vyvíjať ďalej až po embryonálne základy srdca, mozgu a iných orgánov.
Jednou z najsľubnejších aplikácií je testovanie liekov z hľadiska ich vplyvu na vývin embrya (tzv. embryotoxikológia), čo znamená zistenie, či konkrétny liek alebo chemická látka môže poškodiť embryo v ranom štádiu vývinu.
Súčasné pokroky a prelomové objavy
Magdalena Zernicka-Goetzová, profesorka biológie a biologického inžinierstva na Caltechu, spolu s tímom v roku 2023 úspešne vypestovala modely, ktoré sa vývinovo podobali 14-dňovému ľudskému embryu. Profesor Jacob Hanna z Weizmannovho inštitútu v Izraeli zašiel ešte o krok ďalej, keď v rámci svojho výskumu tiež dosiahol významné úspechy. Tieto úspechy predstavujú zásadný prelom v potenciálnom využití modelov na výskum tehotenstva a samovoľných potratov. Práve okolo 14. dňa tehotenstva zlyháva omnoho viac tehotenstiev, než sa ich podarí, a to práve v tom najcitlivejšom období, čiže tesne pred uhniezdením embrya v maternici, počas neho a krátko po ňom.
Profesorka Amander Clarková súhlasí, že embryonálne modely by sa mohli potenciálne použiť na riešenie problémov s neplodnosťou. Na záver dodáva: „Uhniezdenie embrya je pre nás veľká neznáma. Keď sa embryo prichytí na stenu maternice, vieme o jeho ďalšom vývine len veľmi málo.“
Vedomostné okienko: Gastrulácia a „čierna skrinka“
Pomenovaním „čierna skrinka“ sa tiež označuje proces, ktorého správanie poznáme, ale nevieme, ako presne funguje. V kontexte tohto článku ním vedci pomenúvajú proces gastrulácie, najvýznamnejšej zo všetkých embryonálnych premien, ktorá nastáva približne 16 alebo 17 dní po oplodnení a viac ako týždeň po tom, ako sa voľne plávajúce embryo ukotví v endometriu maternice. V tomto vývinovom stupni sa začínajú formovať prvé známky centrálneho nervového systému a individuálnej identity embrya. Napriek tomu, aká je gastrulácia pre vývin človeka kľúčová, neexistuje žiadna štúdia o jej priamom pozorovaní, keďže prebieha hlboko vnútri maternice.
Laboratórny výskum ľudských embryí starších ako 14 dní, vrátane embryí darovaných z IVF, je vo väčšine jurisdikcií zakázaný. A hoci niektorí vedci študujú tkanivo získané z potratov, prístup k takýmto tkanivám je obmedzený, keďže potraty sa medzi 2. a 4. týždňom tehotenstva vykonávajú zriedka.
Výzvy v regulácii a etike modelov embryí
Je zásadné pochopiť, že cieľom výskumu modelov embryí nie je vytvárať životaschopné plody alebo bytosti schopné ľudského vedomia. Napriek tomu, ako výskum napreduje, hrozí, že sa hranica medzi laboratórnym modelom a skutočným ľudským embryom začne stierať. A práve preto, ako upozorňuje profesorka Clarková, si táto práca vyžaduje oveľa dôslednejší dohľad než iné vedecké disciplíny.
Obrázok modelu ľudského embrya, ktorý vyvinula výskumníčka Naomi Morisová z Inštitútu Francisa Cricka v Londýne, symbolizuje pokrok, ale aj etické výzvy. V polovici júna Clarková spolu s pracovnou skupinou Medzinárodnej spoločnosti pre výskum kmeňových buniek (ISSCR) špecializujúcou sa na modely embryí odporučili sprísniť dohľad nad výskumom, ktorý sa týka týchto modelov.
Smernice ISSCR doposiaľ rozlišovali medzi tzv. integrovanými modelmi embryí, ktoré napodobňujú celé embryo (vrátane podporných štruktúr, ako sú žĺtkový vak či amnión), a neintegrovanými modelmi, ktoré kopírujú iba jeho časť. Nové smernice však navrhujú jednotný prístup: všetok výskum zahŕbajúci modely embryí bez ohľadu na typ by mal prechádzať primeraným etickým a vedeckým posúdením. Prvá z dvoch kľúčových noviniek platí už dnes: súčasné pravidlá výslovne zakazujú prenášať ľudské modely embryí do maternice, či už ľudskej, alebo zvieracej. Druhá novinka: aktualizované smernice budú odporúčať, aby vedci nepoužívali ľudské modely embryí na výskum tzv. ektogenézy - teda vývinu embrya mimo tela ženy pomocou umelých materníc.
Odlišné prístupy k regulácii modelov embryí
Dohľad nad modelmi embryí sa v jednotlivých krajinách líši. Zatiaľ najprísnejší postoj zvolila Austrália, ktorá laboratórne vytvorené modely embryí zaradila do rovnakého regulačného rámca, aký platí pre prácu so skutočnými ľudskými embryami. Znamená to, že na výskum s modelmi je potrebné získať špeciálne povolenie. V Holandsku sa pred dvomi rokmi objavil návrh, aby sa „neštandardné“ embryá - modely embryí vytvorené z kmeňových buniek - považovali pred zákonom za rovnocenné ľudským. Vo Veľkej Británii zas vedci v roku 2024 zverejnili dobrovoľný etický kódex, ktorým sa majú riadiť výskumné tímy. Aj Japonsko vydalo nové smernice, ktoré upravujú výskum v tejto oblasti, hoci nejde o zákon, ale o oficiálne pravidlá.
Ani Slovensko nie je výnimkou, pokiaľ ide o prístup k etike embryonálneho výskumu, avšak s oveľa prísnejším zákonom. Podľa Zákona o zdravotnej starostlivosti (č. 576/2004 Z. z.) je výskum na embryonálnych kmeňových bunkách a embryách, ako aj tzv. terapeutické klonovanie a vytváranie embryí s výskumným zámerom zakázané. Zatiaľ len málo krajín uvažuje o tom, že by pre modely embryí prijali špeciálne zákony.
Podľa profesorky Clarkovej by sa mali modely embryí vytvorené z kmeňových buniek odlišovať od výskumu so skutočnými ľudskými embryami. Ide zvyčajne o prebytočné embryá, ktoré pochádzajú z procedúr umelého oplodnenia (IVF) a darujú sa na vedecké účely. Aj profesorka Emma Caveová, odborníčka na zdravotnícke právo z Durhamskej univerzity vo Veľkej Británii, ktorá sa špecializuje práve na právne otázky modelov embryí, súhlasí s tým, že je rozumné - aspoň nateraz - pristupovať k modelom a reálnym embryám rozdielne. Caveová však zároveň upozorňuje, že by sme sa nemali unáhliť s príliš prísnymi reguláciami modelov embryí, mohli by totiž zabrzdiť výskum, ktorý má potenciál priniesť prelomové poznatky o ľudskom vývine, plodnosti a liečbe ochorení. „Sme ešte len na začiatku vývoja týchto modelov,“ hovorí Caveová. „Je možné, že o päť, možno dvadsať rokov sa budú veľmi podobať na ľudské embryo.“
Turingove testy pre modely embryí a hrozba ektogenézy
Podľa Naomi Morisovej z výskumného inštitútu Francisa Cricka je pre regulačné orgány najväčšou výzvou určiť, kedy (a či vôbec) sa laboratórne modely embrya stanú funkčne rovnocenné skutočnému ľudskému embryu. V takom prípade by im mala prináležať rovnaká alebo podobná právna a etická ochrana. Morisová však patrí do skupiny výskumníkov, ktorí navrhli dva kľúčové „body zlomu“ alebo tzv. Turingove testy. Tie sú inšpirované spôsobom, akým zakladateľ modernej informatiky Alan Turing určil, či stroje dokážu myslieť ako ľudia. „Je zrejmé, že tieto štruktúry momentálne nie sú embryá - nemajú rovnaké schopnosti ani vývinový potenciál ako skutočné embryo,“ povedala Morisová. „Ale ako budeme dopredu vedieť, že sa k tomu blížime?“
Prvý z navrhovaných testov by sledoval, či sa modely dajú spoľahlivo a opakovane vytvoriť a či sa vyvíjajú stabilne počas určitého obdobia, podobne ako normálne embryá. Druhý test by zas posúdil, kedy modely embryí zvieracích kmeňových buniek - najmä druhov najbližších človeku, ako sú opice - vykazujú potenciál vytvoriť živé a plodné jedince po prenose do náhradnej maternice. Zatiaľ k tomu nedošlo, ale v roku 2023 čínski vedci vytvorili embryonálne modely z kmeňových buniek makakov, ktoré po implantovaní do maternice náhradnej opice vyvolali znaky skorého tehotenstva (napr. hormonálne zmeny a tvorbu placentárneho tkaniva).
Potenciál použitia týchto modelov pri vytváraní života vyvoláva medzi bioetikmi značné obavy. Podľa A. Clarkovej už výskumné skupiny otvorene hovoria o možnosti vytvorenia embrya in vitro, teda skombinovaním rôznych bioinžinierskych prístupov. Profesorka E. Caveová považuje ektogenézu, t. j. proces vývinu embrya alebo plodu mimo tela matky, za nie až takú vzdialenú hudbu budúcnosti. Podľa jej slov by sa mohli tieto dve technológie spojiť s raketovým vývojom embryonálnych modelov a postupným výskumom umelých materníc. S touto myšlienkou súhlasí aj Jun Wu, odborník na molekulárnu biológiu z Texaskej univerzity, ktorý patrí medzi popredných vedcov v oblasti kmeňových buniek. Aj on považuje ektogenézu za neprijateľnú a ďalej hovorí, že výskumníci, ktorí vyvíjajú takéto modely, sa musia pohybovať na veľmi tenkej hranici. Na to, aby modely odhalili tajomstvá ľudského vývinu, musia byť embryám dostatočne podobné.
tags: #umele #oplodnenie #v #nemecku