Viacplodová gravidita, teda tehotenstvo s viac ako jedným plodom v maternici, predstavuje pre nastávajúcich rodičov nielen obrovskú radosť, ale zároveň prináša aj zvýšené nároky a potenciálne riziká. Hoci je v živočíšnej ríši tento model reprodukcie prirodzený, u človeka sa stále považuje za pomerne výnimočný jav, ktorý si vyžaduje špecifickú pozornosť lekárov a zvýšenú opatrnosť zo strany matky. Ak sa na ultrazvuku počas kontroly v tehotenstve namiesto jedného plodu objavia rovno dva (alebo tri), ešte predtým, ako sa dostaví viacnásobná radosť, zaskočí to každého nastávajúceho rodiča.
Viacpočetné tehotenstvo predstavuje vývoj v maternici a neskorší pôrod viac ako jedného plodu. S viacpočetným tehotenstvom je spojené viac komplikácií, pretože predstavuje pre organizmus matky väčšie nároky, záťaž a riziko. Z tohto dôvodu majú ženy s viacpočetným tehotenstvom zvýšenú perinatálnu starostlivosť. Viacplodová gravidita sa označuje za rizikové tehotenstvo, pretože miera komplikácií je v porovnaní s tehotenstvom s jedným plodom o niečo vyššia, a to ako na strane nastávajúcej mamičky, tak i vyvíjajúcich sa bábätiek. Riziko vzniku problémov a zdravotných komplikácií sa úmerne zvyšuje s počtom plodov v maternici a podstatnú úlohu zohráva aj fakt, o aký typ viacplodovej gravidity ide. V minulosti viacpočetné tehotenstvo vzbudzovalo veľa emócií.
Klasifikácia Viacplodovej Gravidity
Pre lepšiu zrozumiteľnosť textu spomíname v texte vždy len dvojčatá, označované ako gemini. Uvedené skutočnosti však platia aj pri viacerčatách, teda trojičkách (= trigemini), štvoričkách atď. Klasifikovať viacplodovú graviditu môžeme podľa viacerých kritérií.
Podľa počtu oplodnených vajíčok
Podľa počtu oplodnených vajíčok rozlišujeme dva základné typy dvojčiat, ktoré sa líšia svojím genetickým základom a vývojom.
Jednovaječné dvojčatá (monozygotné dvojičky)Vznikajú z jedného vajíčka oplodneného jednou spermiou. Zygota vznikla oplodnením jedného vajíčka jednou spermiou. Následne sa rozdelili rozdelením spoločného základu vo štádiu moruly, preto majú rovnakú genetickú výbavu. Tieto dvojčatá vyzerajú úplne rovnako, sú rovnakého pohlavia a ich genetická výbava je zhodná, čo spôsobuje, že okolie má problém ich rozoznať. Tvoria približne 30 % dvojičiek a podľa štádia, kedy došlo k rozdeleniu jedného oplodneného vajíčka na dve embryá, môžu mať jednu spoločnú alebo dve samostatné placenty, rovnako aj jeden alebo dva oddelené plodové vaky.
Dvojvaječné dvojčatá (dizygotné dvojičky)Tieto dvojčatá sú svojim výskytom častejšie ako dvojčatá monozygotné. Vznikajú oplodnením dvoch vajíčok dvoma spermiami, pričom sa z vaječníka do širšej časti vajcovodu počas ovulácie uvoľnia dve vajíčka. Dvojčatá sú rozdielne, môžu byť odlišného pohlavia a čo sa týka ich genetickej výbavy, sú ako bežní súrodenci s menším či väčším vekovým odstupom. Častejšie sa rodia starším rodičkám. Dvojvaječné dvojičky majú vždy samostatnú placentu aj plodové vaky. Len výnimočne sa stáva, že ak sa ich placenty nachádzajú blízko vedľa seba, môžu počas tehotenstva zrásť.
Podľa počtu placent a plodových vakov (chorionicity a amnionicity)
Klasifikácia podľa placentácie (a následne aj podľa počtu plodových vakov) sa týka najmä jednovaječných dvojičiek. Dvojvaječné dvojčatá majú vždy každé vlastnú placentu a vlastný plodový vak, a preto nesú označenie gemini bichoriati biamniati. V lekárskej správe nájdeme označenie bi-bi, mo-bi, mo-mo.
Bichoriálne dvojčatáKaždé z dvojčiat (môžu byť jednovaječné aj dvojvaječné) je zásobované vlastnou placentou. Vďaka tomu sa znižuje riziko placentárnych komplikácií. V prípade jednovaječných dvojčiat, ak sa rozdelenie uskutočnilo v skorom štádiu, vzniknú aj dve placenty.
Monochoriálne dvojčatáVyvinie sa iba jedna placenta, ktorá počas tehotenstva zásobuje oba plody. S tým je spojené aj vyššie riziko komplikácií, napríklad jedno dvojča môže v raste zaostávať, prípadne sa môže vyskytnúť tzv. transfúzny syndróm dvojčiat. V lekárskej správe sa to označuje ako mo-bi (monochoriálne biamniálne) alebo mo-mo (monochoriálne monoamniálne). Najviac sa rodí gemini monochoriati biamniati.
Biamniálne dvojčatáDvojčatá sú „oddelené“ v samostatných plodových vakoch, pričom sa môžu, no i nemusia deliť o jednu placentu. Toto je bežnejšia a menej riziková forma ako monoamniálne dvojčatá.
Monoamniálne dvojčatáDvojčatá sa nachádzajú v jednom plodovom vaku a sú vyživované jednou placentou. Takéto tehotenstvo sa vyskytuje len u 1 - 2 % všetkých dvojčiat, pričom je nesmierne rizikové. Tu hrozia nielen placentárne, ale aj pupočníkové komplikácie.
Faktory Ovplyvňujúce Výskyt Viacplodovej Gravidity
Špecifická príčina viacpočetného tehotenstva neexistuje a je to skutočne vecou náhody. Existuje však niekoľko faktorov, ktoré môžu zvýšiť pravdepodobnosť jeho výskytu.
Genetická predispozíciaČasto otázkou je, či sa predispozícia na tehotenstvo s dvojičkami či viacerčatami môže dediť po rodinnej línii. Odpoveďou je, že áno - tzv. familiárny výskyt viacpočetného tehotenstva je 4 až 10-násobne vyšší v porovnaní s rodinami, v ktorých sa dvojčatá nevyskytli. Ak teda jeden z rodičov sám pochádza z dvojčiat, alebo sa dvojčatá vyskytujú vo väčšej miere v rodine, šanca, že sa narodia dvojčatá i v nasledujúcej generácii, je vyššia. Najčastejšie sa dvojčatá rodia dcéram matiek, ktoré sú z dvojčiat.
Vek matkyViacrodičky a staršie ženy majú vyššiu šancu stať sa matkou viacerčiat. Niektoré zdroje uvádzajú, že nepísanou vekovou hranicou je 37 rokov, nad ktorou sa zvyšuje pravdepodobnosť spontánneho viacpočetného tehotenstva.
Asistovaná reprodukcia a hormonálna liečbaS rozvíjajúcim sa systémom asistovanej reprodukcie výskyt viacpočetného tehotenstva pribúda. Práve pri tehotenstvách, ktoré vznikli umelým oplodnením, sa zvyšuje šanca, že sa narodí viac ako jedno bábätko. Najčastejšie sa taktiež vyskytuje u žien podstupujúcich hormonálnu liečbu stimulujúcu ovuláciu.
Rasová frekvenciaMírou výskytu viacpočetného tehotenstva hrá úlohu aj rasová frekvencia. Najviac viacpočetných tehotenstiev nájdeme v afrických krajinách, narozdiel napríklad od Japonska, kde je množstvo viacpočetného tehotenstva najmenšie. Hoci je výskyt dvojčiat viazaný aj rasovo a etnicky, v súčasnosti tieto štatistiky narúša možnosť umelého oplodnenia.
Komplikácie Špecifické pre Viacplodovú Graviditu
Viacplodová gravidita je spojená s vyšším rizikom nasledujúcich komplikácií, ktoré predstavujú významnú záťaž pre organizmus matky aj pre vyvíjajúce sa plody. Riziko vzniku problémov a zdravotných komplikácií sa úmerne zvyšuje s počtom plodov v maternici.
Syndróm feto-fetálnej transfúzie (TTTS)U monozygotných dvojčiat, ktoré zdieľajú spoločnú placentu (monochoriálne dvojčatá), je možný výskyt spoločných krvných obehov. Tieto spojky, nazývané anastomózy, môžu byť dôvodom vzniku skratového krvného obehu a rozvinie sa tak syndróm feto-fetálnej krvnej transfuze. V tejto situácii jeden plod trpí hypervolémiou, čo znamená, že prijíma viac krvi a živín, a jeho organizmus je preťažovaný. Na ultrazvuku sa to prejaví ako polyhydramnion, teda nadmerné množstvo plodovej vody. Naopak, druhý plod trpí hypovolémiou, dostáva menej krvi, anemizuje a chýbajú mu živiny, čo vedie k jeho strádaniu. Na ultrazvuku je v takomto prípade prítomný oligohydramnion, teda nedostatočné množstvo plodovej vody. Feto-fetálna krvná transfuze je závažný stav, ktorý je liečený spôsobom, že musí dôjsť k prerušeniu prítomných krvných skratov pomocou laserovej koagulácie pod ultrazvukovou kontrolou. Ak sa tento syndróm nelieči, môže dôjsť k úmrtiu oboch plodov. V rámci medicínskej klasifikácie (ICD-10) sa tento stav označuje ako O43.0 Syndróm placentárnej transfúzie.
Syndróm miznúceho dvojčaťa (vanishing twin syndrome)Tento syndróm, zhruba od 10. týždňa tehotenstva, znamená odumretie jedného z plodov v ranom štádiu tehotenstva, pričom sa zvyšok tkaniva vstrebáva do tela matky alebo druhého plodu. Až 20 % tehotenstiev, ktoré sa začali ako viacpočetné, sa končí pôrodom len jedného dieťaťa. Je to príklad pokračujúcej gravidity po vnútromaternicovej smrti jedného alebo viacerých plodov (ICD-10 O31.2). V niektorých prípadoch môže dôjsť k stavu zvanému fetus papyraceus (ICD-10 O31.0), kedy sa odumretý plod stlačí a mumifikuje.
Predčasný pôrod a nízka pôrodná hmotnosťPredčasný pôrod je jednou z najčastejších komplikácií viacpočetného tehotenstva. Viac ako 50 % dvojčiat sa narodí pred 37. týždňom tehotenstva. Časnejší odtok plodovej vody a predčasný pôrod predstavuje pre plody značné riziká. Viacerčatá sú vo všeobecnosti menšie. S predčasným pôrodom je úzko spätá nízka pôrodná hmotnosť. Novorodenci s nízkou pôrodnou hmotnosťou často nemajú úplne vyvinuté pľúca a ich adaptácia na mimomaternicový život je v porovnaní s donosenými deťmi omnoho komplikovanejšia.
Nedostatočná výživa jedného alebo viacerých plodovTento problém vzniká najviac, ak sú plody vyživované jednou spoločnou placentou. Okrem už spomínaného transfúzneho syndrómu dvojčiat môže viesť k selektívnej intrauterinnej rastovej reštrikcii (SIGR), kde jeden plod rastie pomalšie ako druhý.
Vyššie riziko vrodených vývojových chýbPri tehotenstve s dvojičkami alebo viacerčatami sa zvyšuje aj miera rizika vzniku vývojových vád plodov. Táto pravdepodobnosť narastá najmä u jednovaječných dvojčiat.
PreeklampsiaIde o tehotenské ochorenie, pre ktoré sú príznačné vysoký krvný tlak a zvýšená bielkovina v moči. Preeklampsia a jej ďalšie štádiá, ako sú napríklad eklampsia či HELLP syndróm, ohrozujú nielen vyvíjajúce sa plody, ale aj život matky. Pri viacpočetnom tehotenstve sú silné vracanie, nevoľnosť a hypertenzia oveľa častejšie ako pri jednopočetnom tehotenstve.
Hospitalizácia rodičky v priebehu tehotenstvaPri tehotenstve s viac ako jedným plodom narastá aj počet hospitalizácií nastávajúcich mamičiek, často z dôvodu hrozby predčasného pôrodu, preeklampsie alebo iných komplikácií.
Kolízne postavenie plodovAk sa stretávame s tým, že sú v maternici dvojčatá, napríklad bi-bi, a jedno je v polohe hlavičkou dole a druhé koncom panvovým, tak sa prikláňame k plánovanému cisárskemu rezu. Jedná sa o takzvané kolízne postavenie oboch plodov, ktoré by mohlo pri vaginálnom pôrode viesť k závažným komplikáciám.
Špecifiká Prenatálnej Starostlivosti a Diagnostiky
Kvôli vyšším komplikáciám v tehotenstve má prenatálna starostlivosť u viacpočetného tehotenstva určité špecifiká. Je kľúčové včasné a pravidelné monitorovanie.
Včasné určenie chorionicity a amnionicityDo 14. týždňa tehotenstva je potrebné určiť podľa sonografického vyšetrenia chorionicitu a amnionicitu. Lekár určí počet plodov na základe ultrazvukového vyšetrenia v prvom trimestri, možno už v 6. týždni. Toto včasné určenie je kľúčové pre posúdenie rizika a plánovanie ďalšej starostlivosti, pretože od typu placenty a plodových vakov závisí miera potenciálnych komplikácií. Najjednoduchším a najbezpečnejším vyšetrením je samozrejme ultrazvuk. Prednostne by sa mala vykonať, keď sú gestačné vaky ešte malé a lekár môže ľahko určiť typ tehotenstva (jednovaječné alebo dvojvaječné / jednopočetné alebo viacpočetné).
Kombinovaný skríning na detekciu chromozomálnych vádV priebehu prvého trimestra je k dispozícii kombinovaný skríning na detekciu chromozomálnych vád. Aj keď viacpočetné tehotenstvo samo o sebe zvyšuje riziko vrodených vývojových chýb, skríning pomáha identifikovať konkrétne abnormality.
Častejšie a individuálnejšie prenatálne kontrolyFrekvencia prenatálnych kontrol je častenejšia a sú viac individuálne než u jednopočetného tehotenstva. Budete musieť podstúpiť o niečo viac testov ako pri jednopočetnom tehotenstve, no je to potrebné na sledovanie vývoja plodu a na to, aby lekár vedel v prípade nezrovnalostí rýchlo konať.
Frekvencia ultrazvukových vyšetreníČetnosť ultrazvukového vyšetrenia u monochoriálnych dvojčiat je každé dva týždne, vzhľadom na vyššie riziko komplikácií, ako je transfúzny syndróm. U bichoriálnych dvojčiat môžu byť kontroly menej časté, ale stále intenzívnejšie ako pri jednoplodovom tehotenstve.
Kardiotokografické monitorovanie (CTG)Predpôrodné kardiotokografické monitorovanie, ktoré sleduje srdcové ozvy plodov a maternicové kontrakcie, je zavedené od 36. týždňa tehotenstva. U rizikových tehotenstiev môže byť začaté aj skôr.
Špecializované perinatologické centráŠpeciálne perinatologické centrá sú vybavené intermediálnou a intenzívnou perinatálnou starostlivosťou. V Českej republike sú to napríklad VFN-Porodnice u Apolináře, ktorá poskytuje starostlivosť od 24. týždňa, alebo FTN-Porodnice v Krči od 29. týždňa. Tieto centrá sú nevyhnutné pre manažment rizikových viacpočetných gravidít.
Komplexná starostlivosťSamozrejme platí, že vaše tehotenstvo nemusí byť ohrozené a môžete sa vyhnúť všetkým nepríjemným neduhom. Musíte len pravidelne navštevovať svojho lekára a dodržiavať všetky jeho pokyny.
Vedenie Pôrodu pri Viacplodovej Gravidite
Pôrod pri viacpočetnom tehotenstve je náročnejší a vyžaduje osobitný prístup a často aj skúsený tím zdravotníkov. Opatrenia sú zamerané na minimalizáciu rizík pre matku aj pre deti. Na štandardných pôrodných sálach prebiehajú pôrody iba donosených dvojčiat bichoriálnych, biamniálnych (37. týždeň tehotenstva a viac).
Spôsob pôrodu
Vaginálny pôrodSpontánnym vaginálnym pôrodom sa môžu narodiť dvojčatá bi-bi (bichoriálne biamniálne), a to najlepšie pri polohe oboch hlavičkami dole. Taktiež je možný vaginálny pôrod u dvojčiat mono-bi (monochoriálne biamniálne), avšak tu je nutný informovaný súhlas rodičky so spontánnym pôrodom a prísne monitorovanie. Ak je prvé dieťa v polohe hlavou dole a druhé je v rovnakej polohe alebo v polohe panvovým koncom a deti majú normálnu srdcovú frekvenciu, potom neexistujú žiadne kontraindikácie pre vaginálny pôrod. Viacnásobný pôrod sa nemusí skončiť cisárskym rezom. Prirodzený pôrod prvého dieťaťa je podobný ako pri jednopočetnom tehotenstve.
Cisársky rezVaginálny pôrod s viacerčatami predstavuje veľké riziko, preto sa vo väčšine prípadov pristupuje k rozhodnutiu vykonať sekciu. Odporúča sa chirurgický pôrod, aby sa eliminovali potenciálne komplikácie. Toto rozhodnutie je však vždy na lekárovi. Cisársky rez sa volí najmä pri nepravidelných polohách plodov (napríklad kolízne postavenie, keď jedno dvojča je hlavičkou dole a druhé koncom panvovým), ich extrémnej veľkosti alebo zohľadňujúc stav matky a detí, ako aj pri komplikáciách ako preeklampsia alebo nedostatočný rast plodov. V roku 2011 sa v Českej republike narodilo novorodencov z viacpočetných gravidít viac ako 70% cisárskym rezom.
Monitorovanie a manažment pôrodu
Kontinuálne monitorovanieKlinický priebeh pôrodu si vyžaduje monitoráciu. Nevyhnutné je kontinuálne kardiotokografické monitorovanie oboch plodov, aby bolo možné včas reagovať na akékoľvek známky tiesne.
Epidurálna analgéziaJe možné aplikovať epidurálnu analgéziu na zmiernenie bolesti počas pôrodu, čo môže prispieť k lepšej spolupráci rodičky.
Pôrod druhého dvojčaťaPo pôrode prvého dvojčaťa sa okamžite podviaže pupočník a musí sa zistiť stav, poloha a naliehanie druhého dvojčaťa. Snížením časovej prodlevy medzi pôrodmi prvého a druhého dvojčaťa môžeme pod súhlasom rodičky aplikovať infúziu s oxytocínom a vykonať dirupciu vaku blán, pretože druhý plod môže byť v túto chvíľu ohrozený hypoxiou. Časový interval medzi pôrodmi by nemal presiahnuť 60 minút. Kontrakcie sú slabšie a nepravidelné. Počas tohto času sa vaše telo spamätá a pripraví sa na ďalšiu námahu. Často sa stáva, že druhá časť pôrodu je pre vás aj pre druhé bábätko náročnejšia, pretože už ste vyčerpaná.
Manažment tretej pôrodnej dobyPre aktívne vedenie III. pôrodnej doby sa podávajú uterotonika. Táto fáza, spočívajúca v pôrode placent, je obzvlášť dôležitá, pretože maternica je po pôrode viacerých plodov „unavená“ a hrozí zvýšené riziko popôrodného krvácania. Popôrodná starostlivosť u žien s viacplodovou graviditou je náročnejšia.
Viacpočetné tehotenstvo (dvojčatá) - séria lekárskych recenzií CRASH!
Životný Štýl a Prevencia Komplikácií
V tomto špeciálnom období musíte prejsť na pokojnejší životný štýl a naozaj sa o seba starať. Hoci viacplodová gravidita prináša zvýšené riziká, aktívny a zodpovedný prístup matky k svojmu zdraviu môže významne prispieť k úspešnému priebehu tehotenstva.
Zdravá strava a hydratáciaZdravo jedzte, dbajte na dostatočný príjem živín, vitamínov a minerálov, ktoré sú nevyhnutné pre vývoj viacerých plodov. Zvýšená spotreba energie a živín si vyžaduje starostlivo zostavený jedálniček.
Vyhýbanie sa škodlivým látkamNikdy nepite alkohol a nefajčite cigarety. Vyhýbajte sa aj pasívnemu fajčeniu a iným toxickým látkam, ktoré môžu ohroziť vývoj plodov.
Dostatok odpočinkuVeľa odpočívajte a hlavne sa nestresujte. Spánok a relaxácia sú kľúčové pre regeneráciu organizmu, ktorý je pri viacpočetnej gravidite vystavený zvýšenej záťaži.
Pravidelné lekárske kontrolyAko už bolo spomenuté, pravidelné návštevy lekára a dodržiavanie všetkých jeho pokynov sú nevyhnutné. Len tak je možné sledovať vývoj plodov a v prípade nezrovnalostí rýchlo konať.
Klasifikácia viacplodovej gravidity v medicíne (ICD-10)
Medzinárodná klasifikácia chorôb (MKCH-10) zaraďuje viacplodovú graviditu a jej komplikácie do kapitoly O00-O99, ktorá sa týka Gravidity, pôrodu a šestonedelia. Presné kódovanie umožňuje štandardizovanú diagnostiku a sledovanie.
O30 Viacplodová gravidita (Graviditas plurifetalis)Táto kategória pokrýva rôzne typy viacpočetného tehotenstva podľa počtu plodov:
- O30.0 Gravidita s dvojčatami (Graviditas duplex): Najčastejší typ viacplodovej gravidity.
- O30.2 Gravidita so štvorčatami (Graviditas quadriplex): Zriedkavejší typ.
- O30.8 Iná viacplodová gravidita (Graviditas plurifetalis alia): Kód pre tehotenstvá s iným počtom plodov, napríklad trojčatá alebo päťčatá, ktoré nemajú vlastný špecifický kód.
- O30.9 Viacplodová gravidita, bližšie neurčená (Graviditas plurifetalis, non specificata): Používa sa v prípadoch, keď nie je možné presne určiť počet plodov alebo typ gravidity.
O31 Komplikácie špecifické pre viacplodovú graviditu (Complicationes graviditatis plurifetalis)Táto skupina sa zameriava na konkrétne problémy, ktoré sú unikátne pre tehotenstvo s viacerými plodmi:
- O31.0 Fetus papyraceus (Fetus papyraceus): Popisuje stav, keď jeden z plodov zomrie intrauterinne a je stlačený a mumifikovaný ostatnými plodmi alebo maternicou. Je to výsledok syndrómu miznúceho dvojčaťa.
- O31.1 Pokračujúca gravidita po potrate jedného alebo viacerých plodov (Graviditas post abortum unius sive fetuum plurium continuata): Zahrňuje situácie, keď dôjde k spontánnemu potratu jedného alebo viacerých plodov, ale tehotenstvo s preživšími plodmi pokračuje.
- O31.2 Pokračujúca gravidita po vnútromaternicovej smrti jedného alebo viacerých plodov (Graviditas post mortem intrauterinam unius sive fetuum plurium continuata): Kód pre prípady, keď jeden alebo viaceré plody zomrú v maternici po tom, ako tehotenstvo prešlo fázou potratu, ale zvyšné plody prežívajú.
- O31.8 Iná komplikácia špecifická pre viacplodovú graviditu (Complicationes graviditatis plurifetalis aliae, specificatae): Pokrýva iné, špecifikované komplikácie.
O43 Porucha placenty (Morbi placentae)V rámci porúch placenty je pre viacplodovú graviditu relevantný najmä jeden kód:
- O43.0 Syndróm placentárnej transfúzie (Syndroma transfusionis placentalis): Tento kód konkrétne označuje transfúzny syndróm dvojčiat (TTTS), o ktorom bolo detailne pojednávané vyššie, ako o jednej z najzávažnejších komplikácií monochoriálnych tehotenstiev.
Tieto klasifikačné kódy sú dôležitým nástrojom pre zdravotníckych pracovníkov na celom svete, umožňujúce presnú diagnostiku, výskum a štatistické sledovanie výskytu a výsledkov viacplodových gravidít.
tags: #viacplodova #gravidita #patologicky #stav