Úvod do systému zdravotnej starostlivosti na Slovensku
Prístup k zdravotnej starostlivosti je základným právom každého občana. Na Slovensku je systém verejného zdravotného poistenia založený na princípe solidarity, kde poistenci prispievajú do spoločného fondu, z ktorého sa financuje poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Tento systém je navrhnutý tak, aby zabezpečoval širokú škálu zdravotných služieb pre všetkých poistencov. Avšak, existujú situácie, kedy môže byť tento prístup obmedzený, najmä v prípade nedoplatkov na zdravotnom poistení. Tento článok sa zameriava na práva a povinnosti poistencov v súvislosti s obmedzenou zdravotnou starostlivosťou v prípade, že si neplnia svoje povinnosti voči zdravotnej poisťovni, so špecifickým dôrazom na vplyv dlhov na zdravotnom poistení na pôrod a s ním súvisiacu starostlivosť. Riešenie problémov včas a komunikácia s poisťovňou sú kľúčové, pretože dlhy na poistnom v mnohých prípadoch narastú do závratnej sumy.
Slovenská republika garantuje svojim občanom prístup k zdravotnej starostlivosti prostredníctvom systému verejného zdravotného poistenia. V zmysle Zákona o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia č. 577/2004 Z. z., zdravotné poisťovne hradia širokú škálu zdravotnej starostlivosti. Táto starostlivosť zahŕňa ústavnú zdravotnú starostlivosť, primárnu ambulantnú starostlivosť, preventívne prehliadky, lekársku službu prvej pomoci, odbornú starostlivosť, dopravnú zdravotnú a leteckú záchrannú službu, kúpeľnú liečbu a špecializovanú liečbu v zahraničí, ak takúto liečbu neposkytujú slovenské zdravotnícke zariadenia. Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. okrem iného uhrádza svojim poistencom aj liečbu mimoriadne nákladných ochorení a v odôvodnených prípadoch uhrádza aj unikátne zdravotné výkony alebo iné nákladné operácie.
Ak sa osoba domnieva, že sa jej neposkytla zdravotná starostlivosť správne, má právo požiadať poskytovateľa o nápravu. Žiadosť sa podáva písomne a poskytovateľ je povinný písomne informovať žiadateľa o spôsobe vybavenia žiadosti najneskôr do 30 dní od jej podania. Pravidelné mesačné odvody do zdravotnej poisťovne nie sú dobrovoľnými platbami za niečo „nad rámec“, ale ide o zákonnú povinnosť pre všetkých pracujúcich dospelých. Neplatenie zdravotného poistenia vedie k vytváraniu dlhu, čo v konečnom dôsledku môže viesť k situácii, keď pacienta, s výnimkou neodkladnej starostlivosti, žiaden lekár neošetrí.
Kategórie platiteľov poistného a ich povinnosti
Systém verejného zdravotného poistenia na Slovensku rozdeľuje klientov do štyroch základných kategórií, pre ktoré platia špecifické pravidlá platenia poistného. Platenie poistného sa vždy hradí spätne, čo znamená, že napríklad za január zaplatíme vo februári, za august v septembri a za december potom v januári nasledujúceho roku. Každá zdravotná poisťovňa zverejňuje na svojom webe podrobnosti o spôsobe platenia poistného, vrátane čísel účtov, na ktoré je potrebné príslušnú sumu každý mesiac previesť.
Zamestnanci: Pre túto kategóriu platiteľov hradí odvody do zdravotnej poisťovne zamestnávateľ. Preddavok na poistné sa vypočíta z príjmu zamestnanca podľa aktuálne platnej sadzby. Zamestnanec sa nemusí obávať, že by ho lekár neošetril alebo by nemal nárok na kúpeľnú liečbu či plánovanú operáciu, ak preddavky na poistné neodvádza za zamestnanca zamestnávateľ. V zmysle zákona je povinnosťou zamestnávateľa z príjmu zamestnanca vypočítať a odviesť preddavky na poistné do verejného zdravotného poistenia. Ak si túto povinnosť nesplní, zákon poruší zamestnávateľ, nie zamestnanec, a preto by nebolo správne, aby bol za nesplnenie si povinnosti svojho zamestnávateľa sankcionovaný zamestnanec. Zamestnanec nemôže priamo ovplyvniť konanie svojho zamestnávateľa.
SZČO (samostatne zárobkovo činné osoby): Samostatne zárobkovo činné osoby si musia platiť zdravotné odvody sami. Od 1. januára 2020 je minimálny vymeriavací základ vo výške 50 % z priemernej mesačnej mzdy z roku 2018, čo vtedy predstavovalo sumu 1 013 EUR. Minimálnym vymeriavacím základom pre SZČO v roku 2020 bola suma 506,50 EUR, z čoho minimálna výška preddavku bola 70,91 EUR. Pre SZČO so zdravotným postihnutím alebo SZČO, ktoré sú zároveň zamestnancami alebo poistencami štátu, platia upravené odvody.
Samoplatitelia: Samoplatiteľ je dobrovoľne nezamestnaná osoba, čo nie je to isté ako nezamestnaná osoba evidovaná na úrade práce. Pre samoplatiteľov bol od 1. januára 2020 minimálny vymeriavací základ rovnako vo výške 50 % z priemernej mesačnej mzdy z roku 2018, teda zo sumy 1 013 EUR. V roku 2020 to predstavovalo sumu 506,50 EUR. Je dôležité nezabúdať, že minimálny vymeriavací základ sa každoročne mení, preto je potrebné sledovať aktuálne informácie, najmä ak patríte do kategórie SZČO alebo samoplatiteľ.
Poistenci štátu: Táto kategória zahŕňa osoby, za ktoré odvody do zdravotnej poisťovne hradí štát. Patria sem deti do 18 rokov, denní študenti vysokých škôl (ale len do veku 30 rokov), poberatelia dôchodkov (okrem vdovského, vdoveckého, sirotského a pod.), a tiež:
- rodič chorého dieťaťa - počas OČR (ošetrovania člena rodiny),
- osoba, ktorá sa celodenne stará o dieťa do 6 rokov,
- osoba, ktorá sa celodenne stará o osobu s ťažkým zdravotným postihnutím,
- nezamestnaní, ktorí sú evidovaní na úrade práce,
- odsúdení alebo väzobne stíhaní,
- ďalšie osoby špecifikované zákonom.
Ako fungujú poistné a spoluúčasť
Vznik dlhu na zdravotnom poistení: Kedy sa stávame dlžníkom?
Za dlžníka sa podľa zákona považuje poistenec alebo platiteľ poistného, u ktorého zdravotná poisťovňa eviduje pohľadávku na preddavku na poistnom po lehote splatnosti najmenej za tri mesiace. Dlžníkom sa taktiež stáva ten, kto má nedoplatok alebo dlžné poistné od vzniku verejného zdravotného poistenia do potvrdenia prihlášky zdravotnou poisťovňou. Ak je pohľadávka vyššia ako 100 eur, poistenec sa automaticky považuje za dlžníka na zdravotnom poistení a je zaradený do zoznamu dlžníkov.
Dlh na poistnom môže vzniknúť z rôznych dôvodov. Najčastejšie ide o:
- Nedoplatok na preddavku poistného - ak platba nie je uhradená po lehote splatnosti najmenej za tri mesiace.
- Nedoplatok alebo poistné, ktoré bol poistenec povinný uhradiť odo dňa vzniku verejného zdravotného poistenia až do dňa potvrdenia prihlášky zdravotnou poisťovňou.
Aby ste sa vyhli problémom s neplatením a obmedzením zdravotnej starostlivosti, je dôležité dodržiavať niekoľko zásad. Predovšetkým, pravidelne a včas plaťte odvody do zdravotnej poisťovne a pravidelne kontrolujte, či sú vaše platby správne zaevidované zdravotnou poisťovňou. Dôležité je aj včas hlásiť zmeny: zdravotnej poisťovni je potrebné vždy do ôsmich dní nahlásiť dôležité zmeny, napríklad to, že poistenec je nezamestnaný, začal podnikať, stal sa samoplatiteľom, začal študovať a podobne. Ak dlhujete zdravotnej poisťovni viac ako 100 eur, snažte sa dlh čo najskôr vyrovnať. Dôvera zdravotná poisťovňa radí svojim klientom, aby si skontrolovali správnosť identifikačných údajov pri úhrade preddavkov na poistné, pretože často si platiaci pomýli napríklad variabilný symbol, čo bráni poisťovni správne priradiť platbu.
Dôsledky a postihy pre dlžníkov
Neplatiť odvody do zdravotnej poisťovne sa skutočne nevypláca a má to vážne dôsledky. Ak tri mesiace v kalendárnom roku nezaplatíte povinné odvody do svojej zdravotnej poisťovne alebo v termíne neuhradíte nedoplatky, môžete sa dostať do značných problémov. U lekára vás v takom prípade môžu ošetriť iba v akútnych prípadoch, alebo si budete musieť lekársky výkon v plnej výške zaplatiť sami. Tento problém sa týka najmä samoplatiteľov a samostatne zárobkovo činných osôb (SZČO). Podľa štatistík zdravotných poisťovní z desiatich dlžníkov je osem živnostníkov.
Neplatiči nemusia dostať plánovanú zdravotnú starostlivosť, ako sú napríklad kúpele, plánované ošetrenie v ambulancii alebo plánovaná hospitalizácia. Majú totiž nárok len na akútne ošetrenie. Lekári pravidelne odmietali ošetriť pacientov s dlhom na zdravotnom poistení, lebo sa obávali, že zdravotná poisťovňa im zdravotný výkon neuhradí. To v minulosti spôsobovalo, že sa choroba dlžníka dostala až do kritického bodu alebo sa stala chronickou, čím sa zdravotný stav človeka, ktorý dlhoval na odvodoch, výrazne zhoršil.
Tým, ktorí neodvádzajú platby na zdravotné poistenie, nehrozí iba obmedzená zdravotná starostlivosť, ale aj ďalšie postihy. U lekára ho ošetria bezplatne iba vtedy, ak je v ohrození život človeka. Okrem toho môže dlžník dostať od Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou pokutu až do výšky 3 319 eur. Ak dlžník nereaguje na výzvy poisťovne, tá môže proti nemu podať návrh na exekúciu. To znamená, že výška dlhu tak každým dňom narastá o ďalšie poplatky a trovy.
Dôležité je tiež vedieť, že zaplateniu dlhu sa nevyhnete tým, že si od poisťovne nepreberiete poštovú zásielku s výkazom nedoplatkov. Od januára platí úprava v zákone o zdravotnom poistení, ktorá tento doteraz často využívaný postup znemožňuje. Poštová zásielka s výkazom nedoplatkov sa zo zákona považuje za doručenú aj vtedy, keď ju adresát neprevezme. Ako potvrdzuje Dôvera zdravotná poisťovňa, podľa zákona o zdravotnom poistení sa aj vrátená poštová zásielka považuje za doručenú, hoci ste si ju neprevzali. Z toho vyplýva, že nekomplikujte si život nepreberaním poštovej zásielky zo zdravotnej poisťovne.
Slovensko patrilo k najprísnejším štátom EÚ, čo sa týka postihov neplatičov zdravotných odvodov, pričom ustanovenie o nároku len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť bolo v zákone od roku 2005, no v praxi sa začala zdravotná starostlivosť dlžníkom obmedzovať v plnom rozsahu až od roku 2012. Napríklad v Nemecku majú podobnú legislatívu, obmedzenie zdravotnej starostlivosti sa však netýka preventívnych vyšetrení. Pred novelou mali dlžníci nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť.
Ako fungujú poistné a spoluúčasť
Neodkladná zdravotná starostlivosť: Právo pre každého
Neodkladná zdravotná starostlivosť je kľúčovou súčasťou systému zdravotnej starostlivosti a súvisí s náhlou zmenou zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje život danej osoby. Bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže takýto zdravotný stav osoby vážne ohroziť jej zdravie, spôsobiť náhlu a neznesiteľnú bolesť alebo náhle zmeny jej správania a konania, pod vplyvom ktorých bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie. Nárok na ňu má každý, vždy a za každých okolností, teda aj tí, čo si neplatia zdravotné odvody alebo majú dlžoby.
Medzi situácie, ktoré sa zaraďujú do neodkladnej zdravotnej starostlivosti, patrí napríklad:
- Náhle a výrazné zhoršenie zdravotného stavu.
- Náhla prudká bolesť.
- Nebezpečné zmeny správania.
- Situácia, kedy je dlžník zdrojom rýchlo sa šíriacej a život ohrozujúcej nákazy.
- Havárie a iné úrazy.
- Zdravotná starostlivosť poskytovaná pri pôrode.
Jej súčasťou je aj neodkladná preprava osoby do zdravotníckeho zariadenia, neodkladná preprava medzi zdravotníckymi zariadeniami a neodkladná preprava darcov orgánov, tkanív a buniek určených na transplantáciu.
Zdravotná poisťovňa v rámci neodkladnej zdravotnej starostlivosti hradí výkony súvisiace s touto starostlivosťou, kapitáciu, prvé vyšetrenie pri poskytovaní špecializovanej ambulantnej starostlivosti, a tiež lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny, pri predpise ktorých lekár uviedol poznámku „Neodkladná zdravotná STAROSTLIVOSŤ“. Do rozsahu neodkladnej starostlivosti spadajú aj preventívne prehliadky tehotných žien.
Na druhej strane, poisťovňa v prípade dlžníkov nehradí ostatné preventívne vyšetrenia, ADOS (agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti), stomatologické výkony okrem akútnej starostlivosti, a lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny bez poznámky „Neodkladná zdravotná STAROSTLIVOSŤ“. Toto obmedzenie sa týka všetkých poskytovateľov - v ambulancii, v lekárni, v nemocnici, v kúpeľoch.
Pôrod a dlhy na zdravotnom poistení: Osobitný prípad neodkladnej starostlivosti
Jedným z najčastejších a najdôležitejších prípadov, kedy sa uplatňuje nárok na neodkladnú zdravotnú starostlivosť bez ohľadu na existujúce dlhy na zdravotnom poistení, je pôrod. Neodkladná zdravotná starostlivosť je aj zdravotná starostlivosť poskytovaná pri pôrode. To znamená, že tehotná žena má nárok na neodkladnú zdravotnú starostlivosť pri pôrode bez ohľadu na to, či má dlhy na zdravotnom poistení. Žiadna žena by sa preto nemala obávať, že ju lekári odmietnu porodiť alebo jej budú pôrod akokoľvek komplikovať kvôli neplateniu odvodov.
Znamená to, že tehotná žena má nárok na neodkladnú zdravotnú starostlivosť pri pôrode bez ohľadu na to, či má dlhy na zdravotnom poistení. Lekári si síce dnes zisťujú stav poistenia cez systém u každej hospitalizácie, no v prípade pôrodu sa riadia tým, že ide o neodkladnú starostlivosť. Pôrod, ako samotný akt, určite nezávisí od povolenia lekára ani poisťovne, ale od iných okolností, ktoré sa týkajú matky a bábätka. Poistiť a porodiť vás určite nechajú.
Čo sa týka hospitalizácie po pôrode, zákon síce umožňuje zdravotnej poisťovni spätne žiadať zaplatenie toho, čo poistenec „preležal“ v nemocnici, ak nejde o neodkladnú starostlivosť. V praxi to však poisťovne v súvislosti s pôrodom nerobia, nakoľko po pôrode nasleduje štandardná popôrodná starostlivosť, ktorá sa často považuje za súčasť komplexnej neodkladnej starostlivosti. Okrem toho, bábätko je vlastne nový poistenec bez dlhov, môže mať pokojne aj inú poisťovňu ako matka. Takže o bábätko bude určite postarané tak, ako treba.
Obavy z toho, či si žena bude musieť celý pôrod zaplatiť sama, sú pochopiteľné. V prípade plnej samoplatby by suma mohla dosiahnuť 2000 Eur a viac. Avšak, práve pre kategóriu neodkladnej starostlivosti, do ktorej pôrod patrí, tento scenár nenastáva. Zdravotná poisťovňa hradí výkony súvisiace s pôrodom a následnou neodkladnou starostlivosťou. Napriek tomu, ak sa žena nachádza v situácii, že má dlhy na zdravotnom poistení, je vhodné čo najskôr kontaktovať svoju zdravotnú poisťovňu a informovať sa o možnostiach riešenia dlhu, napríklad prostredníctvom splátkového kalendára.
Ako postupovať, ak ste dlžník alebo ošetrujete dlžníka
Ak ste sa ocitli v situácii, že máte dlh na zdravotnom poistení, je kľúčové konať čo najskôr a neodkladať riešenie. Komunikujte so svojou zdravotnou poisťovňou, preverte si všetky informácie a dohodnite sa na vyrovnaní dlhu. Môžete požiadať aj o splátkový kalendár. V prípade, že s dlhom nesúhlasíte, máte tiež právo namietať zaradenie do zoznamu dlžníkov, a to prostredníctvom elektronickej pobočky alebo písomne na adrese zdravotnej poisťovne. Poisťovňa preverí opodstatnenosť vašich námietok a bude vás informovať o výsledku. Ak sú námietky opodstatnené, budete zo zoznamu dlžníkov vyradení. V opačnom prípade sa nevyhnete nútenému vymáhaniu dlhu, čo môže viesť k zbytočnému zvýšeniu vašich nákladov.
Pre lekárov a poskytovateľov zdravotnej starostlivosti platia špecifické postupy pri ošetrovaní dlžníkov. Ak je pacient dlžníkom a potrebuje neodkladnú zdravotnú starostlivosť, lekár by mal požiadať zdravotnú poisťovňu o schválenie neodkladnej liečby prostredníctvom špeciálneho formulára. O žiadosti rozhodnú do 24 hodín. Pri posudzovaní zdravotného stavu pacienta nehrá rolu dátum, kedy sa mu stal úraz alebo kedy uňho došlo k zhoršeniu, podstatné je aktuálne ohrozenie.
V prípade, že dlžníkovi musí lekár neodkladne predpísať liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu, ktoré sú hradené z verejného zdravotného poistenia, je nevyhnutné do preskripčného záznamu nezabudnúť uviesť poznámku „NEODKLADNÁ ZDRAVOTNÁ STAROSTLIVOSŤ“ (alebo to napísať na rubovú stranu lekárskeho predpisu). Lekáreň potom vyznačí neodkladnú zdravotnú starostlivosť na dispenzačnom zázname. Ak pri predpise lieku dlžníkovi túto poznámku lekár neuvedie, lekáreň je oprávnená účtovať pacientovi plnú úhradu. Z toho dôvodu je dôležité, aby si pacienti, najmä dlžníci, boli vedomí tohto postupu a v prípade potreby naň upozornili svojho lekára.
Vymáhanie dlhov môže mať rôzne formy. Začína zaslaním upomienky s výzvou na úhradu dlhu ešte bez ďalších popplatkov. Pokiaľ dlh pretrváva, nasleduje uplatnenie dlžnej sumy výkazom nedoplatkov, pri ktorom sa uplatní poplatok 10,00 € za vydanie výkazu nedoplatkov. Ďalším krokom je predexekučná výzva na úhradu pohľadávky z právoplatného a vykonateľného výkazu. Poslednou fázou je postúpenie pohľadávky na vymoženie exekúciou, ktorá výrazne zvýši vaše náklady o trovy exekúcie, ktoré napokon zaplatíte.
Ako fungujú poistné a spoluúčasť
Zoznamy dlžníkov: Transparentnosť a riešenie nezrovnalostí
Všetky tri zdravotné poisťovne na Slovensku zverejňujú na svojich internetových stránkach zoznamy neplatičov a mesačne ich aktualizujú. Zdravotné poisťovne sú podľa § 25 ods. 1 písm. f) bod 2 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení povinné uverejňovať a aktualizovať tieto zoznamy vždy k 20. dňu v kalendárnom mesiaci. Cieľom týchto zoznamov je zvýšiť transparentnosť a motivovať dlžníkov k úhrade svojich záväzkov.
Zo zoznamu dlžníkov sa poistenec dostane len vtedy, ak svoju pohľadávku voči zdravotnej poisťovni uhradí. Aby poisťovne zverejnené zoznamy aktualizovali včas, platbu treba stihnúť vyrovnať najneskôr do polovičky mesiaca, aby stihla nabehnúť na účet poisťovne. Ak platba príde až po dvadsiatom dni, dlžník bude v zozname o mesiac dlhšie. Úhrady zrealizované po dátume, ku ktorému bolo vyhodnotené saldo konto neplatičov, nie sú v daných zoznamoch zohľadnené a zohľadnia sa až pri najbližšej aktualizácii. Dátum, ku ktorému je vyhodnotené saldo konto platiteľov, a obdobie splatnosti pohľadávok rozhodujúcich pre zoznam sú súčasťou zoznamu dlžníkov.
Stáva sa však, že v zozname dlžníkov sa nájde aj platiteľ poistného, ktorý má všetky úhrady poistného a preddavky riadne zaplatené. Poisťovne v takomto prípade radia, aby sa dotknutý platiteľ obratom skontaktoval s ktorýmkoľkoľvek kontaktným miestom zdravotnej poisťovne, kde mu urobia identifikáciu jeho platieb. Je celkom možné, že pri platbách mohlo prísť k zámene údajov, často si platiaci pomýli napríklad variabilný symbol, prípadne si zmenil adresu a pošta mu prestala chodiť. Zdravotná poisťovňa potom nemôže platbu správne priradiť.
Zoznamy dlžníkov majú len informatívny charakter. Z tohto dôvodu zoznam nie je použiteľný na právne účely a neslúži ako oficiálny doklad, potvrdzujúci stav pohľadávok. Napríklad Union Zdravotná poisťovňa má prehľadne spracovaný zoznam dlžníkov, kde na podstránke Dlžníci na poistnom nájdete vždy aktuálne informácie. Ak sa tam uvidíte, ako dlžník na poistnom môžete priamo cez stránku podať námietku voči zaradeniu do zoznamu. Ak je námietka opodstatnená, budete zo zoznamu dlžníkov vyradení. Zdravotná poisťovňa je povinná námietku preveriť a vyjadriť sa k nej do piatich pracovných dní od jej prijatia.
Celková suma pohľadávky uvedená v zozname dlžníkov nezohľadňuje prípadnú pohľadávku, ktorá vznikla do 31. 12. 2004 (počas účinnosti zákona č. 273/1994 Z. z. o zdravotnom poistení, financovaní zdravotného poistenia, o zriadení Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a. s.).
Situácie, kedy je nárok na plnú zdravotnú starostlivosť aj napriek dlhu
Hoci všeobecné pravidlo hovorí o obmedzenom prístupe k zdravotnej starostlivosti pre dlžníkov, existujú zákonom stanovené výnimky, kedy poisťovne poskytujú zdravotnú starostlivosť v plnom rozsahu aj dlžníkom. Ide hlavne o tieto tri situácie, ktoré boli v legislatíve dlhodobo ukotvené a reflektujú spravodlivý prístup:
Dlžníkom sa stal zamestnanec, za ktorého zdravotné poistenie neplatil jeho zamestnávateľ. V takomto prípade dlh nie je zavinila samotná osoba a zamestnanec o ňom nemusel ani vedieť. Zákon chráni zamestnanca, ktorý nemôže priamo ovplyvniť konanie svojho zamestnávateľa, a preto by nemal byť sankcionovaný. V zmysle zákona je povinnosťou zamestnávateľa z príjmu zamestnanca vypočítať a odviesť preddavky na poistné do verejného zdravotného poistenia.
Dlžník sa so zdravotnou poisťovňou riadne dohodol na splátkach a splátkový kalendár mu bol povolený podľa § 18 ods. 2 zákona o zdravotnom poistení. V takom prípade zdravotná poisťovňa uznáva snahu dlžníka o vyrovnanie záväzkov a poskytuje mu plnú zdravotnú starostlivosť.
Zdravotná poisťovňa už vymáha dlh v exekučnom konaní, poistenec ho však uhrádza formou splátok a túto skutočnosť oznámil zdravotnej poisťovni. Táto situácia je podobná predchádzajúcej, s tým rozdielom, že proces vymáhania už pokročil do exekučnej fázy, ale dlžník aktívne spolupracuje na splácaní.
Okrem týchto situácií sa od 1. januára 2025 rozširuje skupina poistencov, ktorí aj napriek dlhu na poistnom majú nárok na plný rozsah zdravotnej starostlivosti. Ide o poistenca, na majetok ktorého bol vyhlásený konkurz alebo ktorému bola povolená reštrukturalizácia podľa zákona č. 7/2005 Z. z., ktorý vzniesol námietku premlčania voči uplatnenému premlčanému nároku na poistné podľa § 21 ods. 1 zákona o zdravotnom poistení alebo na vymáhanie poistného podľa § 21 ods. 2 zákona o zdravotnom poistení. Nárok má tiež ten, ktorému bol určený splátkový kalendár podľa zákona č. 7/2005 Z. z. a ktorý je osobou so zdravotným postihnutím podľa § 12 ods. 1 zákona č. 447/2008 Z. z. o peňažných príspevkoch na kompenzáciu ťažkého zdravotného postihnutia a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Tieto zmeny znamenajú, že oveľa širšia skupina ľudí má po novom plne hradenú zdravotnú starostlivosť napriek dlhom a môžu ísť aj na liečenie alebo na operáciu. To znamená, že im bude poskytnutá rovnaká zdravotná starostlivosť, na akú majú nárok zo zdravotného poistenia ostatní poistenci.
Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti si môžu nárok na rozsah poskytovanej zdravotnej starostlivosti konkrétneho poistenca skontrolovať prostredníctvom ePobočky zdravotnej poisťovne v časti Overenie poistenosti a nároku na ZS. V čase mimoriadnej situácie súvisiacej s ochorením COVID-19 (od 12. marca 2020) tiež platilo, že ak sa niekto stal dlžníkom v zdravotnej poisťovni pred vznikom tejto situácie, počas jej trvania mal nárok na plný rozsah zdravotnej starostlivosti.
Špecifické aspekty verejného zdravotného poistenia
Okrem základných pravidiel a dôsledkov neplatenia odvodov existujú aj špecifické situácie a nástroje v rámci verejného zdravotného poistenia, ktoré je dôležité poznať.
Európsky preukaz zdravotného poistenia (EPZP)
Európsky preukaz zdravotného poistenia (EPZP) je kľúčový dokument, ktorý umožňuje prístup k potrebnej zdravotnej starostlivosti vo všetkých členských štátoch Európskej únie, krajinách Európskeho hospodárskeho priestoru a vo Švajčiarsku. Tento preukaz vám vystavia vo vašej materskej krajine bezplatne, obvykle v lehote do 30 dní odo dňa podania žiadosti a s platnosťou 10 rokov. EPZP sa vystavuje vo forme obojstranného preukazu poistenca, ktorého jednu stranu tvorí samotný EPZP a druhú stranu preukaz poistenca verejného zdravotného poistenia.
Nárok na zdravotnú starostlivosť s EPZP nie je obmedzený len na choroby vyskytujúce sa u poistenca po prvý raz pri pobyte v inom členskom štáte; vzťahuje sa aj na chronické ochorenia. Ak trpí osoba chronickým ochorením, vyžadujúcim pravidelnú starostlivosť, napríklad dialýzou, je potrebné, aby si pacient pred vycestovaním dohodol jej poskytnutie so zahraničným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Nárok je vo väčšine prípadov uplatniteľný aj v prípade, že sa zdravotný problém vyskytne pri rizikovej činnosti alebo pri výkone niektorých pracovných činností. Na základe EPZP máte nárok na neodkladnú a potrebnú zdravotnú starostlivosť. Zdravotnícke zariadenie vám EPZP môže akceptovať. V takom prípade platíte len sumu, ktorá nie je hradená z verejného zdravotného poistenia, napríklad náklady na nadštandardnú izbu v nemocnici počas hospitalizácie.
Materské a rodičovský príspevok pre živnostníčky a živnostníkov
Pre samostatne zárobkovo činné osoby (SZČO), najmä živnostníkov, neplatí inštitút materskej dovolenky, nakoľko materská dovolenka je upravená v Zákonníku práce a vzťahuje sa len na ženy v postavení zamestnanca. Avšak, živnostníčka či živnostník môžu po splnení podmienok upravených zákonom o sociálnom poistení poberať dávku materské zo Sociálnej poisťovne.
Poberať materské môže okrem živnostníčky - matky dieťaťa aj iný poistenec, ktorý sa stará o dieťa do troch rokov veku. Ak ide o otca živnostníka, musí rovnako splniť podmienku aktívneho nemocenského poistenia. Ďalšou podmienkou je, aby bol v posledných dvoch rokoch pred dňom prevzatia dieťaťa do starostlivosti nemocensky poistený najmenej 270 dní. Výška materskej pre živnostníka, rovnako ako aj pre živnostníčku, je vo výške 75 % denného vymeriavacieho základu alebo pravdepodobného vymeriavacieho základu. Ak sú splnené podmienky na priznanie materského, no jeho výška nedosiahne ani sumu rodičovského príspevku (t. j. v roku 2025 sumu 351,80 eur), rozdiel sa poistencovi doplatí. Živnostník - otec má nárok na materské odo dňa prevzatia dieťaťa do starostlivosti. Výhodou v prípade poberania materského živnostníčkou či živnostníkom je to, že Sociálna poisťovňa nesleduje dosahovanie príjmu z podnikateľskej činnosti počas poberania tejto dávky.
Na poberanie rodičovského príspevku prejde živnostníčka, príp. živnostník po ukončení poberania materského alebo ak na materské nemal nárok. Nie je potrebné splniť žiadne osobitné podmienky ako pri materskom. Sumy rodičovského príspevku sa menia v nadväznosti na zmenu životného minima pre daný rok. Živnostník môže popri rodičovskom príspevku pracovať v podstate bez obmedzení. Ak však dosahuje príjmy zo živnosti, musí si platiť sociálne odvody ako „klasický“ živnostník.
Ako fungujú poistné a spoluúčasť
Legislatívne zmeny a ochrana osobných údajov
Legislatívne prostredie v oblasti zdravotného poistenia a ochrany osobných údajov sa neustále vyvíja, aby reflektovalo meniace sa spoločenské potreby a technologický pokrok.
Zmeny v legislatíve od roku 2025
S účinnosťou od 1. januára 2025 nastanú zmeny týkajúce sa nároku na verejné zdravotné poistenie pre nezaopatrených rodinných príslušníkov, ak sa poistenec rozhodne odísť do iného členského štátu Európskej únie, krajiny Európskeho hospodárskeho priestoru alebo Švajčiarska. Nárok sa bude posudzovať aj u vašich nezaopatrených rodinných príslušníkov. Nezaopatrený rodinný príslušník je definovaný podľa zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení § 3 ods. 2 písm. a) až d). To znamená, že sa posudzuje, kde je ekonomicky činnou osobou otec dieťaťa a kde matka dieťaťa. Zároveň sa posudzuje, kde má dieťa bydlisko, t. j. v ktorom štáte sa reálne zdržiava. Dieťa tak spadá pod legislatívu toho štátu, kde má ekonomicky činného nositeľa (jedného zo zákonných zástupcov).
Ochrana osobných údajov
Spracúvanie osobných údajov v oblasti zdravotného poistenia sa riadi prísnymi pravidlami. Osobné údaje sú spracúvané na základe Nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov), známeho ako GDPR. Na základe tohto Nariadenia bol na Slovensku prijatý zákon č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Ako dotknutá osoba máte právo vedieť, ako vaše osobné údaje spracúvame.
Osobný údaj je akákoľvek informácia, pomocou ktorej možno priamo alebo nepriamo identifikovať konkrétnu fyzickú osobu. Zdravotná poisťovňa spracúva osobné údaje dlžníkov na základe zákona o zdravotnom poistení v súlade s článkom 6 bodom 1 písm. c) Nariadenia GDPR, čo znamená, že spracúvanie je nevyhnutné na splnenie zákonnej povinnosti. Vzhľadom na to, že spracúvanie osobných údajov je v tomto prípade vyžadované zákonom, niektoré práva dotknutých osôb podľa GDPR môžu byť obmedzené, vždy však v súlade s GDPR. Podrobné informácie o spracúvaní osobných údajov sú zverejňované na webových stránkach zdravotných poisťovní.
tags: #dlh #na #zdravotnej #poistovni #a #porod