Astma a alergie patria v súčasnosti medzi najčastejšie komplikácie počas tehotenstva. Približne 4 % tehotenstiev je komplikovaných astmou. V tomto období u 1/3 žien dôjde k zlepšeniu astmy, u 1/3 k zhoršeniu a v poslednej tretine sa priebeh astmy nemení. Čím závažnejší je stupeň astmy, tým skôr dôjde k jej exacerbácii počas tehotenstva. K najčastejšiemu výskytu exacerbácií dochádza medzi 24. a 36. týždňom a maximum výskytu je okolo šiesteho mesiaca tehotenstva.
Vplyv astmy matky na plod
Astma alebo alergia matky môže mať významne negatívne vplyvy na plod. Hypoxia vznikajúca pri ťažkej astme môže viesť k hypoxii plodu, môže vznikať hypertenzia a dehydratácia u matky a tým redukovať prietok krvi uteroplacentárnou jednotkou. Hlavne v prípadoch nedostatočne kontrolovanej astmy dochádza k zvýšeniu perinatálnej mortality, narastá počet predčasných pôrodov hlavne u matiek so steroid-dependentnou astmou. Taktiež bolo u nich zaznamenané zníženie hmotnosti plodu.
Je vedecky dokázané, že dobre liečená a kontrolovaná astma nepredstavuje takmer žiadne riziko pre vývoj plodu. Naopak, pri zle kontrolovanej astme pri nedostatku kyslíka hrozí to, že placenta nebude dostatočne prekrvená a tým sa obmedzí prísun živín pre plod a môžu nastať rôzne komplikácie.
Bezpečnosť antiastmatickej liečby počas tehotenstva
Jednou z najviac diskutovaných otázok je možnosť poškodenia plodu antiastmatickou liečbou. V prvom rade však nedostatočne kontrolovaná astma počas tehotenstva predstavuje podstatne väčšie riziko pre plod ako realizovaná antiastmatická liečba! Väčšina v súčasnosti používaných antiastmatických liekov je dobre tolerovaná a bezpečná pre plod. Management astmy u tehotných sa len mierne odlišuje od managmentu netehotných.
Najdlhšie skúsenosti sú s krátko pôsobiacimi β2mimetikami (salbutamol), kde nie sú žiadne poznatky o ich negatívnom vplyve na vývoj plodu. Najdiskutovanejšou otázkou však ostávajú inhalačné kortikoidy. Na jednej strane sa zdá, že v prípade inhalačných foriem už bola u bežnej populácie prekonaná kortikofóbia. V prípade tehotných astmatičiek však, zdá sa, pretrváva. Jednoznačne treba povedať, že ide o najúčinnejšiu liečbu astmy. Sledovania z posledných rokov bezpochyby dokázali, že pacientky, ktoré neboli liečené inhalačnými steroidmi, mali častejšie exacerbácie astmy a boli častejšie hospitalizované ako tie, ktoré túto liečbu dostávali.
V prípade beklometazonu sa nepotvrdila zvýšená incidencia kongenitálnych malformácií. Taktiež sa vylúčil jeho podiel na nízkej pôrodnej váhe, čo bolo zaznamenané len v prípadoch ťažkej astmy so súčasnou liečbou perorálnymi kortikoidmi. Najbezpečnejší inhalačný kortikoid v súčasnosti je budesonid, ktorý bol na základe sledovania výskytu malformácií u 2014 novorodencov preradený zo skupiny C do B podľa FDA klasifikácie. Zároveň má lepšiu účinnosť a výhodnejšie farmakokinetické vlastnosti ako beklometazón, hlavne čo sa týka potenciálneho systémového efektu.
V prípade orálnych kortikoidov sú lepšie popísané nežiaduce účinky na plod. V tomto prípade sa vyskytuje sa nižšia pôrodná váha, súčasne sa môže zvyšovať výskyt preeklampsie, hypertenzie a gestačného diabetu u matiek. Na druhej strane je podanie p.o. kortikoidov často nevyhnutné pri ťažkých formách astmy.
Terapia astmy v tehotenstve a počas dojčenia je striktne v rukách lekára, ktorý musí zvážiť či prínos liečby pre matku je väčší ako možné riziko pre plod. Dôležité je vedieť, že nedostatočne kontrolovaná a liečená astma počas tehotenstva predstavuje podstatne väčšie riziko pre plod ako samotná antiastmatická liečba. Lekári majú k dispozícii lieky proti astme, ktoré sú dobre tolerované a viacmenej bezpečné pre plod. U tehotných a dojčiacich žien sa dáva prednosť najmä inhalačným kortikosteroidným sprejom, za najbezpečnejšie liečivo sa považuje budenosid, ich systémový účinok (prienik liečiva do krvi) je omnoho menší ako u perorálnych kortikosteroidov. Ďalej sa používajú tzv. úľavové, krátkodobo pôsobiace lieky (inhalačné spreje), ktoré sa používajú len pri astmatickom záchvate na rýchle roztiahnutie zúžených priedušiek. Používajú sa aj klasické antihistaminiká ako cetirizín či loratadín (Zodac, Zyrtec, Flonidan…).
Je bezpečné užívať lieky na astmu počas tehotenstva?
Predkoncepčná príprava a manažment astmy
Prvoradé je zvládnuť astmu ešte pred otehotnením, čo je možné až v 90-95% prípadoch. Adekvátna liečba alergickej rinitídy vzhľadom na v súčasnosti presadzovaný „koncept jednotných dýchacích ciest“ znižuje potenciálne riziko exacerbácie astmy. Z tohto pohľadu za veľmi významnú považujeme alergénovú imunoterapiu („desenzibilizáciu“) štandardizovanými preparátmi, významný efekt má aj v prípade alergickej astmy. Európska asociácia pre alergológiu a klinickú imunológiu odporúča v tejto liečbe pokračovať, ak bola zahájená pred otehotnením a neukončovať ju.
V prípade nutnosti použitia perorálnych antihistaminík volíme I. generačné (dithiaden, Fenistil…), ktoré sa javia bezpečnejšie ako II. generačné, aj keď sú to uzávery len na základe dlhodobej skúsenosti s nimi. Ako alternatíva prichádza do úvahy cetirizín a to až v treťom trimestri.
Samotná liečba astmy sa riadi stupňovitým manažmentom podľa GINA pravidiel (Global Initiative for Asthma), vypracovaných pre dospelých astmatikov, pochopiteľne s obmedzením tých preparátov, s ktorými sú najmenšie skúsenosti. V prípade intermitentnej astmy používame krátkodobo pôsobiace ß2mimetiká, pre ľahkú perzistujúcu astmu je nutné pridať protizápalovú liečbu, inhalačný kromoglykát alebo liečbu kortikoidom. V prípade stredne ťažkej perzistujúcej astmy sme nútení buď zvýšiť dávku inhalačného kortikoidu na 2000ug inhalačného beklometazonu resp. ekvivalentu dávku budesonidu (1600ug) alebo, čo sa zdá výhodnejšie, k liečbe pridať retardovaný teofylínový preparát. V bežnej populácii sa v súčasnosti v tomto štádiu ochorenia ako liekom voľby stali fixné kombinácie inhalačného kortikoidu a dlhodobo pôsobiaceho ß2mimetika: flutikazón+salmeterol (Seretide) a budesonid+formoterol (Symbicort). Pre tehotné ženy však vzhľadom k nedostatočne overenej bezpečnosti salmeterolu a formoterolu (skupina C podľa klasifikácie FDA) nie je táto kombinácia vhodná. Obdobná situácia platí i pre ďalšie protizápalové preparáty zo skupiny antileukotriénov: montelukast i keď sú podľa FDA klasifikácie zaradené do skupiny B a na zvieratách pri 100-násobnej terapeutickej dávke nebol pozorovaný teratogénny efekt. Liečba ťažkej perzistujúcej astmy sa často nezaobíde bez podávania perorálnych kortikoidov, či už intermitentne alebo kontinuálne. U tých pacientov, ktorí dostávali dlhšiu dobu p.o. kortikoidy, je nutné zvážiť aj liečbu i.v. metylprednisolonom v prípade akútnej exacerbácie, najmä ak neodpovedajú na liečbu počas 1 hodiny.
Liečba akútnej exacerbácie astmy v tehotenstve
Liečba akútnej exacerbácie má podobný postup ako u bežného astmatika, vhodné je samozrejme pacientku na krátky čas hospitalizovať. Pri ťažkých záchvatoch je indikovaná intravenózna aplikácia liekov.
Astma a iné ochorenia v tehotenstve
Astma sa často vyskytuje spolu s inými ochoreniami, ktoré môžu ovplyvniť priebeh tehotenstva a samotnú liečbu astmy. Medzi takéto ochorenia patria nádcha, sinusitída (zápal dutín) a gastroezofageálny reflux.
Nádcha počas tehotenstva je pomerne častá, pričom hormonálna nádcha spôsobená zvýšenou hladinou pohlavných hormónov zvyčajne ustúpi do týždňa po pôrode. Zápal dutín s príznakmi ako hnisavá nádcha a kašeľ sa u tehotných žien vyskytuje až šesťkrát častejšie. Tieto ochorenia môžu zhoršiť priebeh astmy a vyžadujú si adekvátnu liečbu, ktorá je integrálnou súčasťou starostlivosti o astmu.
Alergické ochorenia v tehotenstve
Okrem astmy môžu tehotné ženy trpieť aj inými alergickými ochoreniami, ktoré sa u nich vyskytli už pred graviditou. Patria sem alergická nádcha, atopický ekzém a alergická žihľavka. V prípade alergických ochorení je dôležité identifikovať spúšťače a minimalizovať kontakt s alergénmi. Liečba je individuálna a vždy by mala byť konzultovaná s lekárom.
V prípade potreby užívania liekov na alergiu počas tehotenstva sa preferujú staršie, I. generačné antihistaminiká, ktoré majú dlhšiu históriu bezpečného užívania. Novšie II. generačné antihistaminiká, ako napríklad cetirizín, môžu byť zvážené v treťom trimestri.
Fajčenie a jeho vplyv na tehotenstvo a dieťa
Pätnásť až tridsaťsedem percent žien v tehotenstve fajčí. Fajčenie počas tehotenstva je zodpovedné za pätnásť percent všetkých predčasných pôrodov a za stopäťdesiatpercentný vzostup novorodeneckej úmrtnosti. Fajčenie prispieva k nízkej pôrodnej hmotnosti a k ovplyvneniu rozvoja a funkcie pľúc plodu. U detí, ktorých matky v tehotenstve fajčili, je preukázaný vyšší výskyt astmy a pískania pri dýchaní v porovnaní s deťmi žien, ktoré v tehotenstve nefajčili. Odstránenie aktívneho, ale aj pasívneho fajčenia je preto kľúčovým režimovým opatrením v starostlivosti o astmu v tehotenstve.
Dôležitosť pravidelnej kontroly a spolupráce
Cieľom liečby tehotnej astmatičky je zaistiť optimálnu liečbu astmy, jej kontrolu, a tak zabezpečiť podmienky na normálny vývoj dieťaťa. Starostlivosť o bronchiálnu astmu počas tehotenstva by mala byť zaistená skúseným tímom lekárov (praktický lekár, astmatológ, gynekológ). Pravidelné kontroly u lekára a otvorená komunikácia o akýchkoľvek zmenách zdravotného stavu sú nevyhnutné pre úspešné zvládnutie tehotenstva a zabezpečenie zdravia matky aj dieťaťa. V prípade akýchkoľvek pochybností alebo obáv je vždy najlepšie obrátiť sa na svojho ošetrujúceho lekára.
tags: #mam #astmu #a #chcem #otehotniet