Mola hydatidosa a následné tehotenstvo: Komplexný pohľad na zriedkavú komplikáciu

Molárne tehotenstvo, známe aj ako hydatidiformná mola alebo hroznovitá sneť, predstavuje zriedkavú, no závažnú komplikáciu tehotenstva. Ide o stav, pri ktorom dochádza k abnormálnemu vývoju tkaniva placenty, pričom namiesto zdravého vývoja embrya a placenty sa v maternici vytvára tkanivo, ktoré pripomína strapec hrozna. Tento patologický stav, vedecky označovaný ako gestačná trofoblastická choroba, vedie k neúspešnému tehotenstvu a vyžaduje si neodkladný lekársky zásah. V maternici sa nachádza oplodnené vajíčko, ktoré však nie je životaschopné, pretože podporné tkanivo okolo neho sa nevyvíja správne. Za normálnych okolností by sa z tohto tkaniva vyvinula placenta, ale pri mola hydatidosa sa namiesto toho vytvorí zhluk buniek, ktoré rastú v trsoch, podobných strapcom hrozna. Tehotenstvo nie je životaschopné a zvyčajne končí spontánnym potratom.

Zárodočné tkanivo sa tak mení na cystický útvar pripomínajúci strapec hrozna. Tento stav sa vyskytuje v 1 až 2 prípadoch z tisíc tehotenstiev a je charakterizovaný nekontrolovaným, v niektorých prípadoch invazívnym rastom trofoblastu, jedného zo zárodočných tkanív. Je nevyhnutné získať prehľad o tehotenstve. Keď je žena tehotná, oplodnené vajíčko je vo vnútri maternice. V počiatočných štádiách tehotenstva sa však placenta nevyvinie správne a v maternici sa namiesto nej vytvorí množstvo vačkov naplnených tekutinou, ktoré sa nazývajú cysty. Molárne tehotenstvo netrvá, pretože placenta nemôže vyživovať a rásť dieťa. V ojedinelých prípadoch však môže ovplyvniť aj zdravie matky.

Vznik a príčiny molárneho tehotenstva

Príčinou molárneho tehotenstva je genetická chyba počas oplodnenia vajíčka spermiou. Predpokladá sa, že svoj podiel na vzniku má genetická výbava ženy. V normálnom tehotenstve sa placenta vyvíja, aby vyživovala a rástla dieťa. Vedecky povedané, v zdravých ľudských bunkách je 23 párov chromozómov. Molárne tehotenstvo vzniká pri chybnom oplodnení vajíčka. Nevyrovnanosť medzi otcovským a materským genetickým materiálom vedie k poruche vývoja embrya a nekontrolovateľnému rastu zárodočných obalov.

Za najčastejšiu príčinu vzniku kompletnej moly považujú odborníci oplodnenie prázdneho vajíčka bez chromozómov dvoma spermiami. V tomto prípade, keď sa prázdne vajíčko oplodní jednou alebo dvoma spermiami, pričom všetok genetický materiál dostane od otca, hovorí sa o úplnom molárnom tehotenstve. Matkine chromozómy prítomné vo vajíčku sa buď stratia, alebo deaktivujú a chromozómy od otca sa duplikujú, čo vedie k absencii akéhokoľvek embrya. Naopak, vznik čiastočnej, teda parciálnej moly spôsobuje oplodnenie normálneho vajíčka s 23 chromozómami taktiež dvoma spermiami, čo vedie k triploidnej zygote (69 chromozómov). V čiastočnej mole sa embryo začína vyvíjať, ale placenta je abnormálna. Ak tehotná žena porodí, dieťa hneď po pôrode umiera alebo plod len výnimočne dožije do pôrodu.

Ochorenie sa môže aj opakovať, napríklad na zvyškoch zle odstráneného tkaniva po predchádzajúcom tehotenstve alebo potrate. To zdôrazňuje dôležitosť dôkladného sledovania po liečbe.

Typy mola hydatidosa

Molárne tehotenstvo (Mola hydatidosa) alebo gestačná trofoblastická choroba je súhrnný termín označujúci viacero stavov. Rozlišujeme dva hlavné typy molárneho tehotenstva, ako aj invazívne a zhubné formy:

1. Kompletná mola hydatidosa (Mola hydatidosa completa - MHC):

   • V tomto prípade sa nevyvíja plod, pretože sa v maternici ani nenachádza. Placenta je abnormálna a klky sú bezcévnaté, edematózne, so vzhľadom „hrozníčkov vína“.
   • Vzniká oplodnením prázdneho vajíčka (0 chromozómov) dvoma spermiami najednou (46,XX; 46,XY), alebo jednou spermiou, ktorá sa endoreduplikuje (46,XX). Obidve sady chromozómov sú tak paternálneho pôvodu.
   • Ultrazvukovým vyšetrením nenájdeme plod, ale obraz tzv. „sneženia“, čo je patrný obraz „sněžení“.
   • Malignizuje (premení sa na zhubný nádor) vo 4-8 % prípadov. Je potrebné ukončiť tehotenstvo tzv. vyčistením dutiny maternice s následným sledovaním hladín HCG.

2. Parciálna mola hydatidosa (Mola hydatidosa partialis - MHP):

   • Plod sa začína vyvíjať, ale placenta je abnormálna. Placenta sa vyvíja abnormálne, ale vyvíja sa aj plod, ktorý však nie je životaschopný a zanikne do 10. týždňa tehotenstva. Ak tehotná žena porodí, dieťa hneď po pôrode umiera.
   • Vzniká oplozením vajíčka dvoma spermiami najednou (69,XXX; 69,XXY). Takto vzniklá triploidní zygota má dve sady otcovských a jednu sadu mateřských haploidných chromozómov.
   • Klinicky sa vyskytuje nepravidelné krvácanie v prvom trimestri.
   • Malignizuje raritne, čo znamená, že má z hľadiska prognózy najpriaznivejší priebeh.

3. Invazívna mola (Mola invasiva, mola proliferans, mola destruens - MP):

   • Je to najagresívnejší variant moly, pri ktorom trofoblast získava malígny potenciál s tendenciou invazívne rásť.
   • Zárodočné tkanivo agresívne prerastá do okolitého tkaniva, čo môže viesť k masívnemu krvácaniu.
   • Biologicky je jej povaha neistá, ale je považovaná za malígnu formu moly, ktorá sa vyskytuje zriedkavo (1 na 20 000 až 50 000 tehotenstiev).
   • Môže vzniknúť po akejkoľvek gravidite, prejavuje sa v skorom štádiu tehotnosti, ale aj viac ako 15 rokov po otehotnení alebo až po menopauze.
   • Prejavuje sa krvácaním, rastom maternice. Diagnostikuje sa ultrazvukom.

4. Choriokarcinóm:

   • Ide o epitelový nádor buniek trofoblastu, ktorý je vysoko agresívny zhubný nádor zárodočných tkanív.
   • Je však najlepšie liečiteľným zhubným nádorom, výborne reaguje na chemoterapiu.
   • Klinický obraz je v polovici prípadov asymptomatický. Môže sa vyskytovať vaginálne krvácanie a zväčšenie dělohy, pozdnými prejavmi sú príznaky metastáz (najčastejšie hematogénne, do pľúc, pošvy, pečene a CNS).
   • Tento nádor sa šíri krvou do pošvy, pľúc, mozgu a pečene.
   • Pre diagnostiku je potrebná znalosť tehotenstva v minulosti.

Gestační trofoblastická nemoc je fetální invaze tkání, která se vymyká běžným kontrolním mechanismům. Bežně by invaze trofoblastu měla zanikat do 30 dní po ukončení tehotenstva (porod, potrat, ektopická gravidita). V prípade moly však tento proces neprebehne správne.

Príznaky molárneho tehotenstva

Hoci molárne tehotenstvo môže vykazovať známky normálneho tehotenstva, väčšina molárnych tehotenstiev vykazuje špecifické znaky a symptómy. Žena môže mať spočiatku pocit, že má zdravé tehotenstvo. Avšak, Mola hydatidosa sa typicky prejavuje v druhom trimestri tehotenstva, aj keď niektoré príznaky sa môžu objaviť už skôr.

Medzi hlavné príznaky patria:

• Vaginálne krvácanie: Tehotná žena môže v prvom trimestri zaznamenať jasne červené až tmavohnedé krvácanie. Vaginálne krvácanie, ktoré sa vyskytuje v prvom trimestri. Krvácanie vzniká, pretože z patologicky vyvinutej placenty sa odlupujú jej časti, ktoré opúšťajú maternicu v podobe krvácania. V krvi, ktorá vyteká z hrdla maternice, môžeme nájsť drobné cystičky - moly.
• Zvýšená hladina hCG s nevoľnosťou a vracaním: Hormón hCG je zodpovedný za vývoj placenty, nevoľnosť a zvracanie. Tehotné ženy s mola hydatidosa majú niekoľkonásobne vyššie hodnoty hormónu choriogonadotropínu, ktorý je zodpovedný za úporné masívne zvracanie (hyperemesis gravidarum).
• Abnormálny rast maternice: Maternica môže mať nadmerné alebo na druhej strane veľmi malé rozmery. Gynekológ zistí nápadne rýchly rast maternice, ktorá veľkosťou nezodpovedá štádiu tehotenstva. To je hlavným príznakom moly. Zvýšená bolesť a tlak v panve sa môže objaviť, pretože v molárnom tehotenstve je rast tkaniva rýchlejší ako typické tehotenstvo, najmä počas druhého trimestra.
• Chýbanie srdcových oziev: Absencia pohybov plodu alebo tlkotu srdca v neskoršom štádiu. Plod je nehmatný a necítiť jeho pohyby, čo je kľúčový indikátor patologického tehotenstva.
• Príznaky preeklampsie: Rozvoj preeklampsie, čo je stav, ktorý sa zvyčajne vyskytuje po 20 týždňoch tehotenstva, sa môže pri molárnom tehotenstve objaviť už skôr. Charakterizuje ho vysoký krvný tlak a opuch nôh.
• Príznaky zvýšenej činnosti štítnej žľazy (hypertyreózy): Tieto môžu zahŕňať stratu hmotnosti, nechutenstvo, netolerovanie tepla, hnačky, zvýšený srdcový tep, nepokoj, nervozitu a tras končatín.

Diagnostika molárneho tehotenstva

Podozrenie na molárne tehotenstvo sa objavuje pri neobvyklom krvácaní počas tehotenstva alebo pri nesúhlase veľkosti maternice s gestačným vekom. V takejto situácii je nevyhnutné podstúpiť komplexnú diagnostiku.

Diagnostika molárneho tehotenstva zahŕňa:

1. Ultrazvukové vyšetrenie: Pomocou tohto vyšetrenia sa odhalí abnormálny typ maternice a chýbanie plodu. Ultrazvukový obraz je známy odrazmi mnohopočetných priehradok moly pod názvom „snežná búrka“, ktoré na monitore naozaj vyzerajú ako husté sneženie. Klky sú bezcévnaté, edematózne, so vzhľadom „hrozníčkov vína“. Typické pre toto ochorenie je tiež zobrazenie mnohopočetných luteínových cýst na vaječníkoch, ktoré môžu pripomínať obraz po ovariálnej stimulácii. Pri kompletnej mole sa nenájde plod, ale obraz „sneženia“.

   • V prípade, keď som ja navštívila gynekológa v 7. týždni, ultrazvuk ukázal „niečo v maternici, ale na plodový vak to nevyzerá“. Po týždni čakania a ďalších testoch hodnôt HCG sa situácia vyjasnila. Na ultrazvuku rástlo teleso podobné strapcu hrozna, čo viedlo k ukončeniu tehotenstva.

2. Krvné testy na prítomnosť tehotenského hormónu (hCG): Pri molárnom tehotenstve sú zistené veľmi vysoké hodnoty tehotenského hormónu hCG. Tento hormón je síce zodpovedný za vývoj placenty, ale pri molárnom tehotenstve jeho hladiny stúpajú neprimerane rýchlo a dosahujú hodnoty oveľa vyššie ako pri normálnom tehotenstve.

   • Moje hodnoty HCG boli vysoké, v deň revízie maternice dosahovali 23 000. Pri mimomaternicovom tehotenstve, ktoré nasledovalo po molárnom, som si na vlastnú päsť nechala odobrať krv, lebo všade sa píše, že pri hodnote cca 1000 je už na USG vidieť aspoň gestačný vak, ale u mňa sa v maternici nič nenachádzalo, a HCG bolo vysoké, čo naznačovalo mimomaternicové tehotenstvo. Neskôr v nemocnici mi lekár zavolal a povedal, že to bol zrejme potrat, súdil z hodnoty HCG 250, ale aj tak ma poslal na ultrazvuk.

3. Histopatologické vyšetrenie: Toto je definitívna diagnostická metóda. Po kyretáži a mesiaci čakania na výsledky som sa z histológie dozvedela, že sa jednalo o molárne tehotenstvo a jeho kompletnú formu. Tento rozbor tkaniva z maternice potvrdí prítomnosť abnormálnych trofoblastických buniek.

Je dôležité odlíšiť molárne tehotenstvo od iných stavov, ako je zamlknutý potrat (missed AB), pri ktorom detekujeme štruktúry ako gestačný vak (GS) a v ňom žĺtkový vak (YS) aj embryo, ale bez akcie srdca. Pri missed AB, v 6 a viac týždni gravidity - a to aj pri opakovanej USG kontrole s odstupom 7 - 14 dní, hodnoty hCG nám neadekvátne rastú, respektíve klesajú. Potrat sa prejavuje krvácaním a bolesťami brucha, ultrazvukovo sa nedetekuje akcia srdca plodu, GS je dislokovaný a patologického tvaru, periovulárne môže byť prítomný hematóm. Mimomaternicové tehotenstvo (ektopická gravidita) je stav, kedy sa oplodnené vajíčko uhniezdi mimo maternice, najčastejšie vo vajcovode, ako sa stalo aj v mojom prípade.

Liečba molárneho tehotenstva

Liečba tejto choroby je nevyhnutná, aby sa zabránilo ďalším komplikáciám. Jediným možným terapeutickým výkonom je odstránenie placenty so zvyškami plodu. Ide o chirurgické ukončenie molárneho tehotenstva, najčastejšie kyretážou.

1. Dilatácia a kyretáž (D&C): Základným postupom je chirurgické ukončenie tehotenstva, najčastejšie kyretážou. Ide o invazívny zákrok, pri ktorom sa čiastočne odstraňuje sliznica maternice. Lekár roztiahne krčok maternice a pomocou lekárskeho podtlaku (vákuovej aspirácie) odstráni cysty a všetky patologické tkanivá z maternice. Lekári sa musia uistiť, že odstránia úplne všetko, pretože zabudnuté zvyšky mola hydatidosa sa môžu po určitej dobe premeniť na nádorové tkanivo. Ak ostanú zvyšky placenty v maternici, robí sa kyretáž, kedy sa pomocou vákua odsajú zvyšky z maternice. Po kyretáži a mesiaci čakania na výsledky som sa z histológie dozvedela, že sa jednalo o molárne tehotenstvo a jeho kompletnú formu.

2. Hysterektómia: Je to nezvyčajná možnosť liečby. Ak je žena staršia a nechce mať deti, tak sa robí hysterektómia, odstránenie celej maternice. V závažných prípadoch, alebo ak žena neplánuje ďalšie tehotenstvo, je alternatívou úplné odstránenie maternice.

3. RhoGAM: Ak má pacientka Rh negatívnu krvnú skupinu, lekár predpíše RhoGAM ako súčasť liečby na prevenciu komplikácií spojených s tvorbou protilátok.

Po odstránení molárneho tehotenstva existuje šanca, že molárne tkanivá zostanú. V takýchto prípadoch tkanivá naďalej rastú. Je známa ako perzistentná gestačná trofoblastická neoplázia (GTN).

Následné sledovanie po liečbe a kontrola hCG

Po ukončení procedúry môže pacient naďalej vykazovať hCG hormóny v krvi. Následne sa sledujú zmeny hCG, jeho zníženie značí úspešnosť zákroku. Keďže počas normálneho tehotenstva sa hormóny hCG zvyšujú, poskytovateľ zdravotnej starostlivosti môže pacientke odporučiť, aby pred počatím počkala 6 až 12 mesiacov.

Vzhľadom na riziko vzniku rakoviny je pacientka pravidelne sledovaná gynekológom. Ambulantný gynekológ monitoruje hladiny tehotenského hormónu HCG raz týždenne, do negatívnych hodnôt, potom jedenkrát mesačne šesť mesiacov. Pri kompletnej mole sa odporúča sledovanie 1x týždenne do negativity a následne 1x mesačne do jedného roka. Ženám po takomto tehotenstve sa odporúča počkať minimálne jeden rok, kým sa pokúsia znovu otehotnieť, alebo pokiaľ im hladina betaHCG neklesne na normálne hodnoty. Pri parciálnej mole sa odporúča ďalšia tehotnosť po šiestich mesiacoch.

• V mojom prípade nasledovali ďalšie odbery krvi na kontrolu HCG, aby sa vylúčila rakovina, ktorá sa z molárneho tehotenstva zriedkavo môže vyvinúť. Našťastie, pol roka boli hodnoty negatívne, tak sme dostali od lekára opäť zelenú. Toto sledovanie je kľúčové pre včasné odhalenie a liečbu prípadných komplikácií.

Komplikácie molárneho tehotenstva

Molárne tehotenstvo, aj keď je väčšinou benígne, môže viesť k vážnym komplikáciám. Tieto komplikácie sú spojené s pretrvávajúcim alebo malígnym rastom trofoblastického tkaniva.

1. Perzistentná gestačná trofoblastická neoplázia (GTN):

   • Typicky sa vyskytuje u 15-20% úplných molárnych tehotenstiev a až 5% čiastočných molárnych tehotenstiev.
   • Je to stav, kedy molárne tkanivá zostávajú po odstránení a naďalej rastú.
   • Žena, ktorá zažíva pretrvávajúce GTN, je liečiteľná s chemoterapiou alebo hysterektómiou.
   • Mola proliferans je najagresívnejší variant moly, pri ktorom trofoblast získava malígny potenciál s tendenciou invazívne rásť. Môže viesť k masívnemu krvácaniu.

2. Choriokarcinóm:

   • U niektorých žien sa môže mola hydatidosa premeniť na nádor, vtedy hovoríme o choriokarcinóme.
   • Choriokarcinóm, alebo epitelový nádor z buniek trofoblastu, je malígny nádor prejavujúci sa nepravidelným krvácaním z maternice, zvýšenou hladinou hCG a pre diagnostiku je potrebná znalosť tehotenstva v minulosti.
   • Je to vysoko agresívny zhubný nádor zárodočných tkanív, ktorý sa šíri krvou do pošvy, pľúc, mozgu a pečene.
   • Avšak, je to jeden z najlepšie liečiteľných zhubných nádorov, ktorý výborne reaguje na chemoterapiu. Lieči sa metotrexátom alebo aktinomycinom D v mono- alebo polychemoterapii s kuratívnym zámerom vo všetkých štádiách s dobrou prognózou. Úmrtnosť je menej ako 10 %.

V prípade premalígnych foriem je nutné vykonať revíziu dutiny děložní s následným sledovaním pacientky a měřením hladín hCG. Základnou modalitou v liečbe malígnych foriem je chemoterapia. Pacientky sa delia do dvoch skupín (high-risk a low-risk) podľa veku, typu predošlej gestácie a dĺžky po gestácii, počtu a lokalizácie metastáz, veľkosti lézie a predošlej chemoterapie. Prvou voľbou u low-risk skupiny je monoterapia metotrexátom, v prípade rezistencie alebo kontraindikácií metotrexátu sa doporučuje monoterapia Actinomycinom D.

Prognóza a rizikové faktory

Viac ako 80% prípadov molárneho tehotenstva sú benígne, teda nie sú nádorové. Liečba je zvyčajne úspešná. Avšak, v prípade, že mola hydatidosa zvrhne na nádor, pacientka musí podstúpiť chemoterapiu.Molárne tehotenstvo (MHC) sa vyskytuje v 1 z 3000 - 4000 tehotných. Invazívna mola je zriedkavá, malígna forma moly a vyskytuje sa v 1 na 20 000 až 50 000 tehotností. Na Slovensku sa prípady moly konzultujú.

Medzi rizikové faktory vzniku mola hydatidosa patria:

• Vek: U žien mladších ako 20 rokov alebo starších ako 35 rokov je pravdepodobnejšie, že zažije molárne tehotenstvo. Riziko frekvencie výskytu stúpa aj s vekom pacientky, zvlášť po štyridsiatom roku života postihuje jedno až dve z tisíc tehotenstiev.
• História: Ak žena už predtým zažila molárne tehotenstvo, šanca, že zažije ďalšie molárne tehotenstvo, je vysoká, hoci riziko recidívy je celkovo nízke.
• Predchádzajúci potrat.
• Predchádzajúce mimomaternicové tehotenstvo.
• Je známe, že najviac trofoblastických ochorení sa vyskytuje v ázijských krajinách, čo pravdepodobne súvisí s väčším počtom pôrodov.

Ak má žena v minulosti molárne tehotenstvo, musí sa pred ďalším pokusom otehotnieť poradiť s odborníkom. Lekár môže odporučiť počkať šesť mesiacov až rok, kým sa pokúsite otehotnieť. Dôkladné sledovanie hladiny HCG je kľúčové.

Následné tehotenstvo a emocionálna podpora

Pre mnoho žien a ich partnerov môže byť diagnostikovanie molárneho tehotenstva emocionálne náročné. Je úplne normálne cítiť smútok, frustráciu alebo dokonca zlosť. V tomto období je veľmi dôležité cítiť podporu partnera, rodiny, priateľov, alebo odborníkov. Mnoho žien, ktoré prekonali molárne tehotenstvo, sa neskôr dočká úspešného a zdravého tehotenstva. Dôležité je dodržiavať odporúčania lekárov ohľadom časového odstupu medzi tehotenstvami.

• V mojom osobnom príbehu, po absolvovaní molárneho tehotenstva a polročnej kontrole s negatívnymi hodnotami HCG, sme s partnerom dostali opäť zelenú. Keď mi opäť meškala menštruácia, veľmi sme sa potešili a dúfali, že tentoraz bude všetko v poriadku. No nebolo. Po pár dňoch som začala špiniť a začala som pociťovať jemné pichavé bolesti v podbrušku. Keď som navštívila v 6. týždni gynekológa, prišlo opäť sklamanie. V maternici sa nič nenachádzalo, a tak mi lekár nasadil hormonálnu podporu Duphaston s odporúčaním počkať. Celé sa mi to nepozdávalo, tak som si na vlastnú päsť nechala odobrať krv a vyšetriť hladinu HCG. Nasledujúci deň som zmenila gynekológa a dala sa vyšetriť. Záver: podozrenie na mimomaternicové tehotenstvo. V maternici nič a vysoká hodnota HCG naznačovala jasne. Keďže ide o život ohrozujúci stav, poslali ma do nemocnice na príjem. V príjimacej ambulancii som narazila na staršieho lekára, ktorý ma poslal na víkend domov, že nech prídem v pondelok a vyšetria mi krv a spravia USG. Tie muky, čo som prežívala, si asi viete predstaviť. V pondelok ráno som netrpezlivo čakala na výsledok hodnôt HCG… po dvoch hodinách si ma lekár zavolal a povedal, že to bol zrejme potrat, súdil z hodnoty HCG 250… Ale predsa, keď už som objednaná na USG, tak tam mám ísť. Moje šťastie bolo, že som sa dostala do rúk lekára s dobrým prístrojom, ktorý našiel po 15 minútach sliedenia embryo. Bolo zaseknuté vo vajcovode. Celý útvar mal 1,6 cm. Okamžite ma prijali na oddelenie, kde teraz ležím a dúfam v samovoľný potrat. Ak si moje telo neporadí s odumretým embryom samé, čaká na mňa laparoskopický zákrok. Ale nestrácam nádej, do tretice to určite pôjde, aj keď cez skúmavku.

MUDr. Rob, Lukáš, Alois Martan a Karel Citterbart vo svojej knihe Gynekologie zdôrazňujú, že gestačná trofoblastická choroba je fetálna invázia tkanív, ktorá sa vymyká bežným kontrolným mechanizmom. Napriek všetkým prekážkam je dôležité veriť v možnosť úspešného tehotenstva v budúcnosti a nezúfať. Moderná medicína poskytuje účinné metódy diagnostiky a liečby, ktoré zvyšujú šance na šťastný koniec.

tags: #mola #hydatidosa #dalsie #tehotenstvo

Populárne príspevky:

• Rozvoj samostatnej hry
• Sprievodca výberom detského domčeka
• Ako kúpiť retro kočík na bazári
• Od reflexov k samostatnej chôdzi: Podrobný sprievodca
• Podpora plodnosti s Duphastonom