Tehotenstvo je obdobie plné očakávaní a radosti, no nie vždy sa končí šťastne. Ukončenie tehotenstva, či už vo forme potratu alebo predčasného pôrodu, patrí medzi mimoriadne náročné situácie, ktorým môžu ženy a ich rodiny čeliť. Laická verejnosť často nerozlišuje medzi týmito dvoma pojmami, hoci ide o odlišné udalosti s rozdielnymi definíciami, príčinami, mechanizmami a následkami. Tento článok sa zameriava na objasnenie kľúčových rozdielov medzi predčasným pôrodom a potratom, preskúmanie ich príčin, rizikových faktorov, ako aj na možnosti starostlivosti a psychologickej podpory, ktoré sú k dispozícii v týchto náročných okamihoch.
Potrat: Strata v skorých štádiách tehotenstva
Potrat, smrť dieťatka v maternici a následný pôrod sú náročné udalosti v živote matky, otca a celej rodiny. Jedna z definícií uvádza, že potrat je predčasné vypudenie mŕtveho plodu pred ukončením 28. týždňa gravidity, pričom jeho hmotnosť nedosahuje ani 1 kg. Plod je v tomto prípade hlboko nedonosený a bez známok života. Iné, medzinárodne uznávané definície, považujú spontánny potrat za stratu plodu pred 20. týždňom tehotenstva. Ide o pomerne častý jav, ktorý postihuje približne 10 až 20 percent všetkých klinicky rozpoznaných tehotenstiev, teda tehotenstiev potvrdených lekárom. Skutočný počet potratov je však pravdepodobne vyšší, pretože mnohé sa vyskytnú veľmi skoro v tehotenstve, ešte predtým, ako žena zistí, že je tehotná. Niektorí autori odhadujú, že potratom sa končí až 40 percent všetkých koncepcií, čiže počatí.
Potraty sa klasifikujú aj podľa gestačného veku, v ktorom nastali. Ak sa tak stalo do 16. týždňa (vrátane) od začiatku poslednej menštruácie, hovoríme o včasnom potrate. Ak nastal od 16. do 28. týždňa od poslednej menštruácie, ide o neskorý potrat.
Štatistiky potratov na Slovensku
Celkový počet potratov nie je známy, existuje totiž pomerne vysoký počet včasných, ku ktorým dochádza v prvých týždňoch gravidity. Väčšina žien ich ani nezaregistruje, prebehnú bez komplikácií a ženy ich vnímajú ako pravidelné či nepravidelné menštruačné krvácanie. Pokiaľ k nim dochádza v období, keď už žena o svojom tehotenstve vie, tieto sú aspoň na Slovensku evidované a tam je už štatistika presnejšia. Za rok 2021 bolo nahlásených 11 719 potratov žien s trvalým pobytom na Slovensku, z toho 6 167 spontánnych. V prípade spontánneho potratu sa odhaduje, že až 26% všetkých tehotenstiev končí potratom, v prípade klinicky rozpoznaných tehotenstiev je to až 10%. Z toho v 80% prípadov skorých tehotenských strát dochádza v prvom trimestri. Riziko potratu závisí od veku ženy a tiež od toho, či prekonala potrat v minulosti. Vo veku 20-29 rokov je riziko potratu 12% a vo veku 45 rokov a viac stúpa na 65%. Ak žena potrat v minulosti neprekonala, riziko je 11%, no toto stúpa o 10% pri každom ďalšom potrate.
Príčiny potratu
Príčiny spontánnych potratov sú rôznorodé, no k väčšine z nich dôjde pre nesprávny vývoj plodu. V 20-50% prípadov sa príčina potratu či úmrtia plodu počas tehotenstva nezistí. Všeobecne sa príčiny v ostatných prípadoch delia na príčiny zo strany matky, plodu a placentárne či pupočníkové príčiny.
Príčiny v I. trimestri:Asi 50 percent potratov je spojených s chromozomálnymi abnormalitami, čiže extra alebo chýbajúcimi chromozómami. Pri genetickej analýze potratených plodov sa poruchy chromozómov dokážu asi v 46% potratených plodov. Ďalšou príčinou sú niektoré infekcie, najčastejšie sa udáva bakteriálna vaginóza, brucelóza, chlamýdióza, herpes genitalis, cytomegalovírus, parvovírus B19, adenoasociované vírusy aj koronavírusy. Aj niektoré materské ochorenia ako antifosfolipodový syndróm a znížená funkcia štítnej žľazy zvyšujú riziko spontánneho potratu. Menej významným rizikovým faktorom môžu byť vrodené vývojové chyby maternice alebo prítomnosť častého nezhubného nádoru, myómu.S vývojom plodu môžu interferovať aj rôzne zdravotné podmienky a návyky životného štýlu. Rizikovým faktorom je aj zrelší vek matky. Ženy vo veku 35 rokov majú o 20 percent vyššie riziko potratu ako mladé rodičky. Vo veku 40 rokov sa riziko zvyšuje už dvojnásobne, a to na 40 percent. Ženy, ktoré počas tehotenstva fajčia, majú väčšie riziko potratu ako nefajčiarky. Riziko potratu zvyšuje aj vyšší vek otca dieťaťa nad 40 rokov. Hoci obezita matky sa podľa viacerých štúdií nepotvrdila ako jednoznačný rizikový faktor potratu, rizikové faktory životného štýlu ako fajčenie, konzumácia alkoholu a kofeínu, nočná práca a chronický stres môžu prispieť k potratu.
Príčiny v II. trimestri:Za tehotenské straty v druhom trimestri môžu stáť zdravotné problémy a ochorenia matky, placentárne príčiny (poruchy funkcie placenty, napríklad abrupcia placenty, placenta praevia) a ochorenia plodu (genetické príčiny, chromozomálne anomálie, rôzne vrodené vývojové vady alebo získané ochorenia plodu, napríklad celkový opuch plodu s následkom zlyhania srdca). Ženy, ktoré v minulosti potratili, majú často potraty práve v druhom trimestri, vrátane pôrodu mŕtveho plodu. Podľa zdravotníckych štatistických údajov je to až 52% (zvýšené riziko potratu v II. trimestri u ženy, ktorá v minulosti prekonala potrat) oproti 37% (u žien, ktoré potrat v minulosti neprekonali).
Príčiny úmrtia plodu v III. trimestri (mŕtvorodenosť):Štúdium špecifických príčin mŕtvorodených detí sťažuje nedostatok údajov dostupných po patologicko-anatomickom (prípadne genetickom) rozbore pozostatkov plodu, placenty, pupočnej šnúry a plodových obalov. Teda u významnej časti mŕtvonarodených detí zostáva príčina nevysvetlená aj po dôkladnom vyhodnotení pozostatkov plodu. Medzi príčiny úmrtia plodu v treťom trimestri patrí v prvom rade spomalenie alebo obmedzenie rastu plodu, čo významne zvyšuje riziko mŕtvorodenosti. Najviac ohrozené sú plody s hmotnosťou, ktorá sa pohybuje pod úrovňou 2,5 percentilu. Najčastejšie sa to pozoruje pri plodoch, ktoré majú chromozomálne abnormality, prekonávajú alebo prekonali infekciu, u matiek, ktoré fajčia alebo majú vysoký krvný tlak, autoimunitné ochorenia, trpia nadváhou alebo cukrovkou. Ostatné príčiny môžu byť spojené s predčasným odlúčením placenty, ktoré je časté u matiek s hypertenziou či preeklampsiou. Často diskutovanou témou medzi budúcimi mamičkami je aj pupočná šnúra ako potenciálny pôvodca komplikácií v prípade jej otočenia okolo krku plodu alebo prítomnosti uzla. Napriek tomu, že u mnohých mŕtvorodených detí pozorujeme vyššie uvedené uloženie pupočnej šnúry či uzol, s touto diagnózou je potrebné narábať opatrne. Abnormality pupočnej šnúry, vrátane pupočníka okolo krku, totiž pozorujeme aj u približne 25-30 % normálnych pôrodov. Môže sa teda jednať o náhodný nález.
Možnosti pri potrate a pôrode mŕtveho dieťatka
Spôsob a načasovanie pôrodu mŕtveho plodu závisí od gestačného veku, v ktorom došlo k úmrtiu, predchádzajúcej jazvy na maternici u matky a počtu predchádzajúcich pôrodov. Väčšina pacientiek aj lekárov či lekárok preferuje čo najrýchlejšie načasovanie pôrodu, teda hospitalizáciu. Pri potratoch do 12. týždňa je vhodné vyčkať 14 dní od diagnostikovania potratu, pretože môže dôjsť k spontánnemu vypudeniu plodu. Uvedené obdobie a následná ultrazvuková kontrola môžu významným spôsobom prispieť k zmenšeniu pochybností pacientky o vyrieknutej diagnóze. Zároveň to predstavuje čas, kedy sa môžu rodičia vysporiadať s realitou úmrtia plodu. No čo sa týka komplikácií, predlžovanie prítomnosti mŕtveho plodu v maternici môže predstavovať zvýšené riziko poruchy zrážania krvi, aj keď veľmi zriedkavé.
V prvom trimestri sa aplikujú lieky do pošvy alebo cez ústa s cieľom vypudiť plod z dutiny maternice. Ak by tento proces zlyhal, rovnako ako v druhom trimestri to môže vyústiť do chirurgického odstránenia plodu z dutiny maternice cez dilatáciu kŕčka maternice a následnú chirurgickú evakuáciu plodu. Pacientky však musia byť informované, že uvedené spôsoby môžu obmedziť schopnosť vyšetriť alebo pitvať plod, prípadne zhodnotiť prípadné abnormality.Podľa lekárov je vyvolanie pôrodu vhodné v neskoršom období tehotenstva. Pred 28. týždňom tehotenstva sa vaginálne aplikuje liek misoprostol, prípadne sa podá liek na vyvolanie kontrakcií v infúzii - oxytocín. Po 28. týždni by vyvolanie pôrodu malo prebiehať podľa bežného pôrodníckeho protokolu.Lekári sa snažia vyhnúť cisárskemu rezu, ktorý je vyhradený pre neobvyklé okolnosti alebo stavy bezprostredne ohrozujúce život ženy a absolútne kontraindikácie k vaginálnemu pôrodu. Cisársky rez je totiž spojený s potenciálnym zhoršením zdravia matky či prípadným nepriaznivým ovplyvnením plodnosti v budúcnosti.
Pitva a následné vyšetrenia
Obaja lekári zdôrazňujú nutnosť odoslať plod, placentu aj pupočník na patologicko-anatomickú pitvu na zistenie príčiny úmrtia. Zarmútení rodičia môžu nezriedka nesúhlasiť s odoslaním dieťaťa na pitvu, ich rozhodnutie sa rešpektuje. Rodičia však bývajú informovaní o dôvodoch pitvy či iných vyšetrení, ktoré môžu priniesť zásadné informácie o dôvodoch úmrtia. Aj keď pozostalí nemusia chcieť tieto informácie počuť ihneď, je namieste pokúsiť sa o diskusiu opakovane - výsledky vyšetrení môžu byť užitočné pre pacientku a jej rodinu pri plánovaní budúceho tehotenstva. Ak rodina namieta proti štandardnej pitve, mala by byť informovaná aspoň o možnosti čiastočnej diagnostiky formou odobratia malej vzorky tkaniva či krvi, prípadne zhotovenia rontgenových snímok. Môžu napomôcť identifikovať niektoré ochorenia (syndrómy) alebo chromozomálne abnormality aj bez úplných údajov z pitvy.
Podľa lekárov by malo nasledovať aj podrobné a komplexné zisťovanie potrebných údajov o zdravotnom stave matky, otca dieťaťa i ostatných rodinných príslušníkov, podrobné zhodnotenie priebehu gravidity, vyšetrenie mŕtveho plodu novorodeneckým lekárom - ide o štandardný postup. Všetky uvedené vyšetrenia majú za cieľ napomôcť zistiť príčinu a poskytnúť vhodné poradenstvo rodičom. Najlepšie výsledky môže dosiahnuť tím zložený z pôrodníkov a pôrodníčiek, pediatrov či pediatričiek alebo neonatológov/ičiek, patológov/ičiek a genetikov/čiek. Genetické vyšetrenie a výsledky pitvy môžu pomôcť koordinovať v budúcnosti potrebné opatrenia a prípadnú liečbu, ak je možná.
Laktácia po potrate
Ženám sa po ukončení tehotenstva môže spustiť proces laktácie, placenta totiž aktivovala hormóny, ktoré štartujú produkciu mlieka v prsníkoch. Lekári a lekárky navrhnú zastavenie laktácie užívaním na to určených liekov. Po pôrode mŕtveho plodu závisí čas zotavenia mamičky od mnohých faktorov. Zvyčajne sa pohybuje v rozmedzí 6-8 týždňov a viac. Hovoríme však o fyzickom zotavovaní, psychické môže trvať oveľa dlhšie, keďže ide o tragickú a často emocionálne traumatizujúcu skúsenosť.
Práva rodičov po potrate
Právna úprava umožňuje vyžiadanie telesných pozostatkov v ktorejkoľvek fáze tehotenstva a ich následné pochovanie. Zásadná je informácia, že začína plynúť lehota 96 hodín na rozhodnutie, či matka alebo rodičia chcú svoje dieťa pochovať. Právo vyžiadať si telo dieťaťa na pochovanie vyplýva zo Zákona č. 131/2010 Z.z. o pohrebníctve. Rodičom sa myslí ako matka, tak aj otec. Ak k vyžiadaniu nedôjde, potratené či predčasne odňaté ľudské plody sa musia spopolniť v spaľovni.Odlišné pravidlá sa vzťahujú na vydávanie pozostatkov pri pôrode mŕtveho dieťaťa - dieťa sa totiž zapisuje do matriky - knihy narodení a ustanovenia o práve rodičov na vydanie potrateného plodu sa neaplikujú, žiadosť teda nie je potrebná. Pochovanie mŕtvonarodeného dieťatka je nevyhnutné zabezpečiť priamo na základe zákona o pohrebníctve rovnako, ako tomu je pri úmrtí napríklad dospelého človeka. Mnohí rodičia nevedia o tejto možnosti, preto je dôležité ich o nej informovať.
6. Práva rodičov a detí
Prevencia potratu
V 20-50% prípadov sa príčina úmrtia plodu či potratu vôbec nezistí. Napriek tomu je dôležité dodržiavať zdravý životný štýl, vyhýbať sa rizikovým faktorom a pravidelne navštevovať lekára.
Predčasný pôrod: Príchod na svet predčasne
Na rozdiel od potratu, pri predčasnom pôrode sa dieťa narodí živé, avšak predčasne. Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) je za predčasný pôrod považovaný každý pôrod pred ukončeným 37. týždňom tehotenstva. Slovo "predčasný" má v anglickom jazyku viacero prekladov, pričom najčastejšie sa používajú výrazy "premature", "untimely" a "immature". Tieto výrazy často popisujú situácie, ktoré nastali skôr, než bolo očakávané alebo vhodné. V kontexte medicíny a pôrodníctva je pojem "predčasný" mimoriadne dôležitý, najmä pri hodnotení pôrodu. Na Slovensku sa každoročne z celkového počtu 55 000 až 60 000 narodených detí približne 7 až 8 % narodí predčasne. To znamená, že v každej škôlkarskej triede je v priemere jedno predčasniatko. Predčasne sa na Slovensku narodí každé 13. dieťa. V počte predčasne narodených detí pritom nie je Slovensko v rámci Európy výnimkou, skôr priemerom. Predčasniatka nie sú úplne pripravené na život mimo maternice.
Hranica prežívania (viability)
Hranica prežívania extrémne nedonosených novorodencov sa posúva do nižších vekových kategórií - týždňov tehotenstva. Na Slovensku je touto hranicou ukončený 24. týždeň tehotnosti. Sú však krajiny, kde je to 23.
Klasifikácia predčasných pôrodov
V závislosti od týždňa tehotenstva, v ktorom dôjde k pôrodu, sa novorodenci klasifikujú nasledovne:
- Extrémne nezrelí: narodení pred 28. týždňom tehotenstva. Tvoria približne 5 % zo všetkých predčasne narodených detí.
- Ťažko nezrelí: narodení medzi 28. až 30. týždňom tehotenstva.
- Stredne nezrelí: narodení medzi 31. až 33. týždňom tehotenstva.
- Ľahko nezrelí: narodení medzi 34. až 36. týždňom tehotenstva.Táto klasifikácia je dôležitá z hľadiska potreby diferencovanej starostlivosti o predčasne narodených novorodencov. Najzraniteľnejšou skupinou sú extrémne nezrelí novorodenci. Našťastie, najväčšiu skupinu predčasne narodených novorodencov (takmer dve tretiny) tvoria novorodenci narodení medzi 34. až 36. týždňom tehotnosti. Platí, že čím skôr sa dieťa narodí, tým závažnejšie môžu byť následky.
Príčiny a rizikové faktory predčasného pôrodu
Faktory, ktoré spôsobujú predčasný pôrod sú rôznorodé, môžu súvisieť s chorobnými stavmi matky, plodu, aj vonkajšími faktormi. Predčasný pôrod patrí medzi takzvané veľké pôrodnícke syndrómy. Predpokladá sa, že príčin predčasného pôrodu je viac a stretnú sa v jednom konkrétnom bode, keď sa naruší rovnovážny stav v maternici.
Medzi rizikové faktory patria:
- Gynekologické komplikácie: Vrodené chyby maternice, myómy, viacplodové tehotenstvo, infekcie v tehotenstve, krvácanie v prvom a druhom trimestri. Predchádzajúci predčasný pôrod a skrátený krčok maternice v skorých štádiách tehotenstva, ako aj predošlé gynekologické operácie a ochorenia. Do rizikovej skupiny patria aj ženy, ktoré podstúpili konizáciu krčka maternice. Rizikovým faktorom sú aj vnútorné maternicové výkony napríklad po zamlčanom potrate.
- Zdravotné problémy matky: Vyšší vek rodičiek, obezita matiek. Tieto ženy majú častejšie problémy s vysokým tlakom alebo s tehotenskou cukrovkou. Väčšie riziko vzniku predčasného pôrodu majú aj ženy trpiace cukrovkou, epilepsiou, ale aj neliečenými zápalmi a kazmi zubov. Ochorenia spojené s vysokým krvným tlakom v tehotnosti (preeklampsia, eklampsia, HELLP syndróm) sú ďalším rizikom.
- Problémy plodu: Nedostatočná výživa v maternici, vrodené vývojové chyby plodu, infekcie plodu, viacplodové tehotenstvo.
- Vonkajšie faktory a životný štýl: Infekcie (približne 40 % pôrodov pred 32. týždňom tehotenstva). Predčasný predtermínový odtok plodovej vody. Problémy s placentou (predčasné odlučovanie placenty, vcestná placenta). Fajčenie alebo užívanie iných omamných látok - vystavenie tabakovému dymu v prostredí môže v prípade tehotných žien spôsobiť nižšiu pôrodnú hmotnosť, smrť plodu a predčasný pôrod. Infekcia vírusom SARS-CoV-2 môže v niektorých prípadoch viesť k iatrogénnemu predčasnému pôrodu v dôsledku ohrozenia života matky.
- Stres: Zvýšená miera stresu je rizikovým faktorom. Na to, aby spôsobil predčasný pôrod, by však podľa gynekológa MUDr. Jozefa Záhumenského muselo ísť o obrovský, nadhraničný stres vyvolaný napríklad bezprostredným vojnovým konfliktom, hladom, prípadne pandémiou.
- Liečba neplodnosti: Má veľký podiel na zvyšujúcom sa medziročnom počte predčasných pôrodov, potvrdzujú to aj dáta z výskumu.
- Rh inkompatibilita.
Komplikácie predčasného pôrodu pre novorodenca
Pre organizmus novorodenca, ktorý ešte nie je úplne zrelý a vyvinutý, predstavuje narodenie stres i zvýšené riziko. Predčasniatka nie sú úplne pripravené na život mimo maternice. Čím skôr príde dieťa na svet, o to krehkejšie a menej vyvinuté má pľúca, srdce, tráviacu sústavu, imunitný systém, mozog a oči.
Medzi najčastejšie komplikácie patria:
- Termolabilita: Vzhľadom k nízkym zásobám podkožného tuku a tenkej koži si nedokážu udržať telesnú teplotu a majú sklon podchladzovať sa.
- Problémy s dýchaním: K najzávažnejším komplikáciám súvisiacim s prematuritou patrí syndróm dychovej tiesne. Je spôsobený nedostatočnou tvorbou surfaktantu (látky, ktorá sa tvorí v pľúcnych bunkách a zabraňuje kolapsu pľúcnych mechúrikov). Stupeň postihnutia závisí od gestačného veku a pridružených ochorení. Prejavuje sa úsilným, namáhavým a zrýchleným dýchaním, neadekvátnou výmenou krvných plynov a nedostatočným okysličením krvi kyslíkom. Pokiaľ dieťa vyžaduje dlhodobú ventiláciu pľúc a nedarí sa ho odpojiť z ventilátora, hrozí riziko rozvoja chronického pľúcneho ochorenia.
- Srdcovocievne komplikácie: Vo včasnom popôrodnom období často dochádza k obehovej nestabilite a výkyvom krvného tlaku, či už v dôsledku nedostatočných sťahov srdcového svalu alebo nedostatočnej tvorby stresových hormónov (kortizolu). Niekedy je potrebné na prechodné obdobie podporiť krvný tlak liekmi, aby sa predišlo nedostatočnému okysličeniu tkanív a orgánov. K ďalším komplikáciám patrí otvorená artériová spojka medzi srdcovnicou a pľúcnicou.
- Krvácanie do mozgových komôr: Predstavuje závažnú komplikáciu hlavne u ťažko prematúrnych novorodencov. Hlavnou príčinou je nezrelosť mozgového tkaniva aj ciev v okolí mozgových komôr a výkyvy krvného tlaku hlavne v prvých dňoch života.
- Problémy s výživou: Predčasne narodené deti majú spomalenú pohyblivosť čriev, menej tráviacich enzýmov a spomalené vyprázdňovanie. Medzi pomerne časté komplikácie po záťaži tráviaceho traktu mliekom patrí nekrotizujúca enterokolitída.
- Metabolické komplikácie.
- Hematologické komplikácie.
- Znížená obranyschopnosť: Imunitný systém predčasniatok je nezrelý a nedokáže účinne bojovať s infekciami. Nezrelý imunitný systém spolu s množstvom hadičiek, od ktorých sú prvé dni a týždne závislé (vnútrožilová výživa, kanyla na podporu dýchania, močový katéter, atď.), zvyšuje riziko infekcií.
- Očné komplikácie: Retinopatia nezrelých novorodencov je ochorenie, ktoré postihuje sietnicu vplyvom atypicky sa tvoriacich ciev. Ohrození sú hlavne extrémne nezrelí novorodenci.V prvých dňoch po narodení lekári nedokážu určiť, či si dieťa ponesie vážne, stredne závažné, mierne alebo žiadne zdravotné následky. Prognóza nedonosených novorodencov závisí od gestačného týždňa, v ktorom sa narodili a pridružených popôrodných komplikácií. Aj keď sa v ostatných rokoch starostlivosť o predčasne narodených novorodencov a ich prognóza dramaticky zlepšila, novorodenci pod 28. týždňom aj napriek intenzívnej starostlivosti nesú vysoké riziko výskytu trvalých neurologických následkov.
Starostlivosť o predčasne narodené deti
Najzraniteľnejšia skupina, extrémne nezrelí novorodenci, vyžaduje vysokošpecializovanú a finančne náročnú zdravotnú starostlivosť v špecializovaných, takzvaných perinatologických centrách. Pre ich ďalší osud je totižto dôležitá starostlivosť na vysokošpecializovanom neonatologickom pracovisku s potrebným prístrojovým vybavením a erudovaným zdravotníckym personálom. Z hľadiska starostlivosti o týchto novorodencov je prioritné nielen ich prežívanie, ale aj kvalita života a minimalizovanie rizika trvalých následkov. Lekárka Ingrid Brucknerová, prednostka Neonatologickej kliniky intenzívnej medicíny Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Národného ústavu detských chorôb, vysvetľuje, že liečba predčasne narodeného dieťaťa je dlhodobá a náročná nielen z časového, ale aj z finančného hľadiska.
Obdobie pobytu predčasniatka v nemocnici nie je jednoduché ani pre jeho rodičov. Zažívajú strach, obavy o svoje dieťa, každý deň sú zasypaní množstvom nových informácií o zdravotnom stave, pozitívnych aj menej pozitívnych. Pre rodičov a rovnako aj pre ich dieťa je nesmierne dôležitý vzájomný kontakt. Kontakt koža na kožu, takzvané klokankovanie, je veľmi dôležitý. Klokankovanie umožní tesný kontakt dieťaťa s matkou, dáva mu možnosť znovu počuť tlkot jej srdca, na ktorý bolo zvyknuté pred pôrodom. Dieťa cíti aj jej vôňu a teplo, ako aj bezpečie jej ochrany. Extrémne nedonosení novorodenci sa domov z nemocnice dostávajú po dlhých týždňoch až mesiacoch, dĺžka hospitalizácie sa u nich pohybuje okolo 8 až 12 týždňov. Vo väčšine prípadov sú prepúšťaní do domáceho prostredia niekedy okolo termínu plánovaného pôrodu. Po prepustení do domácej starostlivosti sú nedonosení novorodenci pod dohľadom mnohých odborníkov - pneumológov, neurológov, oftalmológov a iných špecialistov. Na dosiahnutie čo najlepšej prognózy a zníženia následkov predčasného pôrodu na ďalší vývin dieťaťa je potrebné pokračovať v nastavenej liečbe a rôznych stimulačných metódach.
Príbehy rodičov predčasne narodených detí
Príbeh Viktórie a Dominiky:Viktória Dobosiová zažila prvé tehotenstvo bezproblémové a bez akýchkoľvek komplikácií až do šiesteho mesiaca, kedy začala krvácať. Po rýchlom prevoze do nemocnice sa jej dcéra Dominika narodila predčasne. Viktória po pôrode čakala na odpoveď na otázku, prečo u nej došlo k náhlemu a nepredvídanému predčasnému pôrodu. Primár na gynekológii jej vtedy povedal, že ak by vedel, prečo porodila predčasne, dostal by Nobelovu cenu. Dominika sa narodila ešte predtým, ako sa jej dovyvíjali pľúca a bola viac ako dva mesiace v inkubátore. Hoci prvý pohľad na dcéru s množstvom hadičiek a pripojených prístrojov bol pre Viktóriu vyľakaním, Dominika podľa nej nebola iná ani „menej pekná“ ako donosené deti. Bola len strašne malinká. Vďaka profesionalite personálu novozámockej nemocnice a neonatologickej kliniky, kde Dominiku priviedla na svet, všetko dopadlo dobre. Na Dominike nezanechal predčasný príchod na svet žiadne trvalé zdravotné následky. Dnes už má Viktória aj druhú dcéru, Denisku, ktorú porodila prirodzene a v termíne, napriek tomu, že druhé tehotenstvo bolo rizikové a komplikované.
Príbeh Kristíny a Adelky:Kristína, ktorá si neželala zverejniť svoje celé meno, svoj predčasný pôrod očakávala, pretože s manželom patria medzi páry s Rh inkompatibilitou. Po 31. týždni jej lekár oznámil, že musí ísť do nemocnice, lebo jej telo napáda dieťa. Dúfala, že sa situáciu podarí stabilizovať a dcéru bude nosiť aspoň do 36. týždňa tehotenstva. To však nevyšlo. V 32. týždni jej pichli injekcie na podporu vývinu pľúc dieťaťa a pripravili ju na cisársky rez. Predpokladala, že dieťa bude mať okolo 2200 gramov. Keď sa Adelka narodila, vážila 1820 gramov. Počas cisárskeho rezu bola pri vedomí a spomína, ako sa jej všetko zrútilo, keď kričali, že treba výhrevný vankúš a ona videla len jej malú hlavičku. Kristína mala po pôrode zdravotné komplikácie a dcéru videla po prvý raz až o dva dni. Prvý moment bol hrozný, zosypala sa pri pohľade na hadičky a na to, aká bola maličká. Adelka nemala problém s dýchaním, no ťažkosti jej robilo jedenie a najmä regulácia telesnej teploty. Hoci sa Kristína pripravovala na predčasný pôrod, jeho priebeh a následná náročná starostlivosť o predčasniatko ju šokovali. Napriek tomu si myslí, že viac informácií by jej pred pôrodom nepomohlo. Adelka má dnes už osem rokov. Prežila väčšinu svojho prvého roku života v aute na cestách na početné vyšetrenia a rehabilitácie. Napriek predčasnému narodeniu patrí Adelka medzi predčasniatka s minimálnymi zdravotnými následkami. Neskôr sa však zistilo, že má poškodený zrak a musí nosiť okuliare.
Prevencia predčasného pôrodu
Podľa gynekológa a pôrodníka Jozefa Záhumenského by sa štatistický nárast predčasných pôrodov u nás dal čiastočne zvrátiť skvalitnením prevencie a plošným pridaním konkrétnych diagnostických metód.Preventívne rady gynekológov zahŕňajú:
- Pravidelné návštevy prenatálnych poradní a nezatajovanie ani maličkostí.
- Dodržiavanie odporúčaní a ordinovanej liečby.
- Neignorovanie výtoku, vaginálneho dyskomfortu, pobolievania v podbruší, podozrenia na odtok plodovej vody, zakrvácania alebo zmeny cítenia pohybov plodu, malého alebo príliš veľkého váhového prírastku.
- V prípade fyziologickej tehotnosti primerané cvičenie (aeróbne aktivity, pilates alebo jóga pre tehotné) a vyhýbanie sa cvičeniu, ak sa žena necíti dobre alebo ak gynekológ vysloví nejaké podozrenie.
- Dôležité je, aby ženy otehotneli plánovane a chránili sa antikoncepciou, až kým sa nerozhodnú otehotnieť.
- Výbornou prevenciou zvyšujúceho sa výskytu predčasných pôrodov je očkovanie proti HPV vírusu. Očkovaná žena nebude mať zmeny na krčku a nepodstúpi konizáciu.
Či je žena v rizikovej skupine a potenciálne jej hrozí predčasný pôrod, dokážu lekári do určitej miery odhaliť pomocou konkrétnych vyšetrení a skríningových metód. Patrí sem aj preventívne meranie dĺžky krčka maternice v 26. týždni tehotenstva. Ak je krčok kratší ako 25 milimetrov, podávame do pošvy progesterón, ktorý krčok spevňuje. Pred trinástimi rokmi u nás pribudol k dovtedy vykonávaným preventívnym vyšetreniam aj test na prítomnosť fetálneho fibronektínu v pošve budúcej matky, čo je najpresnejší marker hroziaceho predčasného pôrodu. Test však lekári vykonávajú len matkám so skráteným krčkom maternice alebo s rozbehnutými kontrakciami. Plošný skríning u všetkých tehotných žien by bol podľa Jozefa Záhumenského zbytočný. Ak vyjde test na prítomnosť fetálneho fibronektínu u ženy so známkami predčasného pôrodu negatívne, znamená to, že by do siedmich dní nemalo dôjsť k predčasnému pôrodu. Existujú aj skríningové vyšetrenia na zistenie rizika včasnej preeklampsie, ktorá sa v tehotnosti v podstate rovná predčasnému pôrodu. Vyšetrenie však nepatrí medzi výkony plošne uhrádzané zdravotnými poisťovňami.
MUDr. Záhumenský poukazuje na neefektívne využívanie niektorých vyšetrení. Až 35 percent gynekológov pritom odoberá protilátky proti rubeole, čo stojí poisťovne peniaze a je to úplne zbytočné, lebo sme všetci zaočkovaní. Rovnako je úplne zbytočné, keď dá lekár na začiatku gravidity urobiť z krvi tehotnej ženy kompletné biochemické vyšetrenie, pričom stačí iba stanoviť hladinu cukru.Napriek známym rizikovým faktorom lekári nedokážu určiť, u ktorej ženy skutočne dôjde k predčasnému pôrodu, a ani určiť jeho približný termín. Preto je dôležité matky nestrašiť vopred. Veľká väčšina žien, ktorá mala vykonanú konizáciu krčka maternice, udrží plod až do riadneho termínu pôrodu.Často využívanou preventívnou metódou na zníženie rizika predčasného pôrodu bol v minulosti lekárom nariadený pokojový režim. Prax podľa Jozefa Záhumenského pretrváva dodnes. Nie je dokázané, že by pokojový režim, teda prísny pokoj na lôžku a nedajbože hospitalizácia, predlžoval graviditu. Naopak, prísny pokojový režim zvyšuje riziko trombózy a embólie, a navyše stresuje rodičku. Znakom, že sa predčasný pôrod blíži, je pre pôrodníka krčok maternice kratší ako 15 milimetrov. Vtedy hovoríme o vysokom riziku predčasného pôrodu. Keď sa predčasný pôrod začne, lekári ho môžu liekmi len oddialiť, nie zastaviť. Väčšina predčasných pôrodov sa spustí spontánne a matka nikdy nedostane odpoveď na otázku, prečo sa to stalo.
Tehotenstvo po predčasnom pôrode
Ak žena mala predošlé tehotenstvo ukončené predčasným pôrodom, je dôležité zistiť príčinu predčasného pôrodu a podľa toho nastaviť prenatálne poradne a smerovať prevenciu. Takáto žena je považovaná za rizikovú a prenatálnym poradniam by mala byť venovaná dostatočná pozornosť. Dôležité je, aby žena po predčasnom pôrode mala vnútorne spracované to, čo prežila počas predchádzajúceho tehotenstva a bola pripravená na ďalšiu tehotnosť. Tento čas navyše by mal umožniť ženám zotaviť sa zo špecifického stresu, ktorý predčasný pôrod, hospitalizácia detí pri pôrode, pôrod detí so zdravotným postihnutím a viacnásobný pôrod obyčajne spôsobujú.
Psychologická podpora a práva rodičov po strate či predčasnom pôrode
Ukončenie tehotenstva, či už ide o potrat alebo predčasný pôrod, predstavuje pre každú ženu a jej rodinu mimoriadne náročnú situáciu. Nielen telo, ale aj duša potrebuje podporu a liečbu. Miera výskytu popôrodných úzkostí je u matiek predčasniatok výrazne vyššia ako u žien, ktoré dieťa porodili v termíne. Zároveň 60 až 80 percent zo všetkých čerstvých matiek zažíva v prvých týždňoch po pôrode takzvané baby blues, teda výrazné výkyvy nálad, smútok a ďalšie ťažkosti. Odlúčenie od svojich detí zažívali počas pandémie covid-19 stovky rodičov predčasniatok. Ani po jej skončení však nemôžu byť rodičia pri svojich predčasne narodených deťoch neustále. Po predčasnom pôrode čelia matky veľkej psychickej záťaži. Okrem strachu o zdravie novorodenca musia bojovať aj s pocitmi úzkosti spôsobenými odlúčením od dieťaťa.
Pri komunikácii s rodinou mŕtvonarodeného či potrateného dieťaťa je potrebná maximálna citlivosť. Ak rodičia dali dieťaťu meno, lekári by sa mali snažiť hovoriť o dieťati použitím jeho mena. Ak si želajú rodičia po pôrode vidieť či podržať dieťa v náručí a aktuálny stav dieťaťa (telesná integrita) a klinický stav matky to umožňujú, má im byť táto možnosť ponúknutá. Niektorí rodičia v procese rozlúčky, vyrovnania sa so stratou, uzavretiu bolestnej kapitoly či duchovného povzbudenia siahajú aj po vyhotovení pamiatky na dieťa v podobe fotografií, odtlačkov rúk či nožičiek alebo odstrihnutia vláskov dieťatka, ak je to možné. Dotyky a vzájomná blízkosť sú dôležité nielen pre tvorbu materského mlieka matky, ale aj pre zdravý vývin predčasniatka. Dotyk má fantastický význam. Ruky dotýkajúce sa bezbranného dieťaťa musia byť čisté, vydezinfikované, suché, teplé a nežné. Cez dotyk novorodenec získa veľa informácií o osobe, ktorá sa ho dotýka. Mnohí rodičia sú v prvých dňoch po narodení predčasniatka odkázaní len na občasné dotyky a hladkanie dieťaťa počas pootvorenia inkubátora na krátky obmedzený čas. Klokankovania, teda priloženia dieťaťa na hruď matky či otca, sa mnohé rodiny dočkajú až po niekoľkých dňoch, prípadne týždňoch po narodení.
Klinické pracoviská na Slovensku zväčša vedia zabezpečiť psychológa/čku, v prípade vážnych reaktívnych porúch aj psychiatra/čku. Je nevyhnutné spomenúť, že pacientky by mali mať možnosť využiť aj duchovnú službu, ak o takú požiadajú. Občianske združenie Malíček zriadilo online psychologickú podporu pre rodičov predčasniatok. Dobrý psychický stav rodičov predčasne narodených detí pomáha rodinám aj lepšie zvládať náročné obdobie po prepustení novorodenca z nemocnice. Pomoc môžu rodičia nájsť aj v ďalších centrách na Slovensku na to určených. Napríklad Poradňa Alexis, Ráchelina vinica, či OZ Tanana.
Budúcnosť gynekológie a pôrodníctva
V oblasti gynekológie a pôrodníctva sa udiali mnohé zmeny na úrovni prevencie, diagnostiky a liečby. V rámci prevencie už v prvom trimestri vieme na základe programov posudzujúcich anamnézu, laboratórne parametre a ultrazvukové vyšetrenie vytipovať tehotné so zvýšeným rizikom hypertenzných ochorení v tehotnosti, rastovej reštrikcie plodu alebo predčasného pôrodu a môžeme preventívne zasiahnuť. V diagnostike sú to najmä nové laboratórne a ultrazvukové parametre, ktoré sledujeme a ktoré nám pomôžu aj v odhadovaní progresie ochorenia/predčasného pôrodu. V liečbe sú to nové možnosti tokolýzy (tlmenia kontrakcií), lokálne podávanie nových gestagénových preparátov pri hroziacom predčasnom pôrode, pri predčasnom predtermínovom odtoku plodovej vody postupujeme skôr konzervatívne - sledujeme zápalové parametre, stav dieťaťa a snažíme sa čo najdlhšie udržať dieťa v maternici. Osvedčuje sa aj podanie omega-3 mastných kyselín a probiotík u tehotných. Podľa profesorky Brucknerovej, ktorá v oblasti neonatológie vyučuje medikov na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave, lekári dnes dokážu spoľahlivejšie odhaliť a kvalitnejšie liečiť zdravotné ťažkosti predčasniatok ako pred jednou či dvomi dekádami. Na druhej strane zlepšením technického vybavenia, zdokonalením diagnostických postupov a terapeutických možností lekári dokážu zachrániť aj veľmi nezrelých novorodencov. MUDr. Ingrid Brucknerová, pediatrička-neonatologička, ktorá jedenásť rokov pracovala na novorodeneckej klinike v Detskej nemocnici v Košiciach a od roku 2011 pracuje ako neonatologička v jednej z bratislavských pôrodníc, absolvovala odborné stáže v Grazi, v Prahe a Salzburské semináre pre lekárov v odbore Maternal and Infant Health. Svoju vysnívanú prácu berie zároveň ako poslanie a pristupuje k nej s veľkým rešpektom. Je nádherné vítať nových človiečikov a pomáhať im pri ich prvých životných krokoch.Príroda je veľmi silná a vnútromaternicový vývoj dieťaťa je zázrak. Vytvorenie „umelej“ maternice by bol veľký objav, avšak ženy by to ukrátilo o krásne obdobie tehotenstva.Navrhovaným rámcom pre demografickú štatistiku Európskej únie sa zabezpečí, že údaje budú včasné, koherentnejšie, porovnateľné, konzistentné, a teda budú pre používateľov na európskej a vnútroštátnej úrovni relevantnejšie, najmä s cieľom zabezpečiť, aby sa každý obyvateľ, každý pôrod a každé úmrtie započítali do štatistiky len raz.
6. Práva rodičov a detí
tags: #predcasny #porod #potrat