Heterotopická gravidita predstavuje zriedkavú, no potenciálne život ohrozujúcu komplikáciu počínajúceho tehotenstva, pri ktorej dochádza k súčasnému výskytu intrauterinnej a ektopickej gravidity. Aj keď ide o raritnú diagnózu v gynekológii, jej význam dramaticky vzrástol s rozvojom a rozširovaním metód asistovanej reprodukcie (AR), ktoré zahŕňajú superovuláciu, in vitro fertilizáciu (IVF), embryotransfer (ET) viacerých embryí a intrauterinnú insemináciu (IUI). Prípady heterotopického tehotenstva boli popísané v literatúre už v minulosti, dokonca v roku 1963 Hassimem (12), avšak práve vďaka pokroku v medicíne plodnosti sa stáva čoraz relevantnejšou pre gynekológov a pôrodníkov.
Mimodaternicové tehotenstvo samo osebe je jednou z najčastejších náhlych brušných príhod v gynekológii. Najčastejšie dochádza k ektopickej nidácii blastocysty vo vajcovode, čo predstavuje 95 až 97 % prípadov všetkých mimomaternicových tehotenstiev. Avšak, keď sa k tomuto pripojí aj tehotenstvo v maternici, vzniká situácia, ktorá kladie vysoké nároky na včasnú a presnú diagnostiku. Včasná diagnostika pri absencii klinických príznakov je obzvlášť svízelná vzhľadom na koexistujúcu intrauterinnú graviditu, ktorá môže maskovať symptómy ektopickej zložky a viesť ošetrujúceho lekára k uspokojeniu s nálezom vnútromaternicového tehotenstva, predovšetkým ak k otehotneniu došlo v natívnom cykle a lekár nemá podozrenie na zvýšené riziko.
Definícia a Epidemiológia Heterotopickej Gravidity
Heterotopická gravidita je jasne definovaná ako súčasný výskyt intrauterinnej a ektopickej gravidity. Jej najčastejšie uvádzaná incidencia sa v bežnej populácii pohybuje v rozmedzí 1/25 000 až 1/30 000 intrauterinných tehotenstiev. Táto extrémna vzácnosť v prirodzených tehotenstvách znamenala, že lekári donedávna na túto diagnózu mysleli len zriedka.
S rozvojom a rozširovaním metód asistovanej reprodukcie však riziko heterotopickej gravidity dramaticky vzrástlo. Je to hlavne v súvislosti s in vitro fertilizáciou (IVF), embryotransferom viacerých embryí (ET) a intrauterinnou insemináciou (IUI). Výskyt heterotopickej gravidity v rámci asistovanej reprodukcie kolíše medzi 0,75 % a 2,9 %, pričom iné zdroje uvádzajú rozmedzie medzi 1:100 a 1:500. Pri liečbe klomiféncitrátom, ktorý sa používa na stimuláciu ovulácie, sa incidencia heterotopickej gravidity zvyšuje na 1/900 tehotenstiev, čo je podstatne vyššie ako v bežnej populácii. Riziko vzniku heterotopickej gravidity sa zvyšuje aj pri stimulácii ovulácie u spontánnych koncepcií (9). Je preto nutné na ňu myslieť predovšetkým u pacientiek s rizikovými faktormi, u pacientiek po asistovanej reprodukcii alebo u pacientiek po prekonanom panvovom zápale.
Rizikové faktory a narastajúca incidencia v ére asistovanej reprodukcie
Ako už bolo spomenuté, kľúčovým faktorom dramatického nárastu incidencie heterotopickej gravidity je rozšírenie metód asistovanej reprodukcie. Súčasťou týchto metód je často superovulácia, ktorá vedie k produkcii viacerých vajíčok, a následný embryotransfer, kde sa často prenáša viacero embryí do maternice. Tieto postupy zvyšujú pravdepodobnosť, že jedno embryo sa uhniezdi v maternici a iné mimo nej. Okrem samotných AR techník môže mať vplyv na zvýšenie incidencie aj druh transportného média, jeho objem a viskozita, ale tiež konkrétna technika embryotransferu (4,11).
Medzi ďalšie rizikové faktory pre mimomaternicové tehotenstvo, a teda aj pre heterotopickú graviditu, patrí anamnéza panvovej zápalovej choroby (PID), operácie na maternici, predchádzajúca ektopická gravidita či opakovaná nitroděložní antikoncepcia (3,13). Všetky tieto faktory ovplyvňujú integritu a funkciu vajcovodov, ktoré sú najčastejším miestom ektopickej nidácie.
Lokalizácia ektopickej nidácie
Ektopická nidácia, ktorá je neoddeliteľnou súčasťou heterotopickej gravidity, sa s najväčšou pravdepodobnosťou vyskytuje vo vajcovodoch. Konkrétne, najčastejšie dochádza k uhniezdeniu vo vajcovode v 95-97 % prípadov. V rámci vajcovodu sa toto uhniezdenie rozdeľuje na:
- Ampulárnu časť: 70 %
- Isthmickú časť: 12 %
- Fimbriálnu časť: 11 %
Okrem tubárneho tehotenstva sa ektopická gravidita môže vyskytnúť aj v iných lokalitách, hoci omnoho zriedkavejšie:
- V oblasti uterinnej:
- Intersticiálna časť: 2,4 %
- Rudimentárny roh: 0,1 %
- Cervikálna časť (v krčku maternice): 0,1 %
- V oblasti ovariálnej (vo vaječníku): 0,5-3 %
- V oblasti abdominálnej (v brušnej dutine): 0,3-1,4 % (1)
Táto rôznorodosť lokalizácií prispieva k diagnostickej náročnosti, keďže symptómy sa môžu líšiť v závislosti od miesta ektopického tehotenstva.
Výzvy v Diagnostike Heterotopickej Gravidity
Diagnostika heterotopickej gravidity je jednou z najväčších výziev v súčasnej gynekologicko-pôrodníckej praxi. V prípade kombinácie intrauterinnej a extrauterinnej gravidity je včasná diagnostika mimodaterinného tehotenstva pri absencii klinických príznakov takmer nemožná. Je to spôsobené tým, že klinické prejavy heterotopickej gravidity sú zpočiatku nespecifické a ľahko sa zamieňajú s bežnými príznakmi raného tehotenstva. Emeza (nevoľnosť a zvracanie) a pelvalgie (panvové bolesti) sprevádzajú v prvých týždňoch väčšinu tehotných žien. Pacientka môže pociťovať len mierne bolesti, alebo sa jej občas mierne točí hlava, čo sa dá ľahko pripísať klasickým prejavom tehotenstva. Jedna z pacientok opísala, že jej bolo „klasické trošku zle a točilo sa jej občas mierne hlava“, pričom zatiaľ nekrvácala a nemala bolesti, no napriek tomu doktor naznačil možnosť mimomaternicového tehotenstva, čo ilustruje počiatočnú neistotu.
Návod: Patológia mimomaternicového tehotenstva v 1. trimestri TV 3D video
Väčšina kazuistík referuje prípady heterotopickej gravidity diagnostikované až v štádiu ruptúry tubárnej gravidity, hemoperitonea a hemoragického šoku. To znamená, že diagnóza je často stanovená príliš neskoro, keď už ide o život ohrozujúci stav pre ženu. Mnohé prípady bývajú odhalené až pri operačnom výkone, kde intrauterinná gravidita je jasným nálezom, zatiaľ čo ektopická gravidita je pre operatéra prekvapením (8). Heterotopická gravidita je vo väčšine prípadov diagnostikovaná medzi 5. a 8. týždňom tehotenstva, výnimočne po 11. gestačnom týždni. Je preto dôležité na tento stav pomýšľať aj pri nespecifických a očakávaných príznakoch incipientnej gravidity, najmä u rizikových pacientok.
Klinické prejavy a diagnostický algoritmus
Klinické príznaky heterotopickej gravidity sú veľmi nespecifické a nelišia sa od intrauterinnej gravidity, mimomaternicového tehotenstva či ovariálnej torzie. Avšak jasnou komplikáciou, ktorá poukáže na možnú diagnózu, je až ruptura ektopickej gravidity a hemoragický šok pri významnej krvnej strate. Nejčastejšie popisovaným príznakom heterotopickej gravidity je abdominálna bolesť, hmatná rezistencia v adnexálnej krajine a známky peritoneálneho dráždenia (18).
Diagnostika závisí na kombinácii klinických symptómov, ultrazvukového vyšetrenia a monitorovania dynamiky hladín ľudského choriového gonadotropínu (hCG). Pri podozrení na heterotopické tehotenstvo je vhodné sledovať pacientku za hospitalizácie s pravidelnými ultrazvukovými kontrolami a monitorovaním dynamiky sérových hladín hCG. Vhodné je kompletné ultrazvukové vyšetrenie vrátane dopplerometrie a rovnako vyšetrenie celej malej panvy (6,9,14). Hoci je 2D ultrazvukové zobrazenie väčšinou dostačujúce k stanovení diagnózy skúseným sonografistom, na upresnenie nálezu je možné využiť aj 3D zobrazovaciu metódu či magnetickú rezonanciu (15).
Kazuistika: Prípad diagnostikovanej heterotopickej gravidity po IUI
Pre lepšie pochopenie diagnostického procesu je užitočné preskúmať konkrétny prípad. Sekundigravida, primipara vo veku 31 rokov, bola vyšetrená na pohotovosti pre náhle vzniknuté kŕčovité bolesti brucha trvajúce 10 hodín. Bolesti lokalizovala do pravého podbruška a boli kontinuálne, bez závislosti od polohy či pohybu. Z genitálu nekrvácala. Pacientka bola pre primárnu sterilitu sledovaná v centre asistovanej reprodukcie a absolvovala už opakované intrauterinné inseminácie (IUI). V deň vyšetrenia bola 20 dní po úspešnej IUI vykonanej v natívnom cykle bez akejkoľvek predchádzajúcej stimulácie. Už 14 dní po IUI bola vyšetrená v centre asistovanej reprodukcie a hladina sérového ľudského choriového gonadotropínu bola 750 IU/l. V osobnej anamnéze pacientky boli aj významné homozygotné mutácie M2 ANXA5 a MTFHR C6677T, ako aj astma bronchiale. Po IUI bola teda zahájená terapia nízkomolekulárnym heparínom v profylaktickej dávke.
Pri vyšetrení zaujímala pacientka úľavovú polohu v predklone, bola afebrilná, normotenzná a eupnoická. Brucho bolo aperitoneálne, s maximálnou palpačnou citlivosťou v pravom podbrušku. V zrkadlách bola pošva bez krvácania či patologického výtoku, čapík hladký, uzavretý. Palpačne pri bimanuálnom vyšetrení bola maternica ľahko zväčšená, citlivá, v adnexálnej krajine vľavo bez nápadnej patológie, vpravo potom algická reakcia, bez hmatnej rezistencie.
Kľúčovým bol ultrazvukový obraz: intrauterínne bol detekovaný gestačný vačok so žĺtkovým vačkom, zodpovedajúci amenorhoe 5+5. Dále bol zachytený vpravo nad ováriom kulovitý útvar s centrálne uloženou anechogenitou, s pozitívnym „ring of fire sign“ a voľná tekutina pred aj za maternicou. Laboratórne vyšetrenie ukázalo zatiaľ normálne hodnoty v krvnom obraze, ale hladina sérového hCG bola 7 582 IU/l. Vzhľadom na vysokú hladinu hCG, ktorá neodpovedala vnútromaternicovému nálezu, pretrvávajúce ťažkosti a suspektný ultrazvukový nález nad pravým ováriom, bola pacientka indikovaná k diagnostickej laparoskopii. Počas laparoskopie bolo potvrdené hemoperitoneum a tubárne tehotenstvo vpravo. Bipolárnou koaguláciou a laparoskopickými nožnicami bola vykonaná pravostranná salpingektómia a evakuovaných bolo približne 200 ml hemoperitonea. Vľavo bol nález na adnexách normálny. Histopatologické vyšetrenie definitívne potvrdilo diagnózu tubárneho tehotenstva. Pacientka bola po výkone bez komplikácií, kardiopulmonálne kompenzovaná, dimitovaná tretí pooperačný deň s preukázanou intrauterinnou graviditou, zatiaľ bez známok vitality. Následujúce ambulantné kontroly už dokladovali prosperujúce vnútromaternicové tehotenstvo. Posledné vyšetrenie bolo zatiaľ vykonané v 9. týždni a popísaná temeno-kostrčná dĺžka plodu 21,5 mm zodpovedajúca 8+6 týždňu tehotenstva, s prítomnou srdcovou akciou.
Tento prípad jasne ilustruje, že aj pri existujúcom intrauterinnom tehotenstve je nutné byť ostražitý a pri pretrvávajúcich symptómoch, ako sú bolesti brucha a nezrovnalosti v hodnote hCG a ultrazvukovom náleze, pomýšľať na heterotopickú graviditu.
Manažment a Terapeutické prístupy
Manažment heterotopickej gravidity závisí na rade faktorov, medzi ktoré patria vek a parita pacientok, lokalizácia mimodeložného tehotenstva a hemodynamický stav pacientky. V literatúre sú popísané rôzne spôsoby liečby heterotopického tehotenstva. Cieľom všetkých týchto metód je minimalizácia komplikácií spojených s chirurgickým riešením ektopickej gravidity pri zachovaní intrauterinného tehotenstva.
Vzhľadom na obtiažnosť diagnostiky heterotopického tehotenstva je však väčšina prípadov diagnostikovaná vo fáze ruptúry tubárneho tehotenstva, hemoperitonea a hemoragického šoku. V takom prípade je indikovaná urgentná operačná intervencia a liečba hemoragického šoku. Včasná operačná intervencia je zásadná v prevencii rozvoja posthemoragického šoku pri ruptúre mimodeložného tehotenstva a súčasne umožňuje perzistenciu a ďalší vývoj intrauterínne lokalizovaného tehotenstva. Z tohto dôvodu je zlatým štandardom v liečbe stále laparoskopická, prípadne laparotomická evakuácia ektopickej gravidity, so snahou o zachovanie žiadúcej intrauterinnej gravidity. V opísanej kazuistike bolo operačné riešenie zvolené na základe laboratórneho vyšetrenia, ultrazvukového vyšetrenia a klinického stavu pacientky, ktorý bol rozhodujúci.
Ak je diagnóza stanovená pred ruptúrou a pretrváva vitálne intrauterinné tehotenstvo, niektorí autori navrhujú aj konzervatívnu terapiu. Táto môže zahŕňať použitie lokálnej injekcie metotrexátu alebo chloridu draselného (KCl) priamo do gestačného vačku, srdca plodu alebo do vajcovodu pod ultrazvukovou kontrolou. V úvahu prichádza aj aplikácia prostaglandínov alebo hyperosmolárnej glukózy do vajcovodu s molou, a to buď laparoskopicky, alebo transvaginálne pod ultrazvukovou kontrolou. Je však dôležité poznamenať, že použitie metotrexátu, prostaglandínov a mifepristónu sa všeobecne neodporúča aj kvôli ich toxicite pre intrauterinné tehotenstvo (6,13,19). Aj keď Sijanovic a kol. vo svojej štúdii popisuje prípad, kde bolo riešenie cervikálnej heterotopickej gravidity s použitím metotrexátu úspešné s následným spontánnym pôrodom donoseného plodu (7), táto metóda sa neodporúča kvôli jeho teratogénnemu účinku (5). Ďalšou možnosťou je chirurgická evakuácia ektopickej gravidity z laparotomie, alebo z laparoskopie, čo je často preferovaná metóda vzhľadom na snahu minimalizovať riziká pre intrauterinné tehotenstvo. Medzi ďalšie možné prístupy patrí systémová injekcia metotrexátu (s upozornením na kontraindikácie), embolizácia alebo ligácia maternicovej tepny, aspirácia gestačného vačku pod ultrazvukovou kontrolou, cervikálna kyretáž s balónkovou tampónádou alebo hemostáza Shirodkarovou cerklážou (20,21).
Výsledky liečby a prognóza intrauterinnej gravidity
Prognóza intrauterinnej gravidity pri heterotopickom tehotenstve je variabilná a ovplyvňuje ju mnoho faktorov, vrátane spôsobu liečby a individuálnych charakteristík pacientky. Riziko potratu po liečbe heterotopického tehotenstva sa líši v závislosti od zvoleného prístupu. Retrospektívna štúdia Li a kolektívu, vykonaná medzi rokmi 2003 a 2014, preukázala, že aspirácia ektopického gestačného embrya pod transabdominálnou ultrazvukovou kontrolou má najlepší materský outcome a najnižšiu mieru potratov. Naopak, skupina chirurgického manažmentu vykazuje najvyššiu mieru potratov, zatiaľ čo konzervatívny manažment predstavuje najhorší materský outcome. Frekvencia potratov po chirurgickej liečbe bola v sledovanom súbore najviac 25,93 % (20).
Clayton a kol. nicméně uvádějí, že 84 (40,6 %) z 207 heterotopických případů skončilo potratem buď spontánne, alebo umelo. Heterotopická gravidita mala po liečbe IVF o 30 % menšiu pravdepodobnosť, že povedie k pôrodu živého plodu než iba intrauterinné tehotenstvo. Tento nepriaznivý výsledok je hlavne kvôli dvojnásobnému a desaťnásobnému zvýšeniu rizika spontánneho a indukovaného potratu u heterotopickej gravidity v porovnaní s jednočetnou intrauterinnou graviditou (22). Napriek týmto rizikám, včasná operačná intervencia je zásadná a súčasne umožňuje perzistenciu a ďalší vývoj intrauterínne lokalizovaného tehotenstva.
Štúdie a skúsenosti z praxe (Centrum asistovanej reprodukcie CAR 01 Brno)
Cieľom viacerých klinických štúdií je zhodnotiť výskyt mimodaterinných a heterotopických tehotenstiev vzniknutých po in vitro fertilizácii a embryotransfere a analyzovať manažment ich terapie. Napríklad, v Centru asistovanej reprodukcie CAR 01 LF MU a FN Brno bola vykonaná dvadsaťročná klinická štúdia. V sledovanom období bol výskyt ektopickej gravidity 84 z 1487 klinických gravidít (5,65 %). Heterotopická gravidita sa vyskytla v siedmich prípadoch (0,47 %). Ako v prípade mimodaterinného, tak v prípade heterotopického tehotenstva je výskyt častejší, než v bežnej populácii. Z týchto siedmich heterotopických tehotenstiev dva skončili pôrodom intrauterínne uloženého plodu, čo potvrdzuje, že aj v takto komplikovaných prípadoch je možné dosiahnuť úspešný pôrod. Z celkového počtu 84 mimodaterinných tehotenstiev v tejto štúdii bola u 68 (88,10 %) postihnutá tuba odstránená laparoskopickou salpingektómiou, zatiaľ čo iba u 9 (11,90 %) bol zvolený konzervatívny postup so zachovaním vajcovodu.
Ďalšie dáta z Gynekologicko-pôrodníckej kliniky Masarykovej univerzity a FN Brno z rokov 1990-2012 ukázali, že bolo diagnostikovaných a riešených celkom 97 extrauterinných gravidít vzniknutých po technikách asistovanej reprodukcie (AR) v Centru asistovanej reprodukcie CAR 01. Z celkového počtu 2 386 dosiahnutých klinických gravidít po AR v tomto období tvoria extrauterinné gravidity 4,07 %. V uvedenom období bolo v tomto súbore diagnostikovaných 9 heterotopických gravidít (0,38 % celkového počtu všetkých gravidít po AR a 9,28 % z celkového počtu extrauterinných gravidít po AR) (17). Z týchto údajov vyplýva, že prakticky každá desiata extrauterinná gravidita po IVF je gravidita heterotopická. Toto zdôrazňuje, prečo je pre lekára dôležité myslieť na riziko vzniku heterotopickej gravidity u všetkých incipientných gravidít po IVF/ET a po intrauterinnej inseminácii. Je to dôležité aj napriek tomu, že nález nitroděložního těhotenství může být pre ošetřujícího lékaře uspokojivý vzhledem k vzácnosti výskytu heterotopického těhotenství, hlavně při otěhotnění v nativním cyklu. Heterotopická gravidita je raritná diagnóza v gynekológii, ale vzhľadom na svoju obtiažnu diagnostiku významnou, život ohrozujúcou komplikáciou počínajúceho tehotenstva (16). Preto je nevyhnutné, aby na ňu lekári mysleli, predovšetkým u pacientiek s rizikovými faktormi, po asistovanej reprodukcii alebo po prekonanom panvovom zápale. Heterotopické tehotenstvo predstavuje pre lekára diagnostickú výzvu, ktorá vyžaduje pečlivé a systematické vedenie. Včasná diagnostika je kľúčom k prevencii potenciálnych život ohrozujúcich komplikácií.
tags: #vavrusova #2007 #heterotopicka #gravidita